Bài viết Đánh giá phân bố liều xạ và kết quả sớm trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung, nội mạc tử cung xạ trị bổ túc sau mổ bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều trình bày chi tiết về kinh nghiệm xạ trị 26 bệnh nhân sau phẫu thuật bằng kỹ thuật điều biến liều (IMRT) qua đó đánh giá sớm hiệu quả lâm sàng và độc tính cũng như thực hiện so sánh liều lượng giữa IMRT và xạ trị 3D (3DCRT).
XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ ĐÁNH GIÁ PHÂN BỐ LIỀU XẠ VÀ KẾT QUẢ SỚM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG, NỘI MẠC TỬ CUNG XẠ TRỊ BỔ TÚC SAU MỔ BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU NGUYỄN THẾ HIỂN1, LƯU VĂN MINH2, LÊ THỊ THANH HỒNG3 TÓM TẮT Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm sau phẫu thuật đầu tiên đều có chỉ định xạ trị bổ túc sau mổ Kỹ thuật xạ trị điều biến liều áp dụng cho ung thư phụ khoa là loại kỹ thuật cao, áp dụng cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung và nội mạc tử cung sau mở Nghiên cứu trình bày chi tiết về kinh nghiệm xạ trị 26 bệnh nhân sau phẫu thuật bằng kỹ thuật điều biến liều (IMRT) qua đó đánh giá sớm hiệu quả lâm sàng và độc tính cũng thực hiện so sánh liều lượng giữa IMRT và xạ trị 3D (3DCRT) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chỉ số TCP, chỉ số NTCP của bàng quang và trực tràng của kế hoạch IMRT thấp đáng kể so sánh với kế hoạch 3D quy ước Từ khóa : Xạ trị, ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung ABSTRACT Dosimetric evaluation and early clinical outcome in post-operative patients of cervix carcinoma and endometrial carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy Background: Most cases of cervical cancer and early endometrial cancer after surgery are indicated for postoperative radiotherapy after surgery This study details the radiotherapy experience of 26 post-operative patients with IMRT, thereby evaluating clinical and toxicological effects as well as conducting dose comparisons between IMRT and 3D Radiotherapy (3DCRT) Methods: In HCMC Oncology hospital from January 2016 to July 2017, 26 patients were treated by postoperative adjuvent intensity-modulated radiotherapy according to RTEG 0418 and RTOG 0724 guidelines We used Gay/ Niemierko calculation algorithm on Matlab R2016a to estimate TCP/NTCP index Results: Postoperative radiotherapy by IMRT technique has acceptable toxicity In our study, none of the patients had grade or higher adverse events Conclusion: There was no statistically significant difference of the TCP index, but the NTCP index of the bladder and rectum of the IMRT plan was significantly lower when compared to the conventional 3D-CRT plan Keywords: TCP,NTCP, imrt, cervical cancer, endometrial cancer, radiotherapy thời Kỹ thuật xạ trị vùng chậu phổ biến ĐẶT VẤN ĐỀ trường chiếu photon đồng quy hình hộp hay Ung thư phụ khoa bao gồm ung thư cổ tử cung, trường chiếu đối song song, khảo sát liều 3D sát ung thư nội mạc tử cung nhóm bệnh lý địi hỏi hợp mơ đích Ưu điểm kỹ thuật phân phác đồ điều trị đa mô thức phối hợp phẫu trị - xạ trị bố liều xạ đồng Hạn chế kỹ thuật - hóa trị, tùy theo từng giai đoạn bệnh lý mà có phải chiếu