TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính tồn giới năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mắc gần triệu ca tử vong- nửa số bệnh nhân ung thư điều trị khỏi hai phần ba số chịu đựng đau đớn dội trước chết - đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống người bệnh - Kiểm soát đau nhu cầu cấp bách người bệnh ung thư giai đoạn cuối,mang tính nhân văn cao Các biện pháp kiểm soát đau phương pháp tâm lý, phương pháp dùng thuốc, phương pháp cắt đau phương pháp giảm bớt hoạt động hàng ngày - điều trị thuốc phương pháp chủ đạo điều trị đau ung thư -Đau ung thư thường đau hỗn hợp Trong đau thần kinh khó kiểm sốt phương pháp giảm đau thơng thường- Có nhiều loại thuốc sử dụng điều trị đau thần kinh , Opioids thuốc điều trị đau ung thư, nhiên hiệu cho đau thần kinh.- Gabapentin thuốc chống co giật hệ dùng hỗ trợ cho thuốc Opioids làm tăng thêm hiệu chống đau có nguồn gốc thần kinh - mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đau bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Đánh giá hiệu giảm đau số phản ứng phụ Gabapentin Opioids điều trị giảm đau thần kinh bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH ĐAU 1.1.1 Định nghĩa đau 1 Đau cảm giác khó chịu chịu đựng mặt cảm xúc người bệnh, liên quan tới tổn thương mơ có tiềm tàng, mơ tả bị tổn thương thật Đau cảm giác chủ quan người bệnh 1.1.2 Thụ thể sợi thần kinh hướng tâm 1.1.3 Dẫn truyền hướng tâm tiên phát 1.1.4 Sừng sau tuỷ 1.1.5 Đường dẫn truyền đau lên 1.1.6 Sinh lý bệnh đau 3 - Đau kích thích mức vào (đau tổn thương thần kinh) - Đau đường dẫn truyền cảm giác - Đau nguyên tâm lý, 1.1.7 Đường dẫn truyền cảm giác đau 3 Đau bệnh nhân ung thư : - Gây nên thân ung thư - Liên quan tới ung thư ví dụ co cơ, sưng nề bạch mạch - Liên quan đến điều trị ung thư ví dụ đau sẹo mãn tính viêm niêm mạc điều trị hoá chất - Gây rối loạn đồng thời Ung thư gây đau chế - Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng - Thâm nhiễm xương - Chèn ép thần kinh - Tổn thương thần kinh - Tăng áp lực nội sọ -1.2 PHÂN LOẠI ĐAU 1.2.1 Theo thời gian : 5 Đặc điểm Nguyên nhân Đau cấp Thường nhận Đau mạn Thường rõ Thời gian đau dạng Ngắn,đặc điêm rõ Vẫn cảm giác đau sau vết thương lành Điều trị Bệnh gây nên hẳn,đau kéo dài>3 tháng Bệnh gây nên đau,triệu đau chứng đau 1.2.2 Theo sinh lý bệnh: - Đau cảm thụ (nociceptive pain): đau đầu mút nhận cảm thần kinh bị kích thích, gồm hai loại 5 - Đau thần kinh (neuropathic pain) - Đau hỗn hợp ((mixed pain) - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) 1.3 ĐAU THẦN KINH 1.3.1 Định nghĩa đau thần kinh 1.3.2 Cơ chế đau thần kinh 2 Cơ chế ngoại vi Cơ chế trung ương - Tăng tính kích thích màng - Tăng tính kích thích màng - Phóng điện lạc vị - Phóng điện lạc vị - Mẫn cảm ngoại vi - Mẫn cảm trung ương - Wind up - Loạn cảm phân bố thần kinh - Mất kiểm soát ức chế 1.3.3 Phân loại đau thần kinh 1.3.4 Lâm sàng đau thần kinh 2 Triệu chứng đau : - Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dội - Loạn cảm đau (hyperpathia) - Dị cảm đau (allodynia) có khơng cảm giác chà sát vào da vải cotton sờ nhẹ ngón tay - Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau vùng cảm giác - Bệnh nhân dễ bị đau, đau xuyên, đâm, điện giật, cháy bỏng, rát Các triệu chứng khác: - Triệu chứng cảm giác khác (tê, giảm) - Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trương lực mạch máu, phù ) - Triệu chứng rối loạn vận động 1.3.5 Chẩn đốn đau thần kinh (Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh – 2002) Triệu chứng đau Chẩn đoán xác định - Tăng cảm đau - Bậnh nhân có hai - Dị cảm đau triệu chứng - Đau cháy - Đau đâm - Bệnh nhân dễ bị đau, đau xuyên, đâm, điện giật, cháy bỏng rát 1.3.7 Điều trị đau thần kinh 1.3.7.1 Mục tiêu điều trị 2 - Làm giảm đau: + Điều trị bệnh nguyên nhân + Sử dụng tối ưu thuốc giảm đau - Điều trị triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc) - Phục hồi chức cho phép bệnh nhân trở lại với hoạt động sống hàng ngày 1.3.7.2 Lịch sử điều trị đau thần kinh ung thư - Gabapentin : Caraceni 1999 - Opioids : ( toàn thân tiêm vào khoang dịch não tuỷ ) Hogan 1991, Cherny 1994 - Amitriptylin : Eija 1996 - Thuốc chống co giật: Kloke 1991 1.3.7.3 Phác đồ điều trị 13 Phương pháp dùng thuốc Sơ đồ điều trị đau thần kinh thuốc Đau Thần Kinh Thuốc chống động kinh Corticosteroids Gabapentin Lyrica Dexamethasone Thuốc gây tê chỗ Lidodem patch Phục hồi chức OpioidsThuốc chống trầm cảm ba vòng Morphin Nortriptyline Bảng so sánh 1 Gabapentin Morphin Cơng thức hố học C17H19NO3 Dược động học C9H17O2 - Hấp thu tốt qua đường tiêu - Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá tác dụng nhanh sau 30 – 60 phút hoá thời gian bán huỷ 6h Bị chuyển hoá gan, 1% liều 7h gắn Protein thấp < 3%, dùng qua hàng rào thần kinh Thải trừ 30% thận, chuyển hoá qua gan, thải trừ phần nhỏ qua dịch vị, dịch mật qua thận theo phân ngoài, phần qua mồ hôi sữa nước bọt Thải nhanh 6h đầu Cơ chế tác Là Gama amino butyric gắn Gắn vào Receptor hệ viền vùng dụng kết chủ yếu lên 2-1 Subinit đồi đồi thị, chất xám trục kênh Calci (giảm thần kinh vùng dẫn truyền tập loạn cảm giác đau xúc giác) hợp cản giác đau có nhiều Gabapentin làm giảm Receptor Receptor cịn tập trung phóng thích chất dẫn truyền mô thần kinh chi phối ruột đầu tận trung ương vùng hồi tràng Receptor có sợi cảm giác hướng nhiều loại muy-, Kappa, Sigmatâm sơ cấp - Động kinh - Giảm đau - Đau thần kinh herpes, - Chống sốc Chỉ định đái đường, sau chấn thương - Gây mê cột sống, đau thần kinh - Giảm ho Liều dùng ung thư 300mg x 3lần/ngày tăng lên - Liều liều có tác dụng giảm đau cần tối đa 3600mg/ngày giảm đau Phản ứng phụ Chóng mặt, đau đầu, co giật, - Nơn, táo bón, suy hơ hấp, ngủ mệt mỏi gật lẫn lộn Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân chẩn đoán đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn điều trị Morphin khơng kiểm sốt hồn tồn đau Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2009 đến 10/2009 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân mắc bệnh ung thư vào giai đoạn muộn có chẩn đốn mơ bệnh học - Bệnh nhân có đau thần kinh - Bệnh nhân có cận lâm sàng CT, MRI, siêu âm xác nhận bệnh nhân có tổn thương thần kinh với đau thần kinh tương ứng lâm sàng - Tuổi bệnh nhân 18 - Cường độ đau thang điểm cường độ đau - Liều Opioids