Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng.
Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
Giải phẫu trực tràng
Trực tràng, đoạn cuối của ống tiêu hóa, nối tiếp giữa đại tràng sigma và ống hậu môn, có chiều dài khoảng 15cm Nó được chia thành hai phần: phần bóng trực tràng dài từ 10 đến 12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm.
Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng
Trong phẫu thuật, trực tràng được chia thành ba đoạn: đoạn 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng 11 - 15 cm, đoạn 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng 6 - 10 cm, và đoạn 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng 0 - 5 cm.
Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
Mạc treo trực tràng (MTTT) là một cấu trúc bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng Ngăn này chứa các mạch máu, chuỗi hạch bạch huyết và các thần kinh cung cấp cho trực tràng, cùng với mô liên kết mỡ Mạc treo là khối mô mỡ, mạch và bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở phía sau và hai bên, được bảo vệ bởi sợi collagen riêng biệt gọi là cân mạc treo trực tràng (MRF) Mạc treo trực tràng mỏng hơn ở phía trước và thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng.
MTTT là con đường dẫn lưu bạch huyết chính của trực tràng, với các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian tại vị trí tách ra của ĐM trực tràng trên, được gọi là hạch Mondor Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD), kết hợp với các hạch quanh ĐM chủ bụng tại nguyên ủy của ĐM MTTD, và cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực.
1.1.2.2 Một số mạc trực tràng
Cân mạc treo trực tràng, hay còn gọi là mạc mạc treo trực tràng, là lớp collagen bao quanh mạc treo, có nguồn gốc từ phúc mạc tạng Nó được biết đến như mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị Mặt sau của lớp này cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng, trong khi mặt ngoài được ngăn cách với thành bên chậu hông bởi một lớp mô rất mỏng Phía trước, nó hòa vào mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ.
Mạc Denonvilliers, hay còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, là một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, tạo thành bề mặt trắng sáng bóng Mạc này cũng hiện diện ở phụ nữ, đóng vai trò như một vách ngăn giữa trực tràng và âm đạo.
Mạc Waldeyer là mô liên kết dày đặc nằm giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, ở mức S3 và S4 Khi mạc Waldeyer dày, việc bóc tách bằng tay có thể dẫn đến chấn thương và rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
Hình 1.2 Giải phẫu các lớp mạc trực tràng
* Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18 1.1.2.3 Diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi (CRM) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất từ khối u hoặc hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng Tỷ lệ xâm lấn diện cắt chu vi dao động từ 7,2% đến 25% Khái niệm này lần đầu tiên được P Quick và cộng sự mô tả tại Đại học Leeds, Vương quốc Anh, và được công bố trên tạp chí Lancet vào tháng 11 năm 1986.
Khái niệm này hiện đang được áp dụng phổ biến trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ung thư trực tràng Nó cũng là một trong những yếu tố tiên đoán độc lập quan trọng về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.
Hình 1.3 Hình ảnh diện cắt chu vi
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách ≤ 1mm có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm.
1.1.2.4 Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
* Phẫu tích thành sau trực tràng
Khi tiến hành phẫu tích ở thành sau trực tràng, cần thực hiện chính xác vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông, hay còn gọi là mạc riêng trực tràng, để giảm thiểu chảy máu Bisset và cộng sự đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng, tương ứng với mạc tạng chậu hông được Diop và cộng sự đề cập Lớp mạc riêng này có độ dày biến đổi, ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật.
Hình 1.4 Phẫu tích khoang sau trực tràng
Crapp và Cuthbertson 21 nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết và phẫu tích đúng mạc, vì nếu không, có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng Việc phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng là cần thiết để giải phóng hoàn toàn trực tràng Độ dày của lớp mạc này thay đổi giữa các cá nhân; nếu mỏng, nó có thể dễ dàng tách ra, nhưng nếu dày hơn, việc phẫu tích bằng dao điện có thể gây tổn thương cho hệ tĩnh mạch trước xương cùng, dẫn đến chảy máu ồ ạt khó kiểm soát.
* Phẫu tích thành bên trực tràng
Mạc treo trực tràng phát triển chủ yếu ở vùng sau của trực tràng và được bao quanh bởi mạc riêng trực tràng, dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông Việc phẫu tích không cẩn thận có thể dẫn đến tổn thương đám rối chậu hông, trong khi kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp cũng có thể gây chấn thương Theo báo cáo của Hoeer J và cộng sự, khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu hông chỉ là 2-3 mm, trong khi thành trước trực tràng gần như tiếp xúc trực tiếp với bó mạch thần kinh, được tách biệt bởi mạc Denonvilliers.
Yamakoshi và cộng sự 23 đã chỉ ra rằng việc bảo tồn đám rối chậu hông trong phẫu thuật ung thư trực tràng có thể giúp giảm khoảng cách giữa khối u và bờ cắt Đám rối chậu hông được xác định cách bờ ngoài của cơ riêng trực tràng khoảng 10 mm Phát hiện này đã dẫn đến quyết định cắt bỏ đám rối chậu hông đồng thời trong phẫu thuật triệt căn đối với các trường hợp ung thư trực tràng giữa hoặc dưới đã xâm lấn vào thành trực tràng.
Hình 1.5 Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông
Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
Lâm sàng, cận lâm sàng
Rối loạn tiêu hóa có thể biểu hiện qua tình trạng đại tiện phân táo hoặc lỏng thất thường, thậm chí không thành khuôn Một số dấu hiệu đáng chú ý bao gồm đại tiện ra máu, thường là máu lẫn với phân và nhầy mũi Người bệnh có thể gặp các triệu chứng của viêm đại tràng như đau quặn bụng, cảm giác mót rặn và nặng nề ở hậu môn Hình dạng phân cũng có thể thay đổi, trở nên nhỏ và dẹt Nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến hội chứng bán tắc ruột, chảy máu, hoặc thậm chí thủng thành trực tràng.
Thăm trực tràng là phương pháp quan trọng giúp phát hiện các khối u cứng, bờ nham nhở và ổ loét trong lòng trực tràng, đồng thời đánh giá tình trạng chít hẹp và khả năng chảy máu Qua thăm khám, bác sĩ có thể xác định vị trí, chiều cao và mức độ di động của khối u, cũng như tình trạng cơ thắt hậu môn Đối với phụ nữ, việc kết hợp thăm trực tràng với thăm âm đạo giúp xác định mức độ xâm lấn của u trực tràng vào thành sau âm đạo và phân biệt với ung thư cổ tử cung Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng được thực hiện theo hệ thống phân loại Mason Y, chia thành 4 giai đoạn.
+ Giai đoạn I: u di động so với thành trực tràng;
+ Giai đoạn II: u di động so với tổ chức xung quanh;
+ Giai đoạn III: u di động hạn chế;
+ Giai đoạn IV: u cố định.
Hoặc theo Nicholls R.J chia mức độ xâm lấn ung thư trực tràng thành
2 giai đoạn đơn giản hơn gồm:
+ Giai đoạn I: u còn khu trú ở trực tràng (gồm giai đoạn I và giai đoạn
+ Giai đoạn II: u xâm lấn qua thành trực tràng (gồm giai đoạn III và giai đoạn IV của Mason Y.) 25
Nội soi đại trực tràng là phương pháp phổ biến giúp quan sát bề mặt và mức độ xâm lấn của các khối u trong lòng trực tràng, đồng thời đo khoảng cách từ rìa hậu môn đến u Phương pháp này có khả năng phát hiện ung thư trực tràng ở nhiều vị trí, bao gồm cả những khối ung thư nhỏ mà thăm khám trực tràng không thể phát hiện Ngoài ra, nội soi còn cho phép thực hiện các thủ thuật như sinh thiết và cắt bỏ khối u nhỏ Tuy nhiên, nó không thể đánh giá chính xác độ xâm lấn vào thành trực tràng cũng như tình trạng di căn hạch vùng.
