Xạ trị bổ túc đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vú, giúp làm giảm tái phát tại chỗ và cải thiện sống còn. Ở bệnh nhân ung thư vú trái, xạ trị có thể gây độc tính đáng kể lên các cơ quan lành lân cận đặc biệt là tim. Bài viết trình bày so sánh xạ trị với kĩ thuật hít sâu nín thở và xạ trị thở tự do ở bệnh nhân xạ trị ung thư vú trái - kinh nghiệm thực tiễn tại Bệnh viện Vinmec Central Park.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 SO SÁNH XẠ TRỊ VỚI KĨ THUẬT HÍT SÂU NÍN THỞ VÀ XẠ TRỊ THỞ TỰ DO Ở BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ TRÁI - KINH NGHIỆM THỰC TIỄN TẠI BỆNH VIỆN VINMEC CENTRAL PARK Bùi Lê Phước Thu Thảo1, Sĩ Minh Chiến2, Cao Hữu Vinh2, Đoàn Thái Cang1, Mai Ngọc Vũ3 TĨM TẮT 64 Xạ trị bổ túc đóng vai trò quan trọng điều trị ung thư vú, giúp làm giảm tái phát chỗ cải thiện sống Ở bệnh nhân ung thư vú trái, xạ trị gây độc tính đáng kể lên quan lành lân cận đặc biệt tim Xạ trị kết hợp theo dõi nhịp thở chọn phát tia xạ trị bệnh nhân hít sâu nín thở, phổi giãn nở tốt, nâng lồng ngực lên đẩy tim khỏi trường điều trị giúp giảm liều xạ lên tim Đây nghiên cứu mô tả 13 ca ung thư vú trái xạ trị bổ túc sau mổ BV Vinmec Central Park Bệnh nhân chụp mô series CT gồm thở tự FB hít sâu nín thở DIBH Kế hoạch xạ trị lập serie CT sau chúng tơi so sánh liều xạ lên thể tích đích, quan lành phổi, tim, vú đối bên Kết Liều xạ lên tim giảm đáng kể với kĩ thuật DIBH so với kĩ thuật FB bệnh nhân ung thư vú bên trái Điều giúp giảm độc tính xạ trị lên tim Bác sĩ Xạ trị Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Kĩ sư Kĩ thuật phóng xạ Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Kĩ thuật viên xạ trị Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park Chịu trách nhiệm chính: Bùi Lê Phước Thu Thảo Email: v.thaoblpt@vinmec.com Ngày nhận : 25/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 30/10/2022 SUMMARY COMPARISON OF DEEP INSPIRATION BREATH HOLD VERSUS FREE BREATHING IN RADIOTHERAPY FOR LEFT SIDED BREAST CANCER - SINGLE CENTER EXPERIENCE OF VINMEC CENTRAL PARK HOSPITAL Background: Adjuvant radiotherapy for breast cancer reduces local recurrence and improves survival In patients with left sided breast cancer, anterior heart position may cause inadequate breast coverage due to heart shielding Respiration gating using the Real-time Position Management (RPM) system enables pushing the heart away from the treatment fields during inspiration, thus optimizing the treatment plan This study comprised 14 consecutive patients with left sided breast cancer who underwent lumpectomy or mastectomy and adjuvant radiation Deep Inspiratoion Breath Hold (DIBH) was chosen to reduce the dose to the heart Free breath and DIBH CT scan simulations were generated for each patient Optimized treatment plans were created for each scan A dosimetric comparison was made for breast coverage and heart and