Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của viêm tai giữa có cholesteatoma tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma đề cập từ lâu y văn Trong hàng thập kỷ qua cholesteatoma thừa nhận tổn thương phá hủy hộp sọ khả ăn mòn cấu trúc lân cận xương thái dương, hậu dẫn tới nhiễm trùng, chảy tai, hủy xương, giảm sức nghe, liệt dây thần kinh mặt, rò mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên Đặc biệt cholesteatoma nguyên nhân biến chứng nguy hiểm viêm màng não, áp xe não… gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Phẫu thuật cịn tái phát, phẫu thuật kín Cholesteatoma mơ tả vào năm 1828 nhà bác học người Pháp Cruvicheir Đến năm 1838 nhà sinh lý học người Đức Johannes Muller đặt tên cho chúng Cholesteatoma Trên giới, theo Tos Đan Mạch tỷ lệ mắc cholesteatoma trẻ em 12 cholesteatoma người lớn 100.000 dân; theo Kemppainen Phần Lan tỷ lệ cholesteatoma 100.000 dân Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2012 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương có 22% BN điều trị VTXC có 237 BN cholesteatoma (8%) có tới 11% biến chứng cholesteatoma gây Nhiều nghiên cứu chứng minh tồn cholesteatoma công nhận ba kỷ; nhiên, chất tổn thương chưa đạt đồng thuận Thuật ngữ keratoma mơ tả xác đặc điểm mơ bệnh học tổn thương thuật ngữ cholesteatoma ưa dùng rộng rãi Về bệnh sinh cholesteatoma có nhiều tranh luận, có giả thuyết cho hình thành bẩm sinh, có giả thuyết cho tổn thương dị sản biểu mô hô hấp (biểu mô trụ giả tầng) thành biểu mô vảy nhiễm khuẩn kết hợp với tế bào vảy da thoát vị Những giả thuyết có chứng định có người đồng tình, ủng hộ Mặc dù cịn tranh luận chế bệnh sinh song nay, đại đa số tác giả thừa nhận thuyết hình thành khối cholesteatoma trình dị nhập lớp biểu mơ vảy ống tai, màng nhĩ vào hịm tai qua lỗ thủng hay túi co kéo hình thành trình viêm tai Cholesteatoma tổn thương dạng nang ung thư, bắt nguồn từ phát triển bất thường tế bào biểu mơ vảy sừng hóa xương thái dương, thường mơ tả "da sai vị trí" Phát triển bất thường xâm lấn chỗ có khả phá hủy cấu trúc tai giữa, tế bào vảy tái tạo lại môi trường nhiễm trùng mạn tính, làm tăng khả phá hủy xương cholesteatoma Chẩn đốn viêm tai có cholesteatoma thường dựa dấu hiệu lâm sàng (bao gồm dấu hiệu năng, dấu hiệu thực thể), chẩn đốn hình ảnh (trên phim Schuller, CLVT…), xét nghiệm mô bệnh học xét nghiệm vi khuẩn Để góp phần tìm hiểu dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh tổn thương phim CLVT, chứng minh thành phần khối cholesteatoma (thành phần biểu mô vẩy, enzyme gây phá hủy xương collagenase) kỹ thuật nhuộm hóa mơ miễn dịch, lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mơ bệnh học viêm tai có cholesteatoma” + Mục tiêu là: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mơ bệnh học viêm tai có cholesteatoma + Mục tiêu là: Xác định diện thành phần biểu mô vảy collagnase khối cholesteatoma kỹ thuật mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA 1.1.1 Trên giới Năm 1828, Cruveihier phát mô tả lần đầu tiên, với tên “U lóng lánh” Năm 1838, Johannes Muller đặt tên cholesteatoma Đến năm 1855, Virchow coi cholesteatoma khối u phát sinh từ việc dị sản tế bào trung mô Von Trolsch (1868) cho cholesteatoma dạng cô đặc dịch rỉ viêm niêm mạc tai viêm mạn tính Vào năm 1889 Habermann mô tả tượng viêm thượng nhĩ viêm tai xương chũm mạn tính Năm 1890 Bezold cho biểu bì vảy lọt vào tai qua lỗ thủng phát triển thành cholesteatoma Wittmack (1933) đưa giả thuyết hình thành cholesteatoma thượng nhĩ viêm tai xương chũm mạn tính Trong suốt nửa đầu kỷ 20, cholesteatoma chẩn đốn có biểu bên ngoài, phẫu thuật tiến hành mở xương chũm quan sát tổn thương mắt thường 1.1.2 Ở Việt Nam Năm 1957, Nguyễn Năng Kỳ nhận xét dấu hiệu điện quang cholesteatoma phim Schuller Đến năm 1996, Nguyễn Thu Hương tìm hiểu cholesteatoma viêm tai xương chũm mạn tính Nguyễn Tấn Phong (2000) đưa giả thuyết hình thành cholesteatoma thượng nhĩ Năm 2003, Lê Hồng Ánh nghiên cứu hình thái lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm thượng nhĩ Nguyễn Xuân Nam (2005) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh CLVT cholesteatoma tai Năm 2006, Lê Văn Khảng nghiên cứu đặc điểm cắt lớp vi tính viêm tai cholesteatoma Nguyễn Anh Quỳnh (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em 1.2 GIẢI PHẪU XƯƠNG CHŨM 1.2.1 Tai Tai nằm tai ngồi tai trong, gồm có hịm nhĩ vòi nhĩ 1.2.1.1 Hòm nhĩ - Chia ba phần: Thượng nhĩ, trung nhĩ hạ nhĩ - Thành trên: trần hòm tai, ngăn cách tai với não - Thành