* Siêu âm nội trực tràng:
Phương pháp siêu âm nội trực tràng là công cụ hữu ích trong việc đánh giá giai đoạn ung thư sớm trước khi phẫu thuật, với độ chính xác và đầy đủ cao Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cộng sự đã khẳng định hiệu quả của phương pháp này trong việc hỗ trợ chẩn đoán ung thư.
Nghiên cứu năm 2010 cho thấy siêu âm nội trực tràng có độ chính xác cao trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, cụ thể là 86,8% đối với xâm lấn thành T1, 83,3% cho T2, 89,2% cho T3 và 71,4% cho T4 Độ nhạy của phương pháp này cũng rất đáng chú ý, với 86,9% cho T2, 96,1% cho T3 và chỉ 35,7% cho T4.
Về đánh giá CRM trên siêu âm nội soi, tác giả Granero-Castro và cs
Nghiên cứu năm 2014 cho thấy các chỉ số chẩn đoán bao gồm độ chính xác (83,7%), độ nhạy (85,7%), độ đặc hiệu (83,3%), giá trị tiên đoán dương (46,2%) và giá trị tiên đoán âm (97,2%) thấp hơn so với chẩn đoán CRM trên CHT, với các giá trị lần lượt là 91,8%; 85,7%; 92,8%; 66,6% và 97,5%.
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, bệnh nhân không triệu chứng có yếu tố nguy cơ trung bình nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính trực tràng mỗi 5 năm Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, CLVT rất quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn trước khi điều trị và theo dõi đáp ứng sau điều trị Việc đánh giá CLVT trước điều trị được thực hiện khi có nghi ngờ về di căn.
Chụp CLVT được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận, sự hình thành áp xe, và để phát hiện các triệu chứng không điển hình hoặc không giải thích được, cũng như kết quả mô bệnh bất thường Mục tiêu chính của phương pháp này là xác định có sự xâm lấn trực tiếp tới các cơ quan lân cận, di căn tới các hạch vùng, hoặc có bằng chứng của di căn xa Nghiên cứu của Wolberick và cộng sự (2007) cho thấy độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán CRM trong ung thư trực tràng dao động từ 43,3% đến 46,7%, trong khi độ đặc hiệu đạt từ 89,5% đến 92,6%.
* Xét nghiệm phát hiện chất chỉ điểm ung thư:
Chất CEA (Kháng nguyên ung thư bào thai) là chỉ số thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư trực tràng Nồng độ CEA bình thường ở người khỏe mạnh thường dưới 5 ng/ml CEA chủ yếu được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tình trạng tái phát cũng như di căn sau điều trị Nồng độ CEA cao có thể chỉ ra nguy cơ tái phát hoặc di căn, trong đó mức tăng CEA trước phẫu thuật liên quan đến các yếu tố tiên lượng như mức độ xâm lấn và di căn hạch bạch huyết Đặc biệt, nồng độ CEA tăng trước phẫu thuật có thể liên quan đến tỷ lệ sống thêm 5 năm thấp hơn ở bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II và III.
1.2.1.3.Cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư trực tràng
Cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng phổ biến trong việc phát hiện các bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đặc biệt là ung thư trực tràng Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và đưa ra các tiêu chí chẩn đoán cho loại ung thư này.
Vị trí khối u được xác định theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên (trực tràng dưới, giữa hoặc trên) và theo mặt phẳng chu vi (theo vị trí mặt đồng hồ) Ngoài ra, cần xem xét chiều dài, mối tương quan với nếp gấp phúc mạc ở mặt trước, và khoảng cách từ bờ dưới của khối u đến rìa hậu môn, cũng như vị trí tiếp nối ống hậu môn - trực tràng Dựa trên các yếu tố này, khối u được phân loại thành ba vị trí: 1/3 dưới (0 – 5 cm từ rìa hậu môn), 1/3 giữa (>5 – 10 cm từ rìa hậu môn) và 1/3 trên (>10 – 15 cm từ rìa hậu môn), từ đó lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất.
Hình 1.6 Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ
Một phương pháp phân loại ung thư trực tràng được đề xuất bởi tác giả Nam Kyu Kim và cộng sự (2015) dựa trên việc xác định vị trí khối ung thư trên hình ảnh cộng hưởng từ Phương pháp này dựa vào hai thông số chính: (1) dải phúc mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc, được xác định từ điểm thấp nhất của dải phúc mạc phía trước đến điểm cao nhất của mỏm cùng phía sau, và (2) hình ảnh cơ nâng hậu môn trực tràng trên mặt cắt ngang, cho phép phân chia vị trí ung thư trực tràng một cách chính xác.
+ Mức độ I: bờ dưới khối u nằm phía trên dải phúc mạc trực tràng trên mặt cắt đứng dọc phim CHT;
Mức độ II của khối u được xác định khi bờ dưới của khối u nằm trong khoảng dải phúc mạc trực tràng và phía trên vị trí vào cơ nâng hậu môn trực tràng, thể hiện rõ trên mặt cắt đứng dọc và mặt cắt ngang của phim chụp cắt lớp vi tính (CHT) Đặc biệt, khối u không xâm lấn vào cơ nâng hậu môn.
Mức độ III của khối u được xác định khi bờ dưới của khối u nằm ngang với vị trí vào cơ nâng hậu môn trực tràng hoặc khi bờ dưới của khối u xâm lấn vào bất kỳ khu vực nào của cơ nâng hậu môn trực tràng.
+ Mức độ IV: bờ dưới khối u nằm phía dưới chỗ vào cơ nâng hậu môn trực tràng.
Tác giả và cộng sự sử dụng bảng phân loại để xác định phương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn bệnh, bao gồm: cắt đoạn đại-trực tràng cho giai đoạn I, cắt trước thấp cho giai đoạn II, cắt trước rất thấp cho giai đoạn III, và cắt cụt trực tràng cho giai đoạn IV.
Mô bệnh học
Thể loét sùi là dạng phổ biến nhất, chiếm 45% trường hợp, với đặc điểm là u sùi có diện tích loét rộng trên bề mặt Đáy của vết loét có giả mạc, bờ u nhiễm cứng và xù xì không đều Niêm mạc xung quanh thường nhạt màu và dễ chảy máu khi có tác động.
Thể sùi là một dạng u có bề mặt không nhẵn, thường phát triển ở một bên với kích thước lớn nhỏ khác nhau, thường không có cuống và có màu sắc đa dạng Trên bề mặt của thể sùi, có các u sùi tiết dịch và nhầy bẩn, trong khi niêm mạc đối diện vẫn giữ nguyên trạng thái bình thường.
Thể thâm nhiễm là một hiện tượng hiếm gặp, thường có hình dạng cứng và phẳng, nổi lên nhẹ nhàng so với bề mặt Đặc điểm nổi bật của nó là các nếp niêm mạc thường tụ về trung tâm, và đôi khi có thể xuất hiện các vết loét nông hoặc hơi lõm xuống.
- Ngoài ra còn gặp thể loét, thể nhẫn làm hẹp lòng trực tràng giống vòng nhẫn 45
Phân loại ung thư trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2010, chia thành các typ sau 46 :
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến typ mặt sàng, trứng cá 8201/3
+ Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
+ Ung thư biểu mô thể vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi 8032/3
- Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
- Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loại các bệnh ung thư, ung thư trực tràng được phân loại gồm 47 :
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3
+ Ung thư biểu mô thể nhẫn 8490/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể nhú 8510/3
+ Ung thư biểu mô dạng vảy 8560/3
+ Ung thư biểu mô thể không biệt hóa 8020/3
+ Ung thư biểu mô với thành phần sarcom 8033/3
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết 8246/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3
* Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mô tuyến nhầy được chẩn đoán khi hơn 50% tổn thương chứa chất nhầy ngoại bào và các tế bào biểu mô ác tính Đây là loại ung thư phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc từ 5 đến 20% Các trường hợp ung thư biểu mô tuyến nhầy có dưới 50% chất nhầy sẽ được phân loại là dạng có thành phần nhầy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn:
Ung thư biểu mô vòng nhẫn là loại ung thư có hơn 50% tế bào u chứa chất nhầy trong bào tương, đặc trưng bởi sự thay thế và đúc khuôn nhân tế bào Tỷ lệ mắc loại ung thư này tương đối thấp, chỉ khoảng 1% Những trường hợp ung thư biểu mô có dưới 50% tế bào vòng nhẫn được phân loại vào dạng ung thư biểu mô với thành phần tế bào vòng nhẫn.
- Ung thư biểu mô thể tủy:
Ung thư biểu mô thể tủy là một loại ung thư đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tế bào ác tính có nhân dạng bọng nước, nhân khối và bào tương ưa eosin Loại ung thư này thể hiện sự xâm lấn của các tế bào lympho và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu mô thể tủy khoảng 4%.
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa:
Ung thư trực tràng dạng polyp răng cưa có hình thái tương tự như polyp răng cưa, thường đi kèm với các vùng tiết nhầy Tế bào u trong loại ung thư này có tỷ lệ N/C (Nucleus/Cytoplasm) thấp Khoảng 10-15% các trường hợp ung thư trực tràng được phân loại vào dạng này.
- Ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú:
Loại ung thư này được phân nhóm bởi sự hiện diện của các tế bào u nhỏ trong mô đệm của các kênh mạch máu, với hơn 5% các khối u có đặc điểm này trong chẩn đoán Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 2% đến 20% Ung thư này có nguy cơ cao di căn hạch lympho và có các yếu tố tiên lượng dè dặt như xâm lấn lympho, xâm lấn ngoại mạch và xâm lấn quanh thần kinh.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến:
Ung thư biểu mô tuyến lông, trước đây được gọi là ung thư biểu mô tuyến nhú xâm nhập, là một dạng ung thư biểu mô tuyến xâm nhập với hơn 50% vùng xâm nhập có đặc điểm giống khối u tuyến với cấu trúc lông và độ mô học thấp Tỷ lệ mắc bệnh của dạng ung thư này dao động từ 3% đến 9%, và việc đánh giá chẩn đoán thành phần xâm lấn trên sinh thiết gặp nhiều khó khăn Đặc biệt, tỷ lệ đột biến KRAS trong loại ung thư này cao, lên tới 47%.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy:
Ung thư này là một dạng hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh dưới 0,1% Đặc điểm của loại ung thư này bao gồm ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy.
Phân loại giai đoạn bệnh
1.2.3.1.Phân loại xâm lấn thành theo Dukes
Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố năm 1932, Dukes đã phân loại ung thư trực tràng thành các loại sau 48 :
- Dukes A: ung thư xâm lấn đến thành trực tràng;
- Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mô bên ngoài trực tràng;
- Dukes C: ung thư đã di căn hạch;
+ Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát.
+ Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằng chính, các mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.
- Dukes D: ung thư di căn xa.
AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, đã đưa ra đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo các mức sau 49 :
* Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
- Tx: khối u nguyên phát chưa xác định;
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát;
- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú niêm mạc;
- T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc;
- T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ;
- T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc;
- T4: khối u xâm lấn lớp thanh mạc hoặc các cơ quan, cấu trúc lân cận. + T4a: khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc.
+ T4b: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận.
* Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
- Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá;
- N0: không có di căn hạch vùng;
- N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng hoặc không có di căn hạch vùng nhưng có di căn nhân vệ tinh;
N1c: không có di căn hạch vùng, nhưng có sự xuất hiện của di căn nhân vệ tinh ở dưới niêm mạc, mạc treo ruột, và mô xung quanh trực tràng, bao gồm cả trong phúc mạc, ngoài phúc mạc và mạc treo trực tràng.
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở nên.
+ N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng.
+ N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên.
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa;
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc).
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên hoặc có di căn phúc mạc.
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 7th:
Bảng 1.1 Phân loại TNM theo AJCC 7th 49
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
Năm 2017, AJCC 8th đã cập nhật và đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng, trong đó có những bổ sung quan trọng về phân loại mức độ di căn xa Cụ thể, AJCC 8th phân chia mức độ di căn xa thành 3 mức độ, thay vì chỉ 2 mức độ như trong AJCC 7th.
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: không có di căn xa;
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc).
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên (không là phúc mạc).
+ M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm theo các cơ quan khác.
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th:
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th 50
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c
Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
Mạc treo trực tràng (MTTT) là phần phúc mạc bao phủ 2/3 trên của trực tràng, với phần phúc mạc ở mặt trước hạ thấp hơn hai bên, tạo thành đường bám quanh trực tràng theo hình chữ U MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chính của trực tràng, với các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian tại vị trí tách ra của động mạch trực tràng trên Đánh giá mạc treo trực tràng dựa trên mặt cắt phẫu thuật, phân loại thành ba mức độ: toàn vẹn, toàn vẹn ít và không toàn vẹn, tùy thuộc vào tình trạng bề mặt và độ sâu của tổn thương.
Mạc treo trực tràng là một tham chiếu quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng, cụ thể là khoảng cách gần nhất giữa khối u, hạch di căn và cân mạc treo trực tràng Đánh giá này đã được thực hiện từ những năm 80 của thế kỷ XIX và hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau để thực hiện.
Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
Năm 1986, Quirke và cộng sự tại đại học Leeds, Vương quốc Anh, đã nghiên cứu 52 bệnh phẩm ung thư trực tràng và đưa ra khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) khi khoảng cách giữa u, hạch gần nhất đến diện cắt ≤ 12mm Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên, trong khi chỉ có 3% ở nhóm không bị xâm lấn Nghiên cứu này được công bố trên tạp chí Lancet.
Vào năm 1982, Heald và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trong điều trị ung thư trực tràng, góp phần giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Sau nghiên cứu của Quirke, nhiều nghiên cứu khác đã chỉ ra vai trò quan trọng của CRM trong việc đánh giá ung thư, tuy nhiên, khoảng cách đo thực tế cho đánh giá này vẫn chưa được làm rõ.
Giữa năm 1994 và 1996, hai nhóm nghiên cứu của Adam và de Haas-Kock đã chỉ ra rằng nguyên nhân chính gây ra tái phát tại chỗ ở bệnh nhân phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng là do phẫu tích không đầy đủ khi cắt bỏ thành bên trực tràng Họ cũng phát hiện rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm đáng kể ở những bệnh nhân không có tế bào ung thư lớn hơn 1mm trong diện cắt chu vi của các mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật.
Bảng phân loại TNM của Sobin và Wittekind (2002) đã được cập nhật với các phân loại R0, R1, R2, trong đó R1 chỉ ra sự tồn tại của tế bào ung thư ở mặt vi thể Điều này được xác định là có u và hạch di căn xâm lấn vào diện cắt chu vi, theo tiêu chuẩn của Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế.
Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm nội soi, chụp CLVT và chụp CHT đều có độ tin cậy cao trong việc đánh giá diện cắt chu vi, với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ được coi là tiêu chuẩn vàng.
Siêu âm nội có độ chính xác cao trong việc phát hiện các khối u giai đoạn đầu, tuy nhiên, hình ảnh công hưởng từ lại phù hợp hơn để đánh giá mặt cắt trực tràng và các hạch bạch huyết trong và ngoài khu vực này.
Do vậy, phương pháp này có nhiều khó khăn trong đánh giá diện cắt chu vi.
CLVT không được khuyến khích cho chẩn đoán ung thư trực tràng tại chỗ do không thể phân biệt rõ ràng các lớp của thành trực tràng và khó xác định MRF cũng như sự xâm lấn của khối u vào các cấu trúc vùng chậu xung quanh Trong đánh giá MRF, CLVT đa dãy không cho thấy mối tương quan tốt với các phát hiện trên CHT Vì vậy, CLVT thường được sử dụng chủ yếu để đánh giá di căn xa, như di căn gan và phổi, thay vì đánh giá diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng.
Năm 2003, Brown và cộng sự đã chỉ ra rằng chụp cộng hưởng từ (CHT) cung cấp thông tin chi tiết về diện cắt chu vi (CRM) trong ung thư trực tràng Diện cắt chu vi được xác định qua khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến hạch di căn tại cân mạc treo trực tràng (MRF) MRF được coi là dương tính khi khoảng cách ≤ 1mm và có nguy cơ khi khoảng cách từ 1 – 2mm; khoảng cách lớn hơn 1mm là yếu tố tiên lượng cho diện cắt âm tính sau phẫu thuật Diện cắt chu vi dương tính là yếu tố quan trọng nhất trong dự đoán tái phát tại chỗ và khả năng sống thêm sau mổ Tuy nhiên, CHT cũng có nhược điểm trong việc dự đoán CRM do khó khăn trong việc đọc hình ảnh, dẫn đến sai sót, đặc biệt khi ung thư trực tràng gây phản ứng xơ hóa, làm cho việc phân biệt giữa xơ hóa có hoặc không có tế bào khối u trở nên khó khăn.
Nghiên cứu cho thấy xâm lấn CRM xảy ra khi khối u mở rộng hơn 1mm trong cân mặc treo trực tràng (MRF) trên phim chụp CHT Kết quả mô bệnh học từ các bệnh phẩm sau phẫu thuật cũng chỉ ra rằng tần suất tái phát tại chỗ giảm đáng kể khi CRM không có khối u lớn hơn 1mm.
Nghiên cứu của Peschaud và cộng sự (2005) cho thấy, với ngưỡng xác định cho CRM (+) là 2mm, nhóm 38 bệnh nhân UTBMTT chung có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán CHT lần lượt đạt 100% và 66% Đối với nhóm UTBMTT dưới, độ nhạy và độ chính xác trong chẩn đoán bằng CHT là 100% và 47%, trong khi nhóm UTBMTT giữa có kết quả tốt hơn với độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 100% và 66% Các nghiên cứu đa trung tâm cũng cho thấy độ đặc hiệu lên tới 92% và giá trị tiên đoán âm đạt 94% trong việc dự đoán khả năng xâm lấn diện cắt chu vi trên CHT.
Nghiên cứu của Karatag và cộng sự (2012) chỉ ra rằng chụp CHT đạt độ chính xác 95,8% trong việc xác định xâm lấn diện cắt chu vi, với giá trị tiên đoán âm lên tới 100% Ngoài ra, Sukhni và cộng sự (2012) đã tổng hợp dữ liệu từ 21 nghiên cứu, cho thấy độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi đạt 94% dựa trên kết quả chụp CHT.
Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Sapho và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan giữa kết quả diện cắt chu vi trên phim chụp CHT và kết quả giải phẫu bệnh Cụ thể, ở những bệnh nhân ung thư trực tràng, tỷ lệ CRM (+) trên phim CHT cao hơn so với tỷ lệ CRM (+) trong giải phẫu bệnh, cho thấy sự quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong việc đánh giá tình trạng bệnh.
Đánh giá trên CHT là công cụ hữu ích để phát hiện sớm xâm lấn diện cắt chu vi, nhưng giải phẫu bệnh vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Nghiên cứu cho thấy xâm lấn diện cắt chu vi có thể dự đoán khả năng tái phát tại chỗ Khoảng cách giữa khối u và diện cắt chu vi ≤ 1mm được xác định là CRM (+), trong khi khoảng cách > 1mm được coi là CRM (-).
Hình 1.13 Mô bệnh học diện cắt chu vi
Một nghiên cứu tại Na Uy cho thấy rằng chỉ định hóa trị trước mổ được mở rộng cho bệnh nhân có khoảng cách từ u đến mạc treo trực tràng ≤ 3mm, dựa trên đánh giá từ phim chụp CHT Các nghiên cứu trước đây chưa thống nhất về khoảng cách xác định CRM dương tính, nhưng nghiên cứu của Brown và cộng sự đã chỉ ra rằng việc tăng khoảng cách từ 1mm lên 5mm dẫn đến tỷ lệ dương tính giả cao không thể chấp nhận và không làm tăng độ chính xác.
Một nghiên cứu so sánh hiệu quả của điều trị tân bổ trợ trước mổ cho thấy rằng trong nhóm chỉ phẫu thuật, độ chính xác trong việc tiên đoán CRM (-) đạt 91% và giá trị tiên đoán âm là 93% Ngược lại, nhóm được điều trị tân bổ trợ có độ chính xác chẩn đoán thấp hơn, chỉ đạt 77%, nhưng giá trị tiên đoán âm lại cao hơn, lên tới 98%.
Nghiên cứu của Wibe và cộng sự (2002) cho thấy trong số 686 bệnh nhân ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm có CRM (+) là 22%, trong khi nhóm có CRM (-) chỉ có 5% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
Mục tiêu của điều trị ung thư trực tràng là kiểm soát tại chỗ hiệu quả Kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 40% xuống dưới 10%, ngay cả khi không có liệu pháp bổ trợ.
Xâm lấn diện cắt chu vi được coi là yếu tố nguy cơ độc lập, ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân UTBMTT và quyết định lựa chọn liệu pháp bổ trợ Nghiên cứu của Elmashad và cộng sự (2014) cho thấy điều trị hóa xạ trị bổ trợ trước mổ giúp giảm giai đoạn bệnh đáng kể, nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi và hiệu quả của điều trị bổ trợ so với phẫu thuật đơn thuần Đối với tái phát tại chỗ, diện cắt chu vi dương tính (CRM (+)) là yếu tố nguy cơ quan trọng, với nghiên cứu của Koen (2007) chỉ ra rằng bệnh nhân có CRM (+) có nguy cơ tái phát từ 19,7% đến 23,5%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân có CRM (-) chỉ từ 3,4% đến 8,7%.
Nghiên cứu của Kang và cộng sự (2013) chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát chung ở nhóm có CRM (+) là 53,2%, cao hơn so với nhóm CRM (-) với tỷ lệ 43,5%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, tác giả cũng không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ của UTBMTT sau 5 năm giữa hai nhóm.
Có hai nhóm CRM: CRM (+) và CRM (-) Theo nghiên cứu, xâm lấn diện cắt chu vi được xác định là yếu tố tiên lượng độc lập, ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm không bệnh.
Nghiên cứu của tác giả Hung và cộng sự (2013) chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ở bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính lần lượt là 15,4% và 61,5%, cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có diện cắt chu vi âm tính với tỷ lệ tái phát tại chỗ chỉ 1,8% và di căn xa 13,4% Đặc biệt, khả năng sống thêm không bệnh sau 5 năm ở bệnh nhân có diện cắt chu vi âm tính đạt 75,8%, trong khi bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính không có ai sống sót.
