Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính của các u lành tính xoang hàm cú đối chiếu với phẫu thuật

1 đặt vấn đề U mòi xoang bệnh lý thường gặp chuyên ngành tai mũi họng Trong u lành tính xoang hàm chiếm khoảng 3% tổng số khối u đường hô hấp Bệnh thường phát muộn cú xâm lấn hốc mũi thành trước xoang Các u bao gồm u nhó, u mơ mềm, u xương u sụn [66] Bên cạnh tỷ lệ cao u nhỳ, cỏc u mô mềm, u xương gặp xoang hàm Theo Cardesa A, Alos L Franchi A, loại u nhó, u nhú đảo ngược chiếm khoảng 75% trường hợp, u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20% tổng số u nhó [29] Tuy nhiên, người ta nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh tính tồn giới có xu hướng giảm vài thập niên trở lại [29] Trước việc chẩn đoán u lành tính xoang hàm thường giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, khơng đặc hiệu lại vừa dễ nhầm lẫn với tổn thương viêm mũi xoang mạn tính Bởi vậy, bệnh nhân thường đến khám bệnh có biểu rõ gây cản trở đường thở có biến dạng vùng mặt Ngày ánh sáng nội soi giúp phát sớm khối u từ xoang hàm vào vùng khe qua sinh thiết để chẩn đoán xác định chất khối u Đặc biệt chụp CLVT cho phép phát khối u khu trú lòng xoang với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chí phân biệt khối u với khối chốn chỗ khác lòng xoang Phương pháp điều trị tổn thương phẫu thuật cắt bỏ u triệt để Tuy nhiên, để lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt cần phải đánh giá xác chất, vị trí, số lượng, kích thước tính chất xâm lấn u Với dấu hiệu lâm sàng,hình ảnh CLVT kết mơ bệnh học giúp nhà phẫu thuật lựa chọn đường vào tốt nhằm lấy hết khối u tránh tai biến không đáng có Tuy nhiên nước ta chưa có nghiên cứu hệ thống kết hợp chẩn đoán lâm sàng, nội soi, chụp CLVT khối u xoang hàm Vì vậy, nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính u lành tính xoang hàm có đối chiếu với phẫu thuật" nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương cắt líp vi tính u lành tính xoang hàm Đối chiếu kết nội soi, cắt lớp vi tính với kết mơ bệnh học để rút kinh nghiệm chẩn đốn định phẫu thuật Chương Tổng quan 1.1 Lược sử nghiên cứu u xoang mặt 1.1.1 Thế giới 1820-1825, tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz August F Wolff Ba Lan công bố số cơng trình nghiên cứu u mũi xoang [49] 1826 Julian Kosinski đưa phương pháp mổ xoang hàm lấy khối u Kết phương pháp điều trị phổ biến rộng rãi giới [66] 1893 George Walter Caldwell mô tả phẫu thuật Caldwell Luc phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm Mỹ 1897 Henri Luc người Pháp mô tả phẫu thuật Sau có phẫu thuật Rouge-Denker, PT mở cạnh mũi cho phép lấy bỏ u cách rộng rãi, triệt để [55] 1925 Maltz mô tả kỹ thuật nội soi xoang hàm qua khe hố nanh để chẩn đoán u xoang hàm[49] 1978 Messerklinger (Áo) Terier (Thụy Sỹ) công bố phẫu thuật NSMX áp dụng điều trị u xoang hàm[61] 2000 Sukenik, 2001 Krouse, 2003 Sadeghi đề xuất phương pháp điều trị u nhú xoang hàm PTNS lấy u cắt bỏ vách mũi xoang.[67][52][64] 1.1.2 Việt Nam - 1999, Nguyễn Tấn Phong- Hội nghị TMH lần thứ X- khẳng định nội soi xoang hàm phương pháp chẩn đốn xác bệnh lý xoang, cho phép đánh giá tổn thương u nghi ngờ sinh thiết trực tiếp [14] - 2000, Nguyễn Chí Hiểu bỏo cáo ca u nhầy xoang hàm [4] - 2004, Lương Tuấn Thành báo cáo 14 trường hợp u nhú khu tró xoang hàm hốc mũi [17] - 2005, Hồng Đức Nhiêm đưa hình ảnh tổn thương CLVT u xoang hàm [11] - 2009 Nghiêm Thị Thu Hà báo cáo 31 trường hợp u nhú xoang hàm [2] - 2009 Chu Thị Thu Hoài nghiên cứu 40 trường hợp polyp Killian xuất phát từ xoang hàm[5] 1.2 Giải phẫu mô học xoang hàm Các xoang cạnh mũi hỗng rỗng xương đầu mặt, thành xoang lót tế bào biểu mơ phủ có lông chuyển luôn chuyển động theo chiều để quét chất nhầy vào ổ mũi qua lỗ xoang đổ vào ngách mũi Do đó, bình thường xoang rỗng, thống