Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và thương tổn của mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) tình trạng khả kiểm sốt việc đào thải phân khỏi trực tràng Có nhiều nguyên nhân Đa số thương tổn hệ thống thắt hậu môn thần kinh – Hoặc thương tổn cảm nhận cảm giác buồn niêm mạc hậu môn [5] Tự chủ hậu môn dựa chế: - Sự bịt kín ống hậu mơn (OHM): chủ yếu thắt đảm nhiệm (cơ thắt thắt trong) Cơ thắt trơn đảm bảo áp lực thường xuyên OHM Cơ thắt vân co thắt theo ý muốn Khi bị đức, rách, bị suy yếu khơng cịn trì chức bị kín lỗ hậu mơn (HM) qua phút, khả kiểm sốt việc ngồi trường hợp khẩn cấp Ngồi ra, cịn có vai trị “đệm hậu mơn” Thomson [5] Góc hậu mơn trực tràng với vai trị bó mu trực tràng [3] MTCHM tổn thương thắt gây ảnh hưởng chất lượng sống, đại đa số gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Bệnh nhân ngại thổ lộ với bác sỹ Sinh đẻ nguyên nhân làm thương tổn hệ thống thắt thần kinh chi phối ống hậu môn phụ nữ, đặc biệt phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiếp forceps [18] Những thương tổn trầm trọng rách âm đạo, tầng sinh môn hệ thống thắt hậu môn gây hậu tự chủ hậu mơn nặng, địi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại Tỷ lệ khoảng - 5% dân cư [15], [18], [32], tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi người có kèm tự chủ tiểu tiện [32] Ở Việt Nam có số tác giả nghiên cứu vấn đề số lượng hạn chế, xuất phát từ thực tế chúng tơi nghiên cứu tình hình điều trị bệnh viện Việt Đức nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thương tổn tự chủ hậu môn tổn thương thắt Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt phẫu thuật theo phương pháp Musset Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học trực tràng Trực tràng gồm hai phần có nguồn gốc bào thai khác nhau: - Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột sau nội bì phơi thai Ruột sau có đoạn phình gọi ô nhớp, cựa niêu nang phát triển chia ổ nhớp làm hai phịng Phịng sau phát triển thành bóng trực tràng, phòng trước phát triển thành bàng quang - Ống hậu mơn: có nguồn gốc ngoại bì 1.2 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24] Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá nằm phần sau tiểu khung, sát xương cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang đốt sống III tới lỗ hậu môn Trực tràng gồm hai đoạn khác cấu trúc giải phẫu nguồn gôc bào thai: Đoạn dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm chậu hơng bé gọi trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần xuất sứ thuộc ống tiêu hoá, đoạn cuối quai ruột tạo thành Hình 1.1 Trực tràng ống hậu môn Đoạn dưới: dài khoảng cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ hậu môn gọi trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu mơn Phần có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp đáy chậu Ổ nhớp phần chung đường tiêu hoá đường tiết niệu sinh dục Giữa hai phần ngăn cách nâng hậu mơn hồnh chậu hơng 1.2.1 Giải phẫu mơ tả liên quan: 1.2.1.1 Trực tràng tiểu khung: Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ xuống dưới, phía phình to Trực tràng trơng bị khía dọc dải dọc đại tràng đến toả Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cụt hướng phía trước, tới đỉnh xương bẻ góc 90 độ hướng sau trở thành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám nâng hậu môn chỗ nối tiếp với ống hậu mơn Đoạn gập góc gây trở ngại cho việc thăm dò trực tràng dặt ống soi hay thụt tháo lại có chức phận quan trọng giữ cho trực tràng khơng tụt ngồi - Mặt trước trực tràng có hai phần: phần phúc mạc phủ phần nằm phúc mạc phúc mạc Mặt trước liên quan với tạng tiết niệu, sinh dục nên có khác nữ giới nam giới Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi Douglas với mặt sau bàng quang Khi trực tràng bàng quang rỗng, ruột non lách xuống tận túi Phần phúc mạc phía liên quan với mặt sau bàng quang qua cân tiền liệt- phúc mạc Ở phần có túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Phần phúc mạc phía liên quan với trực tràng-niệu đạo Phải cắt vào khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệtphúc mạc Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi Douglas với mặt sau tử cung túi âm đạo sau Túi Douglas xuống thâp túi âm đạo sau độ 2cm Phần phúc mạc phía liên quan với thành sau âm đạo Ở trực tràng âm đạo dính với thành vách gọi cân trực tràng-âm đạo Vách bị rách trường hợp đẻ khó mà can thiệp khơng tạo nên rị trực tràng âm đạo Hình 1.3 Tạng chậu hơng đáy chậu nữ Phần phúc mạc đoạn có trực tràng âm đạo - Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cụt thành phần trước xương chỗ bám tháp, động mạch cùng, đám rối thần kinh cùng, chuỗi hạch đám rối giao cảm Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương - Mặt bên trực tràng gồm hai phần: phúc mạc phúc mạc Phần phúc mạc 1/4 trực tràng, bọc phúc mạc mặt trước Phần liên quan với thành chậu hông, nhánh mạch chậu trong, với niệu quản, với mạch thần kinh bịt Các thành phần phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên chậu hông thành phần kể lật lên phủ trực tràng tạo nên túi bịt bên Trong túi bịt