Da, vú và lá mạc nông
Dưới da có tổ chức tế bào dưới da, trong hai lớp của lá mạc nông có các bó nguyên ủy của cơ bám da cổ Trong lớp da và tổ chức tế bào dưới da có các nhánh của thần kinh trên đòn Đặc biệt vùng này còn có vú, cơ quan thể hiện đặc đặc điểm giới quan trọng ở nữ giới.[6];[7]
Cơ liên sườn Cân cơ ngực lớn
Hình 1.2 Các lớp của thành ngực trước
Vú trải rộng từ xương sườn hai đến xương sườn sáu, được cấu tạo bởi tuyến vú và da bao phủ tuyến vú Cấu trúc tuyến vú bao gồm mô tuyến được bao quanh bởi tổ chức liên kết và mô mỡ Tỷ lệ các thành phần nói trên phụ thuộc vào tuổi, tình trạng hormone, cân nặng.
Mô tuyến: Đơn vị cơ bản cấu tạo nên mô tuyến là các tiểu thùy, nằm xung quanh các ống nang tuyến Các ống nang tuyến này cùng đổ vào một ống trong tiểu thùy Tập hợp các tiểu thùy cùng bao quanh một ống trong tiểu thùy tạo nên một thùy vú Các ống ngoại tiết của thùy vú hay ống dẫn sữa, sau khi phình ra thành các xoang sữa, tập trung đổ về phía núm vú.
Mặc dù các tiểu thùy, sau đó là các thùy, ngăn cách nhau bởi các vách sợi dày, nhưng không thể phẫu thuật tách riêng các thùy vú Người ta chỉ phân chia định khu các phần của vú thành các góc phần tư.
Mô mỡ và mô tuyến ở vú có tỷ lệ thay đổi tùy theo mức độ thừa mỡ, tuổi, tình trạng mang thai hoặc cho con bú…
Mặt trước tuyến vú là mô mỡ dưới da, có độ dày thay đổi tùy theo tình trạng thừa mỡ toàn thân Độ dày nói trên giảm dần từ ngoại vi vú đến vùng quầng vú, tại đây tuyến vú và da quầng vú chỉ ngăn cách nhau bởi ít mô liên kết và cơ quầng vú. Ở sau tuyến vú, mô mỡ mỏng, nằm lẫn với mô tuyến và ở phía trước ở mạc nông.
Mô liên kết Các thùy và tiểu thùy vú được ngăn cách nhau bởi các vách sợi mỏng Các vách sợi này chỉ nhìn rõ được dưới kính hiển vi, khó xác định được trên đại thể. Ở mặt trước tuyến vú, các bó sợi liên kết kéo dài ra, tiếp tục đi trong mô mỡ dưới da, chạy vuông góc với bề mặt da và cuối cùng bám vào da tạo nên các dây chằng Cooper Ở mặt sau tuyến, mô liên kết tạo nên lá mạc nông và ngăn cách tuyến với mạc cơ ngực lớn.
Da vú không đồng nhất, da ở ngoại vi dày hơn da ở gần quầng vú, da ở phần dưới vú (gần nếp lằn vú) dày hơn da ở nửa trên vú Da tại vị trí quầng vú mỏng nhất, dính với mô tuyến không qua trung gian là mô mỡ dưới da, mà thông qua các bó sợi và một cơ bám da là cơ núm vú.
Chất lượng da của mỗi phụ nữ cũng khác nhau, có người da dày chắc, có người da mỏng mịn [ 11 ].
Phức hợp quầng vú - núm vú: Quầng vú sẫm màu, có hình tròn với đường kính trung bình từ 35 - 50mm Màu sắc quầng vú mỗi người khác nhau và thay đổi theo các giai đoạn của đời sống sinh sản Giới hạn ngoại vi của quầng vú không rõ ràng.
Bề mặt quầng vú không đều, gồ ghề do các củ Morgagni trồi lên bề mặt da Các củ này do tuyến bã tạo nên. Ở trung tâm quầng vú là núm vú, cũng có hình tròn và có đường kính thay đổi tùy theo từng cá thể Núm vú có thể thấp hay cao, có hình trụ hay hình nón Đây là nơi đổ ra của 15 - 25 ống tuyến sữa, do vậy bề mặt núm vú còn gồ ghề hơn cả quầng vú.
Tuyến vú được cố định bởi các thành phần:
- Ở trước, tuyến vú bám vào da qua một cấu trúc xơ – tuyến Cấu trúc này cấu tạo bởi lá nông của cân nông và liên tục với mô liên kết có nguồn gốc từ trong tuyến vú Khoang nằm giữa da và tuyến chứa cấu trúc xơ – tuyến nói trên, được lấp đầy bởi mô mỡ Đây là đường vào mặt trước của vú, cho phép bộc lộ mặt trước tuyến vú Phức hợp quầng núm vú là vùng duy nhất mà tuyến vú dính trực tiếp vào da không thông qua trung gian là mô tế bào dưới da.
