Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính của các u lành tính xoang hàm và đối chiếu với phẫu thuật

1 đặt vấn đề Xoang hàm gọi hang Highmore, phát triển bên thân xương hàm Đây xoang phát triển hoàn chỉnh mặt cấu trúc từ lúc trẻ chào đời xoang có kích thước lớn (đường kính trung bình khoảng 2,5mm, đường chéo chừng 5-6mm) Giống nh xoang nhóm trước, xoang hàm thơng với hốc mũi qua khe mũi Bệnh mòi xoang hay gặp chuyên ngành tai mũi họng Các bệnh mũi xoang chia thành hai nhóm chính: bệnh viêm (nhiễm trùng không nhiễm trùng) bệnh u (bao gồm tổn thương giả u, u lành tính u ác tính) Trong người ta biết rõ nguyên nhân, chế sinh bệnh học viêm , tổn thương u cịn nhiều điều mà y học chưa biết chưa thống Theo TCYTTG năm 2005, ung thư biểu mô khoang miệng, xoang cạnh mũi vào khoảng 0,2- 0,8% toàn u ác tính khoảng 3% tổng số u vùng đầu cổ [49] Trong số có 6% u nguyên phát xoang hàm, 20-30% u nguyên phát hốc mũi, có 10-15% u nguyên phát xoang sàng khoảng 1% u xuất phát từ xoang trán [36] Bên cạnh tỷ lệ cao u ác tính vùng xoang hàm cịn có tỷ lệ định u lành tính Các u bao gồm u nhó, u mô mềm, u xương, sụn u tế bào mầm Theo Cardesa A, Alos L Franchi A, loại u nhó, u nhú đảo ngược chiếm khoảng 75% trường hợp, u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20% tổng số u nhú; u lành tính mơ mềm xương đặc biệt u có nguồn gốc tế bào mầm Ýt gặp xoang hàm [26] Tuy nhiên, người ta nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh tính tồn giới có xu hướng giảm vài thập niên trở lại [26] Chẩn đoán u xoang hàm lành tính khơng khó song thường giai đoạn trễ triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, khơng đặc hiệu lại vừa dễ nhầm lẫn với tổn thương viêm mũi xoang mạn tính Bởi vậy, bệnh nhân thường đến khám bệnh có biểu rõ gây cản trở đường thở có biến dạng vùng mặt Phương pháp điều trị tổn thương phẫu thuật cắt bỏ u triệt để Tuy nhiên, để lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt cần phải đánh giá xác chất, vị trí, số lượng, kích thước tính chất xâm lấn u Ngồi xét nghiệm mơ bệnh học coi chuẩn vàng chẩn đoán, chẩn đoán lâm sàng Xquang đóng góp phần khơng nhỏ Chẩn đốn Xquang thơng thường trước có nhiều hạn chế , nhờ chẩn đốn hình ảnh qua CLVT cho phép đánh giá xác tổn thương loại u Với dấu hiệu lâm sàng, CLVT, nhà phẫu thuật có lựa chọn đường vào tốt nhằm lấy hết khối u tránh tai biến không đáng có Ở Việt Nam, nghiên cứu u ác tính xoang có nhiều, u lành tính có Ýt song chưa có cơng trình đối chiếu biểu lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u lành tính xoang hàm Bởi vậy, nghiên cứu đề tài” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính u lành tính xoang hàm đối chiếu với phẫu thuật” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính u lành tính xoang hàm Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với phương pháp phẫu thuật để rút kinh nghiệm chẩn đoán đề xuất giải pháp can thiệp thích hợp Chương Tổng quan 1.1 Lược sử nghiên cứu u xoang mặt 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Về giải phẫu bệnh học Mơ tả xác xoang mặt thuộc nhà giải phẫu học người Áo Emil Zuckerkandl vào kỷ XVI Những mô tả, minh hoạ chi tiết ơng hình thái xoang coi tiêu chuẩn giải phẫu học y học thời [17] Vào khoảng 1820-1825, tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz August F Wolff bệnh viện Ngoại khoa Hồng gia Ba Lan cơng bố số cơng trình nghiên cứu u xoang quản; cơng trình Marcin Rolinski sưu tập cơng bố tạp chí viện Đại học Hoàng gia BaLan vào năm 1825 [37] Những năm sau có nhiều cơng trình nghiên cứu Julian Kosinski công bố thành công phẫu thuật điều trị u xoang hàm số u vùng mặt.Kết phương pháp điều trị phổ biến rộng rãi giới [38] Phẫu thuật Caldwell Luc phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm mô tả lần Mỹ tác giả George Walter Caldwell vào năm 1893 Henri Luc người Pháp vào năm 1897 Sau có phẫu thuật RougeDenker, PT mở cạnh mũi cho phép lấy bỏ u cách rộng rãi, triệt để Tuy nhiên đến năm cuối kỷ 20 với tiến kỹ thuật mổ nội soi mòi