MỤC LỤC 2 MỤC LỤC 1ĐẶT VẤN ĐỀ 3Chương 1 HYPERLINK \l " Toc296851032"TỔNG QUAN 31 Giải phẫu, mô học màng phổi và sinh lý học màng phổi 31 1 Giải phẫu học màng phổi 41 2 Hệ thống mạch máu và thần kinh c[.]
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN Giải phẫu, mô học màng phổi sinh lý học màng phổi 1.1 Giải phẫu học màng phổi .3 1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh màng phổi .4 1.3 Mô học màng phổi .4 1.4 Sinh lý màng phổi Tổng quan tràn khí màng phổi 2.1 Tình hình TKMP 2.2 Phân loại TKMP 2.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 10 2.4 Đặc điểm lâm sàng 10 2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 11 2.6 Điều trị .12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 15 15 15 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu 15 2.2 Phương pháp thu thập số liệu 15 2.3 Xử lý số liệu 16 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 17 1.1 Sự phân bố theo tuổi giới 17 1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 18 Tiền sử 19 2.1 Hút thuốc 19 2.2 Tiền sử bệnh tật 19 Q trình diễn biến bệnh 20 3.1 Thời gian, hồn cảnh xuất lý vào viện .20 3.2 Triệu chứng lâm sàng 20 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 20 3.4 Nguyên nhân 20 Điều trị 20 4.1 Các biện pháp điều trị 20 4.2 Các biện pháp điều trị hỗ trợ .20 Tình trạng BN viện 20 Chương 4: BÀN LUẬN 20 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 20 1.1 Tuổi, giới nghề nghiệp 20 1.2 Tiền sử .20 2.Quá trình diễn biến bệnh 20 2.1 Lý vào viện .20 2.2 Hoàn cảnh xuất .20 2.3 Thời gian bị bệnh trước nhập viện 20 Đặc điểm lâm sàng 20 3.1 Triệu chứng lâm sàng 20 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 20 3.3 Nguyên nhân TKMP 20 Điều trị kết điều trị 20 4.1 Điều trị .20 4.2 Tình trạng BN viện 20 KẾT LUẬN 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi (TKMP) định nghĩa xuất khí khoang màng phổi.Thuật ngữ tràn khí màng phổi lần Itard nhắc đến năm 1803 triệu chứng lâm sàng Lannec mơ tả vào năm 1819[28],[36] Có nhiều cỏch phõn loại TKMP theo nguyên nhân, theo độ lớn đặc điểm lỗ thông tạng màng phổi, theo vị trí TKMP… có lẽ thơng dụng phân loại theo ngun nhân Theo TKMP chia thành TKMP tự phát nguyên phát (primary spontaneous pneumothorax- PSP), TKMP tự phát thứ phát (secondary pneumothorax- SSP), TKMP chấn thương TKMP xảy sau thủ thuật chẩn đoán điều trị TKMP tự phát nguyên phát (PSP) thường xảy người hồn tồn khỏe mạnh khơng có bệnh lý phổi TKMP tự phát thứ phát (SSP) lại thường xảy người có bệnh lý phổi phổi TKMP tự phát nguyờn phỏt thường xảy sau hoạt động gắng sức hay sau vận động mạnh, lứa tuổi hay gặp 45 tuổi Trong với TKMP tự phát thứ phát trước hay gặp bệnh nhân bị lao phổi, COPD ngày gặp bệnh nhân hen phế quản, viêm phổi, giãn phế nang, bệnh bụi phổi… Hiện TKMP trở thành vấn đề toàn cầu vỡ nú bệnh lý thường gặp lâm sàng, gặp lứa tuổi đặc biệt người trẻ Thêm vào TKMP biến chứng cịn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả lao động chất lượng sống bệnh nhân Theo số thống kê cho biết giới tỷ lệ TKMP tự phát nguyờn phỏt 18-28/100.000 dõn/năm nam 1,2-6/100.000 dõn/năm nữ[30] Tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện cho hai loại TKMP