1 Đặt vấn đề Những bất thờng mạch máu bệnh lý hay gặp, thử thách cho giới Y học Bất thờng mạch máu l nhóm bệnh có phát triển bất thờng tất loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) Bệnh lý mạch máu đợc nhà khoa häc nghiªn cøu suèt thÕ kû XX nhng nhiều vấn đề cha đợc giải triệt để Trong hội nghị quốc tế năm 1996 Roma ISSVA (International Society for Study of Vascular Anomalies) thèng nhÊt phân loại bất thờng mạch máu thành hai nhóm : Dị dạng mạch máu (Vascular Malformation ) u mạch máu ( Vascular tumors ) Việc phân loại tách biệt u mạch máu ( bệnh lý tăng sinh tế bào nội mô) khỏi nhóm dị dạng mạch máu (bất thờng hình dạng mạch máu) sau tiến chẩn đoán, mô bệnh học, phơng pháp điều trị khác, đặc biệt việc xác định rõ thoái lui tự nhiên u mạch máu đà làm thay đổi quan điểm điều trị bất thờng mạch máu Từ đầu kỷ XX đến năm 1950 đà có nhiều phơng pháp điều trị bất thờng mạch máu nh áp lạnh, đốt điện, thắt mạch xạ trị Trong xạ trị đợc cho phơng pháp có hại, dùng cho u mạch máu, không để lại di chứng Sau đó, theo dõi lâm sàng nghiên cứu nhiều tác giả đà đa di chứng xạ trị bất thờng mạch máu ảnh hởng đến chức quan, thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Những di chứng bao gồm teo da, giÃn mao mạch hoại tử mô, hói xạ trị vùng đầu, ngng phát triển đầu xơng, gây nên loại khối u, ảnh hởng đến phát triển trí tuệ, phát triển giới tính trẻ em Trên giới đà có nhiều tác giả đa phơng pháp khắc phục di chøng nµy b»ng phÉu tht ë ViƯt Nam, vµi thËp niên gần việc phân loại bất thờng mạch máu nhầm lẫn, thờng đợc gọi chung u mạch máu đợc định xạ trị Hiện nay, lâm sàng ngày gặp nhiều di chứng tổn thơng phơng pháp này.Việc khắc phục tổn thơng sau xạ trị bất thờng mạch máu đợc tiến hành số bệnh viện Nhng việc đánh giá đặc điểm lâm sàng phơng pháp khắc phục phẫu thuật di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu cha đợc hệ thống Do vậy, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật với hai mục tiêu : Mô tả đặc đểm hình thái lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu Đánh giá kết phẫu thuật khắc phục di chøng Ch¬ng Tỉng quan 1.1 Khái niệm bất thờng mạch máu - Đầu kỷ XX giới bệnh lý bất thờng mạch máu cha đợc phân loại thờng bị nhầm lẫn u mạch máu với bệnh lý khác nh rối loạn sắc tố, ban da, khối u khác - Năm 1982, Mulliken Glowacki đưa phân loại sinh học dựa đặc tính tế bào nội mô tổn thương mạch máu dùng để hướng dẫn chẩn đốn, điều trị, định hướng cho nghiên cứu [19] Các tác giả phân chia bÊt thường mạch máu thnh nhúm khỏc gm u mạch máu (hemangiomas) dị dạng mạch máu (vascular malformation) Do bệnh nguyên hai nhóm bệnh lý khác nhau, nên việc điều trị cho nhóm bệnh khỏc - Năm 1992 Hội nghiên cứu bệnh lý dị thờng mạch máu đợc thành lập gọi lµ ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) - Năm 1996 Roma đà thống phân loại ISSVA bệnh lý dị thờng mạch máu Các dị thờng mạch máu nông (vascular anomalies) đợc phân chia thành nhóm khác gồm u mạch máu (hemangiomas) dị dạng mạch máu (vascular malformation) Sự phân loại dựa đặc điểm lâm sàng mạch máu, tiến triển tự nhiên, đặc tính huyết động lực, khác vỊ mỈt sinh häc Phân loại u mạch máu theo ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) [12,13,14,19] Các u mạch máu (vascular Dị dạng mạch máu (vascular tumors) Malformations) -U mạch máu (Hemangiomas) - Mao mạch(Capillar) -Các u khác - Bạch mạch(Lymphatic) - Tĩnh mạch(Veinous) - Động mạch(Arterial) Các dị dạng mạch máu đơn giản (C,L,V,A) phức tạp phối hợp(CVM, CLM, CLVM, AVM ,CAVM, CLAVM,…) U mạch máu ( vascular tumors) nhóm bệnh lý mạch máu đặc trưng bới tăng sinh mức tế bào nội mô U mạch máu trẻ em dạng u máu thường gặp nhóm bệnh lý này, tiến triển qua giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) thoái triển (involution) [3,12] Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) nhóm bệnh có phát triển bất thường tất loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) thời kỳ bào thai Các bệnh lý phát đứa trẻ sinh phát triển tương ứng với đứa trẻ Các dạng bệnh lý gọi tên theo thành phần mạch bị tổn thương chính, dị dạng mao mạch, dị dạng động mạch, dị dạng tĩnh mạch Cùng tồn thể dị dạng phối hợp nhiều thành phần dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng mao động mạch Đây thể khó khăn việc chẩn đốn điều trị [5,25] - T¹i ViƯt nam, theo quan niệm cách phân loại cũ, theo Nguyễn Văn Thụ (1993) bất thờng mạch máu chiếm 5-10% ngời Việt Nam [3] 1.2 Chẩn đoán bất thờng mạch máu 1.2.1 Chẩn đoán u mạch máu Chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng tiến triển u qua giai đoạn: tăng sinh, ổn định thoái triển Có hình thái lâm sàng: -U mạch máu nông (cutanous superficial hemangiomas): hay gọi u mạch máu da, nằm hoàn toàn ë líp da, hiƯn hiƯn díi d¹ng mét nèt , nhú mảng đỏ, lúc đầu nhẵn sau gồ lên, tơi hơn, trông giống dâu tây.[12,13,19] - U mạch máu sâu hay gọi u mạch máu dới da ( subcutanous deep hemangiomas) khối u lớp bì sâu dới da, gồ lên, nóng nhng không đập, ấn không xẹp, dới lớp da bình thờng (khi u sâu), da màu tím, xanh nhạt, (u khu trú gần bề mặt da hơn).Trên thực tế tổn thơng khối nhu mô chắc, vi thể giống nh u mạch máu nông, có màu sắc sậm chúng vị trí sâu [12,13,19] - U máu hỗn hợp (mixed hemangiomas): hình ảnh hay gặp nhất, phối hợp thành phần da thành phần dới da Có 3/4 u máu tồn dới dạng Mảng da đỏ xuất đầu tiên, sau thành phần dới da phát triển rộng xung quanh vùng da đỏ vợt ranh giới vùng u da đỏ [12,13,19] A B C Hình 1.1.Các hình thái u mạch máu Hình A: U mạch máu nông mặt Hình B: U mạch máu dới da Hình C: U mạch máu hỗn hợp (Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 287–292) TiÕn triÓn: U mạch máu xuất lúc sinh nh ng thông th ờng xuất tháng đầu sau sinh, có hình ảnh khác nhau: vết ban đỏ , vết bầm tím, đốm nhạt màu, nốt nhú đỏ, vết giÃn