Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG Chu n ng n[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG Chu n ng nh: Ngoại ti u hóa M s : 9720104 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS Ngu ễn Xuân Hùng PGS TS Phạm Ho ng H Phản biện 1: PGS.TS Triệu Triều Dương Phản biện 2: PGS.TS Ngu ễn Qu c Dũng Phản biện 3: PGS.TS Đặng Việt Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp trường Đại học H Nội vào hồi: ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Qu c gia Thư viện trường Đại học H Nội CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ ĐỀ TÀI Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Hoàng Hà So sánh kết đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng cộng hưởng từ giải phẫu bệnh Tạp chí Y học Việt Nam 2020 S 2, tập 495: 51-54 Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Hoàng Hà cs Mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh điều trị phẫu thuật ung thư biểu mơ trực tràng Tạp chí Y học Việt Nam 2021 S 1, tập 504 35-40 Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Hoàng Hà cs Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật triệt ung thư biểu mô trực tràng Y học cộng đồng 2021 S 5, tập 62: 16-21 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết Ung thư trực tràng bệnh lý ác tính phổ biến đường tiêu hóa, có xu hướng ng c ng gia tăng Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) 732.210 ca (chiếm 3,8% s ca mắc loại ung thư) v v có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng s ca tử vong loại ung thư) Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) UTBMTT lần đầu đưa P Quick (1986) giải phẫu bệnh, xác định cách đo khoảng cách gần u, hạch di đến cân mạc treo trực tràng Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm t t đ đồng thuận nhà nghiên cứu hiệp hội nghiên cứu ung thư trực tràng việc đánh giá mức độ xâm lấn kh i u, mức độ di hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch thành trực tràng, Độ xác, độ nhạ v độ đặc hiệu chụp CHT trực tr ng đánh giá xâm lấn thành 85%, 87% 75% Tại Việt Nam, cộng hưởng từ đ định đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ chưa có nghi n cứu n o đánh giá đầ đủ diện cắt chu vi CHT trước mổ so sánh với kết giải phẫu bệnh sau mổ để khẳng định m i liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi CHT GPB để tiến đến mục tiêu lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp UTBMTT nhằm nâng cao hiệu điều trị, giảm ngu tái phát chỗ v tăng thời gian s ng thêm sau mổ chungdo thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi cộng hưởng từ giải phẫu bệnh điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” Mục tiêu nghiên cứu - Xác định giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán xâm lấn thành, di hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) giai đoạn bệnh ung thư biểu mô trực tràng - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng nhóm bệnh nhân có đánh giá số diện cắt chu vi cộng hưởng từ giải phẫu bệnh Ý nghĩa đề tài Kết đạt qua nghiên cứu đóng góp cho chu n ng nh đặc điểm hình cộng hưởng từ, mơ bệnh học chẩn đốn ung thư biểu mơ trực tràng kết sau phẫu thuật triệt điều trị ung thư biểu mô trực tràng Đề t i có ý nghĩa khoa học, có giá trị thực tiễn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đốn, điều trị cứu s ng bệnh nhân, nâng cao thời gian s ng thêm bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng Cấu trúc luận án Luận án có 126 trang, gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương (Tổng quan tài liệu 41 trang), Chương (Đ i tượng phương pháp nghi n cứu 19 trang); Chương (Kết nghiên cứu 31 trang); Chương (B n luận 32 trang); Kết luận trang Luận án có 43 bảng, biểu đồ, 26 hình 165 tài liệu tham khảo (28 tài liệu tiếng Việt, 137 tài liệu tiếng Anh) CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng diện vắt chu vi trực tràng 1.1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.2 Giải phẫu mạc treo trực tràng diện cắt chu vi trực tràng 1.1.2.1 Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) ngăn bao quanh trực tràng, nằm trực tràng cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng) Ngăn n chứa mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, thần kinh cho trực tràng từ đám r i mạc treo tr ng mô liên kết mỡ lỏng lẻo Như mạc treo kh i mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn chiều dài trực tràng, dày sau hai bên v bao bọc sợi collagen riêng biệt, gọi cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria) 1.1.2.2 Một số trực tràng 1.1.2.3 Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) ung thư trực tr ng xác định cách đo khoảng cách gần u, hạch di đến cân mạc treo trực tràng, khái niệm n P Quick cộng (1986), đại học Leeds, Vương qu c Anh đưa Nhiều nghiên cứu trước đâ đ ghi nhận diện cắt chu vi dương tính khoảng cách n ≤ 1mm v có ti n lượng xấu so với diện cắt chu vi > 1mm 1.1.2.4 Liên quan giải phẫu phẫu tích phẫu thuật điều trị ung thư biểu mơ trực tràng * Phẫu tích th nh sau trực tr ng * Phẫu tích th nh b n trực tr ng 1.2 Chẩn đoán ung thƣ biểu mô trực tràng 1.2.1 Lâm sàng, cận lâm sàng 1.2.1.1 Lâm sàng: 1.2.1.2 Cận lâm sàng * Nội soi trực tràng: * Siêu âm nội trực tràng: * Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): * Xét nghiệm phát chất điểm ung thư: 1.2.1.3 Cộng hưởng từ chẩn đốn ung thư trực tràng: - Vị trí kh i u: xác định theo chiều thẳng đứng từ lên (trực tr ng dưới, trên) theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ), chiều dài, m i tương quan nếp gấp phúc mạc mặt trước khoảng cách từ bờ kh i u đến rìa hậu mơn tới chỗ tiếp n i ng hậu môn - trực tràng, từ đó, lựa chọn phương pháp phẫu thuật t t Vị trí kh i u phân loại th nh u 1/3 (0 – cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 (>5 – 10 cm tính từ rìa hậu mơn) 1/3 (>10 – 15 cm tính từ rìa hậu mơn) - Hình thái kh i u: hình thái kh i u (dạng sùi, loét, thâm nhiễm loét thâm nhiễm) Chẩn đoán xâm lấn chỗ (Xâm lấn th nh): Độ xác, độ nhạ v độ đặc hiệu chụp CHT trực tr ng đánh giá xâm lấn th nh l 85%, 87% v 75% Chẩn đốn di hạch (N): So với độ xác CHT chẩn đoán xâm lấn u, độ xác CHT đánh giá mức độ di hạch l mpho UTBMTT l thấp Có nghi n cứu cho hạch l mpho đo tr n CHT có kích thước lớn mm có độ đặc hiệu cao đánh giá di hạch Để đánh giá hạch l mpho di UTBMTT cần kết hợp đánh giá đặc điểm kích thước hạch v đặc điểm hình thái ác tính bao gồm hình ảnh viền khơng (1), cường độ tín hiệu khơng đồng (2), dạng hình trịn (3) Khi kích thước hạch < 5mm, nghi ngờ có di có đặc điểm hình thái ác tính, kích thước hạch từ – mm, coi l nghi ngờ di hạch với đặc điểm hình thái ác tính, v đ i với hạch có kích thước > mm ln coi l có nghi ngờ di hạch Chẩn đốn di xa (M): Tr n hình ảnh CHT, di xa đánh giá th nh mức độ sau: M0: khơng có di xa; M1a: có di xa đến quan (gan, phổi, buồng trứng, hạch l mpho hạch vùng ); M1b: di tr n quan di phúc mạc Chẩn đoán diện cắt chu vi: Diện cắt chu vi gọi cân mạc treo trực tr ng tr n (mesorectal fascia) xác định t t mặt phẳng cắt ngang tr n cộng hưởng từ Nó biểu l lớp tín hiệu thấp bao quanh trực tr ng tr n T2W Mạc treo trực tr ng bao gồm tổ chức mỡ, mạch máu v hệ bạch hu ết, biểu tín hiệu cao pha T2W CHT Hình ảnh giải phẫu cân mạc treo trực tr ng tr n cộng hưởng từ với lớp mỡ mạc treo trực tr ng: tăng tín hiệu T1W v T2W Lớp cân mạc treo trực tr ng: l lớp mỏng, nhận biết dựa tr n hình ảnh lớp v lớp mỡ cân mạc treo trực tr ng, với tín hiệu cao tr n T2W 1.2.2 Mô bệnh học: 1.2.2.1 Đại thể: Thể loét sùi, thể sùi, thể thâm nhiễm, ngồi cịn gặp thể loét, thể nhẫn 1.2.2.2 Vi thể: Phân loại ung thư trực tràng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010 1.2.3 Phân loại giai đoạn bệnh: 1.2.3.1 Phân loại