TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1.Lý chọn đề tài Tỉ lệ lệch lạc hàm Việt Nam cao, chiếm 96,1% điều tra Hà Nội Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ sai khớp cắn người độ tuổi 17-27 chiếm 83,2% dân số, sai khớp cắn loại III chiếm 21,7% Trên giới sai khớp cắn loại III xương chiếm tỷ lệ đáng kể, nhiên tỷ lệ châu Á cao châu Âu châu Mỹ Sự phát triển khơng hài hịa phức hợp xương-răng biểu phức tạp, bao gồm sản thiểu sản theo chiều hai hàm, hàm Những biến dạng (BD) phức hợp ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ chức năng, đặc biệt làm thay đổi cấu trúc tầng mặt Việc điều trị biến dạng lệch lạc hàm mặt gặp nhiều khó khăn, khơng thể đơn phương giải tất vấn đề hàm mặt Khi trẻ cịn nhỏ điều trị chỉnh nha với loại khí cụ ngồi miệng Ở tuổi trưởng thành, biến dạng (BD) cần chỉnh sửa phẫu thuật (PT), nhằm tái lập mối tương quan hài hòa hàm (HT) hàm (HD), để đảm bảo chức thẩm mỹ Ngày nay, với hiểu biết đầy đủ tăng trưởng phát triển xương hàm , với trang thiết bị cải tiến chẩn đoán điều trị, hướng điều trị thay đổi nhiều Nhưng số bệnh nhân đến tuổi trưởng thành cần điều trị PT chiếm tỷ lệ cao Ở Việt Nam năm gần có số sở chuyên ngành tiến hành PT điều trị biến dạng xương hàm (XH) Nhưng theo tài liệu tham khảo được, chưa thấy có tài liệu nghiên cứu cách hệ thống hình thái biến dạng xương hàm giải pháp chọn lựa phẫu thuật điều trị cho loại biến dạng Vì tơi chọn đề tài: Nghiên cứu điều trị số biến dạng xương hàm PT Bệnh Viện RHM Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 đến năm 2009 Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang số biến dạng XH Chọn lựa phương pháp PT bước đầu đánh giá kết điều trị số biến dạng xương hàm Ý nghĩa đề tài Là nghiên cứu lâm sàng với số liệu đủ độ tin cậy, bước đầu phân loại số biến dang xương hàm, lựa chọn phương pháp PT thích hợp với loại biến dạng đánh giá kết điều trị PT dựa vào giá trị số đo nhân trắc phim Cephalometric Đề tài mang ý nghĩa thời tính mẻ thực tiển chuyên ngành PT tạo hình hàm mặt Cấu trúc luận án Luận án gồm 123 trang với phần : đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (31 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (29 trang), kết nghiên cứu (31 trang), bàn luận (28 trang), kết luận (2 trang) Ngồi luận án cịn phần tài liệu tham khảo (121 tài liệu), 24 hình, 13 ảnh, 36 bảng, biểu đồ phụ lục Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xương hàm trên(XHT) XHT xương cố định, mỏng, xốp gồm bốn mặt mỏm Động mạch thần kinh: XHT cấp máu chủ yếu nhánh động mạch hàm chi phối thần kinh hàm trên, ba nhánh dây thần kinh V 1.2 Giải phẫu hình thể xương hàm (XHD) Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt hai bờ: bờ dày gồ ghề bờ có mọc, che phủ niêm mạc nướu Mặt XHD có bám da, mơi-cằm, mặt có gai Spix lỗ ống Động mạch thần kinh: XHD cấp máu nhánh động mạch hàm chi phối chủ yếu nhánh V3 dây thần kinh V: thần kinh dưới, thần kinh lưỡi 3 1.2 nguyên nhân biến dạng hàm mặt Các yếu tố bệnh dị tật răng-mặt chia thành ba nhóm chính: - Ngun nhân đặc biệt - Yếu tố di truyền - Ảnh hưởng môi trường 1.3 Phim cephalometric số đo sọ mặt 1.3.1 Ý nghĩa phim sọ PT chỉnh nha kết hợp Trong ứng dụng lâm sàng thường dùng phim cephalometric để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng đánh giá kết quả, cụ thể: Quan sát hệ thống sọ mặt, phân tích q trình tăng trưởng xương, phân tích thay đổi sau điều trị, giúp chẩn đoán nguyên nhân biến dạng