mao mạch đ ợc bao quanh vùng sáng nhạt.Tiến triển qua giai đoạn: Giai đoạn tăng sinh diễn tháng đầu, khối u tăng gần gấp đôi kích th ớc ban đầu Giai đoạn ổn định: từ tháng thứ 8đến tháng thứ 12 u mạch máu giữ nguyên kích th ớc Giai đoạn thoái triển: u mạch máu giảm dần kích th ớc màu sắc Mulliken [19] ghi nhận khoảng 50% u mạch máu đà thoái triển hoàn toàn lúc tuổi 70% lúc tuổi Hình 1.2 : U mạch máu vùng trớc tai (P) trẻ tháng tuổi thoái triển sau năm (Casanova D, 2006) [45] Siêu âm Doppler đợc sử dụng để chẩn đoán u mạch máu lớn xác định u mạch máu giai đoạn tăng sinh hay không [12,13] Cộng hởng từ chụp cắt lớp có giá trị u mạch máu có biến chứng đe doạ sống.[12,13] 1.2.2 Chẩn đoán dị dạng mao mạch Dị dạng mao mạch dị dạng mạch máu có luồng chảy thấp Chủ yếu dới dạng "vết rợu vang" tổn thơng giÃn mao mạch, không tăng sinh tế bào nội mô [13,19] Hình 1.3: Dị dạng mao mạch (Khoa Phẫu thuật tạo hình- Bệnh viện Xanh Pôn) 1.2.3 Chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch: Khối u dới da màu xanh lơ với dị dạng tĩnh mạch thời kỳ đầu Sự tăng thể tích dị dạng tĩnh mạch t dốc xuống siêu âm doppler cho phép chẩn đoán [13,19] Hình 1.4: Dị dạng tĩnh mạch (Trích từ: Annales de chirurgie plastique esthetique 51 (2006) 347356) 1.2.4.Chẩn đoán dị dạng bạch mạch: Một dị dạng bạch mạch tăng thể tích nhanh sau chấn thơng nhiễm trùng Hình ảnh lâm sàng màu xanh lơ nhng màu ban đỏ có viêm nhiễm [19] vạt bả bên bả tr ờng hợp vạt đùi tr ớc ngoài), nhận thấy loại vạt cã ®đ thĨ tÝch chÊt liƯu ®Ĩ ®én cho thiÕu hụt nửa mặt bệnh nhân di chứng sau xạ trị bất th ờng mạch máu.Vạt bả bên bả có u điểm màu sắc t ơng đối đồng với da vùng mặt, da vạt không mọc lông, nhợc điểm vạt nơi nhận có sù co kÐo xung quanh chu vi v¹t V¹t đùi tr ớc với u điểm có cuống mạch dài, định, vạt làm mỏng phù hợp với nơi nhận, thực đồng thời kíp mổ Mặc dù lâm sàng nhận thấy độ dày vạt lớn so với thể tích thiếu hụt gây trở ngại cho việc phẫu thuật làm mỏng vạt Việc sử dụng vạt tự độn khắc phục teo lép nửa mặt phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Xiancheng Wang[39] thành công sử dụng vạt đùi tr ớc ngoài, Luca Vaienti [47] a thích dùng vạt bả bên bả Di chứng teo giảm sản tun vó cã tû lƯ 16,7% Víi mơc ®Ých chđ yếu giải nhu cầu thẩm mỹ cho bệnh nhân định nâng ngực cách đặt túi nâng ngực d ới ngực lớn để điều chỉnh đ ợc thể tích bên ngực bị teo lép cho cân xứng với bên lành Có bệnh nhân bị teo tuyến vú sau xạ trị bất th ờng mạch máu đợc độn túi nớc muối Khi cần, nhiều tác giả đặt túi giÃn tổ chức trớc, sau đặt túi nâng ngực 4.2.3.Các biện pháp khắc phục di chứng tổn th ơng xơng sau xạ trị bất th ờng mạch máu Di chứng tổn thơng xơng sau xạ trị bất th ờng mạch máu nghiên cứu gặp x ơng hàm dới Mục đích phẫu thuật khắc phục biến dạng xơng hàm phát triển cân xứng bên lành bên bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân đợc độn xơng hàm san hô để khắc