xâm lấn thành theo Dukes 1.2.3.2 Phân loại theo TNM 1.2.4 Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng diện cắt chu vi 1.3 Nghiên cứu diện cắt chu vi trực tràng 1.3.1 Lịch sử khái niệm diện cắt chu vi Năm 1986, Quirke v cộng đại học Leeds - Vương qu c Anh, nghiên cứu phân tích 52 bệnh phẩm phẫu thuật ung thư trực tr ng, đ đưa khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) đo khoảng u, hạch gần đến diện cắt ≤ 12mm Kết phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát chỗ 85% nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên 3% nhóm bệnh nhân khơng bị xâm lấn B i báo đăng tr n tạp chí Lancet (11/1986) 1.3.2 Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi 1.3.3 Vai trò diện cắt chu vi điều trị ung thư biểu mô trực tràng Trong chụp cộng hưởng từ, diện cắt chu vi xác định cách đo khoảng cách ngắn kh i u trực tràng, hạch di tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia) MRF (+) khoảng cách ≤ 1mm, v có ngu khoảng cách khoảng – 2mm 1.4 Phẫu thuật điều trị triệt ung thƣ trực tràng 1.4.1 Nguyễn tắc phẫu thuật triệt - Cắt trực tr ng có u v mạc treo trực tr ng rộng r i: đ i với UTBMTT cao l cắt u cm, với UTBMTT v l cm v to n mạc treo Cắt tr n u cm - Vét hạch rộng: vét hạch mạc treo trực tr ng l n tới g c động mạch mạc treo tr ng tr n động mạch mạc treo tr ng v hạch th nh chậu có chứng di - Lập lại lưu thông ti u hóa có định đảm bảo chất lượng s ng cho bệnh nhân 1.4.2 Phương pháp phẫu thuật triệt * Phẫu thuật cắt cụt trực tràng: * Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng * Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng – hậu môn * Phẫu thuật cắt liên thắt: * Phẫu thuật Hartman: * Cắt toàn mạc treo trực tràng: Đâ coi l kỹ thuật ti u chuẩn điều trị phẫu thuật ung thư trực tr ng, cắt to n MTTT đ i với UTBMTT v UTBMTT thấp, cắt MTTT kh i u t i thiểu 5cm đ i với UTBMTT cao l định ti u chuẩn 1.4.3 Kết điều trị phẫu thuật triệt 1.4.3.1 Kết gần sau phẫu thuật triệt * Rò miệng n i đại trực tr ng * Các tai biến, biến chứng khác: Một s tai biến, biến chứng ghi nhận phẫu thuật ung thư trực tr ng như: tổn thương mạch máu, tổn thương niệu quản, tổn thương b ng quang, tổn thương âm đạo, vi m phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ 1.4.3.2 Kết xa sau phẫu thuật triệt * R i loạn chức thắt hậu môn; R i loạn chức b ng quang; Kết chức tình dục: * Thời gian s ng th m, tái phát v di sau phẫu thuật UTBMTT: Khả chẩn đoán sớm v kỹ thuật điều trị phẫu thuật biện điều trị bổ trợ trước, sau mổ đ góp phần tích cực giúp kéo d i thời gian s ng th m sau phẫu thuật tăng chất lượng s ng bệnh nhân Các nghi n cứu đ ghi nhân tỷ lệ s ng sót sau năm, năm BN UTBMTT phẫu thuật triệt đ tăng l n đáng kể, tỷ lệ tái phát chỗ, di xa sau mổ đ giảm nhiều CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đoán UTBMTT có chụp CHT trước mổ, điều trị phẫu thuật triệt bệnh viện Hữu nghị Việt Đức v đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ, từ 10/2016 đến 05/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ trực tràng ngu n phát, xác định dựa vào kết giải phẫu bệnh sau mổ vị trí u xác định nội soi ng mềm ≤ 15cm tính từ rìa hậu mơn - Được chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước mổ, phân loại giai đoạn TNM diện cắt chu vi; phẫu thuật cắt trực tràng triệt + nạo vét hạch xét nghiệm giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn TNM diện cắt chu vi sau mổ - Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không phải ung thư biểu mơ trực tràng có ung thư từ vị trí trở lên ung thư có di xa: gan, xương, phổi ; Khơng đầy đủ kết giải phẫu bệnh sau mổ, đánh giá phân loại TNM diện cắt chu vi - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp mô tả tiến cứu Tất bệnh nhân đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ 1.5 Tesla trước mổ so sánh với kết giải phẫu bệnh sau mổ 