Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loại tổn thương này

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ vô tư bạn đồng nghiệp, động viên to lớn gia đình người thân Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Thầy NGUYỄN BẮC HÙNG – Thầy tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức kinh nghiệm, hướng dẫn giúp đỡ cho em suốt trình học tập hoàn thành luận văn Thầy TRẦN THIẾT SƠN – Thầy giảng dạy, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi hướng dẫn em trình học tập hoàn thành luận văn Thầy Vũ Ngọc Lâm - Thầy nhiệt tình hướng dẫn bảo cặn kẽ làm nghiên cứu, giành nhiều thời gian giúp em hoàn thành luận văn Em xin trân trọng cảm ơn: TS Nguyễn Rỗn Tuất , Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà Nội Người thầy tận tình giảng dạy, hướng dẫn, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Thạc sỹ Đỗ Đình Thuận, Bộ mơn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà Nội Em xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ: Ban giám hiệu, phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pôn Khoa Ngoại Vú Bệnh Viện K Hà Nội Khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt bệnh Bệnh Viện Việt Nam –Cu Ba Khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt bệnh viện TW quân đội 108 Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, ln quan tâm , giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập Xin gửi lời cảm ơn tới anh, chị bạn bè đồng nghiệp, người ủng hộ động viên tơi q trình học tập./ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tơi hồn thành Các số liệu, kết luận văn khách quan Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm tính trung thực luận văn Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2011 Phan Ngọc Khóa MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thành ngực 1.1.1 Da, vú mạc nông 1.1.2 Các thành ngực .7 1.1.2.1 Cơ ngực to 1.1.2.2 Cơ đòn .7 1.1.2.3 Cơ ngực bé .7 1.1.2.4 Các gian sườn 1.1.3 Xương thành ngực 1.1.3.1 Xương ức 1.1.3.2 Xương sườn 1.1.3.3 Sụn sườn 1.1.4 Các khớp thành ngực 1.1.5 Mạch máu Thần kinh .10 1.1.5.1 Mạch máu .10 1.1.5.2.Thần kinh 13 1.2 Một số vấn đề chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13 1.2.1 Chẩn đoán ung thư 13 1.2.2 Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC 14 1.2.3 Điều trị ung thư vú .14 1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn : 14 1.2.3.2 Ung thư vú giai đoạn I : 14 1.2.3.3 Ung thư vú giai đoạn II : 14 1.2.3.4 Ung thư vú giai đoạn III : .14 1.2.3.5 Ung thư vú giai đoạn IV : 15 1.2 Xạ trị 15 1.3.1 Định nghĩa tượng phóng xạ .15 1.3.2 Bức xạ đặc điểm tế bào mô thể bệnh nhân 15 1.2.3 Tổn thương xạ trị .16 1.2.4 Đặc điểm loét xạ trị 17 1.3.4.1 Sinh lý bệnh 17 1.3.4.2 Giải phẫu bệnh .18 1.4 Các phương pháp phục hồi thành ngực 18 1.4.1 Vạt chỗ lân cận 18 1.4.2 Vạt có cuống tạo hình thành ngực 19 1.4.2.1 Vạt da lưng to 19 1.4.2.2 Vạt ngực lớn 20 1.4.2.3 Vạt trước 20 1.4.2.4 Vạt - da thẳng bụng 20 1.4.3 Vạt tự tạo hình thành ngực .20 1.4.3.1 Vạt da cân bả vai vạt da cân bên bả vai 20 1.4.3.2 Vạt đùi trước 20 1.4.3.3 Vạt da mông to 21 1.4.3.4 Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu 21 1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, 21 1.5 Lịch sử - cách sử dụng vạt da lưng to.21 1.5.1 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da lưng to giới .21 1.5.2 Tình hình nghiên cứu ứng dụng vạt da lưng to Việt Nam.27 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.2 Loại hình nghiên cứu 30 2.2.2 Phương pháp 30 2.2.3 Các số nghiên cứu 30 2.2.4 Loét Xạ trị .31 2.2.5 Thành phần tổn thương 31 2.2.6 Thiết kế kỹ thuật bóc vạt 32 2.2.7 Đánh giá kết vạt lưng to 36 2.2.8 Phương pháp xử lý kết 37 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 38 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm xạ trị bệnh nhân 39 3.3 Đặc điểm thương tổn40 3.4 Đặc điểm lâm sàng loét xạ trị 42 3.5 Đặc điểm vạt da lưng to sử dụng 43 3.6 Kết vạt da lưng to cuống liền sử dụng 43 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu48 4.2 Đặc điểm thương tổn 49 4.3 Đặc điểm lâm sàng loét thành ngực xạ trị 50 4.4 Tạo hình tổn khuyết vạt da lưng to 52 4.5 Bàn luận kết phẫu thuật 54 4.5.1 Kết gần sau phẫu thuật 54 4.5.2 Kết xa sau phẫu thuật 56 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA: Bệnh án BN: Bệnh nhân DCLT: Da lưng to ĐK: Đường kính ĐM: Động mạch KHPM: Khuyết hổng phần mềm TB: Trung bình TK: Thần kinh TM: Tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian loét sau xạ trị 38 Bảng 3.2 Thời gian điều trị sau loét 39 Bảng 3.3 Số lần chiếu xạ 39 Bảng 3.4 Diện tích tổn thương ổ loét 40 Bảng 3.5 Vị trí ổ loét 42 Bảng 3.6 Kích thước vạt da lưng to sử dụng 43 Bảng 3.7 Kết gần phẫu thuật 43 Bảng 3.8 Kết xa phẫu thuật 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bề mặt thành ngực trước Hình 1.2 Các lớp thành ngực trước Hình 1.3 Hệ thống cấp máu thành ngực trước .10 Hình 1.4 Hệ thống cấp máu vạt da lưng to .23 Hình 2.1 Vạt da lưng to thiết kế .32 Hình 2.2 Vạt da lưng to phẫu tích 33 Hình 2.3 Đo độ dày chiều dài cuống vạt da lưng to .34 Hình 2.4 Tạo đường hầm chuyển vạt đến nơi nhận .35 Hình 3.1 Loét thành ngực trái 41 Hình 3.2 Bệnh nhân bị loét xạ trị .44 Hình 3.3 Bệnh nhân sau điều trị tuần 45 Hình 3.4 Khối u vạt da ngực lớn 46 Hình 4.1 Bệnh nhân dùng vạt da lưng to, loét tái phát 57 Hình 4.2 Bệnh nhân sau mổ ngày 57 Hình 4.3 Bệnh nhân sau bổ sung vạt vú .58 Hình 4.4 Nạo viêm đóng vết mổ 58 Hình 4.5 Sau nạo vét viêm, đóng kín điểm lt tái phát .59 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét thành ngực nhiều nguyên nhân khác di chứng chấn thương, vết thương, viêm nhiễm , hay gặp di chứng xạ trị điều trị bệnh lý ác tính, đặc biệt ung thư vú phụ nữ Tổn thương loét thành ngực gây ảnh hưởng ghiêm trọng đến sức khoẻ, khả lao động, sinh hoạt mà gây ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư vú loại ung thư phổ biến, đứng đầu loại ung thư nữ giới [ ] Tỷ lệ mắc Việt Nam 29,9 / 100.000 dân Mặc dù ung thư vú ngày phát sớm kỹ thuật đại nhận thức người dân vÒ nguy ung thư vú, với kết điều trị ngày tốt hơn, nhiều trường hợp chưa phát kịp thời, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú rộng rãi, nạo vét hạch, kèm theo điều trị hóa chất xạ trị.[ ]; [ ] Đối với trường hợp xạ trị, gặp biến chứng khác nhau, biến chứng tình trạng loét, hoại tử vùng chiếu xạ, điều kiện chất lượng trang thiết bị kinh nghiệm thiếu thốn Việt Nam Chính thế, vấn đề điều trị lt thành ngực xạ trị quan trọng, góp phần lớn vào nâng cao hiệu điều trị ung thư vú, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tổn thương loét thành ngực có nhiều mức độ khác nhau, từ hoại tử da, đơn đến hoại tử thành phần sâu xương, sụn, thâm chí phế mạc Độ rộng tổn thương đa dạng, nhỏ, vừa rộng tuỳ trường hợp, nhiên phần lớn tiến triển chung hoại tử lan rộng dần tạo thành ổ viêm rò mãn tính khơng tự hồi phục, giải pháp phẫu thuật Mục đích điều trị phẫu thuật loét thành ngực xạ trị thay tổ chức hoại tử (da-cơ-xương) tổ chức lành để phục hồi chức thành ngực, ngồi cịn phục hồi thẩm mỹ số trường hợp theo nhu cầu người bệnh Chính thế, có nhiều phương pháp tạo hình thành ngực định tùy theo trường hợp, từ đơn giản đến phức tạp vạt chỗ, vạt lân cận, vạt tự Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng: vạt chỗ đơn giản thường áp dụng đa phần tổn thương xạ trị làm giảm chất lượng tổ chức phần mềm xung quanh; vạt tự cho khối lượng tổ chức tốt, sử dụng linh hoạt cần kĩ thuật vi phẫu, phức tạp khó áp dụng tuyến chưa trang bị có kinh nghiệm vi phẫu thuật Những vạt lân cận có cuống liền với nhiều ưu điểm (sức sống vạt khoẻ, khối lượng tổ chức lớn, phương pháp phẫu thuật đơn giản, thực nhiều tuyến bệnh viện với tốn kém) lựa chọn hàng đầu điều trị phẫu thuật loét thành ngực Trong vạt lân cận cuống liền sử dụng tạo hình thành ngực vạt da thẳng bụng (TRAM), vạt bả vai, cạnh bả vai, vạt da lưng to vạt da lưng to lại vạt ưu tiên sử dụng ưu điểm bật Năm 1896, Tansini lần công bố việc sử dụng vạt da lưng to tạo hình phủ khuyết tổ chức vùng ngực sau phẫu thuật Halsted Sau nhiều tác giả khác giới tiếp tục sử dụng khẳng định hiệu vạt Ở Việt Nam áp dụng vạt số s y tế, nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực giá trị vạt da lưng to điều trị lt thành ngực chưa thơng báo thức Chính thế, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực xạ trị định sử dụng vạt da lưng to điều trị loại tổn thương Đánh giá kết sử dụng vạt da lưng to điều trị loét thành ngực di chứng xạ trị ... sàng tổn thương loét thành ngực xạ trị định sử dụng vạt da lưng to điều trị loại tổn thương Đánh giá kết sử dụng vạt da lưng to điều trị loét thành ngực di chứng xạ trị 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI... 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm xạ trị bệnh nhân 39 3.3 Đặc điểm thương tổn4 0 3.4 Đặc điểm lâm sàng loét xạ trị 42 3.5 Đặc điểm vạt da lưng to sử dụng 43 3.6 Kết vạt da lưng to cuống... đủ đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực giá trị vạt da lưng to điều trị loét thành ngực chưa thông báo thức Chính thế, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương