Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với phẫu thuật của ung thư hạ họng

1 đặt vấn đề Ung thư hạ họng u ác tính xuất phát từ lớp biểu mơ Malpighi niêm mạc bao phủ hạ họng Ung thư vùng hạ họng quản chiếm khoảng - % tổng số loại ung thư nói chung đứng thứ hai ung thư vùng đầu mặt cổ sau ung thư vòm họng [1] Theo Xue - Ying Deng ung thư hạ họng chiếm khoảng 20% ung thư đường hơ hÊp tiêu hố [67] Ở Pháp ung thư hạ họng chiếm khoảng 12,15% tổng số ung thư đường ăn, đường thở chiếm 1% tổng số loại ung thư [14] Ở Mỹ ung thư hạ họng chiếm khoảng - 10% tổng số ung thư đường tiêu hoá trên, khoảng 0,5% tổng số khối u ác tính, khoảng 24% trường hợp vùng hạ họng, quản, hàng năm số ca mắc 1,22/100.000 nam giới [22][46][43] Ở Anh, sè ca mắc 1/100.000 nam giới [67] Ở Việt Nam, số nước ( Pháp, Mỹ, Trung Quốc ) ung thư hạ họng gặp nam nhiều nữ, tỷ lệ nam/ nữ 5/1 Nhóm tuổi hay gặp khoảng 40 - 60 tuổi [17], [43] Các yếu tố nguy ảnh hưởng tới việc hình thành ung thư hạ họng bao gồm: nghiện rượu, hút thuốc lá, viêm nhiễm mạn tính vùng hạ họng Và gần phát ung thư vùng hạ họng có liên quan chặt chẽ với hội chứng trào ngược dày- thực quản [17], [43] [46][51] Chẩn đoán ung thư hạ họng dựa vào: Chẩn đoán lâm sàng, chẩn đốn mơ bệnh học, đặc biệt nội soi phóng đại, chẩn đốn hình ảnh - CLVT, chẩn đốn giai đoạn TNM (Khối u, di hạch, di xa) Điều trị bệnh chủ yếu phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, tiên lượng xấu hầu hết bệnh nhân đến giai đoạn muộn Phát sớm ung thư hạ họng cịn khó khăn, triệu chứng lâm sàng giai đoạn đầu thường kín đáo, cấu trúc giải phẫu sâu địi hỏi phải có phương tiện thăm khám chun sâu Ngày với phát triển khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp sử dụng chẩn đốn Cắt lớp vi tính cho thấy xác vị trí, kích thước, lan rộng u, đánh giá tổn thương lan vào cấu trúc sâu niêm mạc Đặc biệt với việc thăm khám nội soi phóng đại, soi trực tiếp với nguồn sáng lạnh cho phép đánh giá xác tình trạng tổn thương bề mặt tổn thương hạ họng Hạch cổ ung thư hạ họng thường xuất sớm, đồng thời dấu hiệu quan trọng chẩn đoán tiên lượng ung thư hạ họng Khám lâm sàng thấy hạch cổ nghĩa bệnh không cịn giai đoạn sớm Các yếu tố như: kích thước, số lượng, vị trí so với u nguyên phát, thời điểm xuất hạch có ý nghĩa quan trọng việc điều trị, đánh giá, tiên lượng bệnh Trong cắt lớp vi tính đóng vai trị lớn để, chẩn đoán, điều trị hạch cổ di ung thư hạ họng [22][26],[36][43], [49][ Việc đánh giá mối liên quan hình ảnh tổn thương LS (nội soi), CLVT PT đóng mét vai trị quan trọng hoạch định chiến lược điều trị tiên lượng bệnh Nhưng từ trước đến chưa có nghiên cứu đầy đủ vấn đề Vì chúng tơi tiến hành làm đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính - đối chiếu với phẫu thuật ung thư hạ họng"với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương thực thể qua nội soi chơp cắt lớp vi tính Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, tổn thương thực thể với chụp cắt lớp vi tính phẫu thuật để rút kinh nghiệm chẩn đoán định phẫu thuật Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nghiên cứu Vào thập niên đầu kỷ XX Isamber Klishaber bắt đầu phân loại khối u bên bên quản [26][43][46] Năm 1878, Cheever người thực phẫu thuật mở họng đường bên kết hợp với việc cắt xương hàm lấy