tự phát nguyờn phỏt thứ phát Anh 16,7/100.000 nam 5,8/100.000 nữ[26] Triệu chứng lâm sàng hay gặp TKMP đau ngực, khó thở, ho biến đổi cận lâm sàng phim X-quang phổi, CT-scanner ngực, khớ mỏu Mặc dù tỷ lệ tử vong TKMP thấp tỷ lệ tái phát lại cao Nếu khơng có biện pháp phịng ngừa tỷ lệ tái phát 28% PSP 43% SSP[34] Vì việc điều trị TKMP bao gồm hai mục tiêu làm phổi giãn nở trạng thái ban đầu phịng tái phát Có nhiều phương pháp điều trị TKMP dẫn lưu khí màng phổi, gõy dớnh màng phổi bột talc, docycyclin, bleomycin, phẫu thuật … Chỉ định phương pháp cịn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mức độ tràn khí, số lần tràn khí, nguyên nhân tràn khớ…Việc chẩn đốn TKMP khơng khó khăn việc định điều trị kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ tái phát biến chứng cho bệnh nhân TKMP Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu lâm sàng điều trị TKMP Việt Nam cịn cơng trình nghiên cứu TKMP đối tượng người trẻ (dưới 45 tuổi) Đây đối tượng chính, chiếm đa số độ tuổi lao động có vai trị quan trọng lao động, sản xuất tạo cải vật chất cho gia đình xã hội Chính tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 45 tuổi bị TKMP Nhận xét kết điều trị TKMP bệnh nhân 45 tuổi Chương TỔNG QUAN Giải phẫu, mô học màng phổi sinh lý học màng phổi 1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi gồm hai lỏ: lỏ thành tạng, hai liên tiếp với rốn phổi Giữa hai khoang ảo gọi khoang màng phổi 1.1.1 Màng phổi tạng: bao bọc dính chặt vào nhu mô phổi Màng phổi tạng lách vào khe liờn thựy ngăn cỏc thựy với Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt lại, liên tiếp với thành, theo hình vợt mà cán vợt quay xuống dưới, cán vợt nơi hai màng phổi sát vào tạo nên dây chằng phổi Mặt tạng dính chặt vào bề mặt phổi cịn mặt ngồi nhẵn, bóng áp sát vào thành 1.1.2 Màng phổi thành: bao lấy mặt lồng ngực, áp sát phía ngồi màng phổi tạng, liên tiếp với màng phổi tạng rốn phổi - Vì quây lấy phổi nờn nú cú cỏc mặt giống phổi: màng phổi trung thất (áp vào phần trung thất màng phổi tạng), màng phổi sườn (áp vào mặt lồng ngực), màng phổi hồnh (dính sát vào mặt hoành)… - Lá thành tạo nên cỏc gúc màng phổi gồm có góc sườn hồnh, góc sườntrung thất trước, góc sườn-trung thất sau, góc hồnh trung thất 1.1.3 Khoang màng phổi (KMP) : KMP khoang ảo nằm màng phổi tạng màng phổi thành Bình thường khoang ảo, hai màng phổi áp sát vào nhau, trượt lên dễ dàng làm cho phổi nở bé lại lúc hít vào thở Mỗi phổi có KMP Hai KMP khụng thơng với Bình thường KMP có khoảng 10-20 ml dịch, khơng có khơng khí Khi màng phổi bị thủng, khơng khí tràn vào khoang màng phổi gây TKMP làm cho phổi bị xẹp lại tùy theo mức độ tràn khí[4] 1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh màng phổi - Màng phổi thành nuôi dưỡng động mạch tách từ động mạch liên sườn, động mạch vú động mạch hồnh Màng phổi tạng ni dưỡng hệ thống mao mạch động mạch phổi - Chỉ màng phổi thành có thần kinh cảm giác, cỏc nhỏnh tách từ dây thần kinh liên sườn Vì bệnh lý liên quan đến màng phổi, việc kích thích vào đầu mút dây thần kinh cảm giác thành màng phổi gây triệu chứng đau lâm sàng[14] 1.3 Mô học màng phổi Cấu trúc màng phổi màng liên kết gồm ba lớp: - Lớp biểu mụ: cũn gọi lớp trung biểu mụ vỡ nguồn gốc trung bì Lớp biểu mụ cú cấu tạo lớp tế bào dẹt Nhờ lớp biểu mô lượng dịch nhỏ khoang màng phổi (10-20ml) mà thành tạng trượt lên dễ dàng Lớp biểu mơ bong rơi vào khoang màng phổi - Lớp biểu mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi võng sợi chun mảnh khơng có tế bào mạch - Lớp xơ chun: lớp dày lớp biểu mơ, phía tiếp giáp với mơ liên kết biệt hóa chứa nhiều mạch máu mơ bào Ở lớp liên kết biệt hóa liên kết với cỏc vỏch gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi 1.4 Sinh lý màng phổi 1.4.1 Chức màng phổi Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20àm, đóng vai trị quan trọng sinh lý hơ hấp Ngồi màng phổi nơi trao đổi vận chuyển dịch tế bào Mơ liên kết màng phổi có chức phân bố lực học bề mặt phổi, góp phần phân bố áp lực âm khoang màng phổi truyền đến phổi qua cỏc mụ kẽ tiểu, phế quản phế nang 1.4.2 Áp lực âm khoang màng phổi chế tạo áp lực âm KMP Áp suất KMP thấp áp suất khí gọi áp suất âm khoang màng phổi Áp suất âm KMP đo cách đo trực tiếp gián tiếp 1.4.3 Cơ chế tạo thành áp suất âm KMP do: - Mơ phổi có tính đàn hồi Phổi hít vào bị căng giãn có xu hướng co phía rốn phổi Phổi giãn nở to lực đàn hồi co phía rốn phổi lớn lồng ngực coi bớnh kớn cứng có khả đàn hồi nhỏ nhiều so với mơ phổi Ở hít vào lồng ngực tăng kích thước, thành bám sát vào thành ngực cũn lỏ tạng áp sát vào phổi, tính chất đàn hồi phổi thỡ lỏ tạng có xu hướng tách khỏi thành làm cho thể tích KMP tăng lên Khi thể tích KMP có xu hướng tăng lên thỡ ỏp suất khoang giảm xuống làm cho áp suất KMP õm lại âm - Ngồi cịn dựa vào tăng trưởng kích thước lồng ngực đứa trẻ sau sinh, kích thước lồng ngực thường tăng nhanh phổi khiến cho thành ngực liền với thành có xu tách khỏi mặt phổi tức tạng Mặt khác áp suất khí thơng qua đường dẫn khí tác động vào phế nang làm phổi nở thêm bám sát theo thành ngực Do tính chất đàn hồi mơ phổi nên phổi lại có xu hướng co nhỏ lại không theo độ nở thành ngực Sự co kéo ngược chiều tạo áp suất âm KMP[4] - Một yếu tố góp phần tạo áp suất âm KMP dịch màng phổi bơm liên tục vào mạch bạch huyết - Áp lực bình thường KMP thay đổi từ -9 đến -12 cmH 20 thở vào -3 đến -6 cmH20 thở 1.4.4 Ý nghĩa áp suất âm KMP - Làm cho phổi dễ dàng nở bám sát với thành ngực làm cho tạng ln dính sát vào thành, phổi theo cử động lồng ngực dễ dàng - Làm cho lồng ngực có áp suất thấp cỏc vựng khỏc nờn mỏu tim lên phổi dễ dàng, làm nhẹ gánh cho tim phải - Làm cho hiệu trao đổi khí đạt cao Tổng quan tràn khí màng phổi 2.1 Tình hình TKMP 2.1.1 Trên giới TKMP bệnh lý thường gặp Theo Steven A Sahn John E Heffner tần xuất bệnh dân số 7,4 –18 trường hợp 100.000 dân năm[35] Tại Mỹ năm có 20.000 bệnh nhân bị TKMP với chi phí điều trị tiếu tốn đến 130 triệu USD[22] Tỷ lệ nhập viện hai loại TKMP tự phát tiờn phỏt TKMP tự phát thứ phát Anh 5,8/100.000 dõn/năm nữ 16,7/100.000 dõn/năm nam[26] Tần suất TKMP tự phát nguyờn phỏt 7,4-18/100.000 dõn/năm nam 1,2/100.000 dõn/năm nữ[29].TKMP tự phát nguyờn phỏt hay gặp nam giới trẻ tuổi, đặc biệt người có thân hình cao gầy[33][31] Tỷ lệ nam/nữ 6-8/1[31] Có chứng cho thấy liên quan việc hút thuốc với TKMP Ở người hút thuốc tỷ lệ TKMP tăng lên 12% so với 0,1% người không hút thuốc[23] TKMP tự phát thứ phát gặp 6,3/100.000 dõn/năm nam giới 2/100.000 dõn/năm nữ giới[29] TKMP tự phát thứ phát xảy bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý sẵn có phổi Tỷ lệ tái phát trung bình TKMP tự phát 20-60% TKMP tự phát nguyờn phỏt hay tái phát vòng năm (54%) TKMP tự thứ phát hay tái phát vòng tháng đầu (45%)[34] Về vấn đề điều trị, Hội Lồng Ngực Anh khuyến cáo trường hợp TKMP nhỏ, không ảnh hưởng nhiều đến hô hấp theo dõi Nếu theo dõi bệnh nhân xuất triệu chứng suy hơ hấp xử lý kịp thời[27] Hỳt khớ màng phổi khuyến cáo biện pháp cho tất trường hợp TKMP tự phát nguyờn phỏt, khớ nú lại có hiệu trường hợp TKMP tự phát thứ phát Nhiều nghiên cứu nhận thấy hỳt khớ màng phổi phương pháp hỳt khớ đơn giản bơm tiêm có tỷ lệ thành cơng thấp bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát so với TKMP tự phát nguyờn phỏt (33-67% so với 59-83%) [26], [35] Dẫn lưu màng phổi định hỳt khớ màng phổi thông thường thất bại với bệnh nhân mà lượng khí nhiều bỏ qua hỳt khớ Việc dẫn lưu kớn cú đầu ống ngâm lọ nước thực từ năm 1873 đến năm 1917 thủ thuật công nhận phổ biến rộng rãi Hiệu phương pháp cao bệnh nhân TKMP tự phát nguyờn phỏt Hơn nửa bác sỹ Nội khoa Mỹ chấp nhận phương pháp cho bệnh nhân TKMP tự phát nguyờn phỏt lần đầu TKMP tự phát thứ phát Về thời gian dẫn lưu khí màng phổi, 75% bác sỹ chuyên khoa Nội tổng hợp đề nghị theo dõi bệnh nhân từ 5-7 ngày trước thay đổi biện pháp điều trị Một số tác giả đề nghị dẫn lưu tuần trước định can thiệp phẫu thuật Đặt dẫn lưu màng phổi có tỷ lệ thành cơng 90% bệnh nhân TKMP lần lần thứ 52% với lần thứ 15% Khoảng 75% bệnh nhân TKMP tự phát nguyờn phỏt 69% bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát hết khí sau 5-7 ngày điều trị[33] Gõy dính màng phổi số tác giả khuyến cáo sử dụng bệnh nhân TKMP lần thứ hai lần thứ với bệnh nhân có nguy cao Bột talc hóa chất gõy dớnh màng phổi phổ biến sử dụng từ năm 1935 với tỷ lệ sử dụng khoảng 43%[24] Theo Gacia J.P (2000) nghiên cứu 46 bệnh nhân TKMP tỷ lệ thành công 100% không xảy tai biến nghiêm trọng Gõy dớnh màng phổi nội soi màng phổi có tỷ lệ thành cơng 97%[25] Phẫu thuật mở lồng ngực nội soi lồng ngực phương pháp điều trị TKMP triệt để có khả chống tái phát Cùng với phát triển trang thiết bị kỹ thuật, định phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày mở rộng Tại Mỹ có 1/3 bệnh nhân TKMP tự phát nguyờn phỏt gần ẵ bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát bị tái phát phẫu thuật nội soi lồng ngực so với 5% bệnh nhân TKMP tự phát nguyờn phỏt 12% bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát phẫu thuật mở ngực Rất tiếc chúng tơi khơng tìm thấy tài liệu mơ tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân TKMP 45 tuổi 2.1.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chi tiết TKMP đặc biệt BN 45 tuổi số lượng bệnh nhân TKMP phải nhập viện tăng lên hàng năm Theo Nguyễn Thái An, Bệnh viện Chợ Rẫy năm từ 4/1997-12/2000 có tổng cộng 161 trường hợp nhập viện[1] Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TKMP tự phát chiếm 1/12 tổng số nhập viện cấp cứu[10] Theo thống kê Khoa Hô hấp BV Bạch Mai từ 1996-2000 tỷ lệ nhập viện TKMP 3,85%[3]