Đánh gia kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt theo phương pháp MUSSET 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) tình trạng khả kiểm sốt việc đào thải phân khỏi trực tràng Có nhiều nguyên nhân, tai biến mạch máu não, tia xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vịng hậu mơn trực tràng, sa trĩ, viêm trực tràng…[1] Tỷ lệ khoảng - 5% dân cư [15], [18], [32], tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi người có kèm tự chủ tiểu tiện [32] Một nguyên nhân thường gặp tổn thương hệ thống thắt, chấn thương, vết thương Sinh đẻ nguyên nhân làm thương tổn hệ thống thắt thần kinh chi phối ống hậu môn phụ nữ Đặc biệt phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiếp forceps [18] Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn hệ thống thắt hậu môn gây hậu tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại Ở Việt Nam có số viết vấn đề Tại Bệnh viên Việt Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn thắt đựơc thực từ nhiều năm Đã có cơng trình đánh giá kết điều trị nhiên chưa hệ thống Do thực đề tài: "Đánh gia kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt theo phương pháp MUSSET " Đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh tự chủ hậu môn tổn thương thắt sau đẻ Đánh giá kết điều trị tự chủ hậu môn tổn thương thắt theo phương pháp Musset bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24] Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá nằm phần sau tiểu khung, sát xương cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang đốt sống III tới lỗ hậu môn Trực tràng gồm hai đoạn khác cấu trúc giải phẫu nguồn gơc bào thai: Đoạn dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm chậu hơng bé gọi trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần xuất sứ thuộc ống tiêu hoá, đoạn cuối quai ruột tạo thành Hình 1.1 Trực tràng ống hậu mơn Đoạn dưới: dài khoảng cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ hậu môn gọi trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu mơn Phần có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp đáy chậu Ổ nhớp phần chung đường tiêu hoá đường tiết niệu sinh dục Giữa hai phần ngăn cách nâng hậu môn hồnh chậu hơng 1.1.1 Cấu tạo, hình thể liên quan 1.1.1.1 Trực tràng tiểu khung: Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ xuống dưới, phía phình to Trực tràng trơng bị khía dọc dải dọc đại tràng đến toả Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cụt hướng phía trước, tới đỉnh xương bẻ góc 90 độ hướng sau trở thành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám nâng hậu mơn chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc gây trở ngại cho việc thăm dị trực tràng dặt ống soi hay thụt tháo lại có chức phận quan trọng giữ cho trực tràng khơng tụt ngồi - Mặt trước trực tràng có hai phần: phần phúc mạc phủ phần nằm phúc mạc phúc mạc Mặt trước liên quan với tạng tiết niệu, sinh dục nên có khác nữ giới nam giới Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi Douglas với mặt sau bàng quang Khi trực tràng bàng quang rỗng, ruột non lách xuống tận túi Phần phúc mạc phía liên quan với mặt sau bàng quang qua cân tiền liệt- phúc mạc Ở phần có túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Phần phúc mạc phía liên quan với trực tràng-niệu đạo Phải cắt vào khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệtphúc mạc Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi Douglas với mặt sau tử cung túi âm đạo sau Túi Douglas xuống thâp túi âm đạo sau độ 2cm Phần phúc mạc phía liên quan với thành sau âm đạo Ở trực tràng âm đạo dính với thành vách gọi cân trực tràng-âm đạo Vách bị rách trường hợp đẻ khó mà can thiệp khơng tạo nên rị trực tràng âm đạo Hình 1.3 Tạng chậu hơng đáy chậu nữ Phần phúc mạc đoạn có trực tràng âm đạo - Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cụt thành phần trước xương chỗ bám tháp, động mạch cùng, đám rối thần kinh cùng, chuỗi hạch đám rối giao cảm Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương - Mặt bên trực tràng gồm hai phần: phúc mạc phúc mạc Phần phúc mạc 1/4 trực tràng, bọc phúc mạc mặt trước Phần liên quan với thành chậu hông, nhánh mạch chậu trong, với niệu quản, với mạch thần kinh bịt Các thành phần phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên chậu hông thành phần kể lật lên phủ trực tràng tạo nên túi bịt bên Trong túi bịt có đại tràng Sigma, buồng trứng loa vịi trứng Phần phúc mạc liên quan với mảnh mu mảnh tổ chức sợi bao gồm lớp: lớp mạch ngoài, lớp thần kinh Mặt bên phúc mạc liên quan với động mạch trực tràng hay gọi cánh trực tràng có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngồi cịn liên quan với khuyết hông lớn thành phần qua khuyết tháp, bó mạchthần kinh tháp tháp 1.1.1.2 Ống hậu mơn: Nhìn từ phía trước ống hậu mơn đứng thẳng, giữa, liên tiếp với bóng trực tràng chỗ bám nâng hậu mơn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy chếch sau xuống dưới, tận hết lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóng trực tràng góc gần 90o Suốt chiều dài ống có bao bọc xung quanh, nâng hậu môn, thắt vân (cơ thắt trơn lớp thành hậu môn) Các thớ nâng hậu mơn đan với phía trước phía sau, tết chặt với thớ dọc trực