u vùng hạ họng [46] Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng sở cho việc nạo vét hạch cổ ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng quản) [19] Năm1904, Sebileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giáp lấy u để điều trị ung thư hạ họng [46] Năm 1906, lần thực việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ khối ung thư di hạch cổ Crile mô tả Việc thực phẫu thuật biết phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt [15] Năm 1913, Trotter phát triển thêm bước kỹ thuật mở họng đường bên lấy u vùng hạ họng [26][46] Năm 1960 Ogura cộng đưa kết luận khối u vùng hạ họng nhỏ phải cắt bỏ rộng rãi tính chất xâm lấn u [42] [46] Năm 1962, Andre, Pinel, Laccourreye mô tả kỹ thuật cắt quản hạ họng bán phần phía sụn nhẫn để điều trị ung thư hạ họng [43][46] Năm 1965 Mallen báo cáo kết sống năm bệnh nhân ung thư hạ họng điều trị phẫu thuật bảo tồn [30] Ogura phát triển thêm kỹ thuật cắt quản - hạ họng bán phần mở rộng [43][46] Năm 1992 Kirchner Owen đánh giá kết vị trí thường gặp giai đoạn T bệnh nhân ung thư hạ họng [26] Năm 1996 Laccourreye cộng đánh giá kết phẫu thuật 167 bệnh nhân ung thư xoang lê [26] Về ứng dụng X- quang chẩn dốn hình ảnh Năm 1895 Roentgen phát tia X, áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý quản- hạ họng [43][53] Năm 1973, Godfrey M Hounsfild người Anh, Allan Mc Lead Carmack người Mỹ phát minh máy chụp CLVT trao giải thưởng Nobel y học năm 1979 cho phát minh áp dụng y học Từ đến nay, cắt lớp vi tính ứng dụng rộng rãi y học Kỹ thuật chất lượng cải tiến ngày áp dụng chụp vùng đầu cổ Nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư hạ họng ung thư quản cắt lớp vi tính cơng bố Năm 1984 Archer cho bảng phân loại ung thư hạ họng- quản chụp CLVT Năm 2002 Hugh D Curtin cộng nghiên cứu chi tiết sử dụng lớp cắt tái tạo bình diện khác để đánh giá tổn thương hạ họng- quản [43] Năm 2009 Xue-Ying Deng cộng tiến hành nghiên cứu đánh giá xâm lấn vùng ung thư hạ họng dựa vào CLVT 65 trường hợp [67] Từ đến có nhiều cơng trình nghiên cứu ung thư hạ họng, nhiều phương tiện áp dụng chẩn đoán phương pháp điều trị áp dụng đem lại hiệu việc điều trị ung thư hạ họng Ở Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu ung thư hạ họngthanh quản Khởi đầu phải kể đến Trần Hữu Tước, đến Trần Hữu Tuân mở đầu cho phẫu thuật vùng hạ họng Trong năm gần khoa ung bướu B1 viện Tai - Mòi - Họng trung ương có số tổng kết lĩnh vực Năm 1999 Nguyễn Đình Phúc cộng nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng ung thư quản hạ họng- quản qua 132 bệnh nhân khoa B1 viện TMH trung ương từ 1995 -1998” [8] Năm 2003 Lê Anh Tuấn Nghiên cứu “Hình thái lâm sàng mô bệnh học hạch cổ ung thư quản hạ họng” [16] Năm 2005 Nguyễn Đình Phúc cộng nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung thư quản- hạ họng khoa ung bướu bệnh viện TMH trung ương từ 2000 - 2004” [9] Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư quản hạ họng tổng kết 1030 bệnh nhân 54 năm từ 1955- 2008 bệnh viện TMH trung ương” [10] Cho đến chưa có nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp vi tính để đánh giá lan tràn tổn thương thực thể ung thư hạ họng 1.2 Giải phẫu ứng dụng ung thư hạ họng [6] [7] [14] [17] [19] [26] [28] [37] [43] [46] [51] Hạ họng nằm tầng họng, ngã tư đường hơ hấp tiêu hố Hạ họng quản cột sống, chiều cao từ bờ xương móng, nếp thiệt tương ứng với bờ đốt sống cổ đển bờ sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ Hạ họng chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước vùng sau sụn nhẫn (post -cricoid region), phía sau thành sau họng (posterior pharyngeal wall) phần mềm phủ mặt trước đốt sống từ cổ đến cổ 6, hai bên máng họng - quản xoang lê (pyriform sinus) Hình 1.1 Giải phẫu họng Hình 1.2 Hạ họng (nhìn Vòm mũi họng; Họng miệng; Họng quản từ phía sau) [22] (hạ họng); Mặt trước họng miệng (ảnh ảo) [14] 1.2.1 Máng họng quản Hình 1.3 Rãnh họng - quản (xoang lê) nhìn mặt sau [6] Giới hạn: Đi từ đầu hạ họng - ngang tầm vùng xương móng đến miệng thực quản Gồm hai phần: - Phần máng họng quản, cịn có tên tầng sụn, chiếm 1/3 xoang lê Đây nghách hẹp nằm hai thành sụn, thành bên sụn giáp, thành bên sụn nhẫn, ung thư thuộc loại biểu mơ biệt hố có tính chất thâm nhiễm Ýt nhậy cảm với tia xạ - Phần máng họng quản có tên tầng màng Thành máng nẹp phễu thiệt, thành ngồi màng giáp móng Ung thư thường xuất phát từ góc trước máng thành máng (tức mặt nẹp phễu thiệt) từ thành máng Ung thư thường thể sùi [14] - Nó có cấu trúc liên quan quan trọng sau : + Ở thành trước có cấu trúc bờ (lề) lối vào quản mặt sau quản + Ở thành bên có khít họng xoang lê Xoang có giới hạn nếp phễu - thiệt phía bên mặt sụn giáp màng giáp - móng + Liên quan trực tiếp với hạ họng mức quản gồm có động mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh X, liên quan thành sau hạ họng ngồi khít họng cịn có cân trước cột sống thân đốt sống cổ từ C3 đến C6 - Biểu mơ lót biểu mơ vảy xếp lớp khơng sừng hố [5] 1.2.2 Xoang lê Ung thư hạ họng có tới 80- 85% [17][19][26][28][35][43][46] xuất phát từ xoang lê Do mô tả chi tiết giải phẫu vùng xoang lê cấu trúc liên quan Định nghĩa:[19] Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng quản, vùng hõm xuống niêm mạc khoảng hạ họng chũng xuống tạo thành, xoang lê kèm hai bên hệ thống quản Đây vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm khoảng máng họng quản, máng từ đáy lưỡi đến miệng thực quản Xoang lê có giới hạn sau: Ở trên, giới hạn bờ nếp họng - thiệt, nếp từ mặt bên họng đến bờ thiệt, vào khoảng gặp hai phần ba phần ba bờ thiệt Ở dưới, giới hạn bờ nếp nhẫn - họng Betz từ mặt bên họng (về phía dưới) bờ ngồi sụn nhẫn: nếp nhìn rõ nhiều hay Ýt tuỳ theo độ phát triển bờ niêm mạc Nói chung, giới hạn xoang lê rõ rệt nhiều hay Ýt mà có khó định giới hạn thật xác Ngồi ra, hai xoang lê phải trái khơng giống hồn tồn, thường bên to, bên nhỏ (thường bên trái to rõ hơn) Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình lê vịng khung hai bên quản, đầu nhỏ ống, đầu mở thơng với họng miệng Xoang lê có hình tháp tam giác: Đỉnh phía bị cắt cụt Đáy hướng lên mở rộng Mặt sau mở phía sau thông với hạ họng miệng thực quản KÝch thước trung bình: Chiều cao: - 2,5 - cm nam - 2,2 - 2,5cm nữ Chiều rộng: - Phía cao tương ứng với xương móng 11- 15mm - Phía thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm Chiều sâu: - 2,5- 2,7cm tính từ bờ sụn giáp xuống - 0,5- 0,6cm nếp Betz Xoang lê mơ tả gồm: Các thành : - Thành ngồi - Thành Một bờ trước: Là góc hợp hai thành (các tác giả nước gọi thành trước) Một giới hạn với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, khoang ảo nối với đáy lưỡi Mét giới hạn dưới: Hẹp nhiều, đè vào phía lịng miệng thực quản Chia hai tầng: - Tầng trên(tầng màng): Rộng, co giãn Liên quan đến khoang mãng giáp - thiệt màng giáp móng phía trước - Tầng (tầng sụn): Hẹp, dài, Ýt co giãn dựa vào mơ sụn (sụn giáp, sụn quản) Là vùng nằm cánh sụn giáp sụn phễu, sụn nhẫn Phần hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản Cấu trúc: thành xoang lê phủ niêm mạc, chúng dính vào các mô xơ, sụn với mức độ khác 1.2.2.1 Thành ngồi: Hình thang có bốn bờ: Trước, trên, dưới, sau Bờ trước: Hơi chếch xuống sau, bờ hợp với bờ trước thành xoang lê tạo nên góc trước xoang lê Bờ trên: Không thẳng, lõm xuống sau, gồm có hai đoạn: - Đoạn trước: chiếm phần ba trước bờ trên, tương ứng với bê nẹp họng thiệt - Đoạn sau: Hầu thẳng, chiếm hai phần ba sau bờ trên, chếch xuống trước, tương ứng với nửa sau sừng lớn xương móng, bờ đo trung bình 15 - 20 mm Bờ dưới: Đo khoảng - mm, chếch trước vào trong, tương ứng với đáy xoang lê Bê sau: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm tồn chiều cao xoang lê Có thể phân biệt hai phần: - Đoạn trên: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương ứng với bờ sau dây chằng giáp bên, dây chằng giới hạn phía sau có màng giáp móng Ngồi đoạn ngắn bờ sau mặt ngồi xoang lê cịn tương ứng với sừng lớn sụn giáp - Đoạn dưới: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn xoang lê, tương ứng với bờ sau cánh sụn giáp Hướng thành ngoài:Thành chếch trước, vào trong, toàn lõm vào Ngoài thành có hướng chếch xuống dưới, vào từ xuống Liên quan trực tiếp: Tất thành xoang lê cấu tạo niêm mạc, tạo thành phần chủ yếu máng bên sau hạ họng Từ sâu nông thành niêm mạc che phủ đến: - Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, bóc tách dễ dàng điểm, nhờ có mơ niêm mạc mà người ta tận dụng tối đa niêm mạc thành xoang lê bóc tách phẫu thuật 10 - Tiếp đến lớp mỏng gồm sợi xiết họng (giữa, dưới) Các sợi lỏng lẻo thưa, phân bố không niêm mạc - Ở phía ngồi nữa, qua lớp đến khung, coi giá đỡ cho thành ngồi là: + Phần khung màng giáp móng + Phần khung cánh sụn giáp, phần rộng sụn giáp Ở nửa sau, liên quan đặc biệt với 2/3 cánh giáp Tại nơi này, thành ngồi có liên quan quan trọng mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: liên quan mạch máu, thần kinh Cuống mạch thần kinh quản trên, từ ngồi vào quản xun qua màng móng giáp, vị trí tương ứng 1/3 ngồi màng Nhiều khi, dây thần kinh quản đội niêm mạc thành xoang lê, tạo nên cung chếch trước vào trong, cung nhìn thấy rõ tạo nên nếp quản Hyrth, nếp có: Ở phía động mạch quản tĩnh mạch kèm Ở phía dây thần kinh quản 1.2.2.2 Thành Thành xoang lê coi hình trám hướng chếch xuống sau, tạo lên hai hình tam giác có chung đáy Thành mặt ngồi vùng nẹp phễu thiệt Xuyên qua thành vào quản Thành chia ra: * Diện trên: Hầu nh thẳng đứng lồi hướng Bờ trước, hợp với bờ trước thành ngồi, để tạo lên góc trước xoang lê Bờ sau, chếch xuống sau, tương ứng với nếp phễu thiệt Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu hai bờ trước sau, tương ứng với góc sau xoang lê * Diện dưới: Hơi chếch xuống ngoài, hẹp tam giác trên, bờ tam giác không rõ tam giác Các bờ trước giới hạn lẫn hồn tồn với đáy xoang lê Bờ sau tương ứng với bờ trước sụn