dưới: sàn hòm tai, ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh - Thành trong: liên quan trực tiếp cấu trúc tai trong, gồm có: Ụ nhơ, Cửa sổ ốc tai, Cửa sổ tiền đình, hay cửa sổ bầu dục, xoang nhĩ, lồi thần kinh mặt lồi ống bán khun ngồi, mỏm hình ốc - Thành ngồi, gồm có: xương tường thượng nhĩ, màng tai + Màng nhĩ: gồm ba lớp: biểu mô, lớp xơ lớp niêm mạc - Thành trước: có ống búa, lỗ hòm tai vòi tai - Thành sau: Ở có sào đạo, mỏm tháp, có đoạn đoạn dây thần kinh mặt nằm ống Fallope Giữa đoạn có khuỷu dây VII 4 * Hòm tai chia phần: - Thượng nhĩ: có hệ thống xương chia thượng nhĩ thành ngăn ngăn + Thượng nhĩ ngoài: chia làm ngăn: ngăn Kretschaman Prussack + Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo tầng hòm nhĩ - Trung nhĩ: Nằm thượng nhĩ hạ nhĩ - Hạ nhĩ: phần thấp hòm nhĩ, liên quan đến bệnh tích Cholesteatoma 1.2.1.2 Vòi nhĩ Là ống sụn xương nối liền hòm nhĩ vịm mũi họng, có tác dụng làm cân áp lực hai phía màng nhĩ đảm bảo cho hoạt động hệ thống màng nhĩ xương 1.2.2 Xương chũm Xương chũm phần xương thái dương, có hình tháp cụt, đỉnh quay xuống dưới, đáy trên, xương chũm nằm sau ống tai ngồi, hịm nhĩ mê đạo Xương chũm gồm có mặt: Mặt trước liên quan ống tai dây thần kinh số VII; Mặt sau liên quan tĩnh mạch bên tiểu não; Mặt mặt phẫu thuật vào xương chũm; Mặt nối tiếp với xương đá; Mặt liên hệ với tầng sọ giữa; Mặt nhìn thẳng xuống cổ 1.2.3 Tĩnh mạch bên Tĩnh mạch bên thuộc hệ tĩnh mạch nội sọ xuất phát từ hội lưu Hérophile, có ba đoạn: đoạn nằm ngang, đoạn xuống, đoạn ngược lên Trong đoạn II đoạn III có liên quan với phần tiểu não tĩnh mạch nhóm tế bào sào bào sâu xương chũm 1.2.4 Dây thần kinh mặt Dây thần kinh số VII chạy ống tai với dây thần kinh số VIII đến đáy ống tai dây VII theo ba đoạn ống Fallope: đoạn I (đoạn mê đạo), đoạn hai (đoạn hòm nhĩ), Đoạn ba (đoạn xương chũm) 1.3 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VÀ PHÂN LOẠI CHOLESTEATOMA 1.3.1 Bệnh sinh cholesteatoma Cholesteatoma tổn thương dạng nang lan rộng với biểu mô vảy sừng hóa, lịng nang chứa chất sừng, thường gặp tai xương chũm nơi hốc xương thái dương, bệnh bẩm sinh hay mắc phải Hiện có hai giả thuyết hình thành cholesteatoma bẩm sinh: Các tế bào vảy từ ống tai di cư qua eo nhĩ thuyết tàn dư phơi thai tế bào biểu mơ hình thành xương thái dương Cholesteatoma mắc phải loại bệnh tích đặc biệt bệnh cảnh viêm tai mạn tính Về nguyên nhân sinh khối cholesteatoma có giả thuyết: + Thuyết nguyên phát: sinh từ mảnh ngoại bì bào thai + Thuyết thứ phát (thuyết di cư): tế bào biểu bì ống tai màng nhĩ qua lỗ thủng màng tai di nhập vào hòm tai + Thuyết xâm lấn: liên quan bệnh lý vịi tai, hình thành nên túi co kéo + Thuyết dị sản: viêm nhiễm mạn tính làm cho tế bào biểu mô trụ biến đổi thành tế bào dạng biểu bì 1.3.2 Phân loại cholesteatoma 1.3.2.1 Cholesteatoma bẩm sinh: Cholesteatoma bẩm sinh có nhiều phân loại giai đoạn khác sử dụng: a, Phân loại giai đoạn Derlacki Clemis (1965) b, Phân loại giai đoạn Potsic c, Phân loại giai đoạn Nelson 1.3.2.2 Cholesteatoma mắc phải: Trong nhóm chia thành nhóm nhỏ: cholesteatoma mắc phải nguyên phát, cholesteatoma mắc phải thứ phát 1.3.2.3 Phân loại theo lâm sàng: có thể, thể ướt, thể khơ, thể vùi 1.3.2.4 Phân loại theo vị trí: Sơ đồ 1.1 Phân loại vị trí cholesteatoma (STAM system) - I: Cholesteatoma nằm vị trí nguyên phát - II: Bao gồm cholesteatoma từ vị trí trở lên 6 - III: Cholesteatoma có biến chứng ngồi sọ - IV: Cholesteatoma với biến chứng nội sọ 1.3.2.5 Phân loại theo lứa tuổi: - Cholesteatoma trẻ em: gặp lứa tuổi ≤ 15 tuổi - Cholesteatoma người lớn: gặp lứa tuổi > 15 tuổi 1.3.2.6 Phân theo hình ảnh phim CLVT Khoang màng nhĩ (T) Xương chũm (M) Biến chứng (C) T1: Cholesteatoma M0: Khơng tổn thương C0: Khơng có thượng nhĩ biến chứng T2: Cholesteatoma M1: Cholesteatoma C1: Biến chứng màng nhĩ lan rộng vào khoang sọ xương chũm T3: Cholesteatoma lan tỏa M3: Cholesteatoma C2: Có biến lan vào tế bào chứng nội sọ chũm 1.4 CẤU TẠO VÀ TÁC HẠI CỦA CHOLESTEATOMA 1.4.1 Đại thể: Khối cholesteatoma u có vỏ bọc với đặc điểm: - Bên lớp vỏ dày, dai, màu trắng - Bên vỏ bọc khối mềm, thường có màu trắng đục, lổn nhổn, trắng bã đậu 1.4.2 Vi thể: Cholesteatoma tổn thương dạng nang với lớp biểu mơ lót vách nang loại vảy sừng hóa lịng nang chứa nhiều chất sừng, tinh thể cholesterol Lớp biểu mơ vảy có lớp tế bào đáy, phía lớp đáy gồm 5-6 hàng tế bào vảy với lớp mỏng tế bào hạt, tế bào bóng sừng hóa 1.4.3 Sự tham gia tế bào chất trung gian cholesteatoma Tích tụ chất sừng biểu mơ khoang tai yếu tố quan trọng sinh bệnh học cholesteatoma, cho thấy cholesteatoma bệnh có tăng sinh biểu mơ Về chế phân tử tiêu xương cholesteatoma có tham gia enzyme phân giải protein với diện của MMP- (72 kD collagenase), MMP-9 (92 kD collagenase) MMP- (stromelysin -1) Chính yếu tố đóng vai trị quan trọng chế phân tử xâm lấn cholesteatoma vào xương xương thái dương Bên cạnh yếu tố mô gây biến chứng phải kể đến yếu tố khác làm tăng hoạt tính cholesteatoma vai trị vi khuẩn gây nhiễm trùng, loại vi khuẩn thường gặp Pseudomonas aeruginosa (51%); Staphylococcus Aureus (31%); chủng Proteus (17%) chủng Bacteroides (12,5%) Hemophilus Influenzae chiếm 3%, chủng Prevotella chiếm 2% chủng Klebsiella chiếm 1% Các loại nấm gồm: chủng aspergillus chiếm 10% chủng Candida chiếm 7% Vi khuẩn yếm khí (38,2%), (Peptococcus Peptostreptococcus chiếm 12,4% 4,8% trường hợp), Bacteroides (12,4%), Clostridium (3,8%), Fusobacterium (2,9%) Propionobacterium (1,9%) 1.4.4 Tác hại cholesteatoma Biến chứng nguy hiểm hủy xương, chuỗi xương tai giữa, tai gây điếc tổn thương thần kinh (liệt mặt), tổn thương nội sọ (viêm màng não, viêm não, áp xe não- màng não, áp xe màng xương…) Cơ chế gây hủy xương gồm: tăng áp lực tai gây hủy xương, phân giải enzyme hủy xương, canxi xương 1.5 MEN TRONG CHOLESTEATOMA VÀ PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN 1.5.1 Collagen: Collagen loại protein tìm thấy động vật, 90% collagen thể dạng I, II, III IV • Collagen I: có da, gân, mạch máu, quan, xương (thành phần xương) • Collagen II: có sụn xương (thành phần sụn) • Collagen III: có gâncơ (thành phần gân), tìm thấy bên cạnh collagen I • Collagen IV: Thành phần cấu tạo màng tế bào Trong khối cholesteatoma thấy diện loại collagen 1.5.2 Matrix Metalloproteinases Collagenase Tác động nguy hại cholesteatoma phá hủy xương Collagenase đóng vai trị chủ đạo 8 - Matrix Metalloproteinases: họ enzyme có nhân kim loại kẽm tham gia xúc tác cho phản ứng thủy phân liên kết peptide nội phân tử giúp phân giải chất ngoại bào Có 25 loại MMP khác động vật khơng xương sống, đó, 24 loại tìm thấy thể người, chúng nhận dạng dựa vào vùng chức MMPs chất chúng (bảng 1.2) Bảng 1.1 Bảng phân loại thành viên họ MMP theo chất Nhóm Tên Cơ chất Collagenases: ECM: collagens, gelatin, fibronectin, MMP-1, -8, -13 aggrecan Non-ECM: pro-iL-1β, pro-iL-8, proArchetypal TNF, MMP khác, PAi, IGFBP MMPs Stromelysins: ECM: collagens, gelatin, elastin, MMP-3, -10 fbronectin, laminin, aggrecan Non-ECM: pro-iL-1β, MMPs, MMP/TIMP, fibrinogen, plasminogen, antithrombin III, iGFBP Các loại khác: ECM: collagen IV, gelatin, elastin, MMP-12, -19, -20, -27 fbronectin, laminin Non-ECM: fbrin, plasminogen, myelin basic protein MMP-7, -26 ECM: collagen IV, gelatin, elastin, Matrilysins fbronectin, laminin, integrins, … Non - ECM: other MMPs, MMP/TiMP complex, fbrinogen, plasminogen MMP-2, -9 ECM: collagens, gelatin, elastin, Gelatinases fbronectin, … Non-ECM: pro-iL-1β, plasminogen, other MMPs Tiết: ECM: collagen IV, gelatin, laminin, MMP-11, -21, -28 fbronectin Non-ECM: casein, iGFBP Furin Xuyên màng loại 1: ECM: collagens, gelatin, elastin, Hoạt hóa MMP-14, -15, -16, -24 laminin, vitronectin MMPs Non-ECM: MMP khác GPI-anchored: Chưa biết MMP-17, -25 Xuyên màng loại 2: Chưa biết MMP-23A, -23B - Vai trò Collagenase: Collagenase có mặt typ MMP đóng vai trị quan trọng q trình làm suy thối chất ngoại bào Các collagenase MMP có mặt chất ngoại bào tham gia tích cực vào trình sinh bệnh học cholesteatoma bao gồm: Phân giải protein ngoại bào gây suy giảm hàng rào bảo vệ vật lý Thúc đẩy trình di cư, xâm lấn tế bào vảy từ ống tai vào tai Làm giảm phản ứng viêm thể khối cholesteatoma 1.5.3 Phương pháp phát men khối cholesteatoma Phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch nhằm phát enzyme thủy phân protein chất bệnh cholesteatoma tai phương pháp quan trọng giúp nhà lâm sàng tai mũi họng hiểu chế hủy xương đưa giải pháp ngăn chặn biến chứng bệnh Để xác định diện Collagenase mô, người ta sử dụng kỹ thuật hóa mơ miễn dịch với kháng thể đơn dòng kháng Collagenase làm từ chuột Trong phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch, phương pháp Avidin-Biotin-Complex (ABC) dùng phổ biến 1.6 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM CÓ CHOLESTEATOMA 1.6.1 Triệu chứng - Nghe kém: thường bệnh nhân nghe rõ rệt, do: cholesteatoma làm cản trở dao động xương tiêu hủy xương - Chảy mủ tai: mủ thối khẳn, trắng bã đậu, lổn nhổn, thả vào dung dịch Aldehyt axetic làm biến thành màu xanh lục - Đau tai, đau đầu - Chóng mặt: chiếm 10% bệnh nhân có cholesteatoma từ lâu - Liệt mặt: cholesteatoma phá hủy xương, tường dây thần kinh VII - Biến chứng nguy hiểm như: biến chứng nội sọ, viêm tắc TMB, xuất ngoại, viêm mê nhĩ mủ,… 1.6.2 Triệu chứng thực thể (Nội soi tai) 1.6.2.1 Lỗ thủng màng tai - Lỗ thủng thường cao màng trùng vùng sau màng căng, sát khung xương 1.6.2.2 Một số hình ảnh khác - Túi co lõm góc sau dây chằng nhĩ búa 10 - Cholesteatoma che phủ polyp TN sau màng nhĩ đóng kín 1.6.3 Cận lâm sàng 1.6.3.1 Thính lực + Điếc dẫn truyền, ABG trung bình thường 40dB + Trong số trường hợp điếc hỗn hợp chí điếc đặc 1.6.3.2 Chụp CLVT: * Ưu điểm: Xác định xác vị trí tổn thương, xác định mức độ lan rộng tổn thương, đánh giá tình trạng chuỗi xương con, đánh giá biến chứng, cung cấp đồ phẫu thật đưa định PP phẫu thuật, theo dõi tái phát * Nhược điểm: Khó đánh giá mơ học tổ chức, Khó thực trẻ nhỏ 1.6.3.3 Chụp cộng hưởng từ Rất có giá trị việc chẩn đoán theo dõi tái phát cholesteatoma sau phẫu thuật, giúp phân biệt cholesteatoma với mô hạt, chất lỏng u hạt cholesterol * Ưu điểm: Đánh giá tốt biến chứng nội sọ VTXC, chẩn đoán phân biệt viêm tai khơng có cholesteatoma có cholesteatoma * Nhược điểm: Đắt, không đánh giá xương tổn thương nhỏ 1.6.3.4 Mơ bệnh học • Niêm mạc: tổn thương có nhiều hình thái khác nhau, tùy thuộc vào diễn biến bệnh • Biểu mơ: dị sản, biểu mơ trở thành sừng hóa • Xương: Xương chũm thường đặc ngà, viêm xương tiêu xương 1.7 CHẨN ĐOÁN 1.7.1 Chẩn đốn xác định VTG có cholesteatoma - Tiền sử: chảy mủ tai - Triệu chứng lâm sàng: mủ đặc, mùi thối khẳm, nghe kém, thủng màng nhĩ màng trùng ¼ góc sau màng căng, sát khung xương - Cận lâm sàng: CLVT: tổn thương xương, tiêu hủy xương con, khoét rỗng chũm; CHT: đánh giá biến chứng nội sọ; Thính lực: ABG 11 trung bình 40dB; Giải phẫu bệnh: lớp vỏ màng mái (matrice) thấy tế bào biểu bì cạnh tế bào liên kết; Phản ứng hóa học: phản ứng với dung dịch Aldehyd acetic chuyển thành màu xanh lục 1.7.2 Thể lâm sàng VTG có cholesteatoma - Theo lâm sàng: thể ướt, thể khơ, thể vùi - Theo vị trí: khu trú, lan rộng - Theo lứa tuổi: trẻ em, người lớn - Theo nguồn gốc: tiên phát, thứ phát 1.7.3 Chẩn đốn phân biệt - Cholesteatoma ngun phát: màng nhĩ đóng kín, khơng có tiền sử viêm tai, phẫu thuật tai - U hạt Cholesterol: mô bệnh học u hạt cholesterol khơng có tế bào biểu bì, mà chủ yếu tinh thể cholesterol 1.8 ĐIỀU TRỊ Hiện có nhiều kỹ thuật nhằm mục đích: Loại bỏ bệnh tích, ngăn chặn tái phát, tạo tai khô, bảo tồn cấu trúc để phục hồi chức nghe 1.8.1 Phân loại phẫu thuật theo mục tiêu - Phẫu thuật tiệt - Phẫu thuật bảo tồn: mở hòm nhĩ lối sau, mổ phối hợp tai, khoét chũm tiệt cải biên - Phẫu thuật tiệt - bảo tồn: khoét xương chũm, lấy bỏ cầu xương màng nhĩ, xương bảo tồn tối đa tạo điều kiện cho phẫu thuật tạo hình tai sau 1.8.2 Phân loại phẫu thuật theo hình thái hốc mổ - Phẫu thuật hở: Khoét rỗng đá chũm bán phần (phẫu thuật BondySourdille, 1910), Khoét rỗng xương chũm - sào bào - thượng nhĩ, Khoét rỗng đá chũm toàn phần, khoét rỗng xương chũm toàn phần mở rộng - Phẫu thuật kín: Phẫu thuật khoét xương chũm giữ nguyên thành sau ống tai kinh điển, Phẫu thuật khoét xương chũm giữ nguyên thành sau ống tai cải biên, Phẫu thuật khoét xương chũm dịch chuyển lấy bỏ thành sau ống tai xương tạm thời 12 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân chẩn đoán điều trị viêm tai xương chũm cholesteatoma bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, bệnh viện Tai Mũi Họng - Nhi Đồng thành phố Cần Thơ từ 1/2012 đến 12/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân chẩn đoán điều trị viêm tai xương chũm cholesteatoma thời gian nghiên cứu - Có đầy đủ thơng tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Khám lâm sàng, nội soi tai: (chụp ảnh màng nhĩ) - Đo thính lực đơn âm - Có kết chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật: + CLVT xương thái dương + CHT trường hợp nghi nghờ cholesteatoma màng nhĩ đóng kín - Có bệnh phẩm phẫu thuật đủ để làm xét nghiệm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch - Bệnh nhân cha (hoặc mẹ người giám hộ) đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân không thỏa mãn điều kiện mục tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Những bệnh nhân có thêm bệnh lý tai khác ngồi cholesteatoma xương chũm điều trị bệnh lý mạn tính khác - Bệnh nhân bỏ dở trình điều trị, theo dõi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả ca 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu: - Chọn mẫu khơng xác suất, loại mẫu mục đích - Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn 13 2.2.3 Các biến số nghiên cứu Mục tiêu Biến số - Tuổi - Giới - Địa dư - Tiền sử bệnh - Thời gian từ VTG đến phẫu thuật Mơ tả dấu hiệu lâm sàng VTG có cholesteatom a - T/C * Chảy tai * Nghe * Ù tai * Chóng mặt * Đau tai * Đau đầu * Liệt mặt - Thực thể * Mủ tai *Soi tai * Thính lực - Tái phát Định nghĩa biến số - Tính theo năm - Nam/nữ - Thành thị, nông thôn, miền núi + Viêm mũi xoang + Viêm tai + Viêm HHT + Viêm VA Phương pháp thu thập - Hỏi - Hỏi - Hỏi + < tháng + 6- năm - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Khám, hỏi - Khám, hỏi - Khám - Khám - Màu sắc - Tính chất - Khám - Khám - Lỗ thủng (vị trí, hình thái) - Đ/Đ khối Cholesteatoma (lan toả, khu trú) - Nghe kém: DT/HH - th- năm; 1-2 năm, > 2năm - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Hỏi - Đo thính lực - Khám định kỳ 14 Hình ảnh tổn thương phim CLVT Xác định diện biểu mô vảy, collagenase khối cholesteatom a kỹ thuật mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch - Vị trí tổn thương cholesteatoma - Tổn thương xương - Tổn thương OBK - Bộc lộ dây VII - Các biến chứng nội sọ - Mô bệnh học: +Biểu mơ + Xương - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Có/khơng - Dày lên - Bong tróc - Dị sản vảy - Tiêu hủy xương - Dầy thơng bào - Đặc ngà + Hóa mơ miễn dịch + Tế bào biểu mô vảy + Collagenase - Có/khơng - Có/khơng, mức độ - Phim CLVT - Nhận định tiêu nhuộm HE - Nhận định tiêu HMMD 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1 Nghiên cứu số yếu tố dịch tễ, tiền sử, yếu tố nguy + Lý vào viện + Tuổi, giới, nơi cư trú + Tiền sử: Viêm mũi xoang, viêm tai, viêm đường hô hấp trên, viêm VA + Thời gian từ viêm tai đến phẫu thuật Thu thập số liệu dựa mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.4.2 Nghiên cứu lâm sàng + Triệu chứng năng: Chảy tai, nghe kém, ù tai, đau tai, đau đầu, chóng mặt, liệt mặt + Triệu chứng thực thể: Chảy mủ tai: Liên tục/ đợt Tính chất mủ: Màu, mùi mủ 2.2.4.3 Nghiên cứu cận lâm sàng 2.2.4.3.1 Nội soi tai: lỗ thủng MN, hòm nhĩ, tổn thương khác, chụp ảnh * Thính lực: thính lực đơn âm, số ABG 2.2.4.3.2 Nghiên cứu hình ảnh CLVT: Chụp theo tiêu chuẩn nghiên cứu 15 Đánh giá kết chụp CLVT: vị trí tổn thương, xương con, xương thành hòm tai, xương đá, xương chũm, ống bán khuyên, đoạn VII, biến chứng 2.2.4.3.3 Chụp CHT xương thái dương, sọ não: nghi nghờ viêm tai cholesteatoma tiềm ẩn sau màng nhĩ đóng kín kèm theo biến chứng nội sọ nguy hiểm 2.2.4.3.4 Nghiên cứu mô bệnh học: * Bệnh phẩm cố định dung dịch formol trung tính 10% * Gửi Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Hà Nội * Các bước xử lý bệnh phẩm theo quy trình thơng lệ kỹ thuật vi thể * Chẩn đốn mơ bệnh học kính hiển vi quang học có độ phóng đại 40400 lần * Các yếu tố đánh giá: Tính chất biểu mơ phủ, lớp đệm, hình thái tổn thương xương - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm khối cholesteatoma: * Không viêm: Khi lớp biểu mơ mơ đệm khơng có diện lympho bào, tương bào bách cầu đa nhân trung tính * Viêm nhẹ: Khi loại tế bào viêm xuất rải rác khối cholesteatoma., không tập trung thành đám, không tăng sinh xơ thành bè hay dải lớn * Viêm vừa: Khi loại tế bào viêm xuất thành ổ nhỏ khối cholesteatoma, vùng mô xơ thấy huyết quản tân tạo * Viêm nặng: Khi loại tế bào viêm khối cholesteatoma tập trung thành đám lớn, có vùng gợi hình ảnh nang lympho, tăng sinh xơ mạnh thành bè hay dải lớn, nhiều huyết quản tân tạo 2.2.4.3.5 Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch - Tất bệnh phẩm nhuộm với marker AE1/AE3, CK16, Collagenase hãng Dako - Đánh giá kết nhuộm hóa mơ miễn dịch + Về bộc lộ dấu ấn tế bào vảy Các tế bào biểu mơ có màu nâu màng bào tương bào tương tế bào coi dương tính Về bộc lộ Collagenase - Âm tính: Mơ sinh thiết khơng có màu nâu - Dương tính +: Khi có nhiều 10% diện tích mảnh sinh thiết bắt màu nâu - Dương tính ++: Khi có 10-50% mơ sinh thiết bắt màu nâu - Dương tính +++: Khi có >50% mơ sinh thiết bắt màu nâu 16 Tất trường hợp nhuộm hóa mơ miễn dịch có chứng dương âm AE1/AE3: Đây nhóm kháng thể phổ biến sử dụng để chứng minh đơn keratins giải phẫu bệnh Lý keratin đơn phân bố rộng rãi hầu hết khối u kháng thể đặc biệt hữu ích cách tiếp cận ban đầu để xác định u/ung thư mơ có nguồn gốc biểu mơ Keratin AE1/AE3 dương tính với hầu hết loại ung thư biểu mơ kể ngun phát di Vì vậy, AE1/AE3 có giá trị chẩn đốn vi di ung thư biểu mô hạch tuỷ xương Keratin AE1 dương tính với nhiều loại ung thư biểu mơ tất độ biệt hố, dấu ấn âm tính ung thư hắc tố u lympho, dấu ấn có giá trị chẩn đốn phân biệt ung thư biểu mơ khơng biệt hố với ung thư hắc tố u lympho ác tính Cytokeratin 16 (CK16) protein người mã hoá gen KRT16, có trọng lượng phân tử 48 kDa Cytokeratin 16 cytokeratin loại I, ghép với cytokeratin số mô biểu mô, bao gồm móng tay, thực quản, lưỡi nang lơng Các đột biến gen mã hoá protein liên quan đến bệnh da di truyền, bệnh nốt ruồi Nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò điều tiết CK16 trình gia tăng tế bào, gợi ý vai trị điểm đánh dấu gia tăng Người ta phát biểu CK16 mạnh vết thương, điều chỉnh để đáp ứng kích thích phát triển biểu bì biểu mức chứng rối loạn tăng sinh, bao gồm bệnh vẩy nến bệnh viêm da tiếp xúc mạn tính; bệnh vẩy nến, mức độ nghiêm trọng bệnh tương quan thuận với lượng CK16 Ngồi ra, biểu CK16 mơ tả khối u nhiều mô Sự phong phú cường độ bộc lộ mạnh CK16 quan sát thấy tương ứng với mức độ ác tính ung thư cổ tử cung cổ tử cung Đặc biệt, mô lành, coi dấu ấn quan trọng thể tăng sinh tế bào vảy bình thường Sự tích tụ biểu mơ keratin hóa khoang tai yếu tố quan trọng sinh bệnh học cholesteatoma Trong nghiên cứu này, chứng minh diện cytokeratin cụ thể CK 16 thành phần cholesteatoma 17 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 2.2.5.1 Bộ nội soi Karl – Storz Đức 2.2.5.2 Máy đo thính lực OBITER 922 2.2.5.3 Máy chụp CLVT Somato Emotion dãy đầu dò hãng Siemens 2.2.5.4 Máy chụp cộng hưởng từ 2.2.5.5 Lọ có dung dịch formol trung tính 10% 2.2.6 Xử lý số liệu - t- test: Tính biến liên tục - Test X2 cho biến nhị phân - Dùng phần mềm SPSS 15.0 để tính số: + Các mối tương quan dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh CT Scan tỷ suất chênh OR OR tính theo cơng thức sau: Có dấu hiệu CT Khơng có CT Có dấu hiệu lâm sàng Khơng có dấu hiệu a b c d a+c b+d Tổng a+b c+d n n (a.d- b.c) a.d X= OR = c.b (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 2.2.7 Sai số khắc phục sai số + Sai số do: - Không đủ kiện lâm sàng - Sai số chụp CT Scan - Chẩn đốn mơ bệnh học khơng đúng, phản ứng hóa mơ miễn dịch âm tính giả dương tính giả - Bệnh nhân khơng đến khám lại theo định kỳ + Khắc phục: - Khai thác kiện lâm sàng theo trình tự bệnh án mẫu NCS tự làm Mời chuyên gia chuyên ngành hội chẩn trường hợp khó Loại trừ âm tính giả dương tính giả hóa mô miễn dịch nhuộm chứng âm chứng dương Gọi điện, viết thư đến nhà bệnh nhân để xác định biến số tái phát Sử dụng thuật toán phù hợp 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu chấp thuận Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Bệnh viện TMH - Nhi Đồng Cần Thơ, Bộ môn Tai Mũi Họng Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội 18 - Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích rõ bệnh chấp nhận hợp tác - Các bệnh nhân giữ bí mật thông tin cá nhân liên quan - Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị bệnh cho bệnh nhân, khơng sử dụng vào mục đích khác Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG • Đặc điểm tuổi giới: mẫu NC có 116 BN 61 nam 55 nữ, tuổi tuổi, cao 65 tuổi, mhóm tuổi mắc bệnh cao 16 - 45 là: 64/116 (55,2%) • Phân bố theo tiền sử bệnh tai mũi họng: có tiền sử viêm tai chiếm tỷ lệ nhiều 81/116 (69,8%), viêm hơ hấp 41/116 (35,3%) • Phân bố theo thời gian từ viêm tai đến phẫu thuật: BN có thời gian viêm tai đến phẫu thuật từ ≥ năm chiếm tỷ lệ nhiều 72/116 (62.1%), thời gian biểu bệnh < tháng chiếm tỷ lệ thấp 12/116 (10,3%) 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng năng: TC nghe 116/116 (100%) chảy tai 98/116 (84,4%) hai triệu chứng gặp nhiều nhất, liệt mặt gặp với tỷ lệ 7/116 (6,03%) 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng chảy mủ tai (N=98): mủ mùi thối khẳm chiếm tỷ lệ cao 55/98 (56,1%), mủ màu trắng đục chiếm tỷ lệ cao 49/98 (50%) chảy mủ đợt gặp nhiều 71/98 chiếm tỷ lệ 72,4%, chảy mủ đặc gặp nhiều 52/98 chiếm tỷ lệ 53,2% 3.2.3 Đặc điểm nội soi: lỗ thủng màng nhĩ màng trùng gặp nhiều 31/98 (31,6%), 1/4 góc sau 22/98 (22,5%), TB màng căng 19/98 (19,4%), tường thượng nhĩ 10/98 (10,2%), trung tâm 9/98 (9,2%) TTN - màng trùng 7/98 (7,1%) 3.2.3.2 Phân bố theo tính chất lỗ thủng màng nhĩ: lỗ thủng bờ sát xương 68/98 chiếm tỷ lệ 70% cao lỗ thủng bờ không sát xương 30/98 (30,6%) 19 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.3.1 Thính lực đồ: nghe hỗn hợp 61/116 chiếm tỷ lệ 52,6% gặp nhiều nghe dẫn truyền 55/116 chiếm tỷ lệ 47,4% Trong BN có ABG ≥ 40 dB 92/116 (79,3%), BN có ABG < 40dB 24/116 (20,7%) 3.3.2 Đặc điểm tổn thương cholesteatoma CĐHA 3.3.2.1 Tổn thương cholesteatoma CLVT: tổn thương lan tỏa 90/116 (77,6%), khu trú 26/116 (22,4%) Trong đó: khu trú thượng nhĩ có 17/26 (65,4%), khu trú trung nhĩ có 9/26 (34,6%) Tổn thương lan tỏa xương chũm - hòm nhĩ chếm tỷ lệ cao 40/90 (44,4%) Trong đó: nhiều lan đến sào đạo, sào bào 20/90 (22,2%,) lan xuống hòm nhĩ gặp nhiều trung nhĩ 17/90 (18,9%) Lan tỏa vào xương chũm – hòm nhĩ gặp nhiều lan vào trung nhĩ, sào đạo, sào bào 30/90 (33,3%) 3.3.2.2 Hình ảnh tổn thương cholesteatoma CLVT: Bộc lộ màng não 17/116 (14,7%), bộc lộ máng TMB 7/116 (6,0%), bộc lộ tường dây VII 22/116 (18,9%), tổn thương OBK 14/116 (12,1%), tổn thương thượng nhĩ: gặp nhiều mòn tường thượng nhĩ 72/116 (62,1%), tổn thương xương nhiều tổn thương xương đe 89/116 (76,7%), xương búa 48/116 (41,4%) xương bàn đạp 36/116 (31,0%) 3.3.3 Phân bố tổn thương biểu MRI: phát cholesteatoma 15/25 (60%), có 10/25 BN (40%) khơng thấy hình ảnh cholesteatoma MRI 3.3.4 Mơ bệnh học 3.3.4.1 Phân bố bệnh nhân theo tổn thương mơ bệnh học: 116 BN có diện biểu mơ vảy sừng hóa, 95,7% có hình ảnh nang biểu bì bề mặt biểu mơ vảy nhiều sừng thành nhiều lớp Tỷ lệ có xâm nhập viêm chiếm 94%, viêm vừa nặng chiếm 57,8% 3.3.4.2 Kết bộc lộ dấu ấn biểu mơ vảy collagenase: 100% BN có lớp biểu mơ dương tính với dấu ấn Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn collagenase 90,5%, : mức độ vừa chiếm 35,3% 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát: tái phát sau năm chiếm 24,1% 20 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, THÍNH LỰC VÀ CĐHA 4.1.1 Đặc điểm chung 4.1.1.1 Tuổi giới: Nhóm tuổi gặp nhiều từ 16 - 45 tuổi có 64/116 BN (55,2%) Phù hợp với kết Lê Văn Khảng, Nguyễn Thu Hương 4.1.1.2 Phân bố theo địa dư: nông thôn miền núi chiếm tỷ lệ cao 82/116 (70,7%), khó khăn kinh tế, đường xá, hạn chế chuyên môn sâu tuyến sở 4.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh tai mũi họng: chủ yếu thứ phát bệnh lý tai vịm mũi họng gây tắc vịi, hình thành túi co lõm ứ đọng biểu bì chế bệnh sinh chủ yếu 4.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ viêm tai đến phẫu thuật: thường phát có thời gian phát triển đủ lâu gây phá hủy xương bội nhiễm Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân có thời gian từ lúc biểu triệu chứng đến phẫu thuật từ tháng đến năm, điều phù hợp với tác giả khác 4.1.2 Đặc diểm lâm sàng 4.1.2.1 Triệu chứng - Nghe kém: triệu chứng hay gặp nhất, tiêu hủy xương Kết phù hợp với NC Cao Minh Thành, Lê Hồng Ánh, Lê Văn Khảng, Nguyễn Xuân Nam - Chảy mủ tai có 98/116 BN chiếm 84,4% Mùi mủ: thối khẳm chiếm tỷ lệ cao 55/98 (56,1%) Màu mủ: trắng đục chiếm tỷ lệ cao 49/98 (50%) Thời gian chảy mủ đợt gặp nhiều 71/98 (72,4%), chảy mủ đặc gặp nhiều 52/98 (53,2%) Kết NC phù hợp với Cao Minh Thành, Lê Hồng Ánh Ù tai có 50/116 BN (43,1%), ù tai tiếng trầm Kết NC NC Cao Minh Thành Đau tai có 65/116 (56%), Đau đầu có 42/116 BN (36,2%) khơng phải triệu chứng thường xuyên Chóng mặt có 28/116 BN (24%), triệu chứng gợi ý tổn thương OBK Liệt mặt có 7/116 BN chiếm 6,03% thường phá hủy, ăn mòn tường đoạn thần kinh VII 4.1.2.2 Đặc điểm nội soi * Vị trí lỗ thủng màng nhĩ: vị trí lỗ thủng màng nhĩ gặp nhiều màng trùng 31/98 (31,6%), 1/4 góc sau 22/98 (22,5%), tồn màng căng 19/98 (19,4%) Kết phù hợp với NC Nguyễn Anh Quỳnh * Tính chất lỗ thủng tình trạng hịm nhĩ: lỗ thủng bờ sát xương có 68/98 (69,4%) cao lỗ thủng khơng sát xương 30/98 21 (30,6%) Kết NC phù hợp với Nguyễn Anh Quỳnh Nguyễn Xuân Nam 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.3.1 Thính lực đồ: nghe hỗn hợp có 61/116 (52,6%) gặp nhiều nghe dẫn truyền 55/48 (47,4%) Kết NC phù hợp với NC Nguyễn Thu Hương Trong ABG TB ≥ 40 dB 92/116 chiếm tỷ lệ 79,3% cao số BN có ABG < 40dB chứng tỏ có tổn thương xương nhiều, đặc biệt gián đoạn xương 4.1.3.2 Đặc điểm tổn thương CĐHA 4.1.3.2.1 Vị trí tổn thương CLVT * Vị trí tổn thương cholesteatoma khu trú lan tỏa: cholesteatoma lan tỏa gặp nhiều 90/116 (77,6%), tổn thương khu trú 26/116 (22,4%) CĐHA cung cấp cho Bác sỹ đồ phẫu thuật chi tiết, từ lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp - Tổn thương khu trú * Vị trí tổn thương khu trú thượng nhĩ: có 17/26 (65,4%), tổn thương toàn thượng nhĩ chiếm tỷ lệ cao 11/26 (42,3%) tổn thương thượng nhĩ thường liên quan đến rối loạn chức vòi nhĩ, tắc vòi theo giả thuyết hình thành cholesteatoma thượng nhĩ Ngyễn Tấn Phong * Vị trí tổn thương khu trú trung nhĩ: có 9/26 (34,6%), tổn thương tồn trung nhĩ nhiều 4/26 (15,3%), ngách mặt 2/26 xoang nhĩ 3/26 Tổn thương khu trú trung nhĩ tồn bộ, đánh giá CLVT xác 100%, riêng tổn thương khu trú ngách mặt xoang nhĩ đánh giá xác phẫu thuật - Tổn thương lan toả * Vị trí tổn thương cholesteatoma lan tỏa Vị trí tổn thương lan tỏa vào xương chũm - hòm nhĩ chếm tỷ lệ cao 40/90 (44,4%)., hường gây biến chứng nguy hiểm, đặc biệt biến chứng nội sọ biến chứng thần kinh 4.1.3.2.2 Hình ảnh tổn thương cholesteatoma CĐHA * Hình ảnh tổn thương CLVT: bộc lộ màng não 17/116 (14,7%), bộc lộ máng TMB 7/116 (6,0%), phá hủy thành xương chũm xuất ngoại 3/116 CLVT đánh giá tốt tổn thương xương con, phá hủy xương chũm, sọ, máng TMB, tường dây VII, OBK * Tổn thương đoạn thần kinh VII CLVT: có 22/116 (18,9%), gặp nhiều đoạn II có 16/116 Kết NC phù hợp với Mohsen Trong CĐHA đánh giá tổn thương bộc lộ tham khảo khơng xác tuyệt đối, mà cần phải xác định xác phẫu thuật 22 * Tổn thương OBK CLVT: ăn mịn 8/116 BN (6,9%); dị OBK có 6/116 BN (5,2%) Kết NC phù hợp với Nguyễn Anh Quỳnh Do OBK nằm lồi vào hịm nhĩ, tiếp xúc trực tiếp với bệnh tích cholesteatoma nên dễ bị tổn thượng Tổn thương OBK thường liên quan đến triệu chứng chóng mặt * Tổn thương thành thượng nhĩ CLVT: có 108/116 (93,1%) Trong gặp nhiều mịn tường thượng nhĩ 72/116 (62,1%); mòn trần thượng nhĩ 36/116 (31,0%) Đây tổn thương liên quan nhiều đến bệnh tích cholesteatoma thượng nhĩ * Tổn thương xương CLVT: Tổn thương xương đe gặp nhiều có 89/116 (76,7%), xương búa 48/116 (41,4%) XBĐ 36/116 (31,0%) Ít tổn thương xương đơn thuần, thường hay phối hợp đến xương Kết phù hợp với vị trí tổn thương cholesteatoma chủ yếu xuất phát thượng nhĩ nơi chứa đựng hệ thống xương 4.1.3.3 Hình ảnh cholesteatoma CHT: hình ảnh tổn thương cholesteatoma 15/25 (60%), không thấy 10/25 (40%) So với phẫu thuật có cholesteatoma 25/25 (100%) CHT có giá trị chẩn đoán tổn thương cholesteatoma nhỏ, máy phải có độ phân giải cao CHT đánh giá tốt tổn thương mô mềm, tổ chức, mạch máu, thần kinh, khối u, cholesteatoama lại hạn chế đánh giá tổn thương, phá hủy xương 4.1.4 Mô bệnh học 4.1.4.1 Đặc điểm GPB cholesteatoma: Bên vỏ dày, dai, màu trắng gồm lớp: lớp biểu mơ vảy dính sát vào lớp tổ chức liên kết, có tinh thể cholesterin Bên khối mềm, thường có màu trắng đục, lổn nhổn, trắng bã đậu, có mảnh sáng óng ánh xà cừ vỏ khối u cholesteatoma vỡ Trong nghiên cứu chúng tôi, vật liệu keratin chết bao gồm phần lớn chất có màu vàng nhạt, bị nhầm với u hạt cholesterol, tiết chất nhầy, khối mủ hóa cứng, chí khối u u cận hạch (paraganglioma) Về vi thể: chất liệu xà cừ giống ngọc trai bao gồm keratin chết, hoàn toàn khác biệt với tế bào vảy phủ biểu mô cholesteatoma Trong nghiên cứu xác nhận trường hợp có tế bào khổng lồ nhiều nhân (tế bào Langerhans) tế bào lớp biểu mô vảy Sự diện tế bào biểu mô cholesteatoma coi chứng mà di chuyển từ bề mặt ngồi màng nhĩ vào phát triển chỗ Trên 94% trường hợp 23 cholesteatoma chúng tơi thấy có xâm nhập viêm rõ, tỷ lệ viêm vừa nặng chiếm tới 57,8% Kết nghiên cứu tương tự Jose Evandro Andrade Prudente de Aquino CS 4.1.4.2 Dấu ấn biểu mơ vảy: 100% BN có lớp biểu mơ dương tính với dấu ấn AE1/AE3 CK16 Những kết chứng phân tử trực tiếp cho chất tăng sinh biểu mô vảy cholesteatoma 4.1.4.3 Bộc lộ collagenase khối cholesteatoma: có 11/116 trường hợp khơng bộc lộ dấu ấn collagenase, tỷ lệ bộc lộ dấu ấn collagenase 90,5% Kết nghiên cứu cho thấy diện collagenase cao, điều đồng nghĩa với môi trường chất thuận lợi cho phát triển cholestetoma có nghĩa bệnh nhân có nguy xam lấn, phá hủy mô tai cao, nặng nề, đặc biệt khả tiêu hủy xương 4.1.5 Phẫu thuật tái phát: đa số bệnh nhân có cholesteatoma tái phát nghiên cứu chúng tơi có choleateatoma nằm hang chũm và/ hòm tai KẾT LUẬN Về đặc điểm lâm sàng, thính lực, CLVT VTG có cholesteatoma: 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Nhóm tuổi mắc bệnh cao 16-45: 64/116 (55,2%); tỷ lệ nam/nữ 61/55 khơng có khác biệt; tỷ lệ bệnh nhân vùng nông thôn miền núi cao 82/116 (70,7%) - Bệnh nhân có tiền sử viêm tai chiếm nhiều (69,8%); bệnh có thời gian biểu viêm tai đến phẫu thuật từ >2 năm chiếm tỷ lệ cao 72/116 (62,1%) - Nghe 116/116 (100%) chảy mủ tai 98/116 (84,4%) gặp nhiều - Tính chất mủ thối khẳm, trắng đục váng mỡ hay lổn nhổn bã đậu thường chảy đợt 71/116 (72,4%) - Lỗ thủng màng trùng 31/98 (31,6%), 1/4 góc sau 22/98 (22,5%), TB màng căng 19/98 (19,4%) - Đặc điểm lỗ thủng bờ sát xương 68/98 (69,4%) gặp nhiều - Tỷ lệ cholesteatoma lan toả cao 90/116 (77,6%) so với cholesteatoma 26/116 (22,4) khác biệt có ý nghĩa với p