phục thiếu hụt vùng cằm (T) di chứng sau xạ trị bất th ờng mạch máu, nhng thất bại phản ứng loại mảnh ghép Những phơng pháp tạo hình x ơng hàm dới chất trơ đà đ ợc tiến hành từ năm cuối kỷ 18 Martin (1889) [43] sư dơng mét nĐp kim lo¹i thay x ơng hàm dới Partsch cộng đà dùng kim loại để làm cầu nối x ơng hàm dới Suốt thập kỷ, nhiều chất liệu khác đuợc sử dụng nh bạc, cao su, san hô Hidalgo[44] tạo hình cho bệnh nhân khuyết x ơng dới chất độn trơ có tỷ lệ thành công 64.5% Trong nghiên cứu này, ghi nhận dợc trờng hợp khắc phục biến dạng x ơng hàm sau xt chất trơ 4.2.4 Chỉ định phẫu thuật Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu, định phẫu thuật lý thẩm mỹ 71% đa số tr ờng hợp ảnh hởng đến thẩm mỹ vùng mặt vùng mà đợc bệnh nhân quan tâm nhiều Chỉ định phẫu thuật lý chức 29% , bệnh nhân tổn th ơng di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu có tổn th ơng chức th êng kÌm theo ph¸ hủ tỉ chøc xung quanh tỉn th ơng làm cho vùng đ ợc xạ trị thẩm mỹ Do vậy, việc khắc phục tổn th ơng chức đòi hỏi phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm để khắc phục di chứng 4.2.5 Về kết phẫu thuật Trong nghiên cứu này, đánh giá kết chung biện pháp phẫu thuật khắc phục di chứng sau xạ trị BTMM, ch a đủ điều kiện khai thác kü kÕt qđa cđa tõng biƯn ph¸p - Kết sau mổ tốt 22,6%, 32,2%, trung bình 38,7%, 6,5% Những bệnh nhân sau mổ có kết tốt bệnh nhân có tổn th ơng da, có kích th íc nhá, cã thĨ kh©u trùc tiÕp sau lấy bỏ tổn th ơng Những bệnh nhân đợc khắc phục chât liệu độn sau mổ th ờng có kết trung bình, tạo hình việc sửa chửa vạt đ ợc thực 2, sau chất liệu ổn định Có bệnh nhân đạt kết sau mổ loại bỏ chất liệu độn - Kết sau mổ tháng kết tốt 22,2%, 44,5%, trung bình 22,2%, 11,1% nhân sau mổ đợc khám lại Các bệnh sau tháng, vạt tạo hình th ờng đợc phẫu thuật sửa vạt 2, sau chất liệu đà ổn định cho t ơng xứng với nới nhận mảnh ghép - Số lần phẫu thuật th ờng lần (71%), thời gian điều trị dài khó đáp ứng đ ợc ảnh hởng tâm lý, thẩm mỹ chức Sau mổ tháng, kết trung bình (22,2%) (11,1%) có tỷ lệ cao, cho thấy khắc phục di chứng xạ trị bất th ờng mạch máu khó khăn Kết luận Qua 31 bệnh nhân di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu đợc điều trị phẫu thuật có số kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng: di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu nặng nề có đặc điểm sau: - Di chứng xạ trị bất thờng mạch máu thờng gặp nữ giới (80,7%), tỷ lệ nam : nữ 1:5,1 - Xạ trị bất thờng mạch máu thừơng đợc làm bệnh nhân < tuổi, chiếm tỷ lệ 80,7% - Đa số (87,1%) bệnh nhân đợc phát di chứng thời điểm sau năm xạ trị Nơi phát tổ chức da phần mềm, vùng có tính đối xứng nh mặt, bên ngực, bên chi Di chứng xơng xảy muộn vào khoảng 15 năm sau xạ trị - Vị trí di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu hay gặp vùng đầu, mặt, cổ (83,9%) - Hình thái tổn thơng da sau xạ trị bất thờng mạch máu bao gồm: triệu chứng thay đổi sắc tố (74,2%), teo da (87,1%), giÃn mao mạch da (38,7%) - Kích thớc tổn thơng da sau xạ trị bất thờng mạch máu có diện tích từ 4cm2 đến 50cm2 - Di chøng teo tỉ chøc díi da cã thể hoàn toàn chiếm 19,4%, không hoàn toàn chiếm 67,8%, teo tổ chức dới da 12,8% - Di chứng xơng sau xạ trị bất thờng mạch máu gặp tợng chậm phát triển xơng bệnh nhân Về phơng phẫu thuật pháp khắc phục di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu : - Chỉ định phẫu thuật: định khắc phục di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu lý thẩm mỹ 71%, lý ảnh hởng đến chức 29% - Phơng pháp phẫu thuật: Phục hồi khuyết da sau cắt bỏ tổn thơng sau xạ trị bất thờng mạch máu đóng vết thơng trực tiếp 14,3%, tạo hình phủ với vạt giÃn tổ chức 14,3%, vạt lân cận 4,7%, vạt tự 47,7%, ghép da 4,7% Phục hồi tổ chức dới da tạo hình độn với vạt cân 6,7%, vạt cân- mỡ 6,7%, trung bì mỡ 6,7%, chất trơ 20%, ghÐp tÕ bµo mì kiĨu Coleman lµ 40% Mét số trờng hợp phải kết hôp tạo hình phủ tạo hình độn vạt cân mỡ- da (13,3%), vạt da (13,3%) - Kết phẫu thuật: Ngay sau mổ tỷ lệ kết tốt 22,6%, 32,2%, trung bình 38,7%, 6,5% Sau tháng tỷ lệ kết tốt 22,2%, 44,5%, trung bình 22,2%, 11,1% 8 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Trờng Đại học Y Hà Nội Bài Giảng Y học hạt nhân Nhà xuất Y học, 2000, p137 Đỗ Đình Thuận, Trần Thiết Sơn Quan niệm chẩn đoán điều trị u máu trẻ em Tạp chí y học Việt Nam ,2007, 339 :51-61 Nguyễn Văn Thụ U máu hàm mặt Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993 viện Răng Hàm Mặt TP HCM 219-224 Phạm Hữu Nghị Nghiên cứu ứng dụng laser CO2 điều trị u mạch máu phẳng da vùng mặt cổ nguời Việt Nam trởng thành Luận án TiÕn sü y häc 2000 TIẾNG ANH Andrews, George C., Domonkas, Anthony N, and Post, Charles F : Treatment of hemangiomas, Summary of 20 year’s cxperience at Columbia Presbyterian McdicalCenter Am J Roentgenol., 67:273-283, 1952 Anis Abdulkerim, Joseph a Boyd and Robert J Reeves.Treatment of hemangioma of the skin in infancy and.Pediatrics 1954;14;523-527 Barlow CF, Priebe CJ, Mulliken JB, et al Spastic diplegia as a of interferon alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy J Pediatr 1998;132:527–3 Bowers RE Graham EA Tomlinson KA: The natural history of the trawberry nevus Arch Dermatol x4:667-680, 1960 Burstein FD, Simms C, Cohen SR, Williams JK, Paschal M Intralesional laser therapy of extensive hemangiomas in 100 onsecutive pediatric patients Ann Plast Surg 2000;44:188–94 10 Cacenes, Edward: Treatment of cutaneoushemangiomas with radium Am J Roentgenol.,56:523-528, 1946 11 C J Forst, M Lundell and L.E Holm Tumors After Radiotherapy For Skin Hemangioma In Childhood Acta Oncologica 29 (1990) Fasc 12 Drolet B A, Esterly N B, and Frieden I J Hemangiomas in children N Engl J Med 341: 173, 1999 13 Enjolras O Classification and management of the various superficial vascular