Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng triệu chứng âm tính trong bệnh tâm thần phân liệt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tâm thần phân liệt (TTPL) bệnh loạn thần nặng phổ biến nước ta giới, tiến triển có xu hướng mãn tính, ngun chưa rõ ràng, làm cho người bệnh tách khỏi sống bên ngồi, thu dần vào giới bên Tình cảm bệnh nhân trở nên khô lạnh dần, khả làm việc học tập ngày sút kém, người bệnh có hành vi, ý nghĩ kỳ dị khó hiểu Theo số liệu thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm tỷ lệ 0,6 - 1,5 % dân số [1] Theo Alvarez E (2001) (2006), tỉ lệ mắc bệnh TTPL từ 1,1 - 7/ 10.000 dân, Kaplan H.I Sadock B.J (1994) 2,5 - 5/ 10.000 dân [61] Ở Việt Nam, theo báo cáo Chương trình Quốc gia năm 2002 điều tra nước, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt 0,3 - 1% dân số (trung bình 0,47%) Bệnh mắc phần lớn độ tuổi từ 15 - 35 (48% khởi phát lứa tuổi 20 - 29), nam sớm nữ, tỷ lệ tái phát cao (95 - 98%) [21] Bệnh biểu nhiều triệu chứng rối loạn tâm thần khác nhau, triệu chứng dương tính triệu chứng âm tính, triệu chứng cảm xúc nhận thức… Triệu chứng dương tính biểu rầm rộ, nhiều gây khó khăn cho hồ nhập bệnh nhân sống gia đình, nghề nghiệp xã hội Song khả điều trị khả quan có nhiều loại thuốc an thần kinh có tác dụng tốt để điều trị loại triệu chứng Bệnh tâm thần phân liệt biểu triệu chứng âm tính, thể tiêu hao mát tất mặt hoạt động tâm thần như: cảm xúc cựn mũn, tư nghèo nàn, chậm chạp tâm lý vận động, hoạt động kém, bị động, thiếu sáng kiến, chăm sóc cá nhân giảm sút hoạt động xã hội [24] Chớnh triệu chứng âm tính gây hậu nặng nề cho thân người bệnh TTPL, gia đình bệnh nhân xã hội như: khơng có việc làm khả lao động, khơng thể tự chăm sóc cá nhân, làm giảm chất lượng sống bệnh nhân gia đình cộng đồng [5], [6], [9] Việc điều trị triệu chứng âm tính cần phải phối hợp liệu pháp hố dược liệu pháp tái thích ứng xã hội Trong năm gần đây, với việc tìm thuốc an thần kinh khơng điển hình có tác dụng tốt trờn cỏc triệu chứng âm tính, việc điều trị triệu chứng âm tính cho bệnh nhân TTPL cú hiệu rõ rệt Ở Việt Nam cú nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt, phần lớn nghiên cứu tập trung vào triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác, tâm thần tự động… mà chưa có nghiên cứu có hệ thống triệu chứng âm tính Vì vấn đề nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng triệu chứng âm tính bệnh Tâm thần phân liệt”, với mục tiêu nghiên cứu sau: 1- Mô tả triệu chứng âm tính trờn bệnh nhân tâm thần phân liệt 2- Nhận xét hiệu điều trị triệu chứng âm tính trờn cỏc bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt Thuật ngữ “schizophrenia” gọi tâm thần phân liệt bắt nguồn từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa chia tách, phân rời “phrenia” có nghĩa tâm thần Tâm thần phân liệt bệnh hay xác nhóm bệnh có bệnh sinh khác Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển tiên lượng khác thường hay mắc lứa tuổi trẻ [21] Bệnh TTPL nhà tâm thần học người Đức Griesinger mô tả lần vào kỷ XVII với tên gọi “Sa sỳt tiờn phỏt ” (Primary dementia) Nhà tâm thần học người Pháp Morel dùng thuật ngữ “Sa sút sớm” (Demence prộcoce) để bệnh nhân mắc bệnh tuổi trẻ tiến triển đến sa sút Năm 1871 Hecker mô tả thể bệnh gọi “Thanh xuõn” (Hebephrenia) Năm 1874 Kalbaum gọi “Căng trương lực” (Catatonia) [1], [15] Năm 1898 Kraepelin, nhà tâm thần học người Đức thống thể bệnh độc lập tác giả tên gọi Bệnh sa sút sớm (Demence prộcoce) Đến năm 1911 Bleuler nhà tâm thần học người Thuỵ Sỹ tìm chất bệnh, chia cắt, phân liệt không thống hoạt động tâm thần gọi bệnh “Schizophrenia” Tâm thần phân liệt Tờn đú chấp nhận sử dụng ngày [61] Như bệnh TTPL bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mạn tính, nguyên chưa làm rõ Nếu khơng điều trị sớm tích cực, bệnh làm biến đổi nhân cách người bệnh cách sâu sắc, làm giảm sút trí tuệ, làm cho người bệnh khó khăn học tập, giảm khả lao động nghề nghiệp khả tự lập sống [23], [26] 1.1.1 Lịch sử phân loại Có khác nhiều trường phái việc phân loại bệnh TTPL: - Snejnevski chia TTPL thể bệnh nặng, ác tính (TTPL thể hạt nhân) Tuy nhiên ông chưa công nhận TTPL thể di chứng [29] Năm 1968, lần TTPL đưa vào Bảng Phân loại bệnh Quốc tế (ICD - 8) xếp mã số 295 gồm mục từ 295.0 - 295.9 Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ (1972) TTPL xếp vào mục 295 với mã số thể bệnh từ đến [24] Cùng với bảng phân loại bệnh quốc tế, cũn cú cỏc tài liệu thống kê chẩn đoán rối loạn tâm thần Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM) Hệ thống phân loại chi tiết có nhiều điểm khác biệt so với Bảng Phân loại bệnh Quốc tế Theo DSM - IV (1994) TTPL xếp vào mục 295, Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 năm 1992 (ICD - 10) TTPL xếp vào mục F.20 từ mã đến Trong đú cỏc tiêu chuẩn chẩn đốn có nhiều điểm tương đồng với như: thống với thời gian tồn triệu chứng để chẩn đoán, tiêu chuẩn loại trừ đề cao giá trị triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác chẩn đoán bệnh [24], [52] 1.1.2 Các giả thuyết bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt 1.1.2.1 Giả thuyết di truyền học Các cơng trình nghiên cứu di truyền học cho thấy TTPL bệnh có chất sinh học Người ta cho yếu tố di truyền TTPL theo mẫu di truyền cổ điển Mendel mà đa gen, gen gây hậu nhỏ Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao từ - 10 lần so với quần thể dân cư chung gia đình có bố, mẹ anh, chị, em ruột bị TTPL Nghiên cứu cặp sinh đơi trứng cho thấy số cịn lại cặp có nguy mắc TTPL từ 50% - 65% Trong tỷ lệ bị bệnh TTPL phổ biến cộng đồng 1% nguy bị bệnh người họ hàng huyết thống mức độ I từ - 7% [11], [18] 1.1.2.2 Giả thuyết yếu tố môi trường + Mơi trường gia đình [21] Giả thuyết tác động qua lại mơi trường gia đình yếu tố bệnh sinh quan trọng bệnh tâm thần phân liệt Người ta đề cập đến gia đình có bà mẹ nhạy cảm, lạnh lùng, ích kỷ phản ứng mức vv Đây thiếu sót người mẹ truyền lại cho gọi bệnh TTPL mẹ di truyền, nhận xét dường khơng cịn giá trị Những gia đình có bố mẹ ln cơng kích lẫn nhau, mối quan hệ thành viên gia đình lạnh lùng, khơng khăng khít đóng vai trị quan trọng bệnh sinh bệnh TTPL + Môi trường văn hố [21], [11] Vai trị mơi trường văn hoá việc phát sinh bệnh TTPL nghiên cứu giải thích khác khu vực thành thị nơng thơn Có ý kiến cho BN sinh thành phố có nguy dễ mắc bệnh TTPL cao nông thôn lần Tuy nhiên có lẽ điều kiện kinh tế làm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh chăm sóc sức khoẻ cho người khác biệt văn hoá 1.1.2.3.Các giả thuyết sinh hố Các chế sinh húa nóo nghiên cứu TTPL: có chế - Cơ chế amin sinh học: Dopamin, Serotonin - Cơ chế axit amin: Glutamate - Và chế peptide thần kinh: Vai trò men Monoamino oxydase (MAO) coi trọng A- Vai trò hệ Dopamin não bệnh nhân TTPL - Được biết nghiên cứu liên tục 40 năm qua, ban đầu người ta cho TTPL liên quan tăng hoạt mức Dopamin hệ TKTW Bằng chứng Amphetamin (các chất giải phóng Dopamin) gây triệu chứng giống TTPL Paranoid người bình thường, tăng nặng triệu chứng loạn thần bệnh nhân TTPL Hầu hết an thần kinh gắn kết với receptor Dopamin có tương quan rõ rệt liều hiệu lâm sàng với gắn kết receptor D2 - Trên sở nghiên cứu trực tiếp người ta nhận thấy vai trò Dopamin TTPL là: - Có cân hoạt động Dopamin vỏ não vỏ + Tăng hoạt hệ Dopamin trung não - hệ viền (tăng kích hoạt receptor D2) gây triệu chứng loạn thần (dương tính) + Giảm hoạt hệ Dopamin trung não - vỏ não (giảm kích hoạt receptor D2), gõy triệu chứng âm tính, giảm nhận thức… Bất thường Dopamin TTPL nên gọi là: điều hòa, cân bằng… * Cơ chế cân vỏ não vỏ chưa rõ song chế tăng hoạt Dopamin nghiên cứu TTPL do: - Tăng nồng độ, lượng Dopamin vị trí định não - Tăng đậm độ Receptor Dopamin - Tương tác với hệ dẫn truyền glutamate Serotonin * Các nghiên cứu tăng nồng độ Dopamin TTPL a- Các nghiên cứu gián tiếp - Nghiên cứu gián tiếp qua chất chuyển hóa Dopamin dịch não tủy (nồng độ axit homovanillic (HVA): Bower (1974), Post (1975), Berger (1980) không thấy chứng rõ ràng tăng Dopamin não bệnh nhân TTPL - Nghiên cứu gián tiếp qua hoạt tính men tổng hợp Tyrosin hydroxylase * Crow (1979): Không tăng não bệnh nhân TTPL * Toru (1988): có tăng rõ rệt hoạt tính men não b- Các nghiên cứu trực tiếp tổ chức não bệnh nhân sau tử vong * Bacopoulus (1979); Toru (1988): có tăng rõ rệt nồng độ HVA * Reynols (1983): có tăng nồng độ Dopamin vùng hạnh nhân (Amydan) bên trái so với bên phải bệnh nhân TTPL mà không thấy nhóm chứng * Giả thuyết tăng mật độ độ nhậy cảm Receptor Dopamin TTPL - Cổ điển: có loại Receptor Dopamin D1 D2 - Hiện nay: (kỹ thuật sinh học phân tử- 1980) loại D1 (D1, D5); D2 (D2, D3, D4) - Các Receptor phân bố khác trờn cỏc khu vực não * D1: tập trung vỏ não ( Neocortical gồm prefrontal) vùng thể vân * D2: tập trung Stiatum ít: Đồi thị Thái dương * D3: có Stiatum, đặc biệt vùng thể vân * D4: có vỏ não thựy trỏn Hải mã, khơng có striatum * D5: tập trung Hải mã vỏ não thùy khứu - Trong TTPL có khu vực nghiên cứu Triatum vỏ não - Các biến đổi vùng thể vân sau synapse - Bệnh nhân TTPL chưa điều trị có tăng vừa đậm độ D2 (12%); khơng rõ tương quan lâm sàng tăng độ đậm D2 - Không nhận thấy bất thường đậm độ D1ở Striatum bệnh nhân TTPL - Các biến đổi vùng thể vân trước synapse + Tăng tổng hợp Dopamin não bệnh nhân giai đoạn loạn thần + Ái lực gắn kết Dopamin receptor D2 trước synapse thể võn cú thay đổi (song chưa có ý nghĩa thống kê) - Các biến đổi vỏ não bệnh nhân TTPL: Receptor D1 + Đậm độ D2 giảm thấp vỏ não phía trước thùy khứu + Có tương quan rõ rệt giảm độ D2 phía trước thùy khứu với mức độ nặng triệu chứng dương tính * Giả thuyết tương tác Dopamin với glutamate TTPL - Glutamat chất dẫn truyền thần kinh có tác dụng kích thích hệ TKTW - Cú vị trí xuất phát khác song cú vựng phúng chiếu đồng qui với hệ dopamin:(Vỏ não với thựy trỏn vỏ não hồi viền) - Hệ Glutamategic (cùng với Dopaminergic): có vai trị kiểm sốt hoạt động hệ GABAergic Striatum có liên quan đến triệu chứng loạn thần, glutamate có vai trị quan trọng Dopamin bệnh sinh TTPL - Weinberger (1986), Grace (1991), Bertolino (2.000): bất thường Dopamin có lẽ hậu bệnh não liên quan đến hoạt hóa vỏ não thựy trỏn glutamate (cơ chế trung gian glutamate) * Giả thuyết tương tác Serotonin TTPL - Các neuron bắt nguồn từ nhân Raphe não giữa, phân nhánh toàn não - Đậm độ synapse cao vựng trỏn hải mã - Thay đổi trương lực Serotonin có tác động điều hịa hoạt động hệ dẫn truyền khác - Các thụ thể Serotonin: HT1 - HT5 với nhiều nhóm nhỏ hơn, có phân bố có chức chuyên biệt Gần đây, báo cáo cho thấy số nhóm bệnh nhân TTPL có nồng độ serotonin bất thường máu nồng độ chất chuyển hóa serotonin 5- HIAA thấy bất thường dịch não tủy [30] 1.1.2.4 Các giả thuyết yếu tố tâm lý xã hội Nhiều nghiên cứu cho thấy có tác động yếu tố môi trường không thuận lợi Các cá thể có nhân cách tiền bệnh lý tính hướng nội, khép kín, ngại giao tiếp có nguy mắc bệnh cao [11], [15], [33] Ngoài stress cho có ảnh hưởng lớn đến khởi phát trầm trọng bệnh Freud cho TTPL kết ngừng phát triển hệ thần kinh Tác giả cho thiếu hụt "cái tơi" góp phần phát sinh triệu chứng TTPL Các giả thuyết tâm lý động (Psychodynamic theory) xem loạn thần xung đột tơi giới bên ngồi mà thực bị từ bỏ xây dựng lại Thuyết tập nhiễm coi TTPL hậu nhận thức tập tính sai lệch tích tụ q trình phát triển [61] 1.1.2.5 Giả thuyết chẩn đốn hình ảnh não Những nghiên cứu hình ảnh đại thể não cho thấy BN TTPL có giãn rộng não thất bên, não thất ba, giảm thể tích vỏ não (chủ yếu chất xám), giảm thể tích thuỳ thái dương (bao gồm hồi hải mã) đồi thị Nghiên cứu vi thể Kecbicop (1980) thấy ổ li ti thưa vắng tế bào vỏ não suy yếu, bất sản mô thần kinh đệm [15] 10 Người ta nhận thấy chẩn đốn hình ảnh não giảm lưu lượng máu vào thuỳ trán có liên quan tới triệu chứng âm tính rối loạn chức vùng thái dương [61] 1.1.2.6 Giả thuyết rối loạn phát triển hệ thần kinh Nhiều nghiên cứu xác định có mối liên quan biến chứng thai nghén, sinh đẻ với TTPL, biến chứng sản khoa liên quan với tỷ lệ mắc TTPL Tỷ lệ mắc bệnh TTPL tăng cao sản phụ bị mắc cúm tháng đầu mang thai, mẹ suy dinh dưỡng nhiễm virut trình thai nghén Các yếu tố mùa sinh, nguy giai đoạn chu sinh yếu tố gợi ý TTPL rối loạn trình phát triển tâm thần - thần kinh [46], [52], [79] Như giả thuyết giải thích khía cạnh bệnh Bệnh sinh TTPL bí ẩn chưa thấy nguyên nhân coi nguồn gốc bệnh Reynolds (1987) kết luận: hoàn toàn xây dựng giả thuyết bệnh TTPL nú khơng đồng [60] 1.2 Đặc điểm lâm sàng TTPL 1.2.1 Khái niệm chung triệu chứng âm tính dương tính + Kahlbaum (1874) người mơ tả hội chứng xuân căng trương lực Kraepelin coi căng trương lực dạng sa sút trí tuệ sớm (dementia praecox) Bleuler đưa mô tả chi tiết dấu hiệu căng trương lực lại coi chúng tượng “phụ” có khuynh hướng diễn giải chúng theo lý thuyết phân tâm học Gần đây, nhà nghiên cứu lại quan tâm đến rối loạn vận động liên quan đến lệch lạc tâm lý Rogers (1992) xem xét lịch sử khái niệm căng trương lực tỏch nú khỏi rối loạn thần kinh chứng loạn