Nghiên cứu của Lieke và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá diện cắt chu vi đã tăng từ 52,7% lên 94,2%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính giảm từ 14,2% xuống 5,6% Mads và cộng sự (2019) đã so sánh tỷ lệ CRM (+) sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư bàng quang, và không ghi nhận sự khác biệt về nguy cơ gia tăng CRM (+) giữa hai phương pháp phẫu thuật này.
Theo một nghiên cứu tổng hợp năm 2020, tỷ lệ CRM dương tính ở Mỹ đạt 17,2%, với hơn 20% trong nhóm bệnh nhân giai đoạn III Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ CRM dương tính khác nhau, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và việc áp dụng các biện pháp điều trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan.
Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng diện cắt chu vi trực tràng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát và di căn Tuy nhiên, vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của diện cắt này.
Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
Cắt trực tràng có u và mạc treo trực tràng rộng rãi yêu cầu cắt dưới u ít nhất 5 cm đối với u tại vị trí cao, trong khi với u ở vị trí giữa và dưới, cắt tối thiểu 2 cm và toàn bộ mạc treo Đối với cắt trên u, khoảng cách tối thiểu cũng là 5 cm.
Vét hạch rộng là quy trình loại bỏ các hạch mạc treo trực tràng cho đến gốc của động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng dưới, đồng thời cũng cần xem xét các hạch thành chậu nếu có dấu hiệu di căn.
- Lập lại lưu thông tiêu hóa nếu có chỉ định đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn (APR) là phương pháp điều trị cho ung thư trực tràng với khối u nằm cách rìa hậu môn dưới 5cm Quy trình phẫu thuật này được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn bụng và giai đoạn tầng sinh môn Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma, loại bỏ toàn bộ trực tràng cùng với mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn và nạo vét hạch vùng, đồng thời chuyển dòng phân sang hố chậu trái.
Hình 1.14 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng, hay còn gọi là cắt trực tràng phía trước (AR), thường được áp dụng cho ung thư trực tràng phần cao và một số trường hợp ở phần giữa Khi thực hiện cắt trực tràng dưới nếp phúc mạc, phương pháp này được gọi là phẫu thuật cắt trước thấp (LAR) Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ kết tràng sigma và đảm bảo cách rìa khối u ít nhất 2 cm Bề rộng của vùng cắt phải lấy hết toàn bộ mạc treo sát cơ nâng hậu môn và hai động mạch trực tràng giữa Trong một số trường hợp, cần cắt thêm phần bàng quang hoặc tử cung nếu bị xâm lấn Sau khi giải phóng mạc treo và hạ góc kết tràng trái, có thể thực hiện nối ruột tận tận hoặc tận bên với kết quả lâu dài tương đương Miệng nối có thể được thực hiện bằng tay hoặc bằng máy, tuy nhiên, đối với các miệng nối thấp, nối tay thường gặp khó khăn, đặc biệt ở bệnh nhân có khung chậu hẹp.
* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng – hậu môn
Phẫu thuật Babcock – Bacon là một kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến việc phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Quá trình này bao gồm việc cắt vòng niêm mạc từ các dải lược qua cơ tròn, cắt trực tràng và kéo đại tràng lồng vào ống hậu môn dài 3 cm, sau đó đính vài mũi chỉ Sau 15 ngày, thực hiện cắt lại đại tràng ngang sát hậu môn.
Phẫu thuật cắt trực tràng Park – Malafosse là phương pháp phẫu thuật hiện đại, trong đó trực tràng được phẫu tích sâu đến cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng Quá trình này bao gồm việc bành rộng ống hậu môn, tiêm dung dịch adrenalin để bóc tách lớp niêm mạc với lớp cơ, giúp dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Sau đó, đại tràng được đưa xuống hậu môn và nối với cơ tròn để tái tạo lại hậu môn Phẫu thuật này thường được chỉ định cho những trường hợp ung thư trực tràng cách rìa hậu môn từ 4 đến 5 cm.
* Phẫu thuật cắt liên cơ thắt:
Kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR) được thực hiện theo phương pháp Schiessel, bao gồm thắt mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng đại tràng trái cùng trực tràng đến cơ nâng hậu môn Quá trình phẫu tích toàn bộ mạc treo tràng cho phép bác sĩ phẫu thuật đánh giá lại khối u qua ống hậu môn, tiếp tục phẫu tích theo chu vi ống hậu môn giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ liên quan đến việc cắt bỏ hoàn toàn cơ thắt trong, với đường cắt dưới nằm tại rãnh liên cơ Sau khi loại bỏ bệnh phẩm và rửa sạch khoang chậu, đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống được kéo xuống để nối với ống hậu môn, thực hiện thủ thuật cắt nối với túi J dài 7-8 cm qua đường hậu môn.
Hình 1.15 Phẫu thuật cắt liên cơ thắt
(a): phẫu thuật cắt liên cơ thắt toàn bộ; (b): phẫu thuật cắt liên cơ thắt dưới toàn bộ và cắt một phần.
Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng và tạo hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma, với đầu dưới được đóng lại, hiện nay ít được áp dụng và chỉ thực hiện trong các trường hợp đặc biệt như cấp cứu, khó khăn trong gây mê hồi sức, hoặc ở bệnh nhân cao tuổi.
* Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, được Heald mô tả lần đầu vào năm 1982, đã mang lại bước tiến quan trọng trong điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng Nguyên tắc của kỹ thuật này là cắt bỏ khối u và mạc treo trực tràng cùng một lúc, giữ nguyên bao trực tràng và bảo toàn các mạch máu, hệ bạch huyết, cũng như các nhánh thần kinh tự động vùng chậu, nhằm đảm bảo chức năng tiết niệu và sinh dục.
Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT theo phương pháp Heald, dựa trên giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTBMTT, thực hiện qua các khoang lỏng lẻo, vô mạch giữa lá thành và lá tạng của cân chậu, giúp bảo tồn các dây thần kinh tự động Kỹ thuật này đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng, mang lại kết quả tốt về chức năng tiết niệu và sinh dục Đây được xem là tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, với chỉ định cắt toàn bộ MTTT cho UTBMTT giữa và thấp, và cắt MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm đối với UTBMTT cao.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bài viết này đề cập đến nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang mà có chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật, được điều trị tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và được đánh giá giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 5 năm 2019.
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng nguyên phát, dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Vị trí khối u được xác định bằng nội soi ống mềm, cách rìa hậu môn ≤ 15cm.
Chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước phẫu thuật giúp phân loại giai đoạn TNM và xác định diện cắt chu vi Sau khi thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng kết hợp nạo vét hạch, kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh sẽ được sử dụng để phân loại giai đoạn TNM và đánh giá diện cắt chu vi sau mổ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Bài viết nhấn mạnh rằng không phải ung thư biểu mô trực tràng, ung thư từ hai vị trí trở lên, hoặc ung thư có di căn xa đến gan, xương, phổi là tiêu chí cần lưu ý Đồng thời, việc thiếu kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, đánh giá phân loại TNM và diện cắt chu vi cũng là những yếu tố quan trọng cần xem xét.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu, trong đó tất cả bệnh nhân đều được đánh giá giai đoạn bệnh bằng cộng hưởng từ 1.5 Tesla trước khi phẫu thuật Kết quả từ hình ảnh cộng hưởng từ sau đó được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh thu được sau mổ.