anomalies: hemangiomas and vascular malformations J Dermatol 1997;24:701–10 14 Enjolras O, Breviere GM, Roger G, et al Vincristine treatment for function- and life-threatening infantile hemangioma Arch Pediatr 2004;11:99–107.Ellen, J J Tumors of Skin Philadelphia,Lea and Febiger, 1939, pp 87-103 15 Elliot Weiss, Sean A Sukal, , Marc S Zimbler, G Geronemus Basal Cell Carcinoma Arising 57 Years after Interstitial Radiotherapy of a Nasal Hemangioma 2008 by the American Society for Dermatologic Surgery, Inc Published by Wiley Periodicals, Inc.ISSN: 1076-0512 Dermatol Surg 2008;34:1137–1140 DOI: 10.1111/j.1524-4725.2008.34229.x 16 F.Guedea 1, J Maid 2, E Guardia 3, E Canals 1, J Craven-Bartle The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs International Orthopaedics (SICOT) (1994) 18: 77-79 17 Milton T.Edgerton, M.D The Treatment of Hemangiomas With Special Reference to the Role of Steroid Therapy Ann SLurg * May 1976 Vol 183 * No p517-534 18 Marie Lundell and Lars-Erik Holm Risk of solid tumors after irradiation in infancy Acta Oncologica Vol 34, No 6, pp 727-134, 1995 19 Mulliken JB, Glowacki J Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics Plast Reconstr Surg 1982;69:412–22 20 Lanigan M The Cyrano nose: a clinical review of hemangiomas of the nasal tip Plast Reconstr Surg 1979;63:155–60 21 Kaplan, I I : Clinical Radiation Therapy.New York, Hoeben, 949, pp.150-157 22 Kern, H Dabney: Irradiation treatment of cavernous hemangiomas with special referenceto the so-called contact roentgenirradiation Radiology, 39:383-387, 1942 23 Kerr, et al Multidisciplinary approach to treat a large involuted hemangioma.Br J Plast Surg 2006 (in press)Portman, U V : Clinical Therapeutic Radiology.New York, Nelson, 1950, pp 621-622 24 Koh-ichi Sakata, Masato Hareyama, Atushi Oouchi, Mitsuo Sido, Hisayasu Nagakura, Mituharu Tamakawa, Kazuo Morita Radiotherapy of Vertebral Hidenari Akiba and Hemangiomas Acta Oncologica Vol 36, No 7, pp 719-724, 1997 25 Haimowitz, J E Guidelines of care: Hemangiomas of infancy J Am Acad Dematol 39: 662, 1998 26 Holmes and Schultz: Hemanigioma Philadeiphia,Lea and Febiger, 1950, pp 140-143 27 Orozoco-Covarrubias ML, Tamayo-Sanchez L, Duran- McKinster, Ridaura C, Ruiz-Maldonado R Malignant tumors in children Twenty years of experience at a large pediatric hospital J Am Acad Dermatol 1994;30:243–9 28 Prouty, James V : Treatment of hemangiomaswith roentgen rays Am J Roentgenol.,54:172-177, 1945 29 Sture Lindberg Radiotherapy of childhood haemangiomas: From active treatment to radiation risk estimates Radiat Environ Biophys (2001) 40:179–189 30 Strandquist M (1939) A new technique and dosage system for gamma ray therapy in surface application of radium Acta Radiol 20:1–15 31 Takeshi Yamazaki, Tatsumin Hamada, Takashi Miura: Some Problems on Radiotherapy of Cutaneous Hemangimas U.S National Library of Medicine 