Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.( BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THÁI SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰ NG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO Chuyên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THÁI SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC TẠO VIỆN QUÂN Y BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Văn Hinh PGS TS Lê Anh Tuấn LÊ HỮU TRÌ Phản biện 1: PGS TS Hoàng Long Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Phú Việt Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Cơng Bình ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm ĐA TẦNG Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang u ác tính đường tiết niệu thường gặp Theo tạp chí ung thư giới GLOBOCAN, bệnh ung thư bàng quang ngày tăng, năm 2020 số bệnh nhân ung thư bàng quang tăng lên 573.278 người, số tử vong ung thư bàng quang tăng lên 212.536 người Ở giai đoạn ung thư chưa xâm lấn điều trị phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật liệu pháp bổ trợ (gồm hóa chất miễn dịch); nhiên phẫu thuật nội soi dao điện đơn cực nhiều hạn chế, từ ảnh hưởng đến kết điều trị Gần phát minh dao điện lưỡng cực khắc phục nhược điểm dao điện đơn cực: hạn chế kích thích thần kinh bịt, giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang, chảy máu… đường cắt vào mô sắc nét xác hơn, cầm máu tốt hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có mẫu bệnh phẩm chất lượng góp phần chẩn đốn, tiên lượng theo dõi điều trị; từ nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng dao điện lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, thực đề tài “Nghiên cứu kết điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo” Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn Bệnh viện Quân y 103 Phân tích số yếu tố liên quan kết điều trị nguy tái phát sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân Đóng góp luận án: Luận án đề cập hầu hết vấn đề liên quan đến phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực Giải vấn đề cịn tồn kích thích thần kinh bịt mổ từ giảm tai biến thủng bàng quang chảy máu lớn phải chuyền máu; phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị nguy tái phát sau phẫu thuật sở có giải pháp làm giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật, kéo dài sống người bệnh Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn an toàn đạt hiệu cao Bố cục luận án: luận án gồm 127 trang Trong có 45 bảng, 17 hình biểu đồ Phần đặt vấn đề: trang; tổng quan tài liệu: 30 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu: 25 trang; kết nghiên cứu: 30 trang; bàn luận: 37 trang; kết luận: trang; kiến nghị: trang; danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án: trang; tài liệu tham khảo: 131 (gồm: 29 tài liệu tiếng Việt, 102 tài liệu tiếng Anh, 35% tài liệu từ 2018 trở lại đây) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bàng quang 1.1.1 Cấu tạo: Thành bàng quang gồm lớp: lớp mạc, niêm mạc, lớp lớp niêm mạc có lớp niêm mạc 1.1.2 Liên quan bàng quang thần kinh bịt: Dây thần kinh bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên bàng quang Khi cắt u thành bên bàng quang dễ kích thích lên dây thần kinh bịt gây co giật khép đùi, dễ gây tổn thương thành bàng quang 1.2 Các yếu tố nguy gây ung thư bàng quang 1.2.1 Thuốc lá: Hút thuốc yếu tố nguy quan trọng ung thư bàng quang, đánh giá chiếm khoảng 50% trường hợp u bàng quang 1.2.2 Nghề nghiệp: Khoảng 20% ung thư bàng quang liên quan đến phơi nhiểm nghề nghiệp, phơi nhiễm với amin thơm, xảy chủ yếu nhà máy công nghiệp: xử lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại sản phẩm dầu khí 1.2.3 Tuổi giới tính: Gặp tỷ lệ cao người già, tuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) Phụ nữ có tỷ lệ mắc thấp bốn lần so với nam 1.2.4 Yếu tố di truyền chủng tộc: Thống kê cho thấy người da trắng dễ bị ung thư bàng quang gấp lần so với người da đen Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp Cho đến khơng có biến thể di truyền cho ung thư bàng quang thơng báo 1.2.5 Các nguy khác: Ơ nhiễm mơi trường tiếp xúc với asen nước uống nguyên nhân ung thư bàng quang 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.3.1.1 Siêu âm, CT-scanner, MRI: xét nghiệm cho phép chẩn đốn khối u bàng quang, đánh giá tồn hệ thống tiết niệu, tình trạng hạch bạch huyết quan lân cận 1.3.1.2 Soi bàng quang: nhằm chẩn đoán xác định u bàng quang, lấy mẫu u để đánh giá mô bệnh học 1.3.1.3 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu: nhằm hỗ trợ cho soi bàng quang, đặc hiệu cao với u grade (84%), độ nhạy thấp u grade 1, grade (16%) 1.3.1.4 Giải phẫu bệnh: bước cần thiết chẩn đốn ung thư bàng quang Để có kết xác mẫu mơ thu phải có chất lượng cao, đồng thời phải lấy đến lớp thành bàng quang để đánh giá xác giai đoạn xâm lấn (T) 1.3.1.5 Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử nước tiểu: có xét nghiệm mang nhiều hứa hẹn: NMP22 (Nuclear matrix protein 22), Uro Vision ImmunoCyt, nhiên chưa có marker chấp nhận thực hành lâm sàng 1.3.2 Các phương pháp để tìm u 1.3.2.1 Chẩn đốn quang động học: photodynamic dignosis (PDD) Chẩn đoán quang động học làm tăng độ xác việc tìm u so với dùng ánh sáng trắng, đặc biệt cho việc chẩn đoán Cis 1.3.2.2 Ánh sáng dải hẹp: Narrow Band Imaging (NBI) Nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi NBI có nhiều hiệu việc phát ung thư bàng quang tiên phát tái phát so với soi ánh sáng trắng 1.4 Điều trị 1.4.1 Điều trị phẫu thuật mở: * Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ: sở chưa trang bị phương tiện đầy đủ mở bàng quang cắt u cắt bàng quang bán phần * Ung thư bàng quang xâm lấn cơ: định cắt bỏ bàng quang tồn chuyển lưu dịng tiểu 1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn 1.4.2.1 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn qua niệu đạo đơn cực: Tỷ lệ biến chứng chung cao, từ 5,1 - 43,3% tùy theo tác giả Biến chứng thường gặp chảy máu (chiếm 2,3 – 2,8%) Biến chứng nghiêm trọng thủng bàng quang (chiếm 1,3 – 3,5%) tùy theo tác giả phần lớn hệ kích thích thần kinh bịt 1.4.2.2 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn qua niệu đạo laser: Là phương pháp tương đối ứng dụng điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, bước đầu cho thấy có nhiều ưu so với phương pháp cổ điển 1.4.3 Điều trị nội soi bốc ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn Các nghiên cứu gần cho thấy bốc u điện lưỡng cực laser có nhiều ưu điểm so với điện đơn cực: cầm máu tốt, không kích thích thần kinh bịt Tuy nhiên tính ưu việt laser điện lưỡng cực chưa rõ ràng nghiên cứu 1.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực 1.4.4.1 Ứng dụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực giới: Năm 1990, qua khảo sát nghiên cứu điện lưỡng cực động vật, Kramolosky E Tucker R tiến hành dùng dao điện lưỡng cực sinh thiết lấy u bàng quang nhỏ 36 bệnh nhân Kết khơng có tượng chảy máu sau thủ thuật, khơng có điện cực trung gian nên không gây bỏng da 1.4.4.2 Cơ chế hoạt động hệ thống dao điện lưỡng cực: Với điện cực hoạt động điện cực trung gian gần nhau, lượng từ máy phát chạy qua điện cực hoạt động, qua quầng plasma, qua dung dịch dẫn điện tới mô quay trở lại qua điện cực trung gian tới dây chủ động tới mặt đất Vì thế, khơng có