xạ nhiều mô lành kèm theo nguy phương pháp kết hợp khác Phần lớn tăng độc tính xạ trị hệ tiêu hóa, huyết học, làm trường hợp ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cho bệnh nhân có nhiều tác dụng phụ sớm liên quan cung giai đoạn sớm sau phẫu thuật có đến điều trị Các tác dụng phụ làm gián định xạ trị bổ túc sau mổ Riêng trường hợp đoạn hay trì hỗn điều trị dẫn tới giảm tỷ lệ nhóm bệnh lý nguy cao (di hạch, diện cắt (+), tuân thủ phác đồ điều trị, suy giảm cấp lâu dài xâm lấn sâu…) cần phối hợp hóa xạ trị đồng chất lượng sống Kỹ thuật xạ trị điều biến liều BSCKII Phó Trưởng Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS.BS Trưởng Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM ThS.BS Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 182 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ áp dụng cho ung thư phụ khoa loại kỹ thuật cao, áp dụng cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung nội mạc tử cung sau mổ nhằm đạt mục đích giảm liều xạ trị lên quan lành tủy xương, ruột non,bàng quang,trực tàng , giúp bệnh nhân giảm tác dụng phụ xạ trị đơn hay giúp giảm độc tính huyết học phối hợp hóa xạ đồng thời so với xạ trị 3D sát hợp mơ đích truyền thống Lập kế hoạch điều trị : Kế hoạch điều trị tính tốn phần mềm Eclipse 13.0, sử dụng máy xạ Varian 2300CD Kiểm tra chất lương kế hoạch Mapcheck2 hãng Sun Nuclear Nghiên cứu trình bày kinh nghiệm xạ trị 26 bệnh nhân sau phẫu thuật kỹ thuật điều biến liều (IMRT) qua đánh giá sớm hiệu lâm sàng độc tính thực so sánh liều lượng IMRT xạ trị 3D (3DCRT) Các kế hoạch IMRT tối ưu hóa nhằm giảm thiểu thể tích PTV nhận 100% liều 97% theo quy định thể tích nhận liều xạ 110-115% theo quy định PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017, thực 26 trường hợp xạ trị điều biến liều hậu phẫu vùng chậu dựa theo hướng dẫn nghiên cứu RTOG 0418 RTOG 0724 Mô xạ trị Để giảm thiểu di động bệnh nhân thời gian xạ trị sử dụng lưới cố định bệnh bụng chậu loại điểm Liều lượng xạ quy ước: theo tiêu chuẩn RTOG 0418, RTOG 0724 Tất bệnh nhân lập kế hoạch xạ trị IMRT 3D để so sánh Kế hoạch IMRT sử dụng mức lượng photon 6MV, kế hoạch 3D sử dụng mức lượng 18MV Các số đánh giá CI (chỉ số sát hợp mơ đích) HI (chỉ số đồng liều) tính tốn theo hướng dẫn ICRU 62 CI= HI= Để dự đoán tác động sinh học hai kỹ thuật điều trị (IMRT 3DCRT) bướu quan lành, mô hình xạ sinh học sử dụng, dựa vào ước tính TCP NTCP phát sinh từ lần phân phối liều định sử dụng liều đồng tương đương (EUD) EUDs tính từ DVHs NTCP ước tính xác suất xuất biến chứng sau năm[4] Bệnh nhân mô tư xạ trị: nằm ngửa đầu quay vào thân máy Bệnh nhân làm lưới cố định bụng chậu trạng thái bàng quang đầy 90 phút trước làm thiết bị cố định mô bệnh nhân yêu cầu tiểu hết sau uống liền 1000ml nước, nhịn tiểu Mỗi bệnh nhân chụp lần Ctscan mô phỏng, lần chụp trạng thái bàng quang đầy nước tiểu lần trạng thái bàng quang trống Độ dầy lát cắt Ctscan mô 3mm Bơm 10-15ml gel cản quang vào âm đạo trước lần chụp Ctscan Chúng sử dụng thuốc cản cản tĩnh mạch Ultravis có hệ số cản phản quang mức độ trung bình nhằm tránh gây xảo ảnh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Chúng tơi sử dụng thuật tốn tính TCP/NTCP tác giả