2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.1.1 Thông tin chung bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi (năm), giới (nam/nữ) - Thời gian từ có triệu chứng lâm s ng tới v o viện - Triệu chứng lâm s ng v o viện - Triệu chứng thực thể: - Nội soi đại – trực tràng ng mềm: 10 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 10/2016 đến 05/2019, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 109 bệnh nhân UTBMTT đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đưa v o nghi n cứu với kết sau: 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi, giới Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới tính Độ tuổi Dƣới 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Tổng ̅ ± SD Min – max Giới Nam (%) (5,48) (10,96) 10 (13,70) 31 (42,46) 20 (27,40) 73 (66,97) 61,97 ± 12,10 26 – 82 Nữ (%) (5,56) (5,56) (13,89) 10 (27,78) 17 (47,21) 36 (33,03) 66,53 ± 12,06 35 – 90 Tổng (5,50) 10 (9,17) 15 (13,77) 41 (37,62) 37 (33,94) 109 (100) 63,48 ± 12,22 26 – 90 Nhận xét: Tuổi trung bình mắc ung thư trực tràng 63,48 ± 12,22 tuổi (26 - 90), chủ yếu nam giới chiếm 66,97%; độ tuổi chiếm tỷ lệ cao từ 60 – 69 với 37,62%, bệnh nhân UTBMTT chủ yếu từ 60 tuổi trở lên (71,55%) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2 Đặc điểm thăm trực tràng Khoảng cách (n=109) Tính chất di động (n=92) Mức độ xâm chiếm chu vi lịng trực tràng (n=92) Đại thể (n=92) Khơng sờ thấy u 1/3 dƣới (≤ cm) 1/3 (>5 – ≤ 10 cm) 1/3 (> 10 cm) Không di động Hạn chế di động Di động ≤ 1/4 chu vi > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi Toàn chu vi Polyp Loét Sùi Thâm nhiễm Loét – sùi Số lƣợng (n) 17 43 43 18 44 30 52 37 82 1 Tỷ lệ (%) 15,60 39,45 39,45 5,50 19,57 47,83 32,60 2,17 56,52 40,22 1,09 7,61 1,09 89,12 1,09 1,09 11 Nhận xét: Khoảng cách u đến rìa hậu mơn chủ yếu mức 1/3 1/3 Phần lớn kh i u trực tràng có mức di động hạn chế với 47,83%, không di động với 19,57% Thăm trực tràng thấy kh i u trực tràng xâm chiếm chủ yếu từ > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng (56,52%), từ > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng (40,22%) Chủ yếu kh i u trực tràng dạng sùi, chiếm 89,12% 3.2 Giá trị cộng hƣởng từ chẩn đoán xâm lấn thành, di hạch, xâm lấn diện cắt chu vi giai đoạn bệnh ung thƣ biểu mô trực tràng Bảng 3.3 Liên quan mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng cộng hƣởng từ với giải phẫu bệnh GPB CHT ≤1/4 >1/4 – ≤1/2 >1/2 – ≤3/4 Toàn Chung Mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng >1/4 – >1/2 – ≤1/4 Toàn Chung ≤1/2 ≤3/4 (50,00) (50,00) (0,0) (0,0) (1,84) 38 (0,0) 31 (81,58) (15,79) (2,63) (34,86) 54 (0,0) (12,96) 44 (81,48) (5,56) (49,54) 15 (0,0) (0,0) (60,00) (40,00) (13,76) (0,92) 39 (35,78) 59 (54,13) 10 (9,17) 109 (100) * (Chi-square test) Nhận xét: Chụp cộng hưởng từ có m i liên quan với giải phẫu bệnh xác định mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng (p 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng có Se (79,49%), Sp (90,00%), PPV (81,58%), NPV (88,73%), Acc (86,24%) Mức độ chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lịng trực tràng có Se (74,58%), Sp (80,00%), PPV (81,48%), NPV (72,73%), Acc (77,06%) Mức độ chiếm tồn lịng trực tràng có Se (60,00%), Sp (90,91%), PPV (40,00%), NPV (95,74%), Acc (88,07%) 12 Bảng 3.4 Liên quan chẩn đoán mức độ xâm lấn thành trực tràng khối U cộng hƣởng từ với giải phẫu bệnh GPB CHT T1 T2 T3 T4a T4 T4b Chung T1 (0,00) (22,22) (1,19) (0,00) (0,00) (4,59) Mức độ xâm lấn thành trực tràng T2 T3 T4 (0,00) (0,00) (0,00) 10 (55,56) (22,22) (0,00) 10 (11,90) 67 (79,76) (7,15) (20,00) (60,00) (20,00) (0,00) (50,00) (50,00) 21 (19,27) 75 (68,81) (7,33) Chung (0,00) 18 (16,51) 84 (77,06) (4,59) (1,84) 109 (100) * (Chi-square test) Nhận xét: Chụp cộng hưởng từ có m i liên quan với giải phẫu bệnh xác định mức độ xâm lấn xâm lấn thành (p