lungs doses Results The cardiac dose was lower with DIHB Conclusions: In patients with left sided breast cancer, the radiation plan with DIBH technique helps reduce to dose to the heart and therefore reduce cardiac toxicities 523 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 I GIỚI THIỆU Ung thư vú vấn đề sức khỏe hàng đầu toàn cầu nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu phụ nữ Xạ trị đóng vai quan trọng kiểm sốt bệnh lý này, giúp giảm nguy tái phát chỗ nguy tử vong, tăng thời gian sống Tuy nhiên xạ trị ung thư vú làm tăng nguy độc tính lên tim phổi Tác giả Clarke[1] ghi nhận tỉ lệ tử vong bệnh lý tim mạch nhóm bệnh nhân xạ trị cao so với nhóm bệnh nhân khơng xạ trị Xạ trị với kĩ thuật hít sâu nín thở DIBH đơn giản giúp giảm đáng kể liều xạ lên tim phổi cách gây nở phổi đưa tim khỏi trường chiếu xạ Đây kĩ thuật đơn giản, dễ thực hiện, khả tái lập cao ổn định cho toàn liệu trình xạ trị II PROTOCOL THỰC HIỆN Đây nghiên cứu mô tả loạt ca thực Bệnh viện Đa khoa Vinmec Central Park thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu thực bệnh nhân ung thư vú trái định xạ trị bổ túc (vào thành ngực bên trái vào vú trái +/- hạch vùng) sau phẫu thuật (đoạn nhũ phẫu thuật bảo tồn vú) xạ trị kĩ thuật hít sâu nín thở Tất bệnh nhân mô serie CT gồm thở tự (free breath FB) hít sâu nín thở (deep Inspiration Breath Hold DIBH), sau vẽ thể tích lập kế hoạch xạ trị hai CT mơ Liều lên thể tích đích (PTV) liều xạ lên quan quí (phổi, tim, vú đối bên) so sánh Sau bệnh nhân xạ trị kế hoạch xạ trị CT DIBH Qui trình mơ lập kế hoạch xạ trị 524 Bệnh nhân hướng dẫn tập thở trước thực mô phỏng, cho bệnh nhân hít vào giữ nhịp thở ổn định 20s Kĩ thuật kiểm sốt nhịp thở sử dụng dựa hệ thống kiểm soát tư bệnh nhân theo thời gian thực (Real-time Position Management - RPM) mơ tả hình lắp đặt phịng máy chụp CT mơ Tất bệnh nhân mô chụp serie CT gồm CT mô thở tự CT mơ có hít sâu nín thở với hệ thống kiểm soát nhịp thở RPM Bệnh nhân sử dụng bàn breast board, nằm ngửa, hai tay đưa lên đầu, cắt CT với lát cắt 3mm Với hệ thống RPM bệnh nhân hướng dẫn để hít sâu nín thở giữ thở ngưỡng từ 70 - 100% mức hít thở sâu Khi mô bệnh nhân đánh dấu giới hạn trường chiếu vú/ thành ngực: Giới hạn đường giữa, giới hạn đường nách giữa, giới hạn nang với đầu xương đòn, giới hạn 1.5cm bên nếp vú Vẽ contour thể tích xạ trị quan lành theo hướng dẫn RTOG ESTRO 2020[8] Các thể tích đích gồm CTV (Clinical Target volume) PTV (Planning Target volume) vú đối bên vẽ series CT mơ phỏng, cho thể tích series CT không khác biệt 10% nhằm đảm bảo tính tương đồng hai kế hoạch xạ trị Lập kế hoạch xạ trị: thực CT mô thở tự (Free breath -FB) CT mơ có hít sâu nín thở (DIBH) phần mềm Eclipse 15.7 với kĩ thuật xạ trị VMAT IMRT Liều tối ưu cho PTV liều giới hạn cho OAR theo ICRU 50 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình Hệ thống RPM giúp theo dõi nhịp thở A Khối phản xạ gắn lên người bệnh nhân, B Màn hình theo dõi nhịp giao động khối phản xạ theo nhịp thở bệnh nhân; C Màn hình ghi nhận biên độ giao động theo nhịp thở; D hệ thống camera bắt hình ảnh từ khối phản xạ Mỗi bệnh nhân có kế hoạch xạ trị tối ưu hóa, bệnh nhân xạ trị kế hoạch xạ trị DIBH Đường liều – thể tích dùng để so sánh hai kế hoạch điều trị bệnh nhân Khi thực điều trị, phịng máy xạ trị có hệ thống RPM lắp đặt, thông số nhịp thở bệnh nhân mô chuyển sang hệ thống máy xạ trị Bệnh nhân tái lập lại nhịp thở thực mô theo dõi nhịp thở lúc phát tia xạ Đường biểu diễn nhịp thở bệnh nhân ghi nhận liên tục hình bên (hình 2) Hình Đường biểu diễn nhịp thở bệnh nhân ghi nhận theo dõi hình 525 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Hệ thống tự động phát tia bệnh nhân nín thở giữ nhịp thở khoảng cho phép ghi nhận mô Ngồi Bệnh viện Vinmec chúng tơi cịn sử dụng hệ thống theo dõi quang học bề mặt (da) bệnh nhân lúc xạ nhằm phát di lệch (rất nhỏ, thường 1mm) lúc phát tia Máy xạ phát tia nhịp thở bệnh nhân nằm khoảng cho phép ghi nhận mô phỏng, di lệch bề mặt bệnh nhân nằm giới hạn cho phép (1 - 3mm) Khi hai giới hạn không đạt máy tự động ngừng phát tia III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 6/2020 đến tháng 8/2022 Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park có 16 trường hợp ung thư vú trái xạ trị kĩ thuật hít sâu nín thở Trong có trường hợp khơng chụp serie mơ thở tự do, chúng tơi loại khỏi nghiên cứu Tổng kết xin mơ tả 13 trường hợp bệnh nhân cịn lại 3.1 Thể tích thể tích quan lành phổi, tim vú đối bên Thể tích phổi trung bình tăng 66,2% hít sâu so với thở tự cho thấy thể tích phổi tăng đáng kể bệnh nhân hít sâu nín thở so với bệnh nhân thở bình thường (thở tự do) Ngược lại thể tích tim giảm đáng kể bệnh nhân hít sâu nín thở (15%) Riêng thể tích vú đối bên khơng thay đổi lúc bệnh nhân thở tự hít sâu nín thở (Bảng 1) Bảng Thể tích trung bình phổi, tim vú đối bên so sánh thở tự hít sâu nín thở FB thở tự DIBH (hít sâu nín thở) P value Trung bình Khoảng Trung bình Khoảng Phổi trái 956 606 – 1345 1589 947 – 1867 < 0,001 (cm3) Cả hai phổi 2007 1304 – 2721 3304 2298 – 3986 < 0,001 (cm3) Tim 529,7 422,7 – 636,9 453,3 401,6 – 566,6 0,01 Vú đối bên 418 212 – 718 418 206 – 782 0,8 3.2 Liều phân bố với thể tích đích PTV (Planning Target Volume) Chúng tơi cố gắng lập kế hoạch tối ưu kế hoạch xạ trị cho liều phân bố đến thể tích PTV hai serie CT mơ tương đồng nhằm đảm bảo khác biệt phân bố liều lên quan lành khơng có yếu tố gây nhiễu tác động lên (bảng 2) Bảng Liều xạ trung bình lên thể tích đích V95% [%] D95% [%] BN DIBH FB DIBH FB 97 97 98.9 98.4 96.1 95.8 95.5 95.5 95.6 95.7 95.3 95.3 95.3 95.3 95.3 95.2 526 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 96.3 96.4 92.8 92.8 93.8 93.8 95.9 95.8 95.5 95.5 10 95.3 95,3 11 95,4 95,2 12 94.9 95 13 95.6 95,5 3.3 Liều xạ lên tim phổi Thống kê cho thấy liều xạ lên tim giảm