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu: cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:
P: Tỷ lệ tái phát tại chỗ ung thư trực tràng là 5% 101 d: Sai số tuyệt đối mong muốn (chọn d = 5%)
Thay vào công thức trên, tính được: n = (1,96) 2 x 0,05 x 0,95/(0,05) 2 72,99 BN.
Như vậy phải nghiên cứu tối thiểu là 73 bệnh nhân thì cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai số dưới 5%.
Trong thực tế, tổng số mẫu trong nghiên cứu này của chúng gồm 109 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
- Máy chụp công hưởng từ Magnetom Sempra 1.5T của hãng Siemens (Đức).
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
Hình 2.1 Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ
* Nguồn: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Bệnh nhân nhập viện và được thăm khám soi đại trực tràng cho kết quả U trực tràng (cách rìa hậu môn ≤ 15cm), với chẩn đoán sinh thiết là UTBMTT Thông tin sẽ được thu thập qua bệnh án nghiên cứu, sau đó thực hiện chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch và xâm lấn cân mạc treo trực tràng.
2.2.4.1 Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
Quy trình chụp cộng hưởng từ khung chậu được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ y tế 102
- Bệnh nhân không cần nhịn ăn trước khi thực hiện kỹ thuật.
- Trước khi thực hiện kỹ thuật chụp cộng hưởng từ bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy thuốc.
- Người thực hiện kiểm tra các chống chỉ định.
- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định.
- Kiểm tra giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần).
Đưa bệnh nhân lên bàn chụp và xác định vị trí cuộn thu tín hiệu Sau đó, di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy để định vị chính xác khu vực cần chụp.
Để thực hiện quy trình, cần đặt đường truyền tĩnh mạch bằng kim 18G và kết nối với máy bơm tiêm điện hai nòng Một nòng sẽ chứa thuốc đối quang từ, trong khi nòng còn lại chứa nước muối sinh lý Liều lượng thuốc đối quang từ thông thường được sử dụng là 0,1 mmol/kg trọng lượng cơ thể.
- Tiến hành chụp định vị.
* Chụp trước tiêm thuốc đối quang từ
- Chụp chuỗi xung 1: T2W đứng ngang; xung xóa mỡ (SPAIR: TI = 80
- 120ms), độ dày lát cắt: 6mm, Khoảng cách giữa các lát cắt: 10% độ dày lát cắt (0,6mm hoặc hệ số 1.0 - 1.1), Thang mã từ: L-R, FOV: < 200mm, Ma trận:
512 (256), Tấm bão hòa: cắt ngang: đặt phía trên lát cắt để chống nhiễu mạch máu; đứng ngang: chống nhiễu lớp mỡ thành bụng.
- Chụp chuỗi xung 2: T1W cắt ngang: xóa mỡ, vị trí các lát cắt như chuỗi thứ 1.
Chụp chuỗi xung 3 với T2W giúp xóa mỡ ở vị trí đứng ngang, có thể điều chỉnh chếch tiểu khung bằng TIRM hoặc STIR Độ dày lớp cắt được khuyến nghị từ 4 - 6mm, với bước nhảy từ 0 - 10% bề dày lớp cắt (tương đương 0 - 0,6mm hoặc tỷ lệ 1.0 - 1.1) Tấm bão hòa được đặt ở vị trí đứng ngang để giảm thiểu nhiễu từ mạch máu.
- Chụp chuỗi xung 4: T2W đứng dọc; Bề dày lớp cắt: 5 mm, Bước nhảy: 0 - 10% bề dày lớp cắt (0 - 0,5mm hoặc tỷ lệ 1.0 - 1.1), Ma trận: 512
* Chụp sau tiêm thuốc đối quang từ
- Tiến hành tiêm thuốc đối quang từ với liều 0,1 mmol gadolinium/kg cân nặng, tốc độ 2 ml/giây và chụp 3 thì.
- Chuỗi xung thứ 5: T1W cắt ngang, giống như chuỗi xung thứ 2 xóa mỡ.
- Chuỗi xung thứ 6: T1W đứng ngang: có thể xóa mỡ giống chuỗi thứ
2, trình tự giống như chuỗi thứ 3.
Kết quả chụp CHT được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức phân tích, với chuyên môn trong lĩnh vực tiêu hóa Các bác sĩ có kinh nghiệm trong việc đọc hình ảnh CHT vùng tiểu khung dựa trên các mặt cắt đứng dọc, mặt cắt đứng ngang và mặt cắt ngang.
Kết quả nghiên cứu bao gồm các chỉ tiêu quan trọng: chẩn đoán xâm lấn thành (T), di căn hạch (N), xâm lấn diện cắt chu vi (CRM), xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI) và giai đoạn bệnh.
Hình 2.2 Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial
Hình 2.3 EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial
EMVI (+) được xác định khi khối u trực tràng mở rộng vào các tĩnh mạch ngoài lớp cơ niêm và có thể phát hiện qua CHT bằng cách quan sát các mạch máu gần khối u; những mạch này thường có hình dạng không đều hoặc lan rộng với cường độ tín hiệu tương tự như khối u.
Sau khi hoàn thiện các xét nghiệm, bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng và nạo vét hạch, đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ.
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
Để thực hiện phẫu thuật, bước đầu tiên là chọn đường vào Đối với phẫu thuật nội soi, sử dụng 5 trocars, bao gồm camera đặt dưới rốn và các trocars ở hố chậu phải, trái cùng với mạng mỡ hai bên Còn đối với phẫu thuật mở, nên chọn đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
Bước 2 trong quy trình phẫu thuật là kiểm soát mạch, bắt đầu bằng cách mở phúc mạc bên phải của mạc treo trực tràng Sau khi đánh giá tình trạng tổn thương và ổ bụng, tiến hành phẫu tích để bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới Tiếp theo, thắt động mạch này tận gốc sát chỗ chia từ động mạch chủ bụng, đồng thời nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới và trực tràng trên, lấy tổ chức mỡ quanh mạch máu thành một khối Nếu cần thiết, cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tận gốc ngay góc Treitz và có thể hạ đại tràng góc lách.
Bước 3 trong quy trình giải phóng trực tràng bao gồm việc phẫu tích mặt sau của trực tràng theo cân mạc treo trực tràng cho đến sàn cân cơ nâng hậu môn Cần thực hiện phẫu tích chính xác ở khoang trống giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, vì lớp phẫu tích này vô mạch nên hầu như không gây chảy máu Trong quá trình phẫu tích, cần chú ý tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở mức S4 và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng Cuối cùng, việc cắt dây chằng cùng - trực tràng sẽ giúp kéo dài thêm 1 - 2 cm mặt sau trực tràng, từ đó dễ dàng xác định cơ nâng hậu môn.
Phẫu tích mặt trước bao gồm việc xẻ nếp phúc mạc túi cùng Douglas và bóc tách vào khoang trước trực tràng hoặc phía sau cân Denonvillier Cân Denonvilliers được mở ra ở phần thấp của mặt trước, và phẫu tích tiếp tục xuống ở thành sau để tránh tổn thương đến bó mạch – thần kinh sinh dục – tiết niệu tại vị trí 2h và 10h so với thành trực tràng.
Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh và bóc tách cho tới khoang sau tuyến tiền liệt.
Đối với nữ giới, có thể cho 1 ngón tay hay dụng cụ vào âm đạo để nâng âm đạo ra phía trước cho dễ phẫu tích.
Việc phẫu tích hai bên cần được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương đám rối chậu hông, đồng thời cũng có thể gây chấn thương do kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp Khu vực gắn liền với đám rối chậu hông được gọi là dây chằng bên Ngoài ra, trong quá trình phẫu tích vùng này, chảy máu có thể xảy ra, vì 25-35% động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong đi qua khu vực này.