Gay Niemierko phần mềm Matlab R2016a[4] Thuật toán Niemierko thuật tốn miễn phí khuyến khích sử dụng tổ chức IAEA Các tác dụng phụ sớm xạ trị, hóa trị đánh giá theo tiêu chuản CTCAE 4.03 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm 26 bệnh nhân nghiên cứu 20 trường hợp ung thư cổ tử cung 06 trường hợp ung thư nội mạc tử cung Không có trường hợp gián đoạn điều trị Có 14 trường hợp có sử dụng hóa xạ đồng thời với Cisplatin Thời gian thực thủ thuật mô tối ưu hóa liều xạ trị Trung bình 240 phút (180 phút - 480 phút) Trong thời gian lúc nghiên cứu triển khai, chúng 183 XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ nhiều thời gian cho trường hợp mô khảo sát tối ưu hóa liều xạ, trường hợp lâu cần khoảng tiếng hồn tất Tuy nhiên chúng tơi xây dựng hồn thiện quy trình xạ trị điều biến liều, rút ngắn thời gian mô lập kế hoạch xạ trị xuống 180 phút/ trường hợp, sẵn sàng áp dụng thường quy đầy đủ điều kiện cho phép Tác dụng phụ nhiên, số khơng nên sử dụng làm cơng cụ thay tiện ích việc phân tích DVH kiểm tra từng lát cắt kế hoạch xạ trị để phát điểm liều cao thấp Chỉ nên sử dụng đạt kế hoạch xạ trị đạt yêu cầu dựa biến thiên liều phân bố liều theo thể tích xạ trị cấu trúc quan lành[1,2] H1 Tác dụng phụ tiêu chảy độ 2-3 ghi nhận 11.5% (3/26 ca) Không ghi nhận tác dụng phụ cấp tính loét da xạ trị Khơng ghi nhận độc tính huyết học độ 3-4 bệnh nhân có phối hợp hóa xạ đồng thời với Cisplatin Kế hoạch xạ trị 3D Đặc điểm phân bố liều xạ Độ bao phủ PTV thấp kế hoạch IMRT so với kế hoạch 3DCRT tương ứng Thể tích nhận 100% liều theo quy định (V100) 97,5% ± 0,21% IMRT so với 99,7% ± 1,28% với 3DCRT Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,02) H2 Chỉ số sát hợp mơ đích trung bình số đồng liều IMRT so với 3DCRT: IMRT 3D-CRT CI 1,25 ± 0,19 2,71 ± 0,14 HI 0,04 ± 0,025 0,06 ± 0,02 Kết thống kê cho thấy vượt trội kế hoạch IMRT (H2, 3) so với kế hoạch 3D-CRT (H1) Y văn chứng minh vượt trội IMRT giảm liều xạ lên mô lành nhiên so sánh cho thấy khơng có khác biệt nhiều độ đồng liều thể tích xạ trị Độ đồng 3D-CRT IMRT[3] Mặc dù số CI HI RTOG đề xuất lần vào năm 1993 trình bày báo cáo ICRU 62 Ủy ban Quốc tế Các đơn vị Các phép đo xạ, vẫn chưa trở thành phần thực hành thường quy Các số tạo điều kiện thuận lợi cho việc định lựa chọn q trình phân tích kế hoạch điều trị khác Ưu điểm tính đơn giản tích hợp nhiều tham số Hiện vẫn chưa có cơng cụ lý tưởng hồn hảo Vì vậy, chúng tơi sử dụng cơng cụ RTOG chuẩn để so sánh hai phương pháp điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, hai số độ phù hợp thống tốt nằm phạm vi cho phép kế hoạch IMRT Dữ liệu đo liều cho thấy phù hợp liều cải thiện tính đồng với IMRT Tuy 184 H3 Kế hoạch xạ trị IMRT So sánh liều xạ lên quan lành Cơ quan Liều IMRT 3D p Tủy xương V10Gy 78.23 ± 7,05 95,65 ± 3,26 0,06 V20Gy 65,56 ± 9,03 91,43 ± 3,57 0,02 Bàng quang V45Gy 30,41 ± 7,01 91,32 ± 6,3 0,01 Trực tràng V40Gy 32,44 ± 17,63 93,75 ± 6,2 0,013 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ KẾT LUẬN Xạ trị hậu phẫu kỹ thuật điều biến liều vùng chậu dung nạp tốt, có độc tính chấp nhận Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân bị tác dụng phụ cấp tính độ trở lên Kỹ thuật xạ trị