HT, HD kết hợp hai xương Xác định tương quan xương hàm BN, so với mốc chuẩn nhóm dân tộc, để đưa hướng điều trị thích hợp tiên lượng kết sau PT Phân tích phim sọ giúp đánh giá tương quan theo chiều trước sau, chiều đứng dọc khối sọ mặt bao gồm: sọ, XHT, XHD 1.3.2 Các góc mơ mềm mơ xương Trong thực tế thường dùng phân tích Mc Namara, Steiner Ở Việt Nam có nghiên cứu chuẩn Hoàng Tử Hùng Hồ Thị Thùy Trang Theo phân tích Steiner: - Giá trị góc SNA để đánh giá hàm phía trước hay phía sau so với sọ Giá trị TB 82 o 2o, SNA > 82o hàm nhô trước ngược lại - Giá trị góc SNB để đánh giá hàm phía trước hay phía sau so với sọ Giá trị TB 80 o 2o, SNB > 80o: hàm nhô trước ngược lại - Tương quan hàm với sọ đánh giá qua góc tạo mặt phẳng hàm mặt phẳng SN (GoGn-SN) Góc GoGnSN có giá trị TB 32o 4 - Góc trục cửa hàm với đường NA 22o - Góc trục cửa hàm với đường NB là: 25o Phân tích theo Mc Namara: Chiều dài hiệu tầng mặt khoảng cách từ điểm sau lồi cầu (Co) đến điểm A, chiều dài hiệu XHD khoảng cách từ điểm sau lồi cầu (Co) đến điểm Pog có tỉ lệ 1/1,3 Các giá trị số đo chuẩn người Việt: Theo Hồ Thị Thùy Trang: Góc GoGn-SN là: 31,37 4,17 o nam; 30,07 3,42 o nữ Góc SNA 84,13 4,01 o nam 83,87 2,9 o nữ Góc SNA 80,97 3,24 o nam 80,8 2,41 o nữ Góc trục cửa HT với NA: 24,07 5,81 o Góc trục cửa HD với NB: 27,77 5,56 o Góc mũi mơi là: 93,26 7,58 o Góc lồi mặt là: -9,28 3,74 o góc ngược chiều kim đồng hồ Theo Hồng Tử Hùng Tầng mặt khoảng cách từ điểm G đến điểm Sn, tầng mặt khoảng cách từ Gn đến Me, có tỷ lệ là: 1/ 0,98 1.4 Cách phân loại biến dạng xương hàm Đã có nhiều cách phân loại phân loại Johan P Reyneke (2003) xử dụng nhiều lâm sàng Cách phân loại BD xương hàm dựa vào sản hay thiểu sản XH theo chiều: Chiều trước sau, chiều đứng dọc chiều ngang có biểu lâm sàng X-quang cụ thể sau: Thiểu sản XHD theo chiều trước sau Quá sản XHD theo chiều trước sau Thiểu sản XHT theo chiều trước sau Quá sản XHT theo chiều trước sau Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc Quá sản XHT theo chiều đứng dọc Khớp cắn hở Sự bất đối xứng phức hợp XHT/XHD 1.5 Điều trị biến dạng xương hàm 1.5.1 Chỉnh nha trước PT Chỉnh nha điều trị di chuyển xương ổ Là chuyên ngành phối hợp khơng thể thiếu PT chỉnh hình hàm mặt, có tác động sau: Hướng dẫn mơ nâng đỡ trì tương quan sinh lý tối ưu, tạo hài hòa cấu trúc sọ mặt Loại bỏ điểm vướng cộm múi răng, làm giảm cản trở vận động XHD nên giảm chấn thương khớp cắn triệu chứng khớp thái dương hàm (KTDH) Mang lại tính thẩm mỹ đạt tư lồng múi tốt đa qua việc xép vị trí giải phẫu cung hàm Error: Reference source not foundvà tương quan hai cung hàm Chỉnh nha phải tiến hành trước PT, trì sau PT tháng 1.5.2 Sơ lược tình hình PT chỉnh sửa biến dạng XH PT Hoa kỳ để chỉnh sửa khớp cắn hở nhô hàm Hullihen (1849), sau Blair (1897), Angle (1899) mơ tả PT bao gồm việc cắt xương hình chữ V hai bên, sau cắt xương theo đường nằm ngang mức đỉnh chân răng, nối hai đường cắt xương hình chữ V Khối trước XHD đặt lại để khắc phục tật khớp cắn hở Năm 1959 Kolle Schuchardt cải tiến kỹ thuật Wassmund (1927) cắt xương theo đường cắt Le Fort I để đóng kín tật khớp cắn hở Năm 1954, Caldwell Lettman đóng góp cống hiến lớn cho PT chỉnh sửa XH kỹ thuật cắt dọc ngành lên XHD từ khuyết xích-ma tới điểm nằm phía trước góc hàm (IVRO) Obwegeser (1957) dựa sở cắt xương theo cấp Schuchardt diện tích tiếp xúc xương, thực kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD (BSSO) Kỹ thuật BSSO trở