1968 Oct;28(7):1060-7 32 Tsakoniatis N, Martin D, Baudet J Treatment of facial haemangioma: the present status of surgery Br J Plast Surg 2001;54:665–74 33 Thomson H, Vasquez MP, Diner PA, Picard A, Soupre V, Enjolras O Angiomatous lips Ann Chir Plast Esthet 2002;47(5):561–79.111:314–8 34 Tucker Ma, D’Angio CJ, Boice JD Jr, et al Bone sarcomas linked to radiotherapy and chemotherapy in children N Engl J Med 1987; 317: 588-93 35 Zarem H A., and Edgerton M T Induced resolution of cavernous hemangiomas following prednisone therapy Plast Reconstr Surg 39: 76, 1967 36 Wynn S Aesthetic reduction of “Pinnochio” nose hemangioma Arch Otolaryng 1976;102:416–9 37 Jose´ Guerrerosantos, M.D., Fernando Guerrerosantos, M.D., and Jessica Orozco, M.D Classification and Treatment of Facial Tissue Atrophy in Parry_Romberg Disease Aesth Plast Surg 31:424_434, 2007 38 Yan Zhang, MD, PhD, Rong Jin, MD, PhD, Yaoming Shi, MD, PhD, Baoshan Sun, MD, PhD, Yuguang Zhang, MD, PhD, and Yunliang Qian, MD, PhD Pedicled Superficial Temporal Fascia Sandwich Flap for Reconstruction of Severe Facial Depression The Journal of Craniofacial Surgery Volume 20, Number 2, March 2009 39 Xiancheng Wang, MD, Qun Qiao, MD, PhD, Zhifei Liu, MD, Ru Zhao, MD, Hailing Zhang, MD Yinjun Yang, MD, Yang Wang, MD, and Ming Bai, MD Free Anterolateral Thigh Adipofascial Flap for Hemifacial Atrophy Annals of Plastic Surgery • Volume 55, Number 6, December 2005 40 Carlos Giugliano, M.D.Susana Benitez, M.D.Pamela Wisnia, M.D.Juan Pablo Sorolla, M.D.Silvana Costa, M.D.Patricio Andrades, M.D Liposuction and Lipoinjection Treatment for Congenital and Acquired Lipodystrophies in Children Pediatric Lipodystrophies Volume 124, Number 41 Rohrich RJ, Mathes SJ In: Jurkiewicz MJ, Mathes SJ, Krizek TJ, Ariyan S, eds Suction lipectomy Plastic Surgery: Principles and Practice St Louis: Mosby; 1990 42 Coleman, S R Structural fat grafts: The ideal filler?Clin Plast Surg 28: 111, 2001 Mục lục Đặt vấn đề .1 Ch¬ng 1:Tỉng quan 1.1 Kh¸i niƯm vỊ bÊt thờng mạch máu 1.2 Chẩn đoán bất thờng mạch máu 1.2.1 Chẩn đoán u mạch máu 1.2.2 Chẩn đoán dị dạng mao mạch 1.2.3 Chẩn đoán dị dạng tĩnh m¹ch: 1.2.4.Chẩn đoán dị dạng b¹ch m¹ch: 1.2.5 Chẩn đoán dị dạng động - tĩnh mạch: 1.3 Điều trị bất thờng mạch máu 10 1.4.Tổng quan xạ trị 11 1.4.1 Định nghĩa tợng phóng xạ 11 1.4.2 Bức xạ đặc điểm tế bào mô thể bệnh nh©n 12 1.4.3 Phơng pháp xạ trị bất thờng mạch máu 12 1.4.4 Các di chứng xạ trị bất thờng mạch máu 16 1.4.5 Phơng pháp phẫu thuật khắc phục di chứng xạ trị u mạch máu 21 1.4.6 Xạ trị bệnh nhân bất thờng mạch máu Việt Nam 21 Chơng 2:Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 23 2.1 Đối tợng nghiªn cøu 23 2.1.1 Đối tợng,thời gian địa điểm nghiên cứu: 23 2.1.2 Tiªu chuÈn chän lùa 23 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Phơng pháp thu thập số liÖu 25 2.2.2 C¸c bíc tiÕn hµnh phÉu thuËt cho nhãm tiÕn cøu 27 2.2.3 Đánh giá kết 35 2.2.4 Xư lý sè liƯu 38 Chơng 3: Kết nghiên cứu 39 3.1 Đặc điểm lâm sàng sau xạ trị bất thờng mạch máu 39 3.1.1 Giới : 39 3.1.2 Tuổi xạ trị bất thờng mạch máu 39 3.1.3 Thêi gian xuÊt hiÖn di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 40 3.1.4 VÞ trÝ tổn thơng di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 41 3.1.5 Tổn thơng da di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 41 3.1.5.1 Hình thái tổn thơng da sau xạ trị bất thờng mạch máu 41 3.1.5.2 KÝch thíc tỉn th¬ng da sau xạ trị bất thờng mạch máu .43 3.1.6 Tỉn th¬ng tổ chức dới da sau xạ trị bất thờng mạch m¸u .44 3.1.7.Tổn thơng tổ chức phần mềm khác sau xạ trị bất thờng mạch máu 45 3.1.8.Tổn thơng xơng, sụn sau xạ trị bất thờng mạch máu 46 3.2 Các phơng pháp khắc phục di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 47 3.2.1.C¸c biƯn ph¸p che phủ khuyết da, niêm mạc sau cắt bỏ tổn thơng di chứng xạ trị 47 3.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn thơng tổ chức dới da sau xạ trị bất thờng mạch máu .49 3.2.3 Các biện pháp khắc phục di chứng tổn thơng xơng sau xạ trị bất thờng mạch máu 51 3.2.4 Số lần phẫu thuật di chứng tổn thơng sau xạ trị bất thờng mạch máu 52 3.2.5.Chỉ định phÉu thuËt 52 3.2.6 Đánh giá kết 53 Chơng 4:Bàn luận 55 4.1 Về đặc điểm lâm sàng 55 4.1.1.Tû lƯ giíi: 55 4.1.2 Tuổi xạ trị bất thờng mạch máu 55 4.1.3 Thêi gian xuất di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 56 4.1.4 Vị trí tổn thơng di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 56 4.1.5 Tỉn th¬ng da di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 57 4.1.6.Tỉn th¬ng tỉ chức dới da di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu 58 4.1.7.Tổn thơng tổ chức phần mềm khác sau xạ trị bất thờng mạch máu .59 4.1.8.Tổn thơng xơng, sụn sau xạ trị bất thờng mạch máu 60 4.2 Về phơng pháp khắc phục di chứng xạ trị bất thờng mạch máu 61 4.2.1.C¸c biƯn ph¸p che phủ khuyết da, niêm mạc sau cắt bỏ tổ th¬ng 61 4.2.2 Các biện pháp khắc phục tổn thơng tổ chức dới da sau xạ trị bất thờng mạch máu 63 4.2.3.Các biện pháp khắc phục di chứng tổn thơng xơng sau xạ trị bất thờng mạch máu .66 4.2.4 Chỉ định phẫu thuật 67 4.2.5 VỊ kÕt qu¶ phÉu thuËt 68 KÕt luËn 69 Tµi liƯu tham kh¶o Phơ lơc ... : Mô tả đặc điểm lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu biện pháp khắc phục phẫu thuật với hai mục tiêu : Mô tả đặc đểm hình thái lâm sàng số di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu. .. này.Việc khắc phục tổn thơng sau xạ trị bất thờng mạch máu đợc tiến hành số bệnh viện Nhng việc đánh giá đặc điểm lâm sàng phơng pháp khắc phục phẫu thuật di chứng sau xạ trị bất thờng mạch máu cha... 1.4.4 Các di chứng xạ trị bất thờng mạch máu Các di chứng phơng pháp điều trị bất thờng mạch máu xạ trị đà đợc nhiều tác giả giới nghiên cứu [12,13,22,30].Các nghiên cứu ghi nhận di chứng bao