tràng tạo thành đai trước sau ống hậu mơn Đai trước có tác dụng nâng hậu mơn, đai sau có tác dụng thắt hậu mơn - Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn - Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố có hình tháp tam giác, mặt ngồi xương ngồi, mặt nâng hậu môn mặt đáy da đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch thần kinh dễ nhiễm trùng lâu khỏi - Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, chỗ nối đáy chậu sau đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông đường hậu môn hành tạo nên phối hợp nâng thắt vân với nông khác đáy chậu, cắt ngang đường đẩy hậu môn sau để vào lớp sâu Ở lớp sâu có trực tràng niệu đạo (nam giới) hay trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi Douglas 1.1.2 Hình thể trực tràng: Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy Ở ống hậu môn: Da nhẵn, khơng có lơng khơng có tuyến, cao khoảng 1cm có màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng phát sinh búi trĩ ngoại Ở trực tràng: - Cột van Mocgagni: Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) nếp niêm mạc lồi lên, đứng dọc, cao chừng 1cm, rộng nhọn trên, cột chỗ lõm Thường có dến cột hậu mơn Van Mocgagni nếp niêm mạc nối chân cột với thành túi giống van tổ chim mạch từ tim ra, túi cịn gọi xoang hậu mơn Đường nối chân cột với gọi đường hậu môn-da, đường nối đỉnh cột với gọi đường hậu mơn-trực tràng Giữa hai đường vùng chuyển tiếp da niêm mạc - Các van trực tràng: Ở phía cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn có nếp van hình bán nguyệt Có van: - Van cụt hay van Huston thấp - Van - Van cao Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm ta thấy lúc van cụt van bắt chéo Đẩy lên thấy van vào sâu khoảng 11-12cm thấy nếp van giới hạn trực tràng đại tràng Sigma 1.1.3 Cấu tạo trực tràng: Gồm có lớp 1.1.3.1 Bao thớ mạc: Trực tràng mạc (phúc mạc) phủ phía (mặt trước bên), phía sau bao bọc bao tổ chức liên kết Phúc mạc phủ mặt trước bên phía trực tràng, xuống thấp mặt trước, sau quặt ngược lên để phủ bàng quang hay tử cung (nữ) bên phủ thành chậu hơng Do vậy, phúc mạc tạo nên túi Douglas túi bên Từ túi xuốn đáy chậu cân tiền liệt phúc mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân tạo thành thời kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, q trình phát triển 2lá dính với thành cân cịn phía tạo thành túi Douglas Bao thớ trực tràng tổ chức liên kết phúc mạc nằm tiểu khung Bao thớ gồm sợi cơ, thần kinh mạch máu quây kín bốn phía trực tràng dược tạo nên phía trước cân tiền liệt phúc mạc, bên mảnh mu tạo thành võng mà trực tràng nằm trong, phía sau mảnh sau trực tràng phía bao thớ tạo nâng hậu môn mà chức phận vừa nâng vừa thắt hậu mơn, cịn có tác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt 1.1.3.2 Lớp [1]: 1.1.3.3 Lớp niêm mạc: Là tổ chức chứa nhiều mạch máu thần kinh, có đám rối tĩnh mạch trực tràng Đám tĩnh mạch mô tả kỹ phần tĩnh mạch trực tràng 1.1.3.4 Lớp niêm mạc: Có đặc tính sau Lớp liên bào gai có phần rõ rệt, bóng trực tràng liên bào ruột (trụ đơn) cịn ống hậu mơn liên bào kiểu da (lát tầng) Các tuyến có lòng lớn tương đối phát triển Hệ thống tĩnh mạch phát triển đặc biệt Lớp niêm mạc di động dễ dàng lớp 1.1.4 Thần kinh trực tràng Hình 1.4 Sự phân bố thần kinh trực tràng Thần kinh hạ vị trên; Đám rối thần kinh trước xương cùng; Thần kinh hạ vị dưới; Đám rối thần kinh hạ vị Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hố ống hậu môn thuộc đáy chậu phối đám rối thần kinh thực vật thần kinh sống thuộc hệ động vật * Thần kinh giao cảm: Thần kinh giao cảm hay gọi thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang quan sinh dục Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu giảm thiểu di chứng tiết niệu chức sinh dục Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, xuống chia làm hai thân Thân bên trái trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm hai động mạch tĩnh mạch chủ xuống tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương Đám rối thần kinh trước ương ụ nhô chia làm hai thân thần kinh hạ vị (hay thần kinh chậu hông) Hai dây sang hai bên, chạy song song phía niệu quản cách niệu quản - 2cm, sau mạc toldt sau trước ương cùng, kéo dài tới phía sau mạc treo trực tràng chia nhánh vào thành trực tràng * Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ nhánh II, III IV chi phối cương nam nữ * Thần kinh sống: dây thần kinh tách dây III IV, chui qua khuyết mẻ hông lớn mông vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Thần kinh chi phối vận động thắt vân hậu môn cảm giác da xung quanh hậu môn ... Hình 1. 10 Các đường dẫn truyền thần kinh [1] 1. 2.3 Mất tự chủ hậu môn - Sự bịt kín ống hậu mơn (OHM): chủ yếu thắt đảm nhiệm (cơ thắt thắt trong) Cơ thắt trơn đảm bảo áp lực thường xuyên OHM Cơ thắt. .. tạo thành búi trĩ 1. 1.6 Cấu tạo thắt hậu mơn Ống hậu mơn có hai vịng thắt trong, thắt dọc dọc kết hợp Các vùng hậu môn có tác dụng nâng thắt ống hậu mơn * Cơ thắt trong: Cơ thắt thuộc hệ trơn... thường - Độ I: Mất tự chủ với khí - Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng khí - Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng khí * Thăm trực tràng: - Ở bệnh nhân tự chủ hậu môn tổn thương thắt, thăm trực