lượng chạy qua bệnh nhân, điện thấp điện lưỡng cực hạn chế nguy giao thoa với thiết bị tạo nhịp tim 1.4.4.3 Những nghiên cứu lâm sàng cắt nội soi u bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực giới Năm 2001 nghiên cứu ứng dụng Wang D S cho thấy dao điện lưỡng cực thích hợp cho cắt nội soi u bàng quang, mô bàng quang thu có chất lượng mơ học đảm bảo cho chẩn đoán Từ năm 2002 đến năm 2007, nghiên cứu Yang S J cho kết sử dụng dao điện lưỡng cực cắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ: thay đổi nồng độ hemoglobin máu sau phẫu thuật thấp (p = 0,038), thời gian lưu sonde niệu đạo - bàng quang ngắn (p = 0,026) so với dao điện đơn cực Nghiên cứu Gupta N P (2011) cắt nội soi dao điện lưỡng cực bệnh nhân ung thư bàng quang chưa xâm lấn có bệnh kèm: bệnh mạch vành, mang máy tạo nhịp, dãn tim, tiền sử nhồi máu tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, đái tháo đường… tất bệnh nhân phẫu thuật cắt u hồn hảo, khơng có kích thích thần kinh bịt mổ, khơng xảy tai biến biến chứng sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau năm 12,4% Năm 2016, Chenming Z tổng kết nghiên cứu so sánh, kết nhóm cắt u bàng quang lưỡng cực có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian lưu sonde niệu đạo bàng quang ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, máu giảm nồng độ Hb so với cắt u bàng quang đơn cực (p < 0,05) Năm 2021 có nhiều nghiên cứu tổng hợp phân tích tác giả: Sharma G., Mao X., Tzelves L., kết nghiên cứu lần khẳng định ưu việt dao điện lưỡng cực so với đơn cực: kích thích thần kinh bịt nên giảm tỷ lệ thủng bàng quang, giảm chảy máu, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, mẫu bệnh phẩm bị đốt cháy đảm bảo chất lượng cho nhà giải phẫu bệnh 1.4.4.4 Những nghiên cứu lâm sàng cắt u bàng quang nội soi lưỡng cực Việt nam Tại Việt nam nghiên cứu ứng dụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực cịn ít, phát triển vài trung tâm tiết niệu lớn Năm 2019 tác giả Nguyễn Ngọc Châu năm 2021 tác giả Trịnh Nguyên Bách, nghiên cứu cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực, kết bước đầu cho thấy xác phân giai đoạn bướu bàng quang Từ năm 2013, tác giả Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt cộng ứng dụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn dao điện lưỡng cực kết bước đầu chứng tỏ tính ưu việt kỹ thuật Các tác giả nhận thấy cần nghiên cứu sâu để đánh giá tính an tồn hiệu có định quy trình kỹ thuật cụ thể cho kỹ thuật dùng dao điện lưỡng cực điều trị u bàng quang chưa xâm lấn điều kiện thực tiễn Việt nam 1.4.5 Các nghiên cứu ứng dụng tê thần kinh bịt vô cảm mổ nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang Gây tê tủy sống cắt u bàng quang qua niệu đạo khơng ngăn kích thích bất thường thần kinh bịt thực nhát cắt điện thành bên bàng quang Nhằm đánh giá kết an toàn gây tê thần kinh bịt, nhiều nghiên cứu thực tác Pladzyk K., Malik M A Các tác giả nhận xét gây tê thần kinh bịt phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo ngăn phản xạ khép nhằm tránh biến chứng chảy máu, thủng bàng quang, cắt không hết u 1.4.6 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi Theo hướng dẫn EAU-2022: Mặc dù phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt hết hồn tồn khối u Ta T1, khối u thường hay tái phát tiến triển xâm lấn Tỷ lệ tái phát cịn cao tháng đầu sau phẫu thuật Vì cần xem xét liệu pháp bổ trợ tất bệnh nhân Tuy nhiên việc lựa chọn liệu trình hóa trị chỗ phù hợp định điều trị BCG hay hóa trị chỗ chưa thống tác giả 1.5 Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng ung thư bàng quang chưa xâm lấn 1.5.1 Số lượng u: Số lượng u yếu tố nguy tái phát 1.5.2 Kích thước u: Nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê kích thước u với tỷ lệ tái phát tiến triển giai đọan bệnh 1.5.3 Hình thái u trước mổ: Hình thái u nhiễm cứng biến tiên lượng tốt cho tiến triển giai đoạn bệnh 1.5.4 Độ mô học (grade), độ xâm lấn (stage): Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ độ mơ học, độ xâm lấn với tỷ lệ tiến triển giai đoạn, tỷ lệ tái phát tỷ lệ sống u, độ mơ học, độ xâm lấn yếu tố tiên lượng có ý nghĩa Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện 103 - Thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 11/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo dao điện lưỡng cực, xác định giai đoạn ung thư giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: pTa, pT1, pTis - Ung thư bàng quang lần đầu tái phát - Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi đầy đủ tiêu nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đủ hồ sơ để tiến hành phân tích nghiên cứu - Bệnh nhân hẹp niệu đạo mổ nội soi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 11 - Kích thước u: u ≤ 3cm 88,7%; u > 3cm 11,3% - Vị trí u qua nội soi bàng quang mổ: Phân bố theo khối u lớn nhất: thành phải 43,5%, thành trái 22,6%, thành sau 11,3%, quanh cổ bàng quang 11,3%, thành trước 8,1%, vùng đỉnh 3,2% 3.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý khối u bàng quang sau mổ - Độ xâm lấn: Ta 91,9%, T1 6,5%, Tis 1,6% - Độ mô học: grade1 80,7%; grade2 17,7%; grade3 1,6% 3.2.3 Phân loại nguy chung: theo hướng dẫn EAU-2019 Nguy cơ: thấp 21%; trung bình 69,3%; nguy cao 9,7% 3.2.4 Dự đoán nguy tái phát xâm lấn theo điểm EORTC - Nhóm dự đốn nguy tái phát: thấp 19,4% (12/62), thấp 41,9% (26/62), trung bình 32,3% (20/62), cao 6,4% (4/62) - Nhóm dự đốn nguy tiến triển xâm lấn: thấp 21% (13/62), thấp 64,5% (40/62), trung bình 14,5% (9/62), cao 0% 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Một số tiêu chí phẫu thuật 3.3.1.1 Một số tiêu chí thời gian - Thời gian phẫu thuật trung bình 42,6 ± 13,3 phút - Thời gian rửa bàng quang sau mổ: < 24h 66,1%, 24-48h 33,9% - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,19 ± 0,98 ngày 3.3.1.2 Phương pháp vơ cảm - Tê tủy sống 98,4% (61/62), mê nội khí quản 1,6% (1/62) - Vơ cảm tê tủy sống có phối hợp tê thần kinh bịt 66,1% (41/62) 3.3.1.3 Kỹ thuật cắt u bàng quang - Kỹ thuật cắt mảnh từ vào 91,9% (57/62), cắt nguyên khối u 1,6% (1/62), cắt ngược dịng kiểm sốt chân u 6,5% (4/62) 3.3.1.4 Tai biến, biến chứng: - Khơng có tai biến, biến chứng sớm sau mổ 12 - Biến chứng muộn sau mổ: nhiễm khuẩn niệu 3,2% (2/62) 3.3.2 Điều trị hỗ trợ bơm thuốc vào bàng quang sau mổ - Tác dụng phụ doxorubicin: Nước tiểu đỏ 9,7% (6/62), viêm bàng quang 8% (5/62) 3.3.3 Kết phẫu thuật sớm: tốt 96,8% (60/62); 3,2% (2/62) 3.3.4 Đánh giá tái phát sau phẫu thuật - Tỷ lệ tái phát sau 12 tháng: 12,9% (8/62) - Độ xâm lấn: bệnh nhân tái phát khơng có trường hợp chuyển độ xâm lấn 3.4 Đánh giá mối liên quan số yếu tố 3.4.1 Liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ với số yếu tố 3.4.1.1 Liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ với số lượng u mổ - Có u tái phát 4%, 2-7 u tái phát 10%, ≥ 8u tái phát 57,1%, p 3cm tái phát 14,3%; p = 0,63 3.4.1.3 Liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ với vị trí u mổ - Tỷ lệ tái phát cao thành sau 28,6%, tiếp đến thành trước 20% quanh cổ bàng quang 14,3% Ít tái phát vùng đỉnh 0% thành bên 9,8% với p = 0,65 3.4.1.4 Liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ với tình trạng u trước mổ - Tình trạng trước mổ u nguyên phát tỷ lệ tái phát 6,8%, trước mổ u tái phát tỷ lệ tái phát sau mổ tăng lên 27,8%, với