đáng kể lập kế hoạch với kĩ thuật hít sâu nín thở so với kĩ thuật thở tự Các giá trị liều xạ lên tim giảm đáng kể so với xạ trị thở tự bao gồm liều trung bình, liều tối đa Thể tích tim nhận liều 5Gy, 8Gy giảm có ý nghĩa xạ trị kĩ thuật hít 96.1 96.1 93.3 93.3 94.3 94.3 95.9 95.9 95.5 95.6 95.8 95,7 94,9 95 95,9 96 95 95,2 sâu nín thở (bảng 3) Liều xạ lên phổi bên (phổi trái) phổi đối bên giảm xạ trị kĩ thuật hít sâu nín thở nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Chỉ số V5Gy khác biệt hai kĩ thuật xạ trị có ý nghĩa thống kê với phổi bên đối bên Bảng Liều xạ lên tim, phổi vú phải FB (mean) DIBH (mean) Tim V5Gy 30,7% 14,8 V8Gy 23.8% 10,3 D5% 2426cGy 1126cGy Dmean 708cGy 403cGy Dmax 4616cGy 3450cGy Phổi trái V5Gy 58,2% 50,7% V8Gy 45% 42% V16Gy 26,3% 23,8% Dmean 1216cGy 1091cGy Dmax 4910cGy 4791cGy Phổi phải V5Gy 16,7% 13% Dmean 293cGy 242cGy Dmax 1727cGy 1616cGy Vú phải Dmean 286,5cGy 299cGy Dmax 1374cGy 1378cGy P value < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0,001 0.01 0.06 0.06 0.08 0.08 0.01 0.06 0.07 0.23 0.25 527 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 IV BÀN LUẬN Đã có số nghiên cứu bệnh lý tim mạch gây xạ trị bệnh nhân ung thư vú Nghiên cứu tác giả Darby[3] chứng minh liều xạ tác động lên tim làm tăng nguy bệnh lý thiếu máu, bệnh lý mạch vành tim Tác động xuất khoảng vài năm sau xạ kéo dài đến 20 năm sau Theo tác giả Van den Bogaard[4] nguy tích lũy bệnh lý mạch vành tăng thêm 16,5% với Gy liều trung bình tim nhận Do số kĩ thuật áp dụng nhằm mục đích giảm liều xạ vào tim từ làm giảm nguy bệnh lý tim mạch cho bệnh nhân sau Báo cáo báo cáo loạt ca đánh giá liều xạ lên tim số quan lành quan trọng khác so sánh kĩ thuật xạ trị thở tự kiểm sốt nhịp thở (DIBH) Báo cáo mơ tả 14 bệnh nhân, kết cho thấy xạ trị kĩ thuật xạ trị hít sâu nín thở làm tăng thể tích phổi giảm thể tích tim đáng kể, đẩy tim khỏi trường chiếu xạ, từ làm giảm liều xạ đáng kể tim Tác giả Kwa cộng sự[5], năm 1998 ghi nhận viêm phổi xạ liều xạ đến phổi Tỉ lệ viêm phổi xạ tăng lên liều trung bình đến phổi tăng Do liều trung bình lên phổi coi yếu tố tiên đoán nguy viêm phổi xạ Trong tổng kết chúng tơi liều xạ trung bình phổi nhận có giảm khơng có ý nghĩa 528 so sánh xạ trị kĩ thuật hít sâu nín thở so với kĩ thuật thở tự Theo tổng kết tác giả Kaplisky[6] liều xạ trung bình lên tim giảm đáng kể nghiên cứu 2,91Gy với kĩ thuật thở tự so với 2,36Gy với kĩ thuật hít sâu nín thở Tuy nhiên liều xạ lên phổi bên đối bên khơng có khác biệt hai kĩ thuật Một phân tích hậu kiểm gồm nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu kĩ thuật xạ trị DIBH so với xạ trị thở tự nhóm tác giả Lu cộng sự[7] cho kết tương tự, xạ trị kĩ DIBH không giúp làm giảm liều xạ lên vú đối bên nhiên giúp giảm liều xạ lên tim bao gồm liều trung bình lẫn liều tối đa Kĩ thuật xạ trị hít sâu nín thở sử dụng hệ thống RPM (kiểm sốt vị trí bệnh nhân theo thời gian thực) kĩ thuật đơn giản, giới phương tiện xâm lấn gây khó chịu cho bệnh nhân Đây kĩ thuật dễ hướng dẫn cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân hợp tác tốt điều trị Trong thực tế, tất ca thực kĩ thuật trung tâm thành công V KẾT LUẬN Ở bệnh nhân xạ trị ung thư vú trái với kĩ thuật hít sâu nín thở DIBH, liều xạ giảm đáng kể lên tim so với kĩ thuật xạ trị thở tự Đây kĩ thuật không xâm lấn, dễ hướng dẫn cho bệnh nhân, tái lập dễ dàng điều trị Việc giảm liều xạ lên tim giúp giảm nguy độc tính tim, giảm biến cố tim mạch sau cho bệnh nhân TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TÀI LIỆU THAM KHẢO Clarke M, Collins R, Darby S, et al Effects of Radiotherapy and of Differences in the Extent of Surgery for Early Breast Cancer on Local Recurrence and 15-Year Survival: An Overview of the Randomised Trials Lancet (2005) 366(9503):2087–106 White J, Tai, Arthur, D et al; Radiation Therapy Oncology Group Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning: Consensus Definitions [Available from: https://www.rtog.org/LinkClick.aspx?fileti cket=vzJFhPaBipE%3d&tabid=236] Darby SC, Ewertz M, McGale P et al Risk of Ischemic Heart Disease in Women After Radiotherapy for Breast Cancer N Engl J Med (2013) 368(11):987–98 Van den Bogaard VAB, Ta BDP, van der Schaaf A, et al Validation and Modification of a Prediction Model for Acute cardiac events in patients with breast cancer treated with radiotherapy based on three- dimensional dose distributions to cardiac substructures J Clin Oncol (2017) 35(11):1171–1178 Kwa SLS, Lebesque JV, Theuws JCM et al Radiation Pneumonitis as a Function of Mean Lung Dose: An Analysis of Pooled Data of 540 Patients Int J Radiat Oncol Biol Phys (1998) 42(1):1–9 Anna Kaplinsky MD1,2, Vera Pyatigorskaya MA RPM Inspiration Gating: Improving Radiotherapy for Left Breast Cancer Patients with Anterior Heart Position Israel Medical Association Journal (2018) 20: 548-552 Yongkai lu, Di Yang et al Comparison of Deep Inspiration Breath Hold Versus Free Breathing in Radiotherapy for Left Sided Breast Cancer Front Oncol., 21 April 2022 Tony Mathew, Michael Chao et al Consistency of ESTRO and RTOG contouring guidelines for target volume delineation in early stage breast cancer Int J Radiol Radiat Ther 2020;7(5):133‒140 529 ... thở so với bệnh nhân thở bình thư? ??ng (thở tự do) Ngược lại thể tích tim giảm đáng kể bệnh nhân hít sâu nín thở (15%) Riêng thể tích vú đối bên khơng thay đổi lúc bệnh nhân thở tự hít sâu nín thở. .. ngực bên trái vào vú trái + /- hạch vùng) sau phẫu thuật (đoạn nhũ phẫu thuật bảo tồn vú) xạ trị kĩ thuật hít sâu nín thở Tất bệnh nhân mô serie CT gồm thở tự (free breath FB) hít sâu nín thở (deep... lên tim giảm đáng kể lập kế hoạch với kĩ thuật hít sâu nín thở so với kĩ thuật thở tự Các giá trị liều xạ lên tim giảm đáng kể so với xạ trị thở tự bao gồm liều trung bình, liều tối đa Thể tích