- Ở sau, tuyến vú bám vào thành ngực trước qua một túi thanh mạc, gọi là túi Chassaignac Tại đây, việc bóc tách giữa tuyến và cân cơ ngực lớn rất dễ dàng Do vậy túi thanh mạc Chassaignac là bình diện phẫu tích sau của tuyến vú Đây là đường vào phía sau của vú khi phẫu thuật cắt u vú cũng như trong phẫu thuật tạo hình vú.
- Ở ngoại vi, tuyến vú mỏng dần và tạo ra các giới hạn của vú.
Các cơ ở thành ngực
Cơ ngực to
Cơ ngực to là một cơ to, toả hình quạt, đi từ ngực xuống xương cánh tay.
Nguyên ủy: bám vào xương đòn (2/3 trong của bờ trước xương đòn): bó đòn Xương ức: bó ức Sụn sườn 1, 2, 3, 4, 5, 6 và xương sườn 5, 6: bó sụn sườn; Cân của cơ thẳng bụng: bó cân.
Đường đi: Các bó xếp thành 3 bó: bó đòn và hai bó ức trên và dưới, dính ở các xương ngực theo hình bán nguyệt, rồi chạy ngang xương cánh tay, dần dàn tụ lại thành một gân.
Bám tận: Gân này bám vào mép ngoài của rãnh cơ nhị đầu, gân bám theo hình chữ U Bó đòn dính vào nét ngoài chữ U, bó ức trên vào nét cong, bó ức dưới bám vào nét trong Ở phía trước cơ ngực to là vú Động tác: Khép cánh tay và xoay vào trong, nâng thân người khi leo trèo,thở vào.
Cơ dưới đòn
Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn, bám tận: Rãnh dưới đòn. Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn thứ 1.
Cơ ngực bé
Nằm dưới cơ ngực to.
Nguyên ủy: Bám bởi ba dải nhỏ vào xương sườn thứ 3, 4, và 5 Đường đi và bám tận: Ba bó tụm thành một gân Gân này bám vào mỏm quạ. Động tác: Kéo vai xuống dưới, cơ thở vào.
Các cơ gian sườn
Nhóm này gồm có: Cơ gian sườn ngoài, cơ gian sườn trong, cơ gian sườn trong cùng.
Xương của thành ngực
Xương ức
Xương ức là một xương dẹt, nằm ở giữa thành trước của lồng ngực, thẳng từ trên xuống gồm 3 phần: Cán ức hay là đoạn trên ức,thân ức hay là lưỡi ức, đoạn dưới là mũi ức
Xương ức có 2 mặt (trước và sau), hai bờ (phải và trái), nền ở trên và đỉnh ở dưới.
Xương sườn
Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt Xương sườn có một thân và hai đầu (trước và sau), có 12 đôi xương chia làm 3 loại.
+ Xương sườn thực: Gồm 7 đôi tiếp khớp thẳng với xương ức, mỗi xương sườn tiếp khớp với một sụn sườn.
+ Xương sườn giả: Gồm 3 đôi nối gián tiếp với xương ức bởi sụn của xương sườn thứ VII.
+ Xương sườn cụt: Gồm 2 đôi cuối cùng (đôi XI và XII), là những sườn có một đầu tự do.
Sụn sườn
Sụn sườn tiếp tục chiều hướng của xương sườn tương ứng ở phía trước. Gồm có 2 mặt (trước và sau), 2 bờ (trên và dưới), 2 đầu (ngoài và trong).
- Chiều dài: cũng như xương sườn , tăng từ sụn sườn I đến sụn sườn VII và giảm từ sụn sườn VIII đến sụn sườn XII.
- Chiều hướng cũng thay đổi từ trên xuống dưới.
Các khớp ở thành ngực
Khớp sụn sườn: Là những khớp bất động giữa xương và sụn Có cốt mạc và sụn mạc bọc ở ngoài Không có dây chằng và bao hoạt dịch.
Khớp liên sụn sườn: Là sự tiếp nối giữa các sụn sườn VI, VII, và VIII với nhau Cũng có một khe hoạt dịch nhỏ lót ở mặt trong bao.
Khớp sụn ức: Là những khớp sụn tiếp nối giữa sụn của 7 đôi xương sườn trên với xương ức Trừ khớp của sụn sườn thứ I và thứ VII
Khớp giữa các đoạn của xương ức: Gồm có 2 khớp là: khớp ức trên và khớp ức dưới.
Khớp ức sườn đòn: Là khớp tiếp nối giữa đầu trong xương đòn với xương ức và đầu trước xương sườn I.
Mạch máu và Thần kinh
Mạch máu
Động mạch ngực ngoài Động mạch vú trong ĐM nách Xương ức Động mạch ngực ngoài
Cơ ngực lớn Động mạch gian sườn Động mạch vú trong
Nhánh xuyên ĐM vú trong
Nhánh xuyên ĐM gian sườn
Hình 1.3 Hệ thống cấp máu thành ngực trước Động mạch nách:
Động mạch nách liên tiếp với động mạch dưới đòn ở giữa và ở dưới xương dòn Khi tới bờ dưới cơ ngực to động mạch nách đổi tên và gọi động mạch cánh tay.
Đường đi: Từ giữa xương đòn, động mạch nách chạy xuống dưới và ra ngoài để tới cánh tay.
Liên quan: Cơ ngực bé chạy ngang trước động mạch nên chia động mạch ra làm 3 đoạn: Đoạn trên ngực, đoạn sau ngực, đoạn dưới ngực
- Động mạch ngực trên phân nhánh trong các cơ ngực.
- Động mạch cùng vai ngực, thọc qua cân đòn ngực và tách ra 2 nhánh: nhánh cùng vai và nhánh ngực.
- Động mạch ngực ngoài hay vú ngoài chạy ở thành ngực bên.
- Động mạch vai dưới chui qua khe tam đầu ra phía sau vai rồi nối tiếp với các mạch vai khác.
- Thân động mạch mũ tách ra làm 2 nhánh
+ Nhánh mũ sau: chui cùng dây thần kinh mũ qua khoang bốn cạnh Velpeau, vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay.
+ Nhánh mũ trước cũng vòng quanh, nhưng ở phía trước cổ tiếp để rồi cùng nhánh sau tạo thành vòng quanh xương cánh tay.
Với động mạch dưới đòn bởi hai vòng:
- Vòng mạch quanh vai là do sự tiếp nối giữa các ngành của động mạch dưới đòn và động mạch nách.
- Vòng mạch ngực gồm có nhánh ngực và mạch vú ngoài với các mạch liên sườn trên và mạch vú trong của mạch dưới đòn
Có một tĩnh mạch nách, tĩnh mạch nách do hai tĩnh mạch cánh tay tạo nên Đi ở phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương đòn thì chạy ra nằm ở phía trước.
Nhiều khi lại có một tĩnh mạch nữa, từ dưới cánh tay lên, chạy ngoài động mạch, rồi bắt chéo động mạch để chạy vào tĩnh mạch nách Tĩnh mạch này gọi là ống bên.
Ngoài ra, tĩnh mạch nách còn nhận :
- Các tĩnh mạch chạy kèm theo các ngành của động mạch.
- Hai tĩnh mạch ở hệ thống nông là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch dầu. Hạch bạch huyết. Ở nách, có rất nhiều hạch bạch huyết, xếp làm ba đám chính:
- Đám cánh tay nhận bạch huyết ở cánh tay đi lên.
- Đám ngực nhận bạch huyết ở ngực nhất là ở vú.
- Đám vai nhận bạch huyết ở khu vai.
Bạch mạch ở ba đám ấy sẽ tụ lại và chảy vào đám trung ương rồi vào đám dưới đòn để sau cùng chảy vào tĩnh mạch dưới đòn.
Thần kinh
Đám rối thần kinh cánh tay: Đám rối thần kinh cánh tay phát nguyên từ vùng trước bên cổ đến vùng nách và ở đấy đám rối chia thành các ngành cùng.
- Bó ngoài tách ra hai nhánh cùng là:
+ Dây thần kinh cơ bì.
+ Rễ ngoài thần kinh giữa.
- Bó trong tách bốn nhánh:
+ Rễ trong thần kinh giữa.
+ Dây thần kinh bì cánh tay trong.
+ Dây thần kình bì cẳng tay trong.
- Bó sau tách hai nhánh:
Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13 1 Chẩn đoán ung thư
Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC
Được chia làm 5 giai đoạn, từ giai đoan 0 đến IV (từ không xác định được u nguyên phát tới khối u xâm lấn da hoặc thành ngực).
Điều trị ung thư vú
Điều trị ung thư vú là sự phối kết hợp của các phương pháp điều trị : phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, nội tiết Trên lâm sàng, quyết định điều trị ung thư vú cần căn cứ vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, độ biệt hóa mô học, tình trạng nội tiết và một số các yếu tố khác Trong đó giai đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch nách quyết định chiến lược điều trị bệnh.
1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 : Điều trị bảo tồn và xạ trị.
1.2.3.2 Ung thư vú giai đoạn I :
Phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính Xạ trị được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
1.2.3.3 Ung thư vú giai đoạn II : Điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều trị toàn thân bằng hóa chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm tỉ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn.
1.2.3.4.Ung thư vú giai đoạn III : Điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u có mổ được hay không, nếu còn mổ được thì phẫu thuật sau đó thì điều trị hóa chất hoặc nội tiết Nếu không mổ được thì điều trị hóa chất và xét khả năng phẫu thuật sau đó.
1.2.3.5 Ung thư vú giai đoạn IV : Điều trị liệu pháp toàn thân: hóa chất, nội tiết đóng vai trò chủ đạo.
1.3.1 Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ
Năm 1892 Henri Becquerel, [5] đã quan sát thấy muối uran và những hợp chất của nó có tính phát ra nhưng tia không nhìn thấy được và có sức đâm xuyên khá mạnh Dùng phương pháp điện từ trường để phân tích thì thấy rằng chùm tia đó có 3 thành phần đặt tên là tia anpha mang điện tích dương, tia bêta mang điện tích âm và tia gamma không mang điện tương tự tia X Về sau công trình của Mari Curie đã chứng tỏ rằng chùm tia đó phát ra từ hạt nhân chứ không phải từ lớp vỏ nguyên tử và đó là tính chất chung của một nhóm các nguyên tố chứ không riêng gì uran Nguời ta gọi tính chất đó của các nguyên tố là tính phóng xạ.
Bức xạ anpha có tác dụng phá huỷ mạnh ít được dùng trong lâm sàng. Các loại đồng vị phóng xạ nhân tạo thông dụng đều không phát ra tia anpha
Bức xạ bêta bản chất là các điện tử (electron) và thường do đồng vị phóng xạ nhân tạo phát ra Chúng dễ bị hấp thụ bởi vật chất đi qua nên có quãng chạy ngắn trong các mô sinh học chỉ đi được vài milimet Tính chọn lọc về vị trí trong điều trị cao.
Bức xạ gamma bản chất giống tia X, có khả năng đâm xuyên lớn nên có ích lợi trong việc điều trị bằng phương pháp chiếu ngoài
1.3.2 Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân
Mục đích của việc điều trị bệnh bằng bức xạ là kìm hãm hoạt động hoặc tiêu huỷ tế bào bệnh Vì vậy, yếu tố quan trọng nhất là phản ứng của tế bào với tác dụng của bức xạ ion hoá.
Trước hết, đó là độ nhạy cảm phóng xạ tế bào bệnh Độ nhạy cảm này tuỳ thuộc vào từng loại tế bào, giai đoạn sinh trưởng và mức độ biệt hoá của nó Vì vậy, lượng phóng xạ cần thiết cho điều trị tuỳ thuộc vào loại tế bào và mô bị bệnh Độ nhạy cảm phóng xạ tế bào là một yếu tố quan trọng, nhưng cho đến ngày nay mặc dù có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hấp thụ năng lượng, truyền năng lượng từ tia cũng như cơ chế diệt bào, chúng ta vẫn chưa có biện pháp đánh giá chính xác được độ nhạy cảm phóng xạ nên còn gặp khó khăn khi xác định liều điều trị.[5]
Tổn thương do xạ trị
Wolbach SB [59] năm 1909 đã mô tả thay đổi trong mô liên kết, hệ cơ trơn, mạch máu và biểu bì với phần phụ của nó, tổn thương đến mô liên kết và sự hồi phục chậm nên có thể gây ra tổn thương Tắc nghẽn mạch là điều cốt yếu gây nên tình trạng tổn thương càng nghiêm trọng, làm giảm mô liên kết và chất tạo keo Năm 1960 Peskova H [45] cũng nêu lên tổn thương do chiếu tia xạ và biến chứng của nó có thể gây di căn từ bức xạ và có thể gây ung thư.
Hậu quả của các di chứng này làm biến dạng các cơ quan, do tổn thương các thành phần cấu trúc.Tùy vào vị trí và mức độ bị tổn thương của nơi xạ trị gây các loại biến dạng về hình thể và chức năng của cơ quan khác nhau
Theo Takeshi [ 55 ] di chứng ở da và tổ chức dưới da bao gồm: thay đổi màu sắc da do tổn thương sắc tố gây hiện tượng bạch biến hoặc sẫm màu, giãn mao mạch trên da, tổn thương mạch máu làm ngăn cản dinh dưỡng cho da gây hậu quả sẹo loét và tổn tương ngày một lan rộng rất khó hồi phục, tổn thương sợi keo làm da mất tính đàn hồi, da trở nên mỏng hoặc teo đét Tổn thương tổ chức dưới da làm teo nhỏ biến dạng bộ phận bị xạ trị, co kéo tổ chức xung quanh Một số trường hợp gây tổn thương cả thần kinh và mạch máu lớn, nhất là những mạch máu nuôi cơ gây teo cơ làm giảm chức năng vận động, cảm giác và biến dạng cơ quan, thấy rõ nhất là những cơ vùng mặt,vùng ngực, vùng vận động.
Di chứng ở hệ thống xương: tổn thương những tế bào đầu xương làm cho xương chậm phát triển gây ra những hậu qủa biến dạng xương.Trên lâm sàng hay gặp sự biến dạng xương hàm khi xạ trị cho vùng mặt.
Đặc điểm loét do xạ trị
Tổn thương do xạ trị gây ra tình trạng hoại tử các tế bào bệnh lý, tùy mức độ chính xác của liều xạ trị và vị trí xạ trị mà các tế bào lành cũng bị tổn thương nhiều hay ít Rối loạn tuần hoàn cực bộ do hai yếu tố: tổn thương trực tiếp các mạch máu nuôi dưỡng khối u và do phản ứng viêm làm hạn chế cấp máu khu vực Vòng xoắn bệnh lý xẩy ra khi thiếu máu dẫn đến hoại tử, viêm phù nề, xơ teo tổ chức cuối cùng gây ra tình trạng thiếu máu Tình trạng hoại tử vô trùng trong giai đoạn đầu sẽ nhanh chóng trở thành hoại tử hữu trùng do sự có mặt của vi khuẩn khi tổ chức hoại tử bị cơ thể đào thải ra hoặc do yếu tố can thiệp khác Nhiễm trùng làm tăng nặng tình trạng hoại tử, tổn thương thần kinh trực tiếp do tia xạ và gián tiếp do thần kinh bị chèn ép, co kéo gây đau
Tuy nhiên quá trình bệnh lý xảy ra chậm nên ít ảnh hưởng tình trạng toàn thân trừ những trường hợp tổn thương quá nặng gây những biến chứng về hô hấp, nhiễm trùng toàn thân
Tùy theo từng giai đoạn và mức độ tổn thương mà có hình ảnh giải phẫu bệnh khác nhau, nhưng nhìn chung tổn thương bao gồm phần hoại tử trung tâm, có thể có một hoặc nhiều ổ hoại tử, bao quanh là tổ chức xơ hóa và thoái hóa của mô liên kết gồm mạch máu, thần kinh, cơ…
Phần xa hơn là các tổ chức với tế bào viêm dày đặc, chủ yếu là bạch cầu lympho, các mạch máu viêm phù nề.
Các phương pháp phục hồi thành ngực 18 1 Vạt tại chỗ và lân cận
Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực
1.4.2.1 Vạt da cơ lưng to
Cơ lưng to có cuống mạch dài và tương đối hằng định, vạt da cơ được sử dụng để tạo hình thành ngực cả về diện tích và thể tích.
Vạt cơ ngực lớn là một trong những vạt đáng tin cậy và sử dụng linh hoạt tạo hình thành ngực trước.
Cơ răng trước nằm ở thành ngực trước và bên Sử dụng dưới dạng vạt cơ hoặc vạt da cơ, sử dụng dưới dạng vạt tụ do hay cuống liền
1.4.2.4 Vạt cơ - da thẳng bụng.
Mathes và Bostwick là những người đầu tiên mô tả vạt cơ – da thẳng bụng vào năm 1977 Lần đầu tiên họ sử dụng vạt này để che phủ một khuyết tổ chức ở thành ngực trước.
Vạt da cơ thẳng bụng và vạt cơ thẳng bụng có thể áp dụng tạo hình thành ngực dưới dạng vạt cơ cuống liền đơn thuần.
Vạt tự do trong tạo hình thành ngực
1.4.3.1 Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai
Vạt da bả vai thường được sử dụng dưới dạng vạt tự do Vạt này có mạch hằng định, đường kính mạch lớn và độ dài phù hợp cho kỹ thuật vi phẫu, có thể sử dụng đơn lẽ hay phối hợp với nhiều vạt kế cận.
Năm 2003, Jonathan và cộng sự báo cáo sử dụng vạt ALT tạo hình vú sau cắt bỏ vú do ung thư cho 3 bệnh nhân, trong đó 1 bệnh nhân đã tạo hình thành bụng, một bệnh nhân béo phì và tiểu đường với nguy cơ nhiễm trùng vết mổ bụng, và bệnh nhân còn lại đã từng tạo hình vú bằng vạt DIEP, sau đó vú lại bị xơ teo do xạ trị.
Cùng thời điểm đó, Alldo Guerre cũng báo cáo trường hợp lâm sàng sử dụng vạt ALT tạo hình vú cho bệnh nhân sau cắt bỏ ung thư.
1.4.3.3 Vạt da cơ mông to
Vạt da cơ mông to cung cấp một khối lượng lớn chất liệu tạo hình. Dạng vật liệu này vừa đáp ứng được diện tích và thể tích Sau khi lấy vạt vùng cho vạt có thể khâu trực tiếp, sẹo mổ kín đáo.
1.4.3.4 Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới.
Vạt DIEP dựa trên hệ thống động mạch và tĩnh mạch thượng vị sâu dưới.
1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới.
Vạt mạch xuyên động mạch mông trên và vạt mạch xuyên động mạch mông dưới được sử dụng như là một chất liệu thay thế trong tạo hình vú, cắt bỏ do ung thư.
Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to.21 1 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới
Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam.27 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.2 Loại hình nghiên cứu
Từ đầu những năm 1990, việc ứng dụng các vạt cuống liền và các vạt vi phẫu đã phát triển mạnh mẽ ở nước ta, lúc đầu trong khuôn khổ những đề tài và luận án do Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Văn Nhân hướng dẫn tại viện Quân Y 108, về sau được mở rộng tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh.
Các bài báo hay luận án công bố kết quả nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt cơ lưng to đã xuất hiện từ đầu những năm 1990 Trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú năm 1988, Nguyễn Roãn Tuất , đã công bố kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to ở người trưởng thành Việt Nam. Nghiên cứu được tiến hành trên 31 tiêu bản, trong đó có 20 tiêu bản được bảo quản bằng Formalin và 11 tiêu bản tươi Năm 1990, Lê Gia Vinh [ 16 ] có thông báo kết quả nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cơ lưng to trong phẫu thuật tạo hình cổ mặt dưới dạng cuống mạch liền Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu giải phẫu là người châu Âu, các kích thước không giống như người Việt nam Đồng thời trong bài báo này không đề cập tới sự phân chia mạch, TK trong cơ lưng to cũng không nghiên cứu ranh giới của lớp da được cấp máu trên cơ lưng to Qua các trường hợp ứng dụng lâm sàng, tác giả kết luận vạt da cơ lưng to là một trong những vạt tổ chức có nhiều ưu điểm về mặt giải phẫu cũng như về mặt ứng dụng, đó là một chất liệu tốt dùng trong phẫu thuật tạo hình để che phủ các khuyết lớn trên cơ thể. Năm 1992, Nguyễn Roãn Tuất và Hoàng Văn Cúc, [ 14 ] đã mô tả đặc điểm giải phẫu của vạt cơ lưng to, trong đó động mạch ngực lưng và phạm vi cấp máu của nó cho vạt cơ lưng to đã được mô tả bằng các kỹ thuật phẫu tích và bơm màu Năm 2002, Lê Văn Đoàn, [ 1 ] đã bảo vệ thành công luân án về đề tài nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ lưng to Về giải phẫu tác giả đã đưa ra những mô tả giải phẫu của cuống mạch và sự phân nhánh của cuống mạch và sự phân nhánh của cuống mạch ở trong cơ nhưng không mô tả rõ các nhánh xuyên cơ da Năm 2007, Nguyễn VănLâm, [ 8 ] trong luận án Tiến Sỹ về nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai đã hệ thống lại các vạt phụ thuộc động mạch dưới vai trong đó có vạt da cơ lưng to khá chi tiết Năm 2009, Phan Quốc Vinh,
[ 18] đã bổ khuyết phần nhánh xuyên của động mạch ngực lưng trong luận văn Thạc Sỹ của mình về nghiên cứu đặc điểm giả phẫu vạt nhánh xuyên bên của động mạch ngực lưng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình.
Tóm lại, mặc dù vạt da cơ lưng to cuống liền đã được nghiên cứu ngày một chi tiết và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình thành ngực ngày một nhiều hơn nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về hiệu quả mà vạt này mang lại.
CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
15 bệnh nhân nữ tuổi từ 42 đến 73 điều trị tại Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện TW Quân Đội 108, Bệnh Viện K
Chẩn đoán xác định K vú, điều trị tia xạ sau phẫu thuật để lại di chứng ổ loét mãn tính thành ngực.
Các bệnh nhân này đã được chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to cuống liền điều trị loét thành ngực.
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu.
Phương pháp
- Hồi cứu: nghiên cứu hồ sơ, các tư liệu của phẫu thuật viên và các ghi nhận tái khám được điều trị tại BV Xanh Pôn, Bệnh Viện Trung ương Quân Đội 108 và Bệnh Viện K từ năm 2006 – 2010.
- Ghi chép vào mẫu thu thập số liệu riêng.
Các chỉ số nghiên cứu
- Đặc điểm nhóm nghiên cứu.
+ Tuổi, giới, quá trình điều trị ung thư.
+ Vị trí , diện tích loét, độ sâu của tổn thương.
+ Nguyên nhân gây tổn khuyết.
+ Kích thước vạt sử dụng.
+ Tiến triển của vạt sau mổ.
Loét do Xạ trị
Nghiên cứu trên bệnh nhân có chiếu tia xạ do K vú hay nguyên nhân khác Phẫu thuật cắt bỏ vú kết hợp với xạ trị.
Phương pháp chiếu tia xạ.
Thời gian chiếu tia xạ.
Thời gian từ lúc chiếu tia xạ đến loét.
Thời gian từ lúc loét cho đến bệnh nhân vào viện điều trị.
Thành phần tổn thương
Tổn thương da, cơ, xương.
Tổn thương da, cơ, xương, phế mạc.
2.2.6 Thiết kế và kỹ thuật bóc vạt
Vẽ sơ đồ thiết kế vạt dựa trên kích thước tổn khuyết, vạt được thiết kế theo hình elip trực nằm ngang hay dọc.