khơ Chức xoang góp phần làm Êm Èm khơng khí qua mũi, cộng hưởng âm làm nhẹ khối xương sọ mặt 1.2.1 Về phôi thai học Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ thai kỳ, lúc đầu rãnh nhỏ thông với rãnh sàng Rãnh nhỏ phát triển song song với với hệ thống ăn sâu vào xương hàm Lúc sinh, cấu trúc chứa đầy dịch, trước 4-5 tháng tuổi xoang hàm chưa thấy phim XQ Sự tăng trưởng xoang hàm qua hai giai đoạn - tuổi 7-13 tuổi Ba năm đời giai đoạn mở rộng xoang hàm, tới trẻ tuổi bắt đầu thấy xoang hàm phim XQ Khi trẻ tuổi, xoang hàm phát triển đầy đủ người trưởng thành Trong trình phát triển xoang hàm có khí hóa quan trọng đến phần vĩnh viễn mọc Sự khí hóa lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân qua lớp màng xương mỏng Chính khí hóa làm xoang hàm thay đổi Từ trẻ sinh lúc tuổi, xoang hàm nằm phía sàn hốc mũi 4mm; từ >9 tuổi, sàn xoang hàm nằm bình diện với sàn hốc mũi, sau xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp sàn hốc mũi từ 1-1,5mm trẻ 12 tuổi Đây mốc khoảng tuổi nhắc người thầy thuốc lưu ý đọc tổn thương xoang hàm phim XQ [48] [19] 1.2.2 Về cấu trúc xoang hàm Xoang hàm hốc lớn hình tháp nằm xương hàm có bốn mặt đáy đỉnh hướng ngồi tạo mỏm xương gị má Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [6] Bốn mặt (thành) xoang tương đối mỏng tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách mũi xoang (thành trong) Mỗi xoang có bờ: trên, dưới, trước, sau ngách: ngách ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách ngách * Thành xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, thành trần xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc nhọn (Sieur Jacobe), khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan quan trọng Liên quan xoang hàm tế bào sàng trước thu gọn từ đến mm, phía sau, bên cạnh góc sau chiếm độ dài khoảng 1cm Đây vùng mà u sàng qua xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại Bên thành có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên làm tổn thương dây thần kinh phẫu thuật xoang hàm * Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ phía trước, hướng trước, ngồi xuống Nó giới hạn phía giới hạn trước thân xương hàm trên, phía ngồi đối diện với xương gị má, phía phần ổ mắt, phía cung huyệt từ nanh tới tiền hàm Thành có cấu trúc quan trọng hố nanh lỗ ổ smắt - Hè nanh: Là vùng lõm mỏng thành trước, nằm phía hai tiền hàm Hố nanh vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm phẫu thuật Caldwell- Luc [20] [55] - Lỗ ổ mắt: Thường có hình bầu dục, hình trịn, hình bán nguyệt Lỗ có mạch máu ổ mắt vào phía thần kinh ổ mắt phía ngồi Lỗ nằm đường thẳng đứng qua khuyết ổ mắt, nằm phía so với đường qua điểm bờ ổ mắt nằm bờ ổ mắt * Thành xoang hàm: Bao gồm nửa thành hốc mũi, phần thành xoang hàm xoang hàm Phần nửa thành ngồi hốc mũi có dạng tứ giác tam giác với đỉnh phía trước Tương ứng với phần phía hốc mũi có cấu trúc quan trọng gờ ống lệ- mũi, khe bán nguyệt dưới, phễu sàng, mỏm móc, bóng sàng Lỗ thơng xoang hàm vào hốc mũi nằm phần thành mở vào hốc mũi qua khe mũi * Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm hố chân bướm - Thành sau gọi thành bướm hàm mặt thái dương xương hàm trên, dầy Thành sau có lỗ huyệt nằm phía ngồi Phía thành sau có lồi ống lớn chứa thần kinh lớn động mạch xuống Đáy xoang hàm liên quan kế cận với chân lỗ chân hàm thứ Đây vị trí xuất phát viêm xoang hàm 1.2.3 Về mô học xoang hàm Cấu tạo mô học xoang hàm tương tự biểu mô niêm mạc mũi - Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ niêm mạc mũi, nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ niêm mạc mũi điểm lớp biểu mơ phủ xoang hàm có hàng tế bào trụ có lơng chuyển niêm mạc mũi lớp tế bào gồm nhiều hàng tế bào, tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [46] Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm: + Các tế bào trụ có lơng chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mơ phủ, số cịn lại tế bào hình đài chế nhầy Trong bào tương phía tế bào lông chuyển thấy rõ thể đáy tương ứng với lơng Bộ Golgi phía nhân lưới nội bào phát triển Đỉnh tế bào có lơng chuyển che phủ lớp chất nhầy tế bào hình đài chế tiết Những tế bào có lơng chuyển nguồn gốc u biểu mô xoang hàm Đặc biệt, trường hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô bị tổn thương kéo dài biến đổi dị sản để trở thành tế bào vảy Các tế bào vảy nguồn gốc để tạo nên u nhó (papilloma) Hình 1.3 Siêu cấu trúc biểu mơ phủ xoang hàm [46] Hình 1.2 Cấu trúc biểu mơ xoang hàm: 1, Tế bào có lông; 2, Mô đệm niêm mạc; 3, Các tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [46] + Các tế bào chế nhầy có hình thái giống tế bào chế nhầy đường tiêu hóa Bào tương phía nhân có lưới nội bào phong phú giàu hạt chế tiết Chất nhầy tế bào tiết giàu hydrat carbon Việc chế tiết mức nguyên nhân hình thành bọc niêm dịch xoang hàm + Các tế bào trung gian tế bào biệt hóa, chúng biến thành tế bào có lơng chuyển hay tế bào chế nhầy Các tế bào đích xâm nhập virut sinh u nhú người (typ 6, 11 57) vào biểu mơ xoang hàm để từ hình thành u nhó nhọn đỉnh u nhú đảo ngược [22] [27] - Lớp biểu mô xoang mỏng, có số Ýt tuyến Chất chế tiết tuyến đổ lên bề mặt lớp biểu mô Cùng với tế bào chế nhầy biểu mơ, tuyến đóng vai trị quan trọng hình thành u nhầy bọc niêm dịch xoang hàm 1.3 Bệnh học u lành tính xoang hàm 1.3.1 Bệnh sinh U lành tính xoang hàm xuất phát từ lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, màng xương, chí u mô mềm, u xương, màng xương Nguyên nhân sinh u phong phú loại u thường hình thành từ nhiều nguyên nhân khác chế sinh bệnh học u phức tạp nhiều điều chưa sáng tỏ chưa biết rõ Trong tài liệu y văn, nguyên nhân sinh u xoang hàm y giới toàn cầu quan tâm Human Papilloma Virus (HPV) người ta biết rõ chế sinh bệnh học loại virus Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) Schefer(1990) công bố cơng trình liên quan tới việc tìm thấy ADN HPV u vùng mũi xoang [22, 27] Những nghiên cứu dịch tễ học quần thể lớn cho phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm đường lây nhiễm HPV Chỉ riêng HPV gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người giới thủ phạm hàng chục loại u, ung thư, đặc biệt quan trọng u, ung thư vùng mũi họng, thực quản đường hô hấp Với u nhú vùng xoang hàm, người ta chứng minh cách rõ ràng typ 6, 11 57 HPV coi thủ phạm kỹ thuật PCR lai chỗ Các u ung thư phát triển sau tổn thương viêm mạn tính quy kết cho nguyên nhân tổn thương viêm mạn tính có nhiều nitrosamin (một sản phẩm phản ứng viêm) người ta chứng minh thực nghiệm loại chất có khả gây ung thư 1.3.2 Phân loại mô bệnh học 10 Chẩn đốn mơ bệnh học ln nhà lâm sàng quan tâm khơng mang ý nghĩa chẩn đốn định mà cịn giúp đánh giá tiên lượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Vì lý trên, từ lâu có nhiều phân loại mơ bệnh học mũi cơng bố y văn, tính riêng TCYTTG có tới lần phân loại vào năm 1978, 1991 2005; lần phân loại sau lại tỏ rõ tính ưu việt so với lần phân loại trước tiêu chuẩn chẩn đoán, chất hiểu biết ngày sâu y học khối u [38][57][73] Để cập nhật kiến thức y học giới, nghiên cứu áp dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 TCYTTG áp dụng rộng rãi phạm vi toàn cầu Trong bảng phân loại này, vị trí tổn thương áp dụng chung cho u mũi xoang cạnh mũi, vậy, đề cập tới nhóm u gặp vùng xoang hàm xoang cạnh mũi 1.3.2.1 Bảng phân loại u mũi xoang cạnh mũi TCYTTG năm 2005 (chỉ nêu phần u lành) [73] + Các tổn thương giả u - Polyp - U nang - U nhầy + Các u nhó - U nhú đảo ngược (u nhó Schneiderian, typ đảo ngược) - U nhú tế bào lớn ưa acid (oncocytic papilloma) - U nhú lồi ngồi (u nhó Schneiderian, typ lồi ngồi) + U mô mềm - U trơn