thành tiêu chuẩn vàng giới ngày Dal Pont (1961) đề xuất đường cắt kéo dài trước để tăng thêm diện tích tiếp xúc xương Dautrey 1975 cải tiến kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên theo mặt phẳng song song sát mặt XHD, đường cắt lúc nằm ống Từ năm1980 đến kỹ thuật cắt chỉnh sửa Xương hàm áp dụng rộng rải bệnh viện chuyên ngành Ở Việt Nam năm gần PT áp dụng số sở như: Bệnh Viện TW Răng Hàm Mặt HCM, Bệnh viện Răng Hàm Mặt HCM, Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia Hà Nội Bệnh viện Việt Nam Cu-Ba 1.5.3 Một số phương pháp điều trị thường dùng Cắt theo đường cắt Le Fort I Kỹ thuật Wassmund Kỹ thuật Kolle: cắt xương ổ HD Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD Kỹ thuật cắt chếch dọc ngành lên XHD Kỹ thuật cắt nội soi ngành lên XHD Cắt chỉnh hình trượt cằm Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực 30 BN xác định có biến dạng xương hàm mặt, PT điều trị BV Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, từ năm 2007 đến 2009 Tiêu chuẩn chọn BN - Tất BN có biến dạng XH định điều trị PT - Bệnh nhân (BN) > 18 tuổi (qua tuổi tăng trưởng xương) - Có đủ điều kiện PT - Khơng chọn BN biến dạng xương hàm có nguyên nhân từ bệnh nội tiết 7 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc 2.2.1 Khám lâm sàng, chẩn đoán Thăm khám lâm sàng dụng cụ khám RHM thông thường, đánh giá cân đối khuôn mặt, đường cười, môi, cằm tư nhìn thẳng, (mặt dài hay ngắn, cười hở lợi ) Tư mặt nhìn nghiêng (mặt lõm hay lồi) Xác định vị trí biến dạng thuộc tầng mặt Chụp ảnh mặt tư thẳng nghiêng Chụp phim sọ xác định điểm mốc phim tiến hành đo giá trị góc đoạn thẳng Lấy mẫu đổ thạch cao, PT mẫu hàm làm máng PT 2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng để chỉnh sửa biến dạng XH Trong nghiên cứu này, tùy theo mục đích chỉnh sửa, tiến hành kỹ thuật * Kỹ thuật 1: Cắt XHT theo đường cắt Le Fort I * Kỹ thuật 2: kỹ thuật Wassmund * Kỹ thuật 3: kỹ thuật Kolle * Kỹ thuật 4: cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm * Kỹ thuật 5: Cắt chỉnh hình trượt cằm 2.3 Phương pháp đánh giá kết 2.3.1 Thời gian đánh giá Đánh giá kết gần: Ngay sau PT, tháng sau PT Đánh giá kết xa: tháng sau PT, tháng sau PT 2.3.2 Đánh giá kết giải phẫu Đánh giá khớp cắn:chúng đánh giá khớp cắn dựa vào mức độ lệch lạc, phân loại sai khớp cắn theo Angle tư lồng múi cắn khớp trung tâm Đánh giá số đo nhân trắc sau PT:dựa số đo trung bình kết phục hồi phim X-quang 8 2.3.3 Đánh giá kết chức Chúng Đánh giá kết chức riêng dựa vào: Chức ăn nhai, chức vận động XHD dựa vào dấu hiệu phát sinh bệnh lý KTDH 2.3.4 Dánh giá kết thẩm mỹ Dựa vào bảng câu hỏi đánh giá dành cho BN, dựa vào số đo góc phim sọ sau PT, dựa vào hài hịa khn mặt 2.3.5 Đánh giá kết chung Chúng đánh giá kết chung theo tiêu chí giải phẫu, chức thẩm mỹ: Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Sau nghiên cứu nhóm 30 BN(21 nữ nam) ,lứa tuổi từ 18 – 28(24 BN), lứa tuổi từ 29 – 38(5BN), lứa tuổi lớn 38(1BN), định PT BV Răng hàm mặt TP.HCM từ năm 2007 đến 2009, thu kết sau: * Có hình thái biến dạng: Biến dạng thiểu sản XHT Biến dạng sản XHT theo chiều dọc Biến dạng sản XHT theo chiều trước sau Thiểu sản XHD vùng cằm Biến dạng sản XHD Nhô xương ổ hàm * Gồm nhóm BN: có biến dạng (8 BN), lại kết hợp biến dạng (14BN) biến dạng (8BN) 9 3.2 Đặc điểm lâm sàng * Các hình thái biến dạng xương hàm Bảng 3.5 Các hình thái biến dạng xương hàm (n =60) Các hình thái biến dạng SL BD Tỷ lệ % Biến dạng thiểu