xoang, phẫu thuật vào vùng xoang hàm có phẫu thuật cắt bỏ u xoang hàm dần thực 1.1.1.2 Về chẩn đốn hình ảnh Trước năm 70 kỷ 20, chẩn đốn hình ảnh bệnh lý vùng đầu cổ nói chung, xoang hàm nói riêng, chủ yếu dựa vào hình ảnh phim chụp Xquang thơng thường Năm 1972, dựa thành tựu trước Bracewell (1956), Kuhl Ewards (1968), Hounsfield giới thiệu máy chụp cắt lớp vi tính cho thấy khả khảo sát máy lĩnh vực chẩn đoán bệnh [24] Sù đời CLVT coi cách mạng chẩn đốn hình ảnh Tới năm 1994, tác giả Anton N Hasso dùng máy CLVT có độ phân giải cao, chụp khơng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để phát tổn thương xoang mặt, đánh giá hình thái tổn thương, mức độ xâm lấn, phá huỷ u [36] 1.1.2 Ở Việt Nam - 1974, Lê văn Bích báo cáo 10 ca u nhầy xoang mặt gặp năm từ 1969 đến 1971 - 1990, Ngô Ngọc Liễn tổng kết 22 ca u nhầy xoang mặt gặp từ 1976 đến 1983 [7] - 2000, Nguyễn Chí Hiểu nghiên cứu 52 trường hợp u nhầy xoang mặt có ca u nhầy xoang hàm [4] - 2004, Lương Tuấn Thành nghiên cứu 30 trường hợp u nhú mũi xoang có ca khối u khu trú xoang hàm, 13 ca khối u khu trú xoang hàm hốc mũi [16] - 2005, Hoàng Đức Nhiêm nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn u mịi xoang đưa hình ảnh tổn thương phim CLVT u lành tính mũi xoang [10] - 1999, báo cáo “ Phẫu thuật nội soi xoang hàm” tác giả Nguyễn Tấn Phong- Hội nghị TMH lần thứ X- Đà nẵng khẳng định nội soi xoang hàm phương pháp chẩn đốn xác đối víi bệnh lý xoang, cho phép đánh giá tổn thương u nghi ngờ sinh thiết trực tiếp [13] 1.2 Giải phẫu ứng dụng mô học xoang hàm Các xoang cạnh mũi hỗng rỗng xương đầu mặt, thành xoang lót tế bào biểu mơ phủ có lơng chuyển ln ln chuyển động theo chiều để quét chất nhầy vào ổ mũi qua lỗ xoang đổ vào ngách mũi Do đó, bình thường xoang rỗng, thống khơ Chức xoang góp phần làm Êm Èm khơng khí qua mũi, cộng hưởng âm làm nhẹ khối xương sọ mặt 1.2.1 Về phôi thai học xoang hàm Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ thai kỳ, lúc đầu rãnh nhỏ thông với rãnh sàng Rãnh nhỏ phát triển song song với với hệ thống ăn sâu vào xương hàm Lúc sinh, cấu trúc chứa đầy dịch, trước 4-5 tháng tuổi xoang hàm chưa thấy phim XQ Sự tăng trưởng xoang hàm qua hai giai đoạn - tuổi 7-13 tuổi Ba năm đời giai đoạn mở rộng xoang hàm, tới trẻ tuổi bắt đầu thấy xoang hàm phim XQ Khi trẻ tuổi, xoang hàm phát triển đầy đủ người trưởng thành Trong trình phát triển xoang hàm có khí hóa quan trọng đến phần vĩnh viễn mọc Sự khí hóa lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân qua lớp màng xương mỏng Chính khí hóa làm xoang hàm thay đổi Từ trẻ sinh lúc tuổi, xoang hàm nằm phía sàn hốc mũi 4mm; từ >9 tuổi, sàn xoang hàm nằm bình diện với sàn hốc mũi, sau xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp sàn hốc mũi từ 11,5mm trẻ 12 tuổi Đây mốc khoảng tuổi nhắc người thầy thuốc lưu ý đọc tổn thương xoang hàm phim XQ [36] [20] 1.2.2 Về cấu trúc xoang hàm Xoang hàm hốc lớn hình tháp nằm xương hàm có ba mặt đỉnh hướng ngồi tạo mỏm xương gị má; đáy tạo thành hốc mũi (vách mũi -xoang) Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5] Ba mặt (thành) xoang tương đối mỏng tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau) [8] Mỗi xoang có bờ: trên, dưới, trước, sau ngách: ngách ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách ngách * Thành xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, thành trần xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc nhọn (Sieur Jacobe), khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan quan trọng Liên quan xoang hàm tế bào sàng trước thu gọn từ đến mm, phía sau, bên cạnh góc sau chiếm độ dài khoảng 1cm Đây vùng mà u sàng qua xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại Bên thành có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên làm tổn thương dây thần kinh phẫu thuật xoang hàm * Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ phía trước, hướng trước, ngồi xuống Nó giới hạn phía giới hạn trước thân xương hàm trên, phía ngồi đối diện với xương gị má, phía phần ổ mắt, phía cung huyệt từ nanh tới tiền hàm Thành có cấu trúc quan trọng hố nanh lỗ ổ smắt - Hè nanh: Là vùng lõm mỏng thành trước, nằm phía hai tiền hàm Hố nanh vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm phẫu thuật Caldwell- Luc [18] [41] - Lỗ ổ mắt: Thường có hình bầu dục, hình trịn, hình bán nguyệt Lỗ có mạch máu ổ mắt vào phía thần kinh ổ mắt phía ngồi Lỗ nằm đường thẳng đứng qua khuyết ổ mắt, nằm phía so với đường qua điểm bờ ổ mắt nằm bờ ổ mắt * Thành xoang hàm: Bao gồm nửa thành hốc mũi, phần thành xoang hàm xoang hàm Phần nửa thành ngồi hốc mũi có dạng tứ giác tam giác với đỉnh phía trước Tương ứng với phần phía hốc mũi có cấu trúc quan trọng gờ ống lệ- mũi, khe bán nguyệt dưới, phễu sàng, mỏm móc, bóng sàng Lỗ thơng xoang hàm vào hốc mũi nằm phần thành mở vào hốc mũi qua khe mũi * Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm hố chân bướm- Thành sau gọi thành bướm hàm mặt thái dương xương hàm trên, dầy Thành sau có lỗ huyệt nằm phía ngồi Phía thành sau có lồi ống lớn chứa thần kinh lớn động mạch xuống Sàn xoang hàm liên quan kế cận với chân lỗ chân hàm thứ Đây vị trí xuất phát viêm xoang hàm 1.2.3 Về mô học xoang hàm Cấu tạo mô học xoang hàm tương tự biểu mô niêm mạc mũi - Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ niêm mạc mũi, nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ niêm mạc mũi điểm lớp biểu mô phủ xoang hàm có hàng tế bào trụ có lơng chuyển niêm mạc mũi lớp tế bào gồm nhiều hàng tế bào, tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [17] Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm : + Các tế bào trụ có lơng chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mơ phủ, số cịn lại tế bào hình đài chế nhầy Trong bào tương phía tế bào lông chuyển thấy rõ thể đáy tương ứng với lơng Bộ Golgi phía nhân lưới nội bào phát triển Đỉnh tế bào có lơng chuyển che phủ lớp chất nhầy tế bào hình đài chế tiết Những tế bào có lơng chuyển nguồn gốc u biểu mô xoang hàm Đặc biệt, trường hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô bị tổn thương kéo dài biến đổi dị sản để trở thành tế bào vảy Các tế bào vảy nguồn gốc để tạo nên u nhó (papilloma) Hình 1.3 Siêu cấu trúc biểu mơ phủ xoang hàm [17] Hình 1.2 Cấu trúc biểu mơ xoang hàm: 1, Tế bào có lơng; 2, Mô đệm niêm mạc; 3, Các tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [17] + Các tế bào chế nhầy có hình thái giống tế bào chế nhày đường tiêu hóa Bào tương phía nhân có lưới nội bào phong phú giàu hạt chế tiết Chất nhầy tế bào tiết giàu hydrat carbon Việc chế tiết mức nguyên nhân hình thành bọc niêm dịch xoang hàm + Các tế bào trung gian tế bào biệt hóa, chúng biến thành tế bào có lơng chuyển hay tế bào chế nhầy Các tế bào đích xâm nhập virut sinh u nhú người (typ 6, 11 57) vào biểu mơ xoang hàm để từ hình thành u nhú nhọn đỉnh u nhú đảo ngược [23] [25] - Lớp biểu mô xoang mỏng, có số Ýt tuyến Chất chế tiết tuyến đổ lên bề mặt lớp biểu mô Cùng với tế bào chế nhầy biểu mơ, tuyến đóng vai trị quan trọng hình thành u nhầy bọc niêm dịch xoang hàm 1.2.4 Con đường vận chuyển niêm dịch 10 Trong nghiên cứu mình, Messerklinger phát niêm dịch xoang vận chuyển cách ngẫu nhiên mà chúng vận chuyển theo đường xác định Có thể chia đường theo đoạn đoạn xoang đoạn xoang: 1.2.4.1 Vận chuyển niêm dịch xoang hàm Trong xoang hàm, vận chuyển dịch tiết đáy xoang lan lên thành xoang theo kiểu hình dọc theo trần xoang, từ dịch vận chuyển lỗ Ostium xoang hàm, dù có lỗ thơng có thêm lỗ thông xoang phụ, kể lỗ mở thông xoang qua ngách Hình 1.4 Chuyển động hệ thống lông nhầy xoang hàm [12] Khi niêm dịch vượt qua lỗ thơng xoang hàm chưa đến ngách giữa.Mà dịch qua hệ thống phức hợp phễu sàng chật hẹp, nằm dọc thành bên hốc mũi Thông thường lỗ thông xoang hàm đổ vào 1/3 sau đáy phễu sàng Phễu sàng thông với khe qua rãnh bán nguyệt 1.2.4.2 Sự vận chuyển niêm dịch xoang hàm vách mũi- xoang Từ LTMX phức hợp sàng trước, dịch tiết tập trung phễu sàng, qua rãnh bán nguyệt, dọc theo mặt để đổ vào họng mũi qua phần trước loa vòi