Hình 2.1 Vạt da cơ lưng to được thiết kế
Bệnh nhân nằm nghiêng tay dạng, cố định trên giá đỡ, rạch da theo hình thiết kế, mở rộng về phía nách Cơ được phẫu tích và cắt rời khỏi cột sống lưng ở sat nguyên ủy Lật cơ từ đầu xa về phía nách, bộc lộ cuống mạch thần kinh cơ Phẫu tích cuống mạch, giữ các thành phần chính nuôi vạt, thắt và cắt các nhánh bên vào cơ răng trước, cơ tròn to Vạt nối với cơ thể qua qua cuống mạch thần kinh và phần gân cơ Lấy gốc cuống mạch và gân cơ làm điểm quay, vạt được chuyển đến thành ngực trước hoặc thành ngực bên dưới dạng vạt cuống liền.
Hình 2.2 Vạt da cơ lưng to được phẫu tích
Lúc chuyển vạt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng 90 0 , tay cố định trên giá đỡ Bộc lộ vùng lưng nơi cho và nơi nhận ở thành ngực nơi bị tổn thương do viêm loét.
Lấy hết tổ chức bị tổn thương , đo tổ chức khuyết để thiết kế vạt, xác định điểm quay xa nhất đến điểm khuyết.
Hình 2.3.Đo độ dày và chiều dài cuống vạt da cơ lưng to
Phẫu thuật bóc vạt da cơ lưng to, tạo đường hầm hoặc rạch da tới vùng nhận Di chuyển vạt qua đường hầm hay rạch da từ vùng lưng tới vùng khuyết Tại nơi cho vạt đóng trực tiếp hay ghép da
Hình 2.4 Tạo đường hầm chuyển vạt đến nơi nhận
2.2.7 Đánh giá kết quả vạt cơ lưng to
+ Vạt sống toàn bộ, che phủ hết tổn thương.
+ Vết mổ liền kỳ đầu.
+ Vạt sống toàn bộ hoặc chỉ thiểu dưỡng một phần nhỏ không ảnh hưởng nhiều đến che phủ tổn thương.
+ Các vết mổ liền kỳ đầu.
+ Vạt hoại tử toàn bộ hoặc một phần lớn, không đảm bảo mục đích điều trị che phủ tổn khuyết, phải thay thế hoặc bổ xung phương pháp khác.
+ Vết mổ chậm liền hoặc điều trị bổ sung.
- Kết quả xa sau 6 tháng
+ Vạt sống tốt mềm mại, tại chổ không viêm loét, rò.
+ Vùng lấy vạt liền sẹo tốt, không ảnh hưởng chức năng.
+ Vạt sống, có thể bị co nhỏ hoặc xơ hóa một phần nhưng vẫn đảm bảo che phủ tốt nơi tổn thương.
+ Vùng lấy vạt liền tốt, không ảnh hưởng chức năng.
+ Vạt xơ teo, viêm loét tái phát
+ Vùng lấy vạt sẹo xấu, ảnh hưởng chức năng vận động.
2.2.8 Phương pháp xử lý kết quả
Thu thập theo mẫu và xử ly theo chương trình tính toán SPSS 16.0.
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng vạt da cơ lưng to cho tất cả bệnh nhân loét thành ngực sau phẫu thuật và xạ trị ung thư vú, không tổn thương da cơ lưng to cùng bên.
Tất cả bệnh nhân đều là nữ giới, các bệnh nhân được điều trị và phẫu thuật có độ tuổi từ 42 đến 73, tuổi trung bình là 55,8 Đây là độ tuổi tương đối cao, sức đề kháng của cơ thể có dấu hiệu giảm
Thời gian từ lúc bệnh nhân chiếu xạ đến loét được thống kê ở bảng sau
Thời gian xạ trị đến loét ( năm)
Bảng 3.1 Thời gian loét sau xạ trị
Thời gian từ lúc chiếu xạ cho đến khi hoại tử và loét chiếm cao nhất là trên 15 năm, với 6 bệnh nhân Tiếp theo là dưới 5 năm có 4 bệnh nhân Trong khoảng 5 năm đến 15 năm chiếm 2/3 tổng số bệnh nhân.
Thời gian bệnh nhân bắt đầu xuất hiện loét cho đến lúc vào viện điều trị được thống kê ở bảng sau.
Thời gian loét đến lúc vào viện
Bảng 3.2 Thời gian điều trị sau loét
Thời gian bệnh nhân xuất hiện loét cho đến lúc vào viện điều trị nhiều nhất là trong 3 tháng đầu, bệnh nhân đến điều trị muộn nhất sau loét là 13 tháng.
3.2 Đặc điểm xạ trị của bệnh nhân
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là những bệnh nhân ung thu vú ở các giai đoạn khác nhau và được phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư có kèm theo xạ trị.
Số lần chiếu xạ 1 – 10 lần 11 – 20 lần 21 – 30 lần Trên 30 lần
Bảng 3.3 Số lần chiếu xạ
Thời gian chiếu xạ của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ tổng kết được 10 bệnh nhân, trong đó cách chiếu xạ chủ yếu là Cobalt 50 Gy Trong đó số lần chiếu xạ trong khoảng từ 21 đến 30 đông nhất với 5/10 bệnh nhân Số lần chiếu xạ nhiều nhất là 40 lần và ít nhất là 1 lần Mỗi lần chiếu xạ kéo dài bao nhiêu thời gian trong hồ hơ bệnh án không nói cụ thể nên cũng không thể tổng kết được.
Da đơn thuần Da-cơ Da-cơ- xương
Da-cơ- xương-phế mạc Tổng số
Bảng 3.4 Diện tích và mức độ tổn thương của ổ loét
Bảng 3.4 cho thấy số bệnh nhân tổn thương da - cơ là nhiều nhất chiếm 9/15 bệnh nhân, và diện tích tổn thương lớn hơn 100 cm 2 chiếm 8/15 bệnh nhân.
Trong đó có một bệnh nhân tổn thương da – cơ – xương - phế mạc,diện tích tổn thương là 119 cm 2
Hình 3.1 Loét thành ngực trái
Hình trên là bệnh nhân đã điều trị phẫu thuật vú do ung thư và có kèm theo xạ trị mỗi ngày 1 lần trong 30 ngày liền cách đây 15 năm Xuất hiện vết loét cho đến lúc vào viện là 3 tháng, tổ chức loét nhỏ nhưng nền tổn thương xung quanh rất rộng, tổ chức da, cơ, bị teo đi, co kéo vùng nách trái.
Trong nhóm nghiên cứu thành phần bị tổn thương của bệnh nhân tất cả đều có tổn thương da và cơ Trong những bệnh nhân đó có 5 bệnh nhân có tổn thương xương kèm theo, có 1 bệnh nhân vừa tổn thương cả xương và phế mạc nhưng tổn thương phế mạc rất nhỏ
3.4 Đặc điểm lâm sàng loét do xạ trị
Vị trí ổ loét Độ sâu tổn thương
Thành ngực bên Thành ngực trước Kết hợp cả trước-bên Tổng
Da-cơ-xương-phế mạc 0 0 1 1
Kết quả về các đặc điểm của tổn thương loét thành ngực do xạ trị qua bảng 3.5 cho thấy vị trí ổ loét ở thành ngực trước chiếm tỉ lệ cao với 10/15 bệnh nhân.
Vết loét thành ngực trong số 15 bệnh nhân có 4 bệnh nhân vừa có loét thành ngực trước và thành ngực bên, những bệnh nhân này cũng là những bệnh nhân có tổn thương da, cơ, xương mức độ nặng hơn các bệnh nhân khác,nền xung quanh ổ loét cũng kém hơn Còn lại 10 bệnh nhân chỉ tổn thương vùng thành ngực trước và mức độ tổn thương cũng nhẹ hơn so với 4 bệnh nhân trên Còn một bệnh nhân có tổn thương cả da – cơ – xương - phế mạc.
3.5 Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng
Cách chuyển vạt < 50cm 2 50 -100 cm 2 >100cm 2 Tổng số
Bảng 3.6 Kích thước vạt da cơ lưng to được sử dụng
Trong nhóm nghiên cứu này, tùy theo tổn thương của ổ loét mà thiết kế vạt có kích thước khác nhau Những bệnh nhân có kích thước loét rộng thì thiết kế vạt cũng khó khăn hơn Đa số các vạt đều thiết kề theo trục dọc, thành phần chủ yếu là da cơ Vạt có kích thước lớn nhất là 23x15cm, vạt có kích thước nhỏ nhất là 10x6cm Các vạt được tạo đường hầm đến nơi cho vạt chiếm 8/15 bệnh nhân, còn rạch da để đưa đến nơi nhận chiếm 7/15 bệnh nhân.
Trong hồ hơ bệnh án không ghi chép về chiều dài cuống vạt nên không thống kê được cụ thể
3.6 Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng
Kết quả gần sau phẫu thuật.
Kết quả gần Số lượng Tỉ lệ
Bảng 3.7 Kết quả gần sau phẫu thuật
Trong tổng số bệnh nhân sử dụng vạt da cơ lưng to cuống liền, có 8/15 vạt cho kết quả tốt trong kỳ đầu chiếm tỉ lệ 53,33% Kết quả khá có 4 bệnh nhân do vạt bị thiểu dưỡng hoặc hoại tử 1 phần nhỏ Kém có 3 trường hợp do không đánh giá hết được mức độ tổn thương, tổ chức hoại tử vẫn còn và tổn thương quá rộng.
Hình 3.2 Bệnh nhân bị loét do xạ trị