p = 0,039 3.4.1.5 Liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T) - U Ta tỷ lệ tái phát 10,5%, u T1 tỷ lệ tái phát 50%, p = 0,06 3.4.1.6 Liên quan tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G) - Tỷ lệ tái phát grade1 8%; grade2 27,3% grade3 100%; p 1-3cm 80,0%, u >3-5cm 100%, với p = 0,01 3.4.3.2.Liên quan kích thước u mổ với thời gian phẫu thuật - Khi u > 3cm: thời gian phẫu thuật nhóm 41-60 phút 71,4%, nhóm 0-40 phút 28,6% 3.4.4 Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê thần kinh bịt - Có phối hợp tê thần kinh bịt tỷ lệ kích thích thần kinh bịt mổ 0%, p = 0,04 - Hai trường hợp kích thích thần kinh bịt mổ xảy thành bên bàng quang 3.4.5 Thời gian phẫu thuật liên quan đến số lượng u - Bệnh nhân đa u có thời gian phẫu thuật dài hơn, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,32 3.4.6 So sánh số lượng u bàng quang qua soi bàng quang trước mổ với số lượng u bàng quang đánh giá phẫu thuật: có đồng tốt hai đo lường với hệ số Kappa = 0,86 (p = 0,000), (tương hợp tốt: Kappa = 0,81-1,00) 14 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 4.1.1 Các đặc điểm chung 4.1.1.1 Tuổi: trung bình 61,91 ± 15,14 tuổi, nhiều nhóm 5170 tuổi: 48,4% Bệnh ung thư bàng quang xảy lứa tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh chủ yếu nhóm 51-70 tuổi 4.1.1.2 Giới: Nam 80,7%; Nữ 19,3% Các nghiên cứu khác: tỷ lệ bệnh nhân nam cao nữ, nam tỷ lệ hút thuốc cao phơi nhiễm với chất gây ung thư nhiều phụ nữ 4.1.1.3 Tiền sử hút thuốc: tỷ lệ 40,3%, tỷ lệ nam hút thuốc cao nữ (p < 0,05) Trong số có 88% hút trung bình 15 điếu thuốc ngày 100% có thời gian hút thuốc năm Theo Burger M hút thuốc yếu tố nguy quan trọng nhất, chiếm khoảng 50% trường hợp ung thư bàng quang, nguy tăng dần theo thời gian hút tăng cao hút 15 điếu thuốc ngày 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.2.1 Lý vào viện: đa số đái máu đại thể: tỷ lệ 69,4% Trong nhiều nghiên cứu lý vào viện đa số đái máu đại thể 4.1.2.2 Chụp CT scanner hệ tiết niệu: - Có 41 bệnh nhân CT scanner trước mổ, tỷ lệ phát u 97,6% - ca không phát u (2,4%), trường hợp âm tính giả: tiền sử mổ u bàng quang, u nhỏ thành trước, lỗi âm tính giả theo cách phân tích tác giả Trinh T W lỗi diễn giải: 15 nghĩa tổn thương bàng quang báo cáo diễn giải chưa xác 4.1.2.3 Siêu âm hệ tiết niệu: Có 58 bệnh nhân siêu âm trước mổ, tỷ lệ phát có u 77,6%, không phát u 22,4% Theo Nguyễn Diệu Hương siêu âm chẩn đoán chắn u bàng quang chiếm tỷ lệ 81,7% 4.1.2.4 Nội soi chẩn đoán: 62 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư bàng quang dựa kết cuối giải phẫu bệnh, trường hợp dương tính giả soi bàng quang trước mổ loại trừ Giải phẫu bệnh qua sinh thiết trước mổ: grade 88,7%; grade 9,7%; grade 1,6% 4.1.2.5 Sự thay đổi xét nghiệm Hb máu sau mổ: Với chế cắt mô bàng quang quầng plasma dao điện lưỡng cực, hàn cầm máu mô cắt hiệu quả, nên không nhiều máu sau phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy giảm Hb máu trung bình trước sau mổ thấp Nghiên cứu này: giảm Hb trung bình 0,79 g/dL; tương đương với giảm Hb nghiên cứu Bolat D (0,7 ± 0,9 g/dL) Puppo P (0,7g/dL) 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn 4.2.1 Một số tiêu chí phẫu thuật 4.2.1.1 Thời gian phẫu thuật: trung bình 42,6 ± 13,3 phút, khơng có trường hợp phẫu thuật 60 phút Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu Venkatramani V (2014) 41,6 ± 23,1 phút 16 4.2.1.2 Thời gian rửa bàng quang sau mổ: Nghiên cứu khơng có chảy máu sau mổ, thời gian rửa bàng quang sau mổ đa số 24 giờ: 66,1%; từ 24-48 33,9%; khơng có trường hợp rửa bàng quang 48 Thời gian rửa bàng quang sau mổ TURBT (nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang) lưỡng cực thường ngắn Có tác giả không rửa bàng quang sau mổ Chúng rửa bàng quang liên tục 24h đầu nhằm mục đích điều trị đa mô thức, rửa tế bào u cịn sót lại sau phẫu thuật 4.2.1.3 Thời gian nằm viện sau mổ Trong nhiều nghiên cứu so với TURBT đơn cực thời gian nằm viện sau mổ TURBT lưỡng cực ngắn nhiều Nghiên cứu này, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,19 ± 0,98 ngày, tương đương với nghiên cứu Sugihara 6,4 ngày 4.2.1.4 Tai biến biến chứng Chúng xem kích thích thần kinh bịt nguyên nhân dẫn đến tai biến khác: thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu Tỷ lệ kích thích thần kinh bịt nghiên cứu năm gần đây: Geavlete B (2012) 3,2%, Del Rosso A (2013) 1,49%, Bolat D (2016) 4,6% Kết cho thấy kỹ thuật TURBT lưỡng cực giảm thiểu tỷ lệ kích thích thần kinh bịt so với kỹ thuật TURBT đơn cực Nghiên cứu tỷ lệ kích thích thần kinh bịt giảm rõ rệt (3,2%) nhờ tỷ lệ tai biến giảm, khơng có trường hợp tổn thương thủng bàng quang phải mổ mở hay chảy máu lớn phải truyền máu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị Khả cắt hàn cầm máu dao điện lưỡng cực tốt nên rút ngắn thời gian rửa bàng quang lưu sonde tiểu, từ 17 giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu nghiên cứu 3,2% tương đương với kết nghiên cứu Teoh J Y C (0 - 5,1%) 4.2.2 Kết phẫu thuật sớm Cho đến bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn điều trị phẫu thuật nội soi với mục tiêu loại bỏ hoàn toàn khối u đồng thời dự phòng tái phát tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật liệu pháp bổ trợ Trong nghiên cứu việc ứng dụng dao điện lưỡng cực cho kết tất bệnh nhân phẫu thuật an toàn, cắt hết u, khơng có tai biến biến chứng nặng Tất mẫu bệnh phẩm có mảnh khẳng định khối u cắt hết lớp giúp cho nhà giải phẫu bệnh chẩn đốn xác giai đoạn xâm lấn u Kết xác độ xâm lấn độ mô học giúp cho việc phân loại nguy cơ, tiên lượng theo dõi điều trị hỗ trợ chống tái phát sau phẫu thuật Chúng khảo sát việc đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn vòng 10 năm trở lại Việt nam: - Lê Đình Khánh cs (2012) kết tốt 93,9%, 6,1%, khơng có kết xấu - Nguyễn Văn Ân cs (2014) kết tốt 90,9%, 9,1%, khơng có kết xấu - Hà Mạnh Cường (2021) kết tốt 91,5%, 8,5%, khơng có kết xấu - Nghiên cứu kết tốt 96,8%, kết 3,2%, khơng có kết xấu 18 Với kết phẫu thuật nêu cho thấy việc chẩn đốn điều trị u nơng bàng quang Việt nam có nhiều bước tiến đáng kể, kết so sánh phần khẳng định tính ưu việt hiệu cao dao điện lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn 4.2.3 Đánh giá tái phát sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát sau 12 tháng 12,9% (8/62) Các trường hợp tái phát khơng có trường hợp u tiến triển giai đoạn xâm lấn tăng độ mô học Tỷ lệ phù hợp với tỷ lệ tái phát nghiên cứu Abotaleb A A (2017) 15,2%, Gupta N P (2011) 12,24% 4.3 Phân tích số yếu tố liên quan kết điều trị nguy tái phát sau phẫu thuật 4.3.1 Đặc điểm đại thể u bàng quang liên quan kết điều trị nguy tái phát sau phẫu thuật 4.3.1.1 Số lượng u bàng quang Trong nhiều nghiên cứu cho thấy: số lượng u nhiều phân bố u nhiều vị trị trí khác nhau: u gần lỗ niệu quản hay thành bên, kỹ thuật cắt bị ảnh hưởng, dễ tai biến biến chứng Khi số lượng u nhiều, kết phẫu thuật thay đổi với nguy bỏ sót u mổ Số lượng u yếu tố nguy tiên lượng tái phát: nghiên cứu Hà Mạnh Cường, Wang L kết luận bệnh nhân đa u thường có tỷ lệ tái phát cao đơn u nhiều lần Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan số lượng u tỷ lệ tái phát, bệnh nhân có u tỷ lệ tái phát 4%, có từ 2-7 u tỷ lệ tái phát 10%, có từ u trở lên tỷ lệ tái phát tăng đến 57,1% p = 0,0008 4.3.1.2 Vị trí u bàng quang