có đại tràng Sigma, buồng trứng loa vịi trứng Phần phúc mạc liên quan với mảnh mu mảnh tổ chức sợi bao gồm lớp: lớp mạch ngoài, lớp thần kinh Mặt bên phúc mạc liên quan với động mạch trực tràng hay gọi cánh trực tràng có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngồi cịn liên quan với khuyết hông lớn thành phần qua khuyết tháp, bó mạchthần kinh tháp tháp 1.2.1.2 Ống hậu mơn: Nhìn từ phía trước ống hậu mơn đứng thẳng, giữa, liên tiếp với bóng trực tràng chỗ bám nâng hậu mơn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy chếch sau xuống dưới, tận hết lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóng trực tràng góc gần 90o Suốt chiều dài ống có bao bọc xung quanh, nâng hậu môn, thắt vân (cơ thắt trơn lớp thành hậu môn) Các thớ nâng hậu mơn đan với phía trước phía sau, tết chặt với thớ dọc trực tràng tạo thành đai trước sau ống hậu mơn Đai trước có tác dụng nâng hậu mơn, đai sau có tác dụng thắt hậu mơn - Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn - Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố có hình tháp tam giác, mặt ngồi xương ngồi, mặt nâng hậu môn mặt đáy da đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch thần kinh dễ nhiễm trùng lâu khỏi - Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, chỗ nối đáy chậu sau đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nơng đường hậu môn hành tạo nên phối hợp nâng thắt vân với nông khác đáy chậu, cắt ngang đường đẩy hậu môn sau để vào lớp sâu Ở lớp sâu có trực tràng niệu đạo (nam giới) hay trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi Douglas 1.2.2 Hình thể trực tràng: Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy Ở ống hậu môn: Da nhẵn, khơng có lơng khơng có tuyến, cao khoảng 1cm có màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng phát sinh búi trĩ ngoại Ở trực tràng: - Cột van Mocgagni: Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc, cao chừng 1cm, rộng nhọn trên, cột chỗ lõm Thường có dến cột hậu mơn Van Mocgagni nếp niêm mạc nối chân cột với thành túi giống van tổ chim mạch từ tim ra, túi cịn gọi xoang hậu mơn Đường nối chân cột với gọi đường hậu môn-da, đường nối đỉnh cột với gọi đường hậu mơn-trực tràng Giữa hai đường vùng chuyển tiếp da niêm mạc - Các van trực tràng: Ở phía cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn có nếp van hình bán nguyệt Có van: - Van cụt hay van Huston thấp - Van - Van cao Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm ta thấy lúc van cụt van bắt chéo Đẩy lên thấy van vào sâu khoảng 11-12cm thấy nếp van giới hạn trực tràng đại tràng Sigma 1.2.3 Cấu tạo trực tràng: Gồm có lớp 1.2.3.1 Bao thớ mạc: Trực tràng mạc (phúc mạc) phủ phía (mặt trước bên), phía sau bao bọc bao tổ chức liên kết Phúc mạc phủ mặt trước bên phía trực tràng, xuống thấp mặt trước, sau quặt ngược lên để phủ bàng quang hay tử cung (nữ) bên phủ thành chậu hơng Do vậy, phúc mạc tạo nên túi Douglas túi bên Từ túi xuốn đáy chậu cân tiền liệt phúc mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân tạo thành thời kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, q trình phát triển 2lá dính với thành cân cịn phía tạo thành túi Douglas Bao thớ trực tràng tổ chức liên kết phúc mạc nằm tiểu khung Bao thớ gồm sợi cơ, thần kinh mạch máu quây kín bốn phía trực tràng dược tạo nên phía trước cân tiền liệt phúc mạc, bên mảnh mu tạo thành võng mà trực tràng nằm trong, phía sau mảnh sau trực tràng phía bao thớ tạo nâng hậu môn mà chức phận vừa nâng vừa thắt hậu mơn, cịn có tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt 1.2.3.2 Lớp [1]: Ống hậu mơn có hai vịng thắt trong, thắt dọc dọc kết hợp Các vùng hậu mơn có tác dụng nâng thắt ống hậu môn * Cơ thắt trong: Cơ thắt thuộc hệ trơn Nó vòng thành ruột, liên tục từ xng, đến hậu mơn dầy lên, to để tạo nên thắt Cơ dày khoảng - 6mm, cao - 5cm nằm phía thắt vân hậu môn Giới hạn không rõ liên tục với vịng thành ruột * Cơ thắt ngoài: Cơ thắt thuộc vân Là riêng vùng này, có ba phần: - Phần da: Phần da nông nhất, lỗ hậu mơn Xun qua phần có sợi xơ - dọc trực tràng chạy từ vào, từ xuống, bám vào da tạo nên nhíu da hay nhăn da, làm cho da có nếp nhăn Các nếp nhăn xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm lỗ hậu mơn - Phần nơng: Phần nơng sâu phía ngồi so với phần da Phần nơng phần to mạnh thắt Phần xuất phát từ sau chạy trước, vòng quanh hai bên hậu mơn, có số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu ... đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thương tổn tự chủ hậu môn tổn thương thắt Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt phẫu thuật theo phương pháp Musset 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi... phần niêm mạc hậu môn lộn tự co vào thắt hậu môn nâng hậu môn co lại 1.3.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ Được điều khiển đốt sống II, III, IV, chi phối thần kinh trưng ương Nếu bị chấn thương tuỷ sống... xung quanh, nâng hậu môn, thắt vân (cơ thắt trơn lớp thành hậu môn) Các thớ nâng hậu môn đan với phía trước phía sau, tết chặt với thớ dọc trực tràng tạo thành đai trước sau ống hậu môn Đai trước