1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Tính cấp thiết của đề tài Nước ta nằm trong vùng dịch tễ của lao phổi, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng lao phổi vẫn còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng cần đượ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Nước ta nằm vùng dịch tễ lao phổi, có nhiều tiến chẩn đốn điều trị lao phổi cịn vấn đề sức khỏe cộng đồng cần quan tâm Trong thực hành lâm sàng, có bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng X quang nghi ngờ lao phổi họ khạc đờm tự nhiên đờm tự nhiên AFB âm tính nên thường phải sử dụng biện pháp lấy bệnh phẩm xâm lấn, có nhiều chống định tiềm ẩn nhiều nguy cơ, phổ biến nội soi phế quản Như vậy, thực tế địi hỏi phải có phương pháp lấy bệnh phẩm có giá trị cao đờm tự nhiên xâm lấn nội soi phế quản Kỹ thuật gây khạc đờm (GKĐ) xâm lấn, đơn giản, yêu cầu trang thiết bị rẻ tiền cho chất lượng bệnh phẩm đờm tốt Nhiều nghiên cứu chứng minh GKĐ có hiệu cao chẩn đốn lao phổi tương đương với nội soi phế quản, cao khạc đờm tự nhiên có hướng dẫn cao dịch dày Tuy nhiên, Việt Nam, kỹ thuật GKĐ chưa ứng dụng nhiều lâm sàng để chẩn đốn lao phổi AFB âm tính Vì vậy, cần có nghiên cứu sâu giá trị kỹ thuật GKĐ chẩn đoán lao phổi AFB âm tính ứng dụng thực hành lâm sàng Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài - Kết nghiên cứu xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính, góp phần giúp bác sĩ lâm sàng định hướng chẩn đốn - Phân tích giá trị kỹ thuật GKĐ chẩn đoán lao phổi AFB âm tính Từ đưa khuyến cáo rộng dãi cho tuyến y tế áp dụng GKĐ để lấy bệnh phẩm chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trường hợp nghi lao khơng có đờm Sự áp dụng kỹ thuật GKĐ giải khó khăn lấy bệnh phẩm nơi khơng có nội soi phế quản, hạn chế chống định nội soi phế quản làm giảm chi phí y tế - Góp phần xây dựng quy trình khí dung GKĐ sử dụng nước muối ưu trương, điểm sử dụng máy khí dung siêu âm có tỷ lệ GKĐ thành cơng cao Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB âm tính Nhận xét giá trị kỹ thuật khí dung siêu âm với natriclorua ưu trương gây khạc đờm chẩn đốn lao phổi AFB âm tính Cấu trúc luận án - Luận án trình bày 129 trang (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Luận án gồm phần: Đặt vấn đề trang, Chương Tổng quan tài liệu 34 trang, Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, Chương Kết nghiên cứu 30 trang, Chương Bàn luận 37 trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang - Luận án gồm 47 bảng (phần kết 41 bảng), có 10 biểu đồ 14 hình Sử dụng 179 tài liệu tham khảo gồm 37 tài liệu tiếng Việt, 142 tài liệu tiếng Anh Phần phụ lục gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, cung cấp thong tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu, phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu, đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học bệnh lao Dịch tễ bệnh lao giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới bệnh lao toàn cầu năm 2020 tỷ lệ mắc tử vong bệnh lao có xu hướng giảm dần, bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khoẻ cộng đồng tồn cầu Về mặt địa lý, tỷ lệ mắc lao cao khu vực: Đông Nam châu Á 44%, Châu Phi 25%, Tây Thái Bình Dương (18%) Ước tính tồn cầu năm 2019 có khoảng 10,0 triệu (8,9-11,0 