sản XHT 12 20% Biến dạng sản XHT theo chiều dọc 12 20 % Biến dạng sản XHT theo chiều T-S 12 20% Thiểu sản XHD vùng cằm 13,3 % Biến dạng sản XHD 11 18,3% Nhô xương ổ hàm 8,4% Tổng cộng 60 100% Các BD thường gặp XHT (36/60 số BD) Những BD XHD gặp 11/60 số lượng BD, BD sản XHD * Phân bố BN theo phối hợp biến dạng Bảng 3.6 Phân bố BN theo phối hợp biến dạng(N=30) Các hình thái BD phối hợp Số lượng BN Tỷ lệ % Chỉ biến dạng 26,6 % Có phối hợp hai biến dạng 14 46,8 % Có phối hợp ba biến dạng 26,6% Tổng cộng 30 100 % 3.3 Đặc điểm PT * Sự phối hợp chỉnh nha trước PT Bảng 3.16 Phối hợp điều trị chỉnh hình Tình trạng chỉnh nha Số lượng BN Tỷ lệ % Có chỉnh nha 20 66,6 % Khơng chỉnh nha 10 33,3% Tổng cộng 30 100 % Tỉ lệ không phối hợp chỉnh nha trước PT chiếm cao 33,3% * Các giải pháp PT 10 Tất 30 BN PT từ hình thái, hình thái đến có hình thái kết hợp, đánh giá xác định tổn thương, phân tích lựa chọn giải pháp PT cho hình thái cụ thể, tiến hành giải pháp PT mổ cho BN * Các tai biến trình PT Trong trình PT tiến hành 60 kỹ thuật 30 BN với hình thái BD khác nhau, không gặp tai biến như: Gãy xương không mong muốn, tổn thương mô mềm lân cận, đứt động mạch TK lớn, hay động mạch TK hàm * Các biến chứng sau PT Tất BN có phù nề vùng mặt tuần đầu, khơng có trường hợp gây tắc nghẽn đường hơ hấp Khơng có trường hợp chảy máu thứ phát, dấu hiệu nhiểm khuẩn hay áp xe vết mổ, khơng có trường hợp chảy máu hậu phẫu Các BN cắt XHD theo kỹ thuật BSSO (11/30 BN), có giảm vận động hàm, há miệng hạn chế, phải ăn thức ăn lỏng tuần đầu Sự rối loạn (RL) cảm giác BN có tiến triển sau * Tiến triển triệu chứng rối loạn cảm giác vùng môi: Bảng 3.20 RL cảm giác vùng môi môi sau mổ Thời gian RL cảm giác vùng RL cảm giác vùng sau PT môi (n=24) môi (n=11) Ngay sau PT 5/24 11/11 tháng 10/10 tháng 6/10 tháng 1/8 Ở môi trên: tháng sau PT nhận thấy tất BN bình phục Trong mơi tháng sau mổ 10 BN có BN cịn RL cảm giác Có BN kiểm tra tháng sau PT lúc BN có rối loạn cảm giác nhẹ bên mơi 3.5 Kết điều trị * Kết giải phẫu 11 Tình trạng sai khớp cắn sau mổ (theo Angle) Bảng 3.21 Tình trạng sai khớp cắn sau mổ (n=30) Sai khớp cắn Trước PT (n=30) Sau PT (n=30) Sai khớp cắn loại I 3(10%) 18(60%) Sai khớp cắn loại II 13(43,3) 12(40 %) Sai khớp cắn loại III 14(46,7) Tổng cộng 30(100%) 30(100%) Sau mổ tất trường hợp khơng cịn sai khớp cắn loại III, số BN đạt khớp cắn loại I tăng rỏ rệt Tình trạng khớp cắn sau mổ Bảng 3.22 Chức khớp cắn (n=30) Trước PT Sau PT Có chỉnh Khơng Tổng Có chỉnh Khơng Tổng Nha chỉnh nha nha chỉnh nha Tốt 5(25%) 3(30%) 8(26,6%) 17(85%) 4(40%) 21(70%) TB 15(75%) 4(40%) 19(63,3%) 3(15%) 6(60%) 9(30%) Kém 3(30%) 3(10%) 0 Cộng 20 10 30 20 10 30 Rỏ ràng kết hợp chỉnh nha có tác dụng đến việc cải thiện khớp cắn sau mổ, tình trạng khớp cắn tốt tăng vọt từ lên 17 BN 3.5.1.3 Kết phục hồi giải phẫu phim X-quang Giá trị số đo biến dạng thiểu sản XHT: Bảng 3.23 Giá trị số đo TB biến dạng thiểu sản XHT Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB Góc SNA 77,5 83,8 83,87 Góc lồi mặt +5,6 -10,1 -9,28 0 Góc mũi mơi 77,7 95,5 93,26 Chiều dài tầng 87,4 /122,5 92,5 / 122,5 1/1,3 mặt /XHD Chiều cao tầng giữa/ 64,2 / 52,8 64,2 / 60,3 1/0,98 tầng mặt Nhờ PT đường cắt Le Fort I đưa hàm trước, số đo góc SNA, góc lồi mặt, góc mũi môi tăng lên Giá trị số đo TB biến dạng sản XHT chiều dọc: 12 Bảng 3.24 Giá trị số đo TB biến dạng sản XHT Các số đo nhân trắc Góc trục R cửa HT Góc trục R cửa HD Chiều cao tầng giữa/tầng mặt Trước PT 41,8 46,9 67,7 / 75,5 Sau PT 25,3 28,7 65,2 / 67,2 Giá trị TB 24,07 27,77 1/0,98 Kỹ thuật cắt đặt lùi phần trướcXHT giúp dựng lại trục Nên góc trục cửa chiều cao tầng mặt giảm Giá trị số đo TB biến dạng sản XHT chiều T-S: Bảng 3.25 Giá trị số đo TB biến dạng sản Các số đo nhân trắc Góc SNA Góc lồi mặt Chiều dài T-S tầng mặt/XHD Trước PT 90,9 -33,8 92,6 / 116,2 Sau PT 85,2 -19,7 88,5 / 116,2 XHT Giá trị TB 83,87 -9,28 1/1,3 Góc SNA, góc lồi mặt, chiều dài T-S tầng mặt giảm, biểu hiệu PT chỉnh sửa đặt lùi XHT Giá trị số đo TB biến dạng thiểu sản XHD: Bảng 3.26 Giá trị số đo TB biến dạng thiểu sản XHD Các số đo nhân trắc Trước PT Góc cổ cằm mơi 137,8 Góc lồi mặt -28,1 Chiều dài tầng Sau PT 118,6 Giá trị TB -16,5 87,5 / 104,2 87,5 / 113,7 110 -9,28 1/1,3 mặt/XHD Sau PT góc cổ cằm mơi, góc lồi mặt cải thiện nhiều Giá trị số đo TB biến dạng sản XHD: Bảng 3.27 Giá trị số đo TB biến dạng sản XHD 13 Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB 0 Góc SNB 92,5 85,3 80,8 0 Góc lồi mặt +11,1 -6,7 -9,28 0 Góc GoGn-SN 38,3 34,6 30,07 Chiều dài tầng 87,4/126,5 87,4/117,2 1/1,3 mặt/XHD Chiều cao tầng giữa/ 64,6/73,1 64,6/68,7 1/0,98 tầng mặt Sau PT góc SNB, góc lồi mặt, góc GoGn-SN giảm nhờ XHD xoay bị đẩy lùi sau PT BSSO Giá trị số đo TB biến dạng sản xương ổ HD: Bảng 3.28 Giá trị số đo TB BD sản xương ổ HD Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá tri TB Góc SNB 88,5 83,5 80,8 0 Góc trục R cửa HD 46 22 27,77 Thay đổi vị trí XOR yếu tố cải thiện thẩm mỹ cho hệ thống mô mềm bên 3.5.2 Kết chức Tiến triển chức ăn nhai Bảng 3.29 Tiến triển chức ăn nhai (n=11) Thời gian đánh giá Tốt TB Kém Tổng Ngay sau PT 0 11 11 tháng sau PT 10/11 tháng sau PT 10/11 tháng sau PT 0 8/11 Chức ăn nhai bị ảnh hưởng rỏ ràng 11 BN có can thiệp cất chẻ dọc ngành lên XHD Chức ăn nhai tiến triển tốt lên dần, sau tháng chức ăn nhai xem phục hồi Tình trạng KTDH sau mổ Bảng 3.30 Tình trạng KTDH sau mổ (n=11) Phát sinh triệu chứng sau PT SL BN (n=11) Tỷ lệ % 14 Có phát sinh rối loạn KTDH 9,1% Không phát rối loạn KTD 10 90,9 % Tổng cộng 11 100 % Trong tổng số 11 BN trước mổ khơng có triệu chứng khớp, theo dõi sau tháng có BN cho biết phát tiếng “khục khớp” KTDH há miệng Kết chức KTDH Bảng 3.31 Kết chức KTDH (n=11) Thời gian đánh giá Tốt TB Kém Tổng Sau PT 0 11 11 tháng 10/11 tháng 10 0 10/11 Sau PT BN bị hạn chế vận động XHD tất BN trở lại bình thường sau tháng Không thấy dấu hiệu tái phát kỳ sau Kết chức chung Bảng 3.32 Kết chức chung (n=11) Thời gian đánh giá Tốt TB Kém Tổng tháng sau PT 11 tháng sau PT 10/11 tháng sau PT 8/11 3.5.3 Kết thẩm mỹ Kết thẩm mỹ chung Bảng 3.33 Kết thẩm mỹ chung Múc độ tháng (n=30) tháng (n=27) tháng (n=22) Tốt 19(63,7%) 20(74%) 18(81,8%) TB 11(36,3%) 7(36%) 4(18,2%) Kém 0 Tổng 30(100%) 27(100%) 22(100%) Sau tháng sau PT thay đổi rỏ rệt, tỉ lệ tốt đạt 63,7% Chỉ có 27 BN kiểm tra, đánh giá tháng sau PT BN đạt loại tốt tăng lên, khơng có BN đạt loại Ở thời điểm tháng sau PT, có 22 BN đến thời hạn đánh giá (5 BN mổ trước lúc kết thúc nghiên cứu 89,40 Giá trị tỉ lệ chiều dài T-S tầng mặt/ chiều dài XHD là: 1/1,25 cao giá trị BT Mc Namara 1/1,3 * Đặc điểm sản XHD Biến dạng sản XHD gặp 11 BN Biểu lâm sàng loại biến dạng mặt dẹt, má phẳng khớp cắn ngược vùng cửa, sai khớp cắn loại III, nhô tầng mặt, góc lồi mặt tăng (+11,10), góc SNB tăng (92,50 ), góc GoGn-SN tăng ( 38,30 ) Bởi theo Hồ Thị Thùy Trang giá trị TB góc : -9,280 , 80,80 30,07 3,42o người Việt 18 Tỉ lệ chiều dài tầng mặt/ chiều dài XHD là: 87,4/126,5, tỉ lệ chiều cao tầng mặt /tầng mặt 64,6/73,1 (1/1,13), thấp tỉ lệ BT Mc Namara (1/1,3) Hoàng Tử Hùng (1/0,98) Thực tế, trường hợp biến dạng sản XHD thường có bất cân đối Nhưng tập hợp chúng tôi, bất cân xứng khơng rỏ ràng, khơng địi hỏi can thiệp PT, nên không thống kê khảo sát nội dung * Về phối hợp hình thái biến dạng Trong số 30 BN nghiên cứu, gặp hình thái biến dạng xương hàm mặt trình bày Nhưng BN có biến dạng đơn thuần, gặp BN có biến dạng xương hàm mặt Ngược lại, phần lớn, BN có biến dạng kết hợp, cụ thể gặp 14 BN (46,8%) có biến dạng kết hợp, BN (26,6%) ba biến dạng kết hợp Trên BN có biến dạng ln ln có biến dạng XHT kết hợp với hay biến dạng khác Ở BN có biến dạng kết hợp biến dạng xuất hai xương: XHT XHD 4.3 VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Các giải pháp điều trị Dựa vào hình thức biến dạng lựa chọn kỹ thuật chỉnh sửa cho hợp lý Khi có nhiều biến dạng kết hợp cần tách riêng biệt biến dạng, chọn giải pháp PT cho biến dạng để tiến hành tất PT mổ 4.3.2 Các tai biến, biến chứng sau PT * Các tai biến trình phẩu thuật Trong q trình PT, chúng tơi khơng gặp tai biến đứt động mạch thần kinh lớn, hay động mạch thần kinh hàm dưới, tổn thương mô mềm, gãy xương không mong muốn Để hạn chế tai biến này, cắt XHD ý đến trường hợp ngành lên XHD mỏng để đặt đường cắt 19 mức, thực đường cắt xương hàm gần gai Spix (thay đường cắt vùng khuyết xích-ma vùng xương mỏng), không cắt đường nằm ngang dài, ngừng đường cắt xương nằm ngang phía sau lỗ ống dưới, thay kéo dài đường tới tận bờ sau ngành lên, làm giảm nguy mảnh xương bên đường cắt bị gãy vụn Mặt khác số lượng BN chúng tơi PT cịn ít, tiếp nhận BN, đánh giá số xương chọn lựa BN kỹ lưỡng, có chọn lọc Hơn nửa sở chuyên khoa trang bị đầy đủ dụng cụ chuyên biệt cho PT biến dạng xương hàm, Theo Muto T (2003) đặc điểm giải phẫu ngành lên XHD, vùng an toàn để vạch đường cắt xương phía ngành lên xương hàm nằm sau gai Spix từ đến 6mm, từ hướng đường cắt chếch xuống phía * Về biến chứng sau PT: Rối loạn cảm giác môi gặp 5/24 BN (20%) rối loạn cảm giác môi gặp 11 BN Hiện tượng theo phần q trình bóc tách bộc lộ bề mặt xương gây nguy dây thần kinh cảm giác bị tổn thương trực tiếp bị kéo căng, hình thành khối máu tụ vùng phẫu tích Một nguyên nhân khác gây giảm cảm giác môi dây thần kinh bị chèn ép hai mảnh xương cắt, làm ảnh hưởng đến nhánh cảm giác.Trong trình theo dõi ghi nhận rối loạn cảm giác xảy sau PT, phục hồi dần sau thời gian định Tất BN có phù nề vùng mặt tuần đầu Nhưng khơng có trường hợp gây tắc nghẽn đường hơ hấp chảy máu thứ phát có dấu hiệu nhiểm khuẩn Riêng BN cắt XHD theo kỹ thuật BSSO (11/30 BN), có giảm vận động hàm, há miệng hạn chế, phải ăn thức ăn lỏng tuần đầu Các đường mổ thực qua đường miệng nên không để lại sẹo xấu 20 Theo báo cáo Behrman biến chứng PT cắt xương gồm có: chảy máu, tắc đường hô hấp, hoại tử xương, nhiễm khuẩn, tổn thương dây thần kinh mặt Ngoài ra, giảm cảm giác lưỡi xảy dây thần kinh lưỡi bị chấn thương phẫu tích mặt ngành lên XHD Yamamoto R nghiên cứu yếu tố liên quan đến rối loạn thần kinh Kết có 25% ống nằm sát với lớp vỏ xương mặt ngành lên XHD tất trường hợp bị rối loạn cảm giác vùng môi, cằm sau PT Tác giả kết luận rằng: khoảng cách từ ống tới lớp vỏ xương mặt ngành lên XHD yếu tố ảnh hưởng tới rối loạn thần kinh cảm giác sau PT 4.4 Kết điều trị 4.4.1 Kết phục hồi giải phẫu * Tình trạng khớp cắn sau PT Nhìn nhận mức độ sai khớp cắn xép loại theo Angle, cho thấy hiệu PT, khơng cịn BN có sai khớp cắn loại III (trước mổ có 14 BN), số BN có khớp cắn loại II giảm Sai khớp cắn ảnh hưởng đến hoạt động nhai hiệu nhai, sai khớp cắn gây chấn thương cản trở vận động XHD gây nên bệnh lý KTDH Chỉnh nha bước chuẩn bị quan trọng cho PT chỉnh sửa xương hàm Vì chỉnh nha làm thay đổi vị trí giải phẫu cung hàm, thay đổi tương quan hai cung hàm, cải thiện chức ăn nhai, vận động xương hàm KTDH Sự cải thiện tình trạng khớp cắn trước PT tạo điều kiện cho lồng múi tối đa sau PT, yếu tố đánh giá kết sức nhai sau PT Theo Fablo yếu tố quan trọng góp phần cho thành cơng kết sau PT chỉnh nha ổn định trước PT Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, tất BN tư vấn khuyên nên chỉnh nha trước PT, thực tế có 20/30 BN chỉnh nha trước PT Số BN không chỉnh nha, phần lớn có khó khăn mặt kinh tế cịn số người khác lại muốn giải vấn đề sớm tốt Do nhóm khơng chỉnh nha 21 trước PT, tình trạng khớp cắn chưa điều chỉnh, nguyên nhân làm giảm kết PT * Phục hồi giải phẫu phim X- quang Phim X-quang sau PT cho thấy hầu hết xương xép lại vị trí mới, tương quan khớp cắn thay đổi Mỗi hình thái BD thấy thay đổi rỏ rệt giá trị số đo phim 4.4.2 Về chức * Hiệu nhai lực cắn Tất BN can thiệp PT xương hàm cải thiện hiệu nhai giảm bệnh lý KTDH, nhiên chức ăn nhai thời kỳ đầu có bị ảnh hưởng, đặc biệt BN có can thiệp kỹ thuật BSSO Thống kê 11 BN cắt chẻ dọc ngành lên XHD cho thấy sau mổ, tất BN há miệng hạn chế, vận động hàm khó khăn Phải tháng sau mổ bình phục hiệu nhai ổn định chức sau tháng Harada K Theo dỏi thay đổi lực cắn sau PT BN nhô HD nhận thấy lực cắn diện tích tiếp xúc thấp vào thời điểm tuần sau PT, phục hồi mức độ trước PT vào thời điểm tháng sau PT Tuy nhiên vào thời điểm lực cắn diện tích tiếp xúc so với người bình thường * Tình trạng KTDH Trong số 11 BN cắt BSSO trước PT khơng có rối loạn KTDH, sau PT phát BN có tiếng kêu lụp cụp (khục khớp) KTDH há miệng Sở dĩ có tình trạng thối hóa KTDH từ vặn ép lực đinh vít vị trí cố định xương, tạo áp lực cho lồi cầu ổ chảo Hiện tượng xảy hai đoạn xương cắt hình thành khoảng trống, XHD chuyển tới vị trí để mặt cắt hai mảnh xương khớp với nhau, tạo lực xoắn làm lồi cầu xoay ổ chảo Để làm lực xoắn Luhr đề xuất sử dụng dụng cụ 22 định-vị để giữ mối liên quan thích hợp lồi cầu ổ chảo, Ueki K khuyên nên xử dụng nẹp titan uốn cong để cố định xương Pahkala R.H theo dõi triệu chứng KTDH 82 BN sau cắt BSSO cho biết triệu chứng KTDH giảm sau PT cụ thể cải thiện khả ăn nhai thông báo 61% , 40% hết đau khớp, nhiên có 12% BN cho biết tình trạng KTDH trở nên tệ sau PT Hầu hết BN (73%) hài lịng với kết quả, khơng có BN báo cáo khơng hài lịng Yang X.W theo dỏi tình trạng KTDH 63 BN sau cắt chẻ dọc ngành lên XHD để chỉnh sửa tật nhô hàm, kết thấy rằng: triệu chứng khục khớp KTDH chiếm 9,6% trước PT giảm 3,1% thời điểm tháng sau PT * Về thẩm mỹ Kết thẩm mỹ đạt 63,3% tốt 36,7% trung bình sau tháng PT, sau tháng 74% tốt, 26% TB 81,8% tốt, 18,2% trung bình sau tháng, Điều cho thấy mức độ ổn định giải phẫu chức ngày tăng PT phối hợp kỹ thuật Le Fort I, BSSO, cắt chỉnh hình trượt cằm, làm thay đổi vị trí giải phẫu xương, thiết lập lại tình trạng cắn khớp tốt hơn, tảng góp phần cải thiện sức nhai thay đổi mặt thẩm mỹ mô mềm bên Hầu hết trường hợp kết thấy sau PT, nên BN thường hài lịng hài hịa khn mặt Kumaxawa Y chỉnh sửa biến dạng XHT XHD có khớp cắn hở, xử dụng phối