Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lầm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ hen phế quản tv

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀNG YẾN NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HộI CHứNG NGHƯNG THở KHI NGủ TRẻ HEN PHế QUảN Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 9720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Dƣơng Quý Sỹ PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy Phản biện 1: GS.TS Phạm Văn Thức Phản biện 2: PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Trung Kiên Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi …… giờ, ngày … tháng … năm 20… Có thể tìm hiểu luận án: Thư viện Đại học Y Hà Nội Thư viện Quốc gia DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyen Hoang Yen, Nguyen Thị Dieu Thuy, Duong Quy Sy (2017) Study of the clinical and functional charateristics of asthmatic children with obstructive sleep apnea Journal of Asthma and allergy, 10: 285–292 Nguyen Hoang Yen, Nguyen Thi Binh (2018) Laboratory techniques for diagnosis of obstructive sleep apnea (OSA) in children Journal of Functional vetilation and pulmonology, 27(9); 3-10 Nguyen Hoang Yen, Nguyen Thị Dieu Thuy, Duong Quy Sy (2020) Medical treatment of obstructive sleep apnea in asthmatic children Journal of Functional vetilation and pulmonology 33(11): 12-18 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS): Là lặp lặp lại liên tiếp tượng tắc nghẽn phần hay hồn tồn đường hơ hấp ngủ dẫn đến hậu giảm thở ngừng thở hồn tồn có gắng sức hô hấp Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ dạng phổ biến rối loạn hô hấp ngủ, hội chứng tương đối thường gặp Ở Bắc Mỹ có 12 triệu người mắc, nữ chiếm tỷ lệ 3% nam giới 9% lứa tuổi trưởng thành Ở trẻ em, vài thập kỷ qua ngưng thở tắc nghẽn ngủ công nhận rộng rãi nguyên nhân gây bệnh tật đáng kể, chiếm tỷ lệ từ 1% đến 5% Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ Ngưng thở tắc nghẽn ngủ đặc trưng tồn phần đường hơ hấp bị tắc nghẽn ngủ kéo dài 10 giây, gây thiếu oxy sinh gốc oxít hóa, khơng chẩn đốn điều trị sớm gây hậu nghiêm trọng sức khỏe gánh nặng kinh tế xã hội Đặc biệt trẻ em, OSAS gây giảm oxy cách khoảng đêm gây rối loạn sinh bệnh học huyết động học, chuyển hóa tâm thần – vận động Đặc biệt hậu qủa OSAS trẻ em phát triển tâm thần kinh nguy hại làm trẻ chậm phát triển tâm sinh lý, giảm khả học tập trí nhớ Ngồi trẻ bị OSAS mắc chứng trầm cảm hay hiếu động qúa mức Do tác hại OSAS trẻ em cần chẩn đoán điều trị kịp thời Hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ người bị hen phế quản (HPQ) quan tâm nghiên cứu vài năm gần cho thấy ngưng thở tắc nghẽn ngủ bệnh đồng mắc thường gặp bệnh nhân hen, bệnh nhân có tắc nghẽn thường xun có hồi phục đường dẫn khí bệnh hen khơng kiểm sốt tốt Ở trẻ HPQ, OSAS cần chẩn đoán điều trị kip thời trẻ có dấu hiệu nghi ngờ Tuy nhiên Việt Nam, có nghiên cứu OSAS trẻ em báo cáo, đặc biệt OSAS trẻ HPQ Vì tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị hội chứng ngừng thở ngủ trẻ hen phế quản" với mục tiêu sau: Đánh giá tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở ngủ trẻ em bị hen phế quản Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ hen phế quản liên quan đến hội chứng ngừng thở ngủ Đánh giá mức độ cải thiện hội chứng ngừng thở ngủ kết điều trị hen phế quản có ngừng thở ngủ điều trị nội khoa (chủ yếu thuốc kháng leukotriene) NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đề tài xác định tần suất mắc hội chứng ngừng thở ngủ trẻ HPQ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đa ký hô hấp ngủ trẻ hen phế quản bị ngừng thở tắc nghẽn ngủ Đánh giá mức độ cải thiện hội chứng ngừng thở nhóm trẻ HPQ bị OSAS thuốc kháng Leukotrienes qua chứng thay đổi lâm sàng, thay đổi đa kí hơ hấp CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 125 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (35 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết (31 trang), bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 17 bảng, 12 hình, 27 biểu đồ, phụ lục 237 tài liệu tham khảo Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới Năm 1976 Guilleminault nghiên cứu OSAS trẻ em Hudgel Shrucard )1979): trường hợp hen OSAS Larsson (2001): triệu chứng liên quan đến OSAS bệnh nhân hen Goldbart AD (2012) sử dụng Montelukast 12 tuần cho trẻ bị OSAS 1.1.2 Việt Nam Nguyễn Xuân Bích Huyên (2009): tỷ lệ OSAS bệnh nhân Việt Nam có ngáy rối loạn giấc ngủ Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy dựa vào đa ký hô hấp đa ký giấc ngủ Năm 2011, Bệnh viện Bạch Mai triển khai kỹ thuật ghi đa ký hô hấp Năm 2012, Nguyễn Thanh Bình: đặc điểm lâm sàng, đa ký giấc ngủ hiệu thở CPAP điều trị hội chứng OSAS Năm 2013, Dương Quý Sỹ công bố tần suất OSA người trưởng thành Năm 2017, Nguyễn Hoàng Yến tỷ lệ mắc OSAS trẻ HPQ Năm 2018, Nguyễn Thị Vân: tình trạng OSAS trẻ HPQ bệnh viện Nhi Trung Ương 1.2 Dịch tễ học, yếu tố bệnh sinh liên quan hậu hội chứng ngừng thở ngủ trẻ em Tỷ lệ mắc OSAS trẻ em ước tính 2% (1% - 5%) OSAS gặp lứa tuổi, cao 2-8 tuổi, tỷ lệ mắc cao trẻ nam, người có tiền sử gia đình mắc OSAS Người châu Á da đen có nguy mắc OSAS cao người da trắng Phì đại Amiđan nguyên nhân phổ biến gây OSAS trẻ em Béo phì yếu tố nguy quan trọng OSAS lứa tuổi đặc biệt trội lứa tuổi thiếu niên OSAS HPQ hai bệnh đồng mắc, hai bệnh có chung triệu chứng liên quan đến giới hạn dịng khí tăng cường gắng sức hô hấp, hậu hẹp đường thở ngủ Ở bệnh nhân HPQ, OSAS đóng vai trị chế góp phần làm tình trạng hen nặng nề giảm đường thở hen đêm có liên quan đến phân bố giấc ngủ, khó ngủ, thức dậy sớm buồn ngủ ban ngày Tăng áp lực ổ bụng suốt thời kỳ OSAS góp phần vào trào ngược dày thực quản, tăng tính phản ứng phế quản, viêm phế quản Bệnh nhân hen phế quản khó kiểm sốt có gia tăng số lượng giai đoạn bị OSAS giảm bão hòa oxy máu, đặc biệt giai đoạn giấc ngủ với chuyển động mắt nhanh Ở trẻ em, OSAS gây giảm oxy cách quãng đêm ngưng thở giảm thở, nguyên nhân gây rối loạn sinh bệnh học huyết động học, chuyển hóa, nguy mắc bệnh lý tim mạch suy tim, cao huyết áp tăng áp phổi Đặc biệt hậu nghiêm trọng OSAS phát triển tâm thần – vận động thể chất trẻ em gây ảnh hưởng đến trình phát triển thể chất tâm lý, gây suy giảm nhận thức, giảm tập trung, giảm khả học tập trí nhớ Ngồi trẻ bị OSAS gây rối loạn hành vi, mắc chứng trầm cảm hay hiếu động qúa mức Do làm giảm chất lượng sống trẻ tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe 1.3 Chẩn đoán hội chứng ngƣng thở tắc nghẽn ngủ trẻ em Lâm sàng: Dựa vào khai thác kỹ bệnh sử để phát triệu chứng lâm sàng gồm triệu chứng vào ban đêm (ngáy ngủ, khó ngủ, ngủ không yên giấc, thức giấc thường xuyên, mồ hôi trộm tiểu dầm…) triệu chứng vào ban ngày buồn ngủ ban ngày, bệnh lý liên quan OSAS khiếm khuyết nhận thức, hành vi bất thường, chậm lớn Khám đánh giá lâm sàng tình trạng chung thể, mức độ tăng trưởng, tình trạng đường hơ hấp: Viêm mũi, Amiđan -VA phát, triệu chứng tim mạch Cận lâm sàng: Đo đa ký giấc ngủ đa ký hơ hấp tiêu chuẩn chẩn đốn Tiêu chuẩn chẩn đoán: chẩn đoán OSAS dựa theo tiêu chẩn chẩn đoán Hiệp hội giấc ngủ Hoa Kỳ: Bệnh nhân có tiêu chuẩn A và/hoặc B + tiêu chuẩn C A Triệu chứng ngủ gật ban ngày mức khơng giải thích yếu tố khác B Ít hai số tiêu chuẩn sau: Ngáy nặng, ngừng thở đêm, thức dậy liên tục đêm, giấc ngủ khơng có nghỉ ngơi, mệt mỏi ban ngày, thay đổi tập trung C Đa ký giấc ngủ đa ký hô hấp với số ngừng thở-giảm thở (AHI ≥1 lần/giờ) chẩn đoán mức độ: + Nhẹ: 1≤ AHI < + Trung bình: ≤ AHI < 10 + Nặng: AHI ≥ 10 1.4 Điều trị hội chứng ngƣng thở tắc nghẽn ngủ Việc quản lý bệnh nhân với OSAS đòi hỏi phương pháp tiếp cận đa ngành nhiều phương pháp điều trị khác Việc định điều trị lựa chọn phương pháp điều trị thực bệnh nhi Liệu pháp chống viêm: Các thuốc đối kháng leukotriene, sử dụng để điều trị hen phế quản viêm mũi dị ứng hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ Một liệu trình điều trị Singulair 4mg ngày cho trẻ tuổi Singulair 5mg ngày cho trẻ từ tuổi trở lên 12 tuần có hiệu làm thuyên giảm góp phần kiểm sốt bệnh hen bệnh nhân hen với OSAS hen khơng kiểm sốt Ngồi kết hợp Montelukast Corticosteroid dạng xịt chỗ có hiệu điều trị OSAS trẻ em Phẫu thuật cắt amiđan - nạo VA: định OSAS trẻ em có phì đại Amiđan -VA Các điều trị khác bao gồm: Giảm cân, thở áp lực dương, phẫu thuật chỉnh hình vùng hàm mặt kiểm sốt mơi trường sống trẻ Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Các bệnh nhân tuổi chẩn đoán xác định hen phế quản khám điều trị khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 12/2015 đến hết tháng 12/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi nghiên cứu: - Bệnh nhân tuổi chẩn đoán HPQ theo tiêu chuẩn GINA 2014 - Bệnh nhân hen cấp - Bệnh nhân người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: tiêu chuẩn sau - Bệnh nhân hen cấp - Bệnh nhân người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu Mục tiêu 3: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu Mục tiêu 1: 139 bệnh nhân Mục tiêu 2: 99 bệnh nhân Mục tiêu 3: 92 bệnh nhân theo dõi qua tháng 53 bệnh nhân theo dõi sau tháng 2.2.3 Nội dung nghiên cứu – tiêu - Bệnh nhân khai thác tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, số BMI - Tiền sử điều trị dự phòng hen, tiền sử dị ứng thân, gia đình - Các triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng ban đêm ban ngày bệnh nhân HPQ bị OSAS - Cận lâm sàng: Công thức máu, định lượng IgE toàn phần máu, test lẩy da, đo chức hơ hấp, đo nồng độ NO khí thở ra, đo đa ký hô hấp *Đặc điểm đa ký hô hấp: Mức độ nặng OSAS theo số AHI: cơn/giờ Các số khác đa ký hô hấp ngủ: cơn/ (chỉ số ngừng thở tắc nghẽn, ngừng thở trung ương, ngừng thở hỗn hợp, số oxy, độ bão hòa oxy qua da, số giảm bão hòa Oxy thấp nhất, số lần ngáy Các mối tương quan số nguy bị OSAS trẻ HPQ - Mối tương quan mức độ nặng HPQ, số FEV1, số FENO với số AHI; BMI với số ngáy - Các triệu chứng ban đêm ban ngày bệnh nhân HPQ có nguy bị OSAS - Đánh giá hiệu sau tháng tháng điều trị dựa vào thay đổi biến mức độ hen độ kiểm soát hen theo GINA, điểm ACT, triệu chứng ban đêm ban ngày, chức hô hấp đa ký hô hấp bệnh nhân HPQ bị OSAS sau điều trị tháng tháng so với ban đầu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu Bệnh án mẫu, cân Seca Đức, Đo chức hô hấp máy đo Koko (Inspire, Hertford, UK) Đo FENO máy đo Hypair NO (Medisoft, Sorinnes, Belgium) máy đo NObreath (Bedfont Scientific Ltd, Anh) Đa ký hô hấp thực máy ApneaLink Plus (ResMed, Mỹ) 2.2.5 Xử lý số liệu: Xử lý phần mềm SPSS22.0, sử dụng thuật toán thống kê phù hợp 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu Tuân thủ đạo đức nghiên cứu thông qua hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học trường Đại học Y Hà Nội theo định số 187/HĐĐĐĐHYHN Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tần suất mắc ngƣng thở tắc nghẽn ngủ trẻ hen phế quản Kết nghiên cứu cho thấy, 139 đối tượng tham gia nghiên cứu tỷ lệ mắc hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ (OSAS) bệnh nhi HPQ cao chiếm tỷ lệ đến 71,2% Trong bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 73,4 % cao so với bệnh nhân nữ 2,8 lần; độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 9,3 tuổi (thấp tuổi cao 15 tuổi) với BMI trung bình 17,4 kg/m2 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ hen phế quản bị ngƣng thở tắc nghẽn ngủ 3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân hen phế quản bị ngừng thở ngủ Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, năm Giới nữ ( nam), % Chiều cao, cm Cân nặng, kg BMI, kg/m2 Cơ địa dị ứng, % Chàm ,% VMDU,% VKMDU,% Dị ứng thuốc, % Dị ứng thức ăn, % Có tiền sử gia đình dị ứng, % Trào ngược dày % Bậc hen % Bậc Bậc Bậc Bậc 4: Mức độ kiểm soát hen % Kiểm sốt hồn tồn Kiểm sốt phần Chưa kiểm soát Điểm ACT n = 99 9,26 ± 0,19 25,3 (74,7) 132,8 ±1,13 31,1 ±0,85 17,4 ± 2,8 91,9 34,34 85,86 42,42 3,03 13,13 64,7 14,14 10,10 44,44 41,41 4,04 9,09 32,32 58,59 19.0 ± 3.4 Nhận xét: Có 99 bệnh nhân HPQ bị OSAS 91,9% có tiền sử dị ứng (chàm,viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn) viêm mũi dị ứng bệnh đồng mắc gặp nhiều 85,86%; 64,7% gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột ơng bà nội ngoại có bệnh dị ứng, 14,14% mắc trào ngược dày chẩn đoán 10,10% bệnh nhân HPQ bậc (nhẹ cách khoảng), 44,44 % bệnh nhân HPQ bậc (nhẹ dai dẳng), 41,41% hen bậc (vừa dai dẳng) 4,04% bệnh nhân HPQ hen bậc (nặng) 58,59% bệnh nhân HPQ hen chưa kiểm soát 32,32% bệnh nhân hen kiểm soát phần bệnh nhân hen kiểm sốt hồn tồn chiếm tỷ lệ thấp (9,09%) 10 3.2.4 Mối liên quan hen phế quản ngưng thở tắc nghẽn ngủ 3.2.4.1.Mối tương quan mức độ nặng hen phế quản số FEV1 với số AHI ngủ Hình 3.1 Mối tƣơng quan mức độ nặng HPQ với số Hình 3.2 Mối tƣơng quan AHI ngủ số FEV1 với số AHI ngủ Nhận xét - Khơng có mối tương quan có ý nghĩa mức độ nặng HPQ với số ngưng thở - giảm thở (AHI) với p > 0,05 - Khơng có mối tương quan có ý ngĩa