điều biến liều sau mổ cho bệnh nhân ung thư phụ khoa kỹ thuật tốt khơng khơng làm giảm khả kiểm sốt bệnh mà cịn giúp giảm liều xạ lên quan quý, giảm biến chứng xạ trị[5] TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmad M, Song H, Moran M, Lund M, Chen Z, Deng J, et al.IMRT of whole pelvis and inguinal nodes: Evaluation of dose distributions produced by an inverse treatment planning system IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: S484-5 Feuvret L, Noël G, Mazeron JJ, Bey P Conformity index: A review Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 333-42 ▲: đường liều IMRT ▀: đường liều 3D-CRT Qua phân tích liệu DVH, chúng tơi nhận thấy xạ kỹ thuật IMRT liều xạ lên tủy xương vùng chậu giảm rõ rệt so với kỹ thuật 3D thể tiêu chí thể tích tủy nhận liều xạ 10Gy 20Gy[3,6] Việc liều xạ lên tủy giảm thấp có ý nghĩa phối hợp hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin, có lẽ trường hợp hóa xạ chúng tơi không ghi nhận biến chứng huyết học độ 3,4 So sánh TCP/NTCP giữa IMRT 3D Xác suất % IMRT 3D p TCP 98.23 ± 1,05 98,65 ± 0,6 0,73 0,0014 ± 0,0002 0,02 ± 0,002 0,01 0,19 ± 0,11 0,71 ± 0,21 0,01 NTCP Bàng quang NTCP Trực tràng Trong nghiên cứu tập trung so sánh việc lập kế hoạch điều trị điều biến liều với kế hoạch 3D dựa việc xác lập tham số vật lý mơ hình tính tốn xạ sinh học[7] Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số TCP, số NTCP bàng quang trực tràng kế hoạch IMRT thấp đáng kể so sánh với kế hoạch 3D quy ước TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Lyman JT, Wolbarst AB Optimization of radiation therapy, III: A method of assessing complication probabilities from dose-volume histograms Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 103-9 Niemierko A free program for calculating EUDbased NTCP and TCP in external beam radiotherapy Physica Medica (2007) 23, 115125 Rockne Hymel Whole Pelvic Intensitymodulated Radiotherapy for Gynecological Malignancies: A Review of the Literature Crit Rev Oncol Hematol 2015 June ; 94(3): 371-379 Ruijie Yang Dosimetric comparison of postoperative whole pelvic radiotherapy for endometrial cancer using three-dimensional conformal radiotherapy, intensity-modulated radiotherapy, and helical tomotherapy Acta Oncologica, 49:2, 230-236 Takaaki Yoshimura NTCP modeling analysis of acute hematologic toxicity in whole pelvic radiation therapy for gynecologic malignancies – A dosimetriccomparison of IMRT and spotscanning proton therapy (SSPT) Physica Medica 32 (2016) 1095-1102 185 ...XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ áp dụng cho ung thư phụ khoa loại kỹ thuật cao, áp dụng cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung nội mạc tử cung sau mổ nhằm đạt mục đích giảm liều xạ trị lên quan... trở lên Kỹ thuật xạ trị điều biến liều sau mổ cho bệnh nhân ung thư phụ khoa kỹ thuật tốt khơng khơng làm giảm khả kiểm sốt bệnh mà giúp giảm liều xạ lên quan quý, giảm biến chứng xạ trị[ 5] TÀI... CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM XẠ TRỊ - KỸ THUẬT PHÓNG XẠ KẾT LUẬN Xạ trị hậu phẫu kỹ thuật điều biến liều vùng chậu dung nạp tốt, có độc tính chấp nhận Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân