Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi mô bệnh học và ph dịch vị của bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện quân y 103 1

1 Đặt vấn đề Ung th dày (UTDD) bệnh ác tính hay gặp, tỷ lệ tử vong cao Theo Hiệp hội Ung th quốc tế (UICC), năm giới có bảy triệu bệnh nhân ung th đợc phát hiện, UTDD chiếm khoảng phần ba Riêng ung th tiêu hoá UTDD loại gặp nhiều Trong năm 2007 Mỹ có đến 21260 trờng hợp mắc (13.000 nam 8260 nữ) có đến 11.000 trờng hợp tử vong [33] Việt Nam UTDD vấn đề y tế lớn cộng đồng, đặc biệt nam giới 40 tuổi Ước tính hàng năm có khoảng 15000 20000 ngời bị UTDD Theo số liệu ghi nhận ung th Hà Nội, TPHCM số tỉnh, ớc tính năm gần tần số mắc UTDD 23,7/ 100000 dân nam (đứng thứ sau ung th phổi), 10,8/ 100000 dân nữ (đứng thứ sau ung th vó vµ ung th cỉ tư cung) [11], [18] Trên thực tế bệnh nhân UTDD thờng đến khám bệnh giai đoạn muộn triệu chứng UTDD giai đoạn sớm thờng mơ hồ không đặc hiệu Khi triệu chứng rõ bệnh đà giai đoạn muộn hiệu điều trị thờng thấp Trong thập kỷ vừa qua y học đà đạt đợc nhiều tiến chẩn đoán điều trị UTDD giai đoạn sớm Chính tỷ lệ mắc UTDD tăng nhng tỷ lệ tử vong bệnh bớc giảm rõ rệt Trong đó, sù ®ãng gãp cđa néi soi èng mỊm ®· mang lại nhiều kết Đây ph- ơng pháp đóng vai trò định chẩn đoán sớm UTDD đặc biệt kết hợp với sinh thiết [28] Trong y văn nh số tài liệu cho rằng: pH dịch vị ngời bình thờng lúc đói dao động từ 0,8 - ngời UTDD thờng acid dịch vị giảm, giảm tơng đối, nhng hẳn ®é acid tù dÞch vÞ, cã ®é acid toàn phần không 0,5 1g/l Đây tợng triệu chứng thờng gặp UTDD [10], [16] Cho đến đà có nhiều nghiên cứu đặc điểm UTDD phơng pháp điều trị Nhng nghiên cứu pH dịch vị bệnh nhân UTDD mối liên quan pH dịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, m« bƯnh häc cđa bƯnh UTDD ë ViƯt Nam hiƯn công trình nghiên cứu Vì vậy, để góp phần tìm hiểu rõ pH dịch vị bệnh nhân UTDD, tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân ung th dày Bệnh Viện Quân y 103 với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân UTDD Tìm hiểu mối liên quan pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mô bệnh học bệnh nhân ung th dày 3 Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, mô học sinh lý dày 1.1.1 Sơ lợc giải phẫu [5] [9] [14] Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hoá nằm thực quản tá tràng, chủ yếu nằm hạ sờn trái - bên trái đờng trắng - có 1/5 1/6 nằm bên phải đờng đó, với dung tích khoảng 1,5 lít Dạ dày nằm ổ bụng tầng mạc treo đại tràng ngang, dới hoành; phía tiếp xúc với mặt dới hoành thành bụng, phía sau giáp với thân đuôi tuỵ, thành hậu cung mạc nối Dạ dµy cã hai thµnh tríc vµ sau, thµnh tríc híng vỊ phÝa thµnh bơng, thµnh sau híng vỊ phÝa cét sèng; hai bê cong lµ bê cong nhá vµ bê cong lớn, chỗ tiếp giáp thân vị hang vị, bờ cong nhỏ gấp chỗ khác nên đợc gọi góc bờ cong nhỏ; tâm vị môn vị hai đầu Lần lợt từ xuống dới có: Tâm vị: vùng rộng khoảng – 4cm n»m kÕ cËn thùc qu¶n, bao gåm lỗ tâm vị Lỗ chỗ nối thực quản với dày, van đóng kín, cấu tạo lớp niêm mạc Thân vị: phần đáy vị, hình ống, đợc cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng cắt ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dới mặt phẳng qua khuyết dới góc bờ cong nhỏ Hang vị: phần nối thân vị, hớng sang phải sau ống môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào tâm vị, môn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Việc phân vùng dày đà giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí tổn thơng ung th dày Theo Trịnh Hồng Sơn, ung th vùng hang vị chiếm 55, 88%, bờ cong nhỏ 28, 76%, tâm phình vị 9,8%, toàn dày 1,96% [26] - Về hệ thống mạch máu: động mạch dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, có hai vòng mạch nuôi dỡng dày vòng mạch bờ cong vị bé vòng mạch bờ cong vị lớn + Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải động mạch vị trái nối với dọc bờ cong nhỏ dày Các tĩnh mạch động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa + Vòng mạch bờ cong vị lớn: gồm động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lớn dày, phân nhánh vào dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách + Ngoài có động mạch vị ngắn, động mạch vùng đáy vị tâm vị cung cấp máu cho dày - Hệ thống bạch huyết dày bắt nguồn tõ líi mao m¹ch ë díi m¹c, líp hạ niêm mạc đổ vào chuỗi hạch: chuỗi vành vị, chuỗi gan chuỗi lách - Hệ thống thần kinh chi phối dày hai dây thần kinh X trớc sau thuộc hệ phó giao cảm dây thần kinh từ đám rối tạng hệ giao cảm chi phối 1.1.2 Mô học [4] [6] Thành dày đợc chia thành lớp: 1.1.2.1 Lớp mạc Là lớp phúc mạc phủ dày, có lá: trớc sau, hai nối với bờ cong chập vào làm thành mạc nối nhỏ, mạc nối chứa đựng tổ chức mạch máu, thần kinh Nó hạn chế phần di chuyển dày 1.1.2.2 Lớp Gồm líp c¬: líp ë híng chÐo, líp ë hớng vòng, lớp hớng dọc Giữa lớp chéo lớp vòng có sợi hạch thần kinh thuộc đám rối Auerbach 1.1.2.3 Lớp hạ niêm mạc Là mô liên kết lỏng lẻo, có chứa mạch máu mạch bạch huyết nhỏ, sợi thần kinh tế bào thần kinh, tế bào mỡ tế bào có đuôi nằm rải rác xen lẫn với nguyên bào sợi, sợi trơn tế bào bón (hay trơn) 1.1.2.4 Lớp niêm mạc Bao gồm biểu mô, mô đệm niêm bên dới * Biểu mô: toàn bề mặt niêm mạc dày đợc che phủ lớp tế bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhân hình trụ bầu dục, lệch phía màng đáy Các tế bào chứa chất nhày trung tính Tế bào biểu mô phủ xếp cách tinh vi với chỗ lõm (crypte) nơi đổ vào tuyến dày Phân tuyến vùng dày không giống loại tế bào chất chế tiết: - Tuyến tâm vị: gồm tuyến ống đơn có nhánh ít, tế bào tuyến tiết nhày dạng nhày, chủ yếu chế tiết chất nhày trung tính - Tuyến thân vị: tuyến quan trọng dày việc chế tiết dịch vị Tuyến thân vị thuộc loại tuyến ống thẳng chia nhánh gồm loại tế bào tế bào tiết nhày tập trung nhiều vùng cổ tuyến hai loại tế bào chuyên biệt cao tế bào chÝnh vµ tÕ bµo viỊn (tÕ bµo thµnh) + TÕ bào tiết nhày: tiết phân tử chất nhày (mucus, mucin) chất glycoprotein phần chủ yếu polysaccarid nên đợc gọi mucopolysaccarid Các phân tử chất nhày có tính kiềm không thích hợp với hoạt động tiêu pepsin Nếu nồng độ chất nhày đạt 30 40 mg/ ml từ dạng hòa tan chuyển sang dạng gel, làm cho khuếch tán ngợc ion H+ 25% - điều có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày + Tế bào chính: hình trụ, kiềm, tiết pepsinogen I pepsinogen II Dới tác động ion canxi c-ATP, hạt pepsinogen đợc giải phóng vào lòng dày Trong môi trờng acid dịch vị chúng đợc chuyển thành pepsin, xuống tới tá tràng với pH > chúng bị bất hoạt + Tế bào thành: hình đa diện, chế tiết acid clohydric yếu tố nội sinh (có liên quan đến hấp thu vitamin B12) Trên màng tế bào thành có thụ thể M 1, H2, A2 bơm proton H+K+ ATPase Mỗi ion H+ đợc bơm qua màng tế bào có ion K + theo cách thụ động, nhng sau đợc bơm ngợc trở lại tế bào Nh vËy cã sù trao ®ỉi ion H + - K+ C¸c ion K+ sÏ kÐo theo ion Cl- nớc dẫn đến hình thành HCl dịch vị Nhờ hiểu biết nhà khoa học đà tìm nhiều loại thuốc ức chế giảm acid tế bào thành điều trị loét dày tá tràng hiệu Tế bào thành bị kích thích histamin, gastrin thần kinh phế vị + Ngoài hai loại tế bào thân vị có tế bào nội tiết Delta(tế bào D) sản xuất somatostatin, bombesine tế bào ECL tiết Histamin - Tuyến hang vị: loại tuyến chia nhánh, chủ yếu chế nhầy pepsinogen II Rải rác lớp biểu mô tuyến có tế bµo néi tiÕt: TÕ bµo D (tiÕt Somatostatin), tÕ bµo G (tiết gastrin) * Mô đệm * Cơ niêm: lớp kéo ngăn cách niêm mạc hạ niêm mạc 1.1.3 Sinh lý tiết dịch vị 1.1.3.1 Thành phần Dịch vị chất dịch nhầy, nhớt, không màu,rất quánh pH dịch vị lúc đói theo tài liệu khác nhau, dao động từ 0,8 -3, [1] [10] [16] [51] Thành phần dịch vị gồm: * Các thành phần hữu cơ: Gồm chủ yếu men tiêu hoá (pepsinogen, pepsin, lipase, gelatinase), chất nhầy yếu tố nội sinh Trong quan trọng vai trò pepsin chất nhầy - Vai trò pepsin: tế bào tuyến thân vị tiết dới dạng tiền chất pepsinogen (PG), đợc HCl hoạt hóa thành pepsin lợng nhỏ pepsin tự hoạt hóa PG thành pepsin Có loại PG xếp thành hai nhóm pepsinogen I (PGI) pepsinogen II (PGII) Pepsin tác nhân gây ăn mòn lớp màng nhày phủ bề mặt niêm mạc, nhng phân tử lợng lớn không khuếch tán xuống dới lớp gel đợc nên tác động chúng hạn chế bề mặt màng nhày Vì thế, tiêu hủy pepsin lớp sâu xảy lớp màng nhày bị h hỏng nặng lớp biểu mô niêm mạc lớp biểu mô lót niêm mạc dới màng nhày bị phá hủy trớc acid - Vai trò lớp chất nhầy: chức chất nhầy che phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo lớp dày tới 1mm, với tác dụng bôi trơn bảo vệ niêm mạc khỏi tổn thơng dới tác dụng tiêu hủy acid pepsin Một phần chất nhầy kết hợp với acid dịch vị, phần lớn acid lại dạng tự do, nhng dù dạng không tiÕp xóc trùc tiÕp víi niªm ... v? ?y, để góp ph? ??n tìm hiểu rõ pH dịch vị bệnh nhân UTDD, tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân ung th d? ?y Bệnh Viện Quân y 10 3 với mục... xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học pH dịch vị bệnh nhân UTDD Tìm hiểu mối liên quan pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mô bệnh học bệnh nhân ung th d? ?y 3 Chơng Tổng quan 1. 1 Một... ph? ?ng ph? ?p điều trị Nhng nghiên cứu pH dịch vị bệnh nhân UTDD mối liên quan pH dịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh néi soi, m« bƯnh häc cđa bƯnh UTDD ë ViƯt Nam công trình nghiên cứu Vì v? ?y,