thống kê số FEV1 với số ngưng thở - giảm thở (AHI) ngủ với p > 0,05 3.2.4.2 Mối tương quan BMI với số ngáy bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở tắc nghẽn ngủ Hình 3.3 Tƣơng quan BMI với số ngáy bệnh nhân HPQ bị OSAS Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê số khối thể BMI với số ngáy với R = 0,189 p = 0,027 (p < 0,05) 11 3.2.4.3 Mối tương quan số FENO phế quản FENO mũi với số AHI ngủ Hình 3.4 Mối tƣơng quan số FENO phế quản với số AHI Hình 3.5 Mối tƣơng quan số FENO mũi với số AHI Nhận xét Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê số FENO phế quản FENO mũi với số ngưng thở (AHI) với R = 0,046 p = 0,00 (p < 0,05) R = 0,037 p = 0,00 (p< 0,05) 12 3.2.4.4 Các triệu chứng ban đêm ban ngày trẻ hen phế quản có nguy bị ngưng thở tắc nghẽn ngủ Bảng 3.5: Triệu chứng ban đêm ban ngày trẻ HPQ có nguy bị OSAS Đặc điểm bệnh nhân Giá trị nguy tƣơng đối (Khoảng tin cậy 95%) Triệu chứng ban đêm Triệu chứng ngáy 3,75 (1,7 – 8,23) Khó vào giấc ngủ 2,50 (1,1 – 5,67) Khó thở ngủ 1,41 (0,67 – 2,98) Ngủ khơng yên giấc 2,44 (1,12 – 5,34) Thức giấc thường xuyên 1,45 (0,67 – 3,20) Đổ mồ hôi trộm 1,22 (0,59 – 2,55) Đái dầm 0,88 (0,29 – 2,7) Triệu chứng ban ngày Hành vi bất thường 3,04 (1,09 – 8,53) Hay cáu gắt 1,80 (0,83 – 3,90) Kích động 1,46 (0,6 – 3,37) Buồn ngủ ban ngày 2,5 (0,89 – 7,04) p 0,01 0,028 0,365 0,025 0,352 0,592 0,816 0,034 0,134 0,417 0,085 Nhận xét: - Nhóm trẻ hen phế quản bị OSAS có triệu chứng ban ngày có hành vi bất thường, hay cáu gắt, dễ bị kích động, suy giảm nhận thức, hay buồn ngủ vào ban ngày chiếm tỷ lệ cao so với nhóm trẻ hen phế quản khơng bị OSAS - Triệu chứng hành vi bất thường bệnh nhân HPQ có nguy tương đối bị OSAS cao gấp 3,04 lần so với bệnh nhân HPQ không bị OSAS (p = 0,034) - Các triệu chứng hay cáu gắt, kích động, buồn ngủ ban ngày bệnh nhân HPQ làm tăng nguy OSAS khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 13 3.3 Đặc điểm bệnh nhân hen phế quản bị ngƣng thở tắc nghẽn ngủ sau tháng tháng điều trị Singulair phối hợp điều trị hen 3.3.1 Đặc điểm mức độ nặng hen phế quản sau tháng - tháng điều trị Ban đầu Sau tháng Sau tháng 70% 60,4% 60% 48,4% 44,4% 50% 40% 37,6% 41,4% 34,0% 30% 20% 14,0% 10,1% 10% 5,7% 4,0% 0,0% 0,0% 0% Bậc Bậc Bậc Bậc Biểu đồ 3.1 Diễn biến mức độ nặng HPQ sau tháng điều trị Nhận xét - Sau tháng số bệnh nhân hen bậc tăng lên 60,4% so với ban đầu 10,1% số bệnh nhân hen bậc giảm từ 41,4% xuống 5,7% - Sau tháng bệnh nhân HPQ bậc giảm xuống 34,0% so với 48,4% sau tháng 44,4% lúc ban đầu - Sau tháng khơng có bệnh nhân HPQ nặng 3.3.2.Đặc điểm mức độ kiểm soát HPQ sau tháng 80% 70% 60% 67,9% 58,6% 58,1% 50% 40% 32,3% 30% 20% 10% 6,5% 35,5% 28,3% Ban đầu Sau tháng Sau tháng 9,1% 3,8% 0% Chưa kiểm soát Kiểm soát phần Kiểm sốt hồn tồn Biểu đồ 3.2 Diễn biến mức độ kiểm soát hen phế quản sau tháng điều trị 14 Nhận xét - Sau tháng điều trị mức độ hen chưa kiểm soát giảm từ 58,6% lúc ban đầu xuống 3,8% - Mức độ kiểm sốt hen hồn tồn từ 9,1% lúc ban đầu tăng lên 35,5% sau tháng tăng lên đến 67,9% sau tháng 3.3.3 Thay đổi điểm kiểm soát hen ACT sau tháng 30 25 20 24,2 22,6 19,2 15 10 BAN ĐẦU SAU THÁNG SAU THÁNG Biểu đồ 3.3 Diễn biến mức độ kiểm soát theo ACT sau tháng điều trị Nhận xét : Điểm ACT tăng lên từ 19,2 đến 22,6 điểm sau tháng 24,2 điểm sau tháng điều trị 3.3.4 Đặc điểm chức hô hấp sau tháng 120% 100% 93,5% 85,1% 99,1% 98,8% 92,1% 103,4% 95,9% 92,3% 95,6% BAN ĐẦU (n=99) SAU THÁNG (N=92) SAU THÁNG (N=53) 77,8% 79,7% 80% 68,8% 60% 40% 20% 0% FEV1 FVC FEV1/FVC PEAK FLOW Biểu đồ 3.4 Thay đổi chức hô hấp sau tháng điều trị Nhận xét: Sau tháng điều trị số FEV1, FVC, FEV1/FVC, lưu lượng đỉnh (peak flow) tăng lên rõ rệt 15 3.3.5 Đặc điểm FENO phế quản sau tháng điều trị 25 22,19 20 15,1 14,38 SAU THÁNG (N=92) SAU THÁNG (N=53) 15 10 BAN ĐẦU (N=99) Biểu đồ 3.5 Đặc điểm FENO phế quản sau tháng điều trị Nhận xét - Nồng độ oxit nitrit khí thở (FENO) lúc ban đầu 22.19ppb cao so với ngưỡng bình thường, sau tháng nồng độ chất điểm viêm FENO giảm xuống giảm dần từ 22,19ppb lúc đầu 15,1ppb sau tháng ổn định mức bình thường 14,38ppb 3.3.6 Đặc điểm liên quan đến ngưng thở tắc nghẽn ngủ bệnh nhân hen phế quản sau tháng điều trị 3.3.6.1.Triệu chứng ban đêm bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở tắc nghẽn ngủ sau tháng BAN ĐẦU (N=99) 90% SAU BA THÁNG (N=92) 76,8% SAU THÁNG (N=53) 80% 74,2% 70% 61,6% 56,6% 60% 52,5% 48,5% 44,1% 45,5% 50% 38,4% 40% 30% 18,3% 18,3% 20% 11,1% 11,3% 8,6% 5,4% 5,7% 10% 1,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0% TRIỆU KHÓ ĐI KHÓ THỞ NGỦ THỨC ĐỔ MỒ ĐÁI DẦM CHỨNG VÀO GIẤC KHI NGỦ KHÔNG GIẤC HÔI TRỘM NGÁY NGỦ YÊN GIẤC Biểu đồ 3.6 Thay đổi triệu chứng ban đêm sau tháng điều trị 16 Nhận xét: Sau tháng điều trị tất triệu chứng ban đem bệnh nhân cải thiện rõ rệt 3.7.6.2 Triệu chứng ban ngày bệnh nhân hen phế quản bị ngưng thở tắc nghẽn ngủ sau tháng BAN ĐẦU (N=99) 50% SAU BA THÁNG (N= 92) 46,5% 40% SAU THÁNG (N=53) 36,6% 30,3% 30% 20% 26,4% 29,3% 26,3% 17,2% 10% 9,4% 7,5% 0,0% 0% HÀNH VI BẤT THƯỜNG CÁU GẮT KÍCH ĐỘNG 12,9% 5,4% 5,1% 3,8% GIẢM NHẬN THỨC 3,8% BUỒN NGỦ BAN NGÀY Biểu đồ 3.7 Đặc điểm triệu chứng ban ngày sau tháng điều trị Nhận xét Sau tháng điều trị triệu chứng kích động giảm từ 29,3% lúc ban đầu xuống 0% Triệu chứng buồn ngủ vào ban ngày giảm từ 26,3% lúc ban đầu xuống 3,8% Các hành vi bất thường giảm từ 30,3% lúc ban đầu xuống 9,4% 3.3.7 Sự thay đổi mức độ nặng ngƣng thở tắc nghẽn ngủ sau tháng điều trị 80% 61,6%57,6% 60% 40% 29,3%28,3% 25,3% 20% 0% BAN ĐẦU (99) SAU THÁNG (92) SAU THÁNG (53) 69,8% 13,0% 1,9% 0,0% KHÔNG BỊ SAOS MỨC ĐỘ NHẸ 13,1% 0,0% MỨC ĐỘ TRUNG MỨC ĐỘ NẶNG BÌNH Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi mức độ nặng OSAS sau tháng Nhận xét Mức độ nặng OSAS giảm sau điều trị sau tháng sau tháng 17 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Tần suất mắc ngƣng thở tác nghẽn ngủ hen phế quản Kết nghiên cứu cho thấy, trong139 đối tượng tham gia nghiên cứu tỷ lệ mắc hội chứng ngưng thở tắc nghẽn ngủ (OSAS) bệnh nhi HPQ cao chiếm tỷ lệ đến 71,2% Tần suất OSAS cao bệnh nhân HPQ OSAS HPQ hai bệnh đồng mắc, hai bệnh có chung yếu tố nguy viêm mũi dị ứng làm tắc nghẽn đường hô hấp biểu triệu chứng liên quan đến giới hạn dịng khí thở tăng cường gắng sức hơ hấp, hậu hẹp đường thở ngủ gây nên Ở trẻ em không bị HPQ, tần suất OSAS chiếm tỷ lệ 1% -5% xảy lứa tuổi với tỷ lệ mắc cao 2-8 tuổi với tỷ lệ 812% So với trẻ em không bị HPQ, tần suất OSAS cao trẻ HPQ cho thấy bệnh đồng mắc chiếm tần suất cao cần đặc biệt lưu ý làm cho HPQ khó kiểm sốt Ở bệnh nhân HPQ, OSAS đóng vai trị chế góp phần làm tình trạng hen nặng nề tắc nghẽn đường dẫn khí hen đêm có liên quan đến rối loạn phân bố giấc ngủ, khó ngủ, ngủ, thức dậy sớm buồn ngủ ban ngày 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ hen phế quản bị ngƣng thở tắc nghẽn ngủ Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 9,3 tuổi (thấp tuổi cao 15 tuổi) với BMI trung bình 17,4 kg/m2, bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 73,4 % cao so với bệnh nhân nữ 2,8 lần Sự khác biệt giới tính HPQ trẻ em mô tả hiểu biết rõ năm gần Trong năm đầu đời, giới nam có nguy bị HPQ cao nữ giới tỷ lệ trẻ nam bị hen gần gấp đôi trẻ gái 18 Có nhiều biểu lâm sàng tương tự OSAS HPQ: giảm chất lượng giấc ngủ vào ban đêm ngáy, khó thở ngủ, ngưng thở, ngủ không yên giấc, thức giấc thường xun, khó vào giấc ngủ, đổ mồ trộm đái dầm Các triệu chứng khác hậu OSAS xảy ban ngày gồm có giảm độ tập trung, giảm ý, suy giảm trí nhớ, thay đổi tính tình (kích động, trầm uất) Trong nghiên cứu chúng tơi, trẻ HPQ có triệu chứng ban đêm như: ngáy (61,6%), khó vào giấc ngủ (45,5%), ngủ không yên giấc (76,8%), thức giấc thường xuyên (34,8%), thường gặp nhóm trẻ bị OSAS nhóm khơng bị OSAS Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê triệu chứng ban ngày (hành vi bất thường, cáu gắt, kích động, buồn ngủ ban ngày) nhóm trẻ Tuy nhiên có 5,05% trẻ bị giảm nhận thức nhóm trẻ HPQ bị OSAS nặng nhóm trẻ khác khơng có triệu chứng Trẻ em mắc OSAS thường có biểu ngáy lúc ngủ, khó thở khơng ngủ thường xuyên thức giấc Điều làm chất lượng giấc ngủ trẻ khơng tốt, khơng có tác dụng giúp thể trẻ nghỉ ngơi hồi phục Với trẻ lớn, nguy ngày tăng cao nguyên nhân dẫn đến rối loạn hành vi cá nhân, chậm phát triển, rối loạn ứng xử nhân cách, ảnh hưởng đến việc học tập vấn đề sức khoẻ trẻ tình trạng tăng huyết áp Trong nghiên cứu triệu chứng ban ngày trẻ HPQ bị OSAS có 46,5% trẻ hay cáu gắt, 30,3% trẻ có hành vi bất thường, 29,3% hay kích động 26,3% hay buồn ngủ ban ngày Tỷ lệ trẻ hay cáu gắt, có hành vi bất thường hay kích động chiếm tỷ lệ tương đối cao điều cho thấy thật nguy hại trẻ không điều trị kịp thời Ngồi đêm, trẻ lại có triệu chứng ngáy chiếm tỷ lệ cao 61,6%, 76,8% trẻ có triệu chứng ngủ khơng n giấc, 53,5% trẻ bị mồ hôi trộm ngủ, 48,5% trẻ bị khó thở ngủ, 45,5% trẻ khó vào giấc ngủ, 38,4% trẻ bị thức giấc thường xuyên khoảng 11,1% trẻ có biểu đái dầm ngủ 19 Kết nghiên cứu cho thấy triệu chứng ngáy ngủ bệnh nhân HPQ có nguy tương đối bị OSAS cao gấp gần lần so với bệnh nhân HPQ không bị OSAS (p = 0,01) Một số dấu hiệu khác khó thở ngủ, thức giấc thường xuyên, đổ mồ hôi trộm trẻ HPQ không làm tăng nguy bị OSAS có ý nghĩa thống kê Điều giải thích trẻ bị HPQ khơng bị OSA có triệu chứng tương tự; đặc biệt khó thở ngủ đặc điểm HPQ đêm Hầu hết bệnh nhân hen có tiền sử mắc bệnh dị ứng hay gia đình có người mắc bệnh dị ứng, Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 75,4% trẻ HPQ kèm theo viêm mũi dị ứng bị OSAS tương đương với nghiên cứu Fulvio Braidogần 80% bệnh nhân hen bị kèm theo viêm mũi dị ứng viêm mũi có liên quan với tăng nguy xảy hội chứng ngưng thở ngủ tắc nghẽn bệnh nhân HPQ Ngồi bệnh nhân có kết test lẩy da dương tính cao với dị nguyên Df (69,7%),Dp (67,7%), Blomia (44,4%) Phần lớn bệnh nhân dương tính với dị ngun hơ hấp Trong nghiên cứu có 10,10% bệnh nhân HPQ bậc (nhẹ cách khoảng), 44,44 % bệnh nhân HPQ bậc (nhẹ dai dẳng), 41,41% hen bậc (vừa dai dẳng) 4,04% bệnh nhân HPQ hen bậc (nặng) Khơng có mối tương quan có ý nghĩa mức độ HPQ với số AHI, kết khác so với nghiên cứu cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ đối tượng nghiên cứu có tỷ lệ hen chưa kiểm sốt cao Điều có nghĩa độ nặng hay nhẹ HPQ khơng có liên quan đến độ nặng hay nhẹ OSAS Chức hô hấp nhóm nghiên thấp FEV1: 85,1%, số khác nằm giới hạn bình thường (FVC 92,1%; FEV1/FVC 92,3%) Khơng có mối tương quan có ý nghĩa số FEV1 với số AHI Điều cho thấy mức độ tắc nghẽn đường hô hấp (phế quản) khơng có liên quan đến mức độ nặng hay nhẹ 20 OSAS trẻ HPQ bị SAOS Do đo chức hô hấp đơn qua phế dung ký khơng giúp tầm sốt hay nghi ngờ bệnh nhân bị OSAS kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có mối liên quan rối loạn thơng khí tắc nghẽn số AHI, hay độ nặng OSAS Điều giải thích chế sinh bệnh OSAS tắc nghẽn đường hô hấp chủ yếu Nồng độ oxit nitrit khí thở phế quản trung bình nhóm trẻ HPQ bị OSAS 22,1ppb, nồng độ oxit nitrit mũi 1505,9ppb cao giới hạn bình thường, cao nhóm HPQ khơng bị OSAS theo khuyến cáo ATS Có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê số FENO phế quản FENO mũi với số ngưng thở - giảm thở ngủ Có nghĩa số FENO phế quản mũi cao số AHI cao Ở trẻ HPQ, số FENO phế quản cao điểm cho tình trạng viêm dị ứng tăng bạch cầu toan chưa kiểm soát tốt ICS cần phải tăng liều ICS Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng HPQ kiểm sốt thơng qua thang điểm ACT FENO phế quản tăng dấu điểm sinh học cho việc nghi ngờ bệnh nhân bị OSAS Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê số khối thể BMI với số ngáy ngáy trẻ Điều cho thấy trẻ có số khối cao số lần ngáy đêm cao Hay nói cách khác trẻ có nguy mập phì ngủ trẻ có triệu chứng ngáy nhiều trẻ có cân nặng bình thường 4.3 Đặc điểm diễn biễn trẻ hen phế quản bị OSAS sau tháng tháng điều trị 4.3.1 Đặc điểm mức độ nặng, mức độ kiểm soát HPQ điểm ACT Kết cho thấy sau tháng số trẻ hen bậc tăng lên 60,4% so với ban đầu 10,1% đáng ý số trẻ hen bậc giảm cách rõ rệt từ 41,4% xuống 5,7% Ngoài ra, sau tháng điều trị, bệnh nhân HPQ bậc giảm xuống 34,0% so với 48,4% sau 21 tháng 44,4% lúc ban đầu; đặc biệt sau tháng khơng có bệnh nhân HPQ nặng Kết cho thấy việc điều trị HPQ ICS Singulair giúp cải thiện mức độ nặng HPQ việc phối hợp điều trị ICS + Singulair khuyến cáo theo GINA Singulair thuốc thường lựa chọn điều trị HPQ trẻ em có kèm viêm mũi dị ứng có tác dụng cải thiện cho bệnh Ngoài mức độ kiểm soát hen thay đổi cách tích cực sau tháng điều trị mức độ hen chưa kiểm soát giảm từ 58,6% lúc ban đầu giảm xuống 3,8%, đáng ý mức độ kiểm sốt hen hồn tồn tăng lên từ 9,1% lúc ban đầu lên đến 67,9% Đồng thời điểm ACT tăng lên 22,6 điểm sau tháng 24,2 điểm sau tháng điều trị 4.3.2 Đặc điểm chức hô hấp FENO Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng chứng minh qua số chức hô hấp, giá trị FEV1 đo lần khám ban đầu thấp so với sau tháng tháng điều trị dự phòng với p