- Bước 4: Cắt đại - trực tràng (nếu u trực tràng có thể nối được):
+ Sau khi phẫu tích xong, trực tràng được cắt dưới u ít nhất 2cm, mạc treo >5cm, đầu trên được cắt cách u 10cm.
+ Cắt trực tràng được thực hiện bằng Stapler Echelon 60cm, đoạn trực tràng kèm khối u được cho vào bao và đưa ra ngoài qua được rạch nhỏ ở ổ bụng.
Mở bụng để lấy bệnh phẩm có thể thực hiện qua nhiều đường mổ khác nhau, tùy thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên Các lựa chọn bao gồm đường mổ ngang trên xương mu, đường giữa qua rốn, hoặc đường nếp lằn bẹn ở hố chậu trái.
+ Làm miệng nối hoặc cắt cụt trực tràng thì tầng sinh môn:
+ Miệng nối được thực hiện bằng Stapler CDH 29 Kiểm tra chiều dài của Đại tràng, tránh xoay - căng miệng nối trước khi bấm nối.
Trường hợp làm phẫu thuật Miles nội soi.
+ Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái
Trong quá trình phẫu thuật tầng sinh môn, hậu môn được khâu kín bằng chỉ Nylon 2.0, với vết rạch da hình elip xung quanh Phẫu thuật viên tiến hành phẫu tích vào ổ bụng từ phía sau, lấy toàn bộ trực tràng kèm theo khối u, hậu môn, cơ thắt và khối mỡ cạnh hậu môn thành một khối Sau đó, các lớp như tầng sinh môn, cơ nâng hậu môn, lớp dưới da được khâu lại cẩn thận, và cuối cùng là khâu kín da tầng sinh môn Hai ống dẫn lưu được đặt ra ngoài qua tầng sinh môn để hỗ trợ quá trình hồi phục.
- Bước 5: Đánh giá lại miệng nối, kiểm tra chảy máu chỗ phẫu tích, lau, rửa, đặt dẫn lưu Đóng bụng và các lỗ trocars.
2.2.4.3 Quy trình thực hiện kỹ thuật giải phẫu bệnh UTBMTT
Quy trình đánh giá bệnh phẩm tươi và đại thể
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới tính Độ tuổi Giới
Nhận xét: Tuổi trung bình mắc ung thư trực tràng là 63,48 ± 12,22 tuổi (26 -
90), chủ yếu là nam giới chiếm 66,97%; độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 – 69 với 37,62%, các bệnh nhân UTBMTT chủ yếu từ 60 tuổi trở lên
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Lý do Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đau bụng 6 5,50 Đại tiện nhầy máu 90 82,57
Thay đổi thói quen đi ngoài 1 0,92
Cảm giác nặng hậu môn 2 1,83 Đi ngoài khó 6 5,50
Khám định kỳ phát hiện 1 0,92
Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân đến viện với lý do đại tiện nhầy máu (82,57%).
Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,72 ± 4,20 (tháng), chủ yếu bệnh nhân phát hiện bệnh sớm trong 3 tháng đầu chiếm 66,06%.
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng (n = 109) Tỷ lệ (%)
Thay đổi hình dạng phân 7 6,42
Mót rặn 23 21,10 Đại tiện nhầy máu 99 90,83 Đau bụng 27 24,77
Chủ yếu, 90,83% bệnh nhân gặp triệu chứng đại tiện nhầy máu, trong khi 39,45% bệnh nhân bị gầy sút cân Đáng chú ý, triệu chứng thiếu máu chủ yếu ở mức độ nhẹ, chiếm 78,94% trong số những bệnh nhân thiếu máu.
Bảng 3.5 Đặc điểm thăm trực tràng Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng (n)
Toàn bộ chu vi 1 1,09 Đại thể (n)
Khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn chủ yếu nằm ở 1/3 dưới và 1/3 giữa Hầu hết các khối u trực tràng có mức di động hạn chế (47,83%) hoặc không di động (19,57%) Khi thăm khám trực tràng, khối u thường xâm chiếm từ > 1/4 đến ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng (56,52%) và từ > 1/2 đến ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng (40,22%) Đặc biệt, khối u trực tràng chủ yếu ở dạng sùi, chiếm 89,12%.
3.1.3 Đặc điểm nội soi trực tràng
Bảng 3.6 Đặc điểm nội soi trực tràng Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đại thể (n9)
Khoảng cách u đến rìa hậu môn
Mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng
Kết quả soi trực tràng cho thấy 65,14% khối u ở dạng sùi và 28,44% ở dạng sùi – loét Các khối u chủ yếu nằm cách rìa hậu môn ≤ 10 cm, trong đó 38,53% khối u cách > 5 – ≤ 10 cm.
Chủ yếu khối u xâm chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi trực tràng, chiếm55,96% Xâm chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi chiếm 29,36% Kích thước khối u trực tràng chủ yếu là từ > 3 – ≤ 5 cm, với 79 BN (chiếm 72,48%).
Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng 68
Về vị trí khối u trên CHT: u trực tràng 1/3 trên có 44 BN, chiếm
40,36%; u trực tràng 1/3 giữa có 32 BN (29,36%); u trực tràng 1/3 dưới có 33
Về đặc điểm hình thể: Trong nghiên cứu, thể khối chiếm tỷ lệ chủ yếu với 79,82%; thể thâm nhiễm chỉ có 22 BN, với 20,18%.
Khối u ung thư trực tràng thể hiện tính chất ngấm thuốc mạnh mẽ, với tỷ lệ lên tới 97,25% Tuy nhiên, sự phân bố thuốc trong khối u không đồng đều, ghi nhận 86,11% trường hợp ngấm thuốc không đều Chỉ có 13,89% khối u ngấm thuốc đều, trong khi tỷ lệ ngấm thuốc vừa và ít chỉ chiếm 1,83% và 0,92% tương ứng.
Bảng 3.7 Giá trị của CHT trong chẩn đoán kích thước u trực tràng
Kích thước u Cộng hưởng từ Giải phẫu bệnh ̅ ± SD p Chiều dài u (cm) 4,62 ± 2,03 5,25 ± 1,87 0,002
Nhận xét: Kích thước u trên giải phẫu bệnh có chiều cao và chiều rộng lớn hơn so với kích thước u trên cộng hưởng từ có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.8 Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ chiếm lòng trực tràng của UTBMTT
Mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng n (%)
Chụp cộng hưởng từ có mối liên quan chặt chẽ với giải phẫu bệnh trong việc xác định mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng, với giá trị p 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng có độ nhạy (Se) là 79,49%.
Mức độ chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng có Se (74,58%), Sp (80,00%), PPV (81,48%), NPV (72,73%), Acc (77,06%) Mức độ chiếm toàn bộ lòng trực tràng có Se (60,00%), Sp (90,91%), PPV (40,00%), NPV(95,74%), Acc (88,07%).
Bảng 3.9 Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của
Mức độ xâm lấn thành trực tràng n (%)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) có mối liên quan chặt chẽ với giải phẫu bệnh trong việc xác định mức độ xâm lấn thành, với độ chính xác đạt 71,56% Đối với mức độ xâm lấn T2, độ nhạy (Se) là 47,62%, độ đặc hiệu (Sp) 90,91%, giá trị dự đoán dương tính (PPV) 55,56%, giá trị dự đoán âm tính (NPV) 87,91% và độ chính xác (Acc) 82,57% Mức độ xâm lấn T3 cho thấy Se là 89,33%, Sp 50,00%, PPV 79,76%, NPV 68,00% và Acc 77,06%, cho thấy khả năng chẩn đoán tốt hơn Đối với mức độ xâm lấn T4a, Se chỉ đạt 12,50% nhưng Sp cao 96,04%, với PPV 20,00%, NPV 93,27% và Acc 89,91%.