hợp kỹ thuật Wassmund - Wunderer cho kết khả quan chức thẩm mỹ Ogasawara T điều trị tật nhô hàm mức độ nặng kết hợp với giảm sản XHT, thực PT cắt xương kiểu Le Fort I, cắt chẻ dọc ngành lên XHD phối hợp kiểu cắt Kolle Kết hình dạng khn mặt khớp cắn trở lại bình thường Phương pháp PT phối hợp tỏ thỏa đáng mặt thẩm mỹ 23 Ding Y đánh giá tính ổn định sau 15 năm PT phối hợp chỉnh sửa xương hàm, kết luận kỹ thuật cắt xương theo đường Le Fort I cắt chẻ dọc ngành lên XHD tiến trình cho kết thành cơng lâm sàng tính ổn định lâu dài KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị PT theo dõi 30 BN biến dạng xương hàm bệnh viện RHM Thành Phố Hồ Chí Minh từ năm 2007-2009, gồm nam 21 nữ, 70% độ tuổi từ 18-28, xin rút số kết luân sau Đặc điểm lâm sàng X-quang biến dạng XH * Biến dạng thiểu sản XHT (gặp 12 BN) Số đo trung bình góc SNA giảm (77,50), góc lồi mặt tăng (+5,60), góc mũi mơi giảm (77,70), tỉ lệ chiều dài tầng mặt/XHD giảm (87,4/122,5) tỉ lệ chiều cao tầng /dưới mặt tăng (64,2/52,8) * Biến dạng sản XHT chiều dọc (gặp 12 BN) Số đo TB góc trục cửa hai hàm tăng (41,8 46,90), tỉ lệ chiều cao tầng /tầng mặt giảm (67,7/75,5) * Biến dạng sản XHT chiều T-S (gặp 12 BN) Số đo TB góc SNA tăng (90,90), góc lồi mặt giảm (-33,80), tỉ lệ chiều dài tầng mặt/XHD tăng (92,6/116,2), * Biến dạng sản XHD (gặp 11 BN).Số đo TB góc SNB, góc lồi mặt tăng (92,50 +11,10), tỉ lệ chiều dài tầng mặt /XHD giảm 87,4/126,5 ; tỉ lệ chiều cao tầng giữa/tầng mặt giảm 64,6/73,1 * Biến dạng thiểu sản XHD (gặp BN) Số đo TB góc cổ cằm mơi tăng (137,80), góc lồi mặt giảm (-28,10), tỉ lệ chiều dài tầng mặt /XHD tăng 87,5/104,2 * Biến dạng nhô xương ổ XHD (gặp BN), Số đo TB góc SNB tăng (88,50), góc trục cửa HD tăng (460) 24 Các biến dạng xảy đơn độc (8 BN), thường kết hợp biến dạng (14 BN) biến dạng (8 BN) BN Giải pháp lựa chọn kỹ thuật cho hình thái bd * Biến dạng XHT: cắt, đặt lại XHT theo kỹ thuật Le Fort I * Biến dạng xương ổ XT: cắt, đặt lại theo kỹ thuật Wassmund * Biến dạng XHD: cắt, đặt lại XHD theo kỹ thuật BSSO * Biến dạng XHD vùng cằm: cắt chỉnh hình trượt * Biến dạng xương ổ HD: cắt, đặt lại XHD kỹ thuật Kolle Về kết điều trị Kết giải phẫu PT cải thiện tình trạng khớp cắn cho BN, đạt loại tốt tăng (từ lên 21 BN), loại TB giảm, khơng có loại Xương đưa vị trí giải phẫu nên số đo phim trở giá trị chuẩn hơn, khơng cịn BN sai khớp cắn loại III Kết chức Chức ăn nhai sau PT cải thiện, riêng BN can thiệp cắt BSSO sau tháng ổn định hồn tồn KTDH hạn chế vận động đến tháng thứ sau PT, tỉ lệ xuất dấu hiệu đau khớp thấp (1/11) Kết thẩm mỹ: Loại tốt tăng dần sau PT: sau tháng đạt 63,7%, sau tháng đạt 74%, sau tháng đạt 81,8% Khơng có BN loại Ở thời điểm BN có nhiều BD tỷ lệ đạt loại tốt thấp, tháng sau PT, BD 100% đạt loại tốt, BD 69% đạt loại tốt, BD 57% đạt loại tốt ...2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X- quang số biến dạng XH Chọn lựa phương pháp PT bước đầu đánh giá kết điều trị số biến dạng x? ?ơng hàm Ý nghĩa đề tài Là nghiên cứu lâm sàng với số liệu đủ... thái biến dạng: Biến dạng thiểu sản XHT Biến dạng sản XHT theo chiều dọc Biến dạng sản XHT theo chiều trước sau Thiểu sản XHD vùng cằm Biến dạng sản XHD Nhô x? ?ơng ổ hàm * Gồm nhóm BN: có biến dạng. .. biến dạng kết hợp Trên BN có biến dạng ln ln có biến dạng XHT kết hợp với hay biến dạng khác Ở BN có biến dạng kết hợp biến dạng ln xuất hai x? ?ơng: XHT XHD 4.3 VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 4.3.1