triệu) người bị bệnh lao Bệnh lao ảnh hưởng đến hai giới tất nhóm tuổi, gánh nặng cao nam giới trưởng thành, chiếm 56%, tiếp sau phụ nữ trưởng thành chiếm 32% trẻ em chiếm tỷ lệ 12% Dịch tễ bệnh lao Việt Nam: Việt Nam nằm 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao tồn cầu, ước tính năm 2019 có khoảng 170 000 ca mắc Hiện Việt Nam đứng thứ 11 30 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới Ước tính tỷ lệ mắc lao Việt Nam giai đoạn 2007-2017 giảm khoảng 3,8% hàng năm; tỷ lệ lao mắc giảm khoảng 3% hàng năm tỷ lệ tử vong lao giảm khoảng 4% hàng năm 3 1.2 Đặc điểm lao phổi AFB âm tính Tình hình lao phổi AFB âm tính Việt Nam Ở nước ta, theo báo cáo Chương trình Chống Lao Quốc gia năm 2015 lao phổi AFB (-) chiếm 21,9% tăng nhẹ so với năm 2014 (21,3%) Ở nước phát triển ước tính ca lao phổi AFB (+) có khoảng 1,22 ca lao phổi AFB (-) lao phổi Theo Tổ Y tế Thế giới (2007) lao phổi AFB (-) chiếm khoảng 30-60% thể lao phổi, lây hơn, tỷ lệ tử vong thấp lao phổi AFB (+), song việc phát khó khăn, phức tạp tốn Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB âm tính Đặc điểm lâm sàng lao phổi AFB (-) đa dạng khơng đặc hiệu Tuy nhiên, có số dấu hiệu hướng tới chẩn đoán lao phổi AFB (-) như: sốt nhẹ chiều, có sốt cao, mồ trộm đêm, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân Kèm theo bệnh nhân ho khạc đờm, ho máu, đau tức ngực, khó thở Bệnh nhân lao phổi AFB (-) thường có gánh nặng vi khuẩn thấp hơn, biểu bệnh nhẹ hơn, tổn thương X quang phổi thường nhẹ phá huỷ Kỹ thuật gây khạc đờm tình hình nghiên cứu kỹ thuật gây khạc đờm chẩn đốn lao phổi AFB âm tính GKĐ phương pháp lấy bệnh phẩm thay xâm lấn, có giá trị cao đờm tự nhiên xâm lấn so với nội soi phế quản Mặt khác, lúc nội soi phế quản có sẵn, kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập hơn, đơn giản hơn, lấy bệnh phẩm có giá trị cao khạc đờm tự nhiên GKĐ yêu cầu cần thiết thực tế lâm sàng Gây khạc đờm máy khí dung siêu âm hay máy khí dung khí nén? Tỷ lệ thành cơng thực GKĐ máy khí dung khí nén thấp, nghiên cứu Popov T A cho thấy có trường hợp GKĐ thành cơng máy khí dung khí nén tổng số 11 trường hợp khí dung GKĐ sử dụng máy khí dung siêu âm có tỷ lệ thành công cao khoảng 70% đến 100% Sự khác biệt tuỳ thuộc vào quần thể nghiên cứu, bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hen phế quản có tỷ lệ thành cơng thấp Trong đó, tỷ lệ thành cơng đạt 100% nhóm bệnh nhân khơng mắc bệnh phổi tắc nghẽn Sự khác biệt máy khí dung siêu âm tạo tốc độ dòng đầu đủ lớn, hạt khí dung nhỏ hơn, phân bố đồng Vì vậy, GKĐ sử dụng máy khí dung siêu âm cho hiệu GKĐ cao, bệnh phẩm GKĐ tốt số lượng chất lượng đờm Do đó, chúng tơi chọn GKĐ máy khí dung siêu âm nghiên cứu Gây khạc đờm so sánh với nội soi phế quản Nhiều nghiên cứu giới chứng minh bệnh phẩm GKĐ có giá trị tương đương với bệnh phẩm từ nội soi phế quản chẩn đoán lao phổi AFB (-) bệnh nhân nghi lao khơng khạc đờm GKĐ có giá cao chẩn đốn lao phổi hạt khí dung tiếp cận tồn khí phế quản, rửa phế quản phế nang tiếp cận vùng định thủ thuật viên lựa chọn Bên cạnh GKĐ có ưu điểm vượt trội giá thành, kỹ thuật đơn giản thực nhiều lần, an tồn xâm lấn CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa đểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 309 đối tượng từ 15 tuổi trở lên, nghi lao phổi có mẫu đờm khạc tự nhiên AFB âm tính khơng có đờm vào khám điều trị Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hô hấp Bệnh viện Hữu Nghị thời gian từ tháng 1/2017-3/2020 2.1.1.Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nghiên cứu thoả mãn tiêu chuẩn sau: 1) Có triệu chứng lâm sàng nghi lao phổi và/hoặc tổn thương X quang nghi ngờ lao phổi 2) Có mẫu đờm khạc tự nhiên xét nghiệm AFB (-) khơng có đờm 3) Đồng ý làm kỹ thuật GKĐ 4) Độ tuổi ≥ 15 tuồi Tiêu chuẩn loại trừ: 1)Bệnh nhân có chống định với kỹ thuật GKĐ bao gồm tình trạng bệnh lý điễn biến xấu ho nhiều có nguy co thắt phế quản nguy hiểm như: Suy hơ hấp nặng, giảm oxy máu (SpO2 50 tuổi chiếm đa số (73,1%) Trong số 303 bệnh nhân GKĐ thành cơng có 68% nam phần lớn > 50 tuổi (trung bình 61,9 ± 19,1) Bên cạnh đó, có bệnh nhân GKĐ khơng thành cơng nam thuộc nhóm tuổi > 50 (tuổi trung bình 70,3 ± 7,5) 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi AFB (-) 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Trong 303 bệnh nhân GKĐ thành cơng có bệnh nhân AFB (+), lại 298 bệnh nhân nghi lao AFB (-), bệnh nhân đối tượng phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét giá trị kỹ thuật GKĐ chẩn đoán lao phổi AFB (-) Bảng 3.2 Kết chẩn đoán lao phổi AFB (-) (n=298) Số bệnh nhân Căn chẩn đoán n % (+) GKĐ 43 298 14,42 Nuôi cấy NSPQ 106 8,49 MGIT Chung 45 298 15,1 GKĐ 39 298 13,09 XPERT NSPQ 106 0,94 MTB/ Rif Chung 40 298 13,42 298 1,68 Chẩn đoán lâm sàng 55 298 18,46 Chung Nhận xét: tỷ lệ chẩn đoán xác định lao phổi AFB (-) số 298 bệnh nhân nghi lao AFB (-) 18,46% (55/298) Bảng 3.3 Một số yếu tố nguy bệnh nhân lao phổi AFB (-) so sánh với bệnh nhân không mắc lao phổi (n=298) Lao phổi Không lao Chung phổi Một số yếu tố p (n=55) (n=243) (n=298) nguy n % n % n % Hút thuốc 23 41,8 117 48,2 140 47,0 0,40* Gia đình có người 14,6 12 4,9 20 6,7 0,02** mắc lao Điều trị ức chế 12,7 30 12,4 37 12,4 0,94* miễn dịch Nghiện rượu 3,6 14 5,8 16 5,4 0,75** * Test 2, ** Test Fisher exact test (nếu tần số mong đợi ô nhỏ 5) Yếu tố nguy gia đình có người mắc lao nhóm lao phổi AFB (-) có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng mắc lao phổi với p37,5 C đến 38,5oC) Sốt vừa đến cao (>38,5oC) Mệt mỏi Gầy sút cân Chán ăn Ra mồ đêm Trong nhóm lao phổi AFB (-) triệu chứng mệt mỏi, gầy sút cân sốt nhẹ triệu chứng hay gặp với tỷ lệ 58,2%; 45,5% 40,0% Bảng 3.5 Triệu chứng năng, thực thể bệnh nhân lao phổi AFB (-) so sánh với bệnh nhân không mắc lao (n=298) Lao phổi Không lao (n=55) phổi (n=243) n % n % Ho khan 27 49,1 110 45,3 Ho đờm 27 49,1 131 53,9 Ho máu 7,3 21 8,6 Đau ngực 24 43,6 83 34,2 Khó thở 23 41,8 124 51,0 Ran nổ 40 72,7 182 74,9 Ran ẩm 35 63,6 151 62,1 Ran rít, ran ngáy 7,3 45 18,5 Hội chứng giảm 9,1 25 10,3 Rì rào phế nang giảm 3,6 29 11,9 Triệu chứng Chung (n=298) p* n % 137 46,0 0,61 158 53,0 0,52 25 8,4 1,00** 107 35,9 0,19 147 49,3 0,22 222 74,5 0,74 186 62,4 0,84 49 16,4 0,04 30 10,1 0,79 31 10,4 0,07 * Test 2, ** Test Fisher exact test (nếu tần số mong đợi ô nhỏ 5) 9 Hay gặp ran nổ, ran ẩm (72,7% 63,6%), gặp rì rào phế nang giảm (chiếm 3,6%) nhóm lao phổi AFB (-) Triệu chứng ran rít, ran ngáy gặp nhiều nhóm khơng mắc lao phổi (18,5%) so với nhóm lao phổi AFB (-) (7,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm với p