Bảng 3.10 Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u ( 2 lần) (64,3%) và sút cân (53,6%).
Nghiên cứu của Stapley S cho thấy các triệu chứng thường gặp là: chảy máu (39%), đau bụng (38%), đi ngoài phân lỏng (32%), táo bón (23%)
Nghiên cứu của Dozois E.J và cộng sự trên 1025 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy 86% bệnh nhân có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán, với các triệu chứng phổ biến như chảy máu trực tràng (51%), đau bụng (32%) và thay đổi thói quen đại tiện (18%) O’Connell J.B và cộng sự cũng xác định chảy máu trực tràng (46%) và đau bụng (55%) là hai triệu chứng thường gặp nhất Ngoài ra, Turkiewicz D và cộng sự nhấn mạnh rằng sự thay đổi trong thói quen của ruột và chảy máu trực tràng là những triệu chứng điển hình của ung thư đại trực tràng Ewing M và cộng sự đã chỉ ra năm triệu chứng liên quan đến ung thư đại trực tràng trước khi chẩn đoán, bao gồm chảy máu, thiếu máu, thay đổi trong thói quen đại tiện, đau bụng và giảm cân.
* Tính chất, vị trí khối u phát hiện trên lâm sàng:
Phát hiện khối u trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu phát hiện ở mức 1/3 dưới và 1/3 giữa Các khối u với đặc điểm hạn chế di động
Khoảng 47,83% khối u là di động, trong khi 19,57% là không di động Các khối u xâm chiếm chủ yếu từ > 1/4 đến ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng, chiếm 56,52%, và từ > 1/2 đến ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng, chiếm 40,22% Hơn nữa, 89,12% khối u trực tràng ở dạng sùi.
Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã đánh giá mối liên quan giữa kết quả chụp cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán ung thư trực tràng, và ghi nhận một đặc điểm quan trọng.
4.2.1 Đánh giá đặc điểm khối u
Kích thước u trong giải phẫu bệnh thường lớn hơn kích thước u được ghi nhận qua cộng hưởng từ, với sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.7) Sự không chính xác trong việc đo kích thước khối u trên CHT có thể xuất phát từ đặc điểm chụp hình, khi kích thước khối u được xác định gián tiếp qua hình ảnh ở các mặt phẳng khác nhau Các kích thước này được quy đổi theo thang đo kỹ thuật số, không phản ánh kích thước thực tế của khối u, dẫn đến việc kích thước khối u trên CHT thường nhỏ hơn so với kích thước đo thực tế trong giải phẫu bệnh.
* Mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng:
Trên CHT, khối u xâm chiếm chủ yếu ở mức > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng, chiếm 49,54% Tỷ lệ xâm chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi đạt 34,86%, trong khi toàn bộ chu vi và ≤ 1/4 chu vi lần lượt chiếm 13,76% và 1,84% Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy khối UTBMTT xâm lấn chủ yếu cũng ở mức > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng với tỷ lệ 54,13%, tiếp theo là > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi đạt 35,78% Tỷ lệ khối UTBMTT chiếm ≤ 1/4 chu vi và toàn bộ chu vi lòng trực tràng tương đối thấp, lần lượt là 0,92% và 9,17%.
Theo nghiên cứu của Mai Đình Điểu, tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm hơn 1/2 vi trực tràng là 67,1%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm ≤ 1/2 chu vi trực tràng là 32,9% Phạm Văn Bình cho biết đến 98,5% khối u chiếm hơn 1/2 đến toàn bộ chu vi trực tràng Trần Anh Cường (2017) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm > 1/2 chu vi là 56,9%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân có khối u chiếm ≤ 1/2 chu vi trực tràng là 43,1%.
Hầu hết bệnh nhân đến viện khi khối u đã lớn và xâm lấn vào chu vi trực tràng, với triệu chứng chính là đại tiện nhầy máu Độ chính xác trong đánh giá mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng của ung thư biểu mô tuyến trực tràng (UTBMTT) đạt 75,23% Khi xác định mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng ở mức ≤ 1/4, các chỉ số cho thấy độ nhạy (Se) là 100%, độ đặc hiệu (Sp) là 99,07%, giá trị dự đoán dương tính (PPV) là 50,00%, giá trị dự đoán âm tính (NPV) là 100% và độ chính xác tổng thể (Acc) là 99,08%.
Mức độ chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng có Se (79,49%), Sp (90,00%), PPV (81,58%), NPV (88,73%), Acc (86,24%) Mức độ chiếm > 1/2 –
≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng có Se (74,58%), Sp (80,00%), PPV (81,48%), NPV (72,73%), Acc (77,06%) Mức độ chiếm toàn bộ lòng trực tràng có Se (60,00%),
Sp (90,91%), PPV (40,00%), NPV (95,74%), Acc (88,07%) (Bảng 3.8).
Hình 4.1 Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn
Hình 4.2 Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ẵ chu vi lũng trực tràng
Mức độ xâm chiếm chu vi trực tràng được đánh giá chính xác nhờ vào kết quả chụp CHT ở cả ba mặt cắt, với mặt cắt ngang cung cấp hình ảnh rõ ràng nhất về mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng.
* Mức độ xâm lấn thành trực tràng của UTBMTT:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giai đoạn xâm lấn T3 chiếm tỷ lệ cao nhất với 16,51%, tiếp theo là T2 với 19,27%, T4a chiếm 7,34% và T1 chỉ 4,59% Trên giải phẫu bệnh, giai đoạn xâm lấn UTBMTT T3 cũng chiếm ưu thế với 68,80%, cho thấy sự phổ biến của giai đoạn này trong các trường hợp nghiên cứu.
Nghiên cứu của Priolli D.G và cộng sự cho thấy tỷ lệ xâm lấn u ở bệnh nhân T1 là 4,4%, T2 là 10,6%, T3 là 56,6% và T4 là 28,3% Trong khi đó, Park Y.H và nhóm nghiên cứu của mình ghi nhận tỷ lệ T3 chiếm 69,4%, T4 18,3%, T1 3,8% và T2 8,6% Theo nghiên cứu của Peng J và cộng sự, tỷ lệ xâm lấn u T1 là 1,9%, T2 18,6%, T3 39,6% và T4 39,9% Nghiên cứu của Jiang K trên 288 bệnh nhân UTĐTT giai đoạn III cho thấy tỷ lệ xâm lấn u T1 là 0,7%, T2 4,9%, T3 70,1% và T4 24,3% Cuối cùng, Trần Anh Cường (2017) báo cáo tỷ lệ pT4 cao nhất với 48,2%, tiếp theo là pT3 28,5% và pT2 20,7%, trong khi pT1 chỉ chiếm 2,6%.
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thường đến viện khi khối u đã ở giai đoạn xâm lấn T3, trong khi việc phát hiện ở giai đoạn sớm T1 hoặc T2 rất hiếm Khi khối u xâm lấn thành T3, kích thước lớn của nó chiếm lòng trực tràng và gây ra các triệu chứng lâm sàng, buộc bệnh nhân phải tìm đến cơ sở y tế để thăm khám.
Nghiên cứu cho thấy chụp cộng hưởng từ có mối tương quan mạnh mẽ với giải phẫu bệnh trong việc xác định mức độ xâm lấn thành (p