giữ nguyên - Cuộc sống mong đợi 30 ngày - Chức thận bình thường - Karnofsky 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có đau thần kinh ung thư điều trị giảm đau phương pháp khác tia xạ, phẫu thuật, hoá chất, - Cường độ đau điểm theo thang điểm cường độ đau - Suy thận Plasma Creatinne 1,5mg/ml, mức lọc thận 60ml/phút - Karnofsky 40 - Trước có dùng Gabapentin - Đã điều trị hố chất giảm đau trước nghiên cứu ngày - Đã điều trị tia xạ giảm đau trước nghiên cứu 15 ngày 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu Cỡ mẫu: Trong : p : tỷ lệ BN đau nguyên nhân thần kinh BN ung thư giai đoạn muộn d : sai số ước lượng (d = 0,1) ỏ : mức ý nghĩa thống kê (ỏ = 0,05) Z : giá trị thu từ bảng Z ứng với giá trị ỏ = 0,05 Z2 =1,96 Dự kiến n = 40 2.2.2 Các bước tiến hành 2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị - Tuổi, giới - Vị trí u nguyên phát - Vị trí di - Tình trạng tồn thân theo số Karnofsky: Bảng 2.1: Chỉ số Karnofsky Chỉ số Mức độ hoạt động 100 Hoạt động bỡnh thường, khơng triệu chứng, khơng dấu hiệu bệnh 90 Có dấu hiệu triệu chứng bệnh, hoạt động bỡnh thường 80 Có dấu hiệu triệu chứng bệnh cản trở gắng sức, giảm sút hoạt động bỡnh thường 70 Không thể hoạt động bỡnh thường hay chủ động, tự chăm sóc cho mỡnh 60 Cần trợ giúp khơng thường xuyên tự thực phần lớn nhu cầu cá nhân 50 Cần trợ giúp chăm sóc y tế thường xun 40 Khơng hoạt động được, cần trợ giúp chăm sóc đặc biệt - Triệu chứng đau: + Đau toàn thể + Đau bỏng rát + Đau đâm + Dị cảm đau : đánh giá có cảm giác da chà sát nhẹ da với cotton sau kích thích nhẹ ngón tay - Đánh giá mức độ đau triệu chứng đau: Do tác giả trực tiếp đánh giá theo thang điểm đau lần khám ngày 1 Thang điểm đau Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng - Các xét nghiệm cận lâm sàng 10 Đau khủng khiếp 2.2.2.2 Đánh giá hiệu giảm đau * Quy trình dùng thuốc đánh giá hiệu - Bệnh nhân điều trị Morphin khơng kiểm sốt hồn toàn đau - Thêm Gabapentin 02 tuần liều Morphin giữ nguyên: + Liều Morphin + Liều Gabapentin + Thời gian dùng thuốc ngày - Đánh giá cường độ đau: Bảng 2.2: Đánh giá cường độ đau cho bệnh nhân Ngày Đau toàn thể Đau cháy Đau đâm Dị cảm Có 15 + Ngày thời điểm T0, chưa dùng Gabapentin Không + Bệnh nhân dùng Gabapentin từ ngày thứ 2, từ ngày thứ 07 đến ngày thứ 15 đánh giá lại cường độ đau thời điểm T2 + Đánh giá hiệu giảm đau vào ngày thứ đến ngày thứ 14 cho biến số - Liều đột xuất: Liều Morphin cấp cứu có sẵn cần thiết tăng liều cho bệnh nhân việc giảm đau thất bại - Các thuốc hỗ trợ - Tác dụng phụ: Bảng 2.3: Đánh giá phản ứng phụ Ngày Táo bón Có Khơng Máy Có Khơng Buồn nơn Có Khơng Nơn Có Khơng Chóng mặt Có Khơng 15 2.3 Xử lý số liệu * Các thơng tin mã hố xử lý phần mềm SPSS 11.5 * Các thuật toán thống kê: - Mơ tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, - Kiểm định so sánh: + Đối với biến định tính sử dụng test so sánh 2, so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong trường hợp mẫu nhỏ sử dụng test 2 có hiệu chỉnh Fisher 1 + T-Student để so sánh trung bình (p< 0,05) 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài - Có thoả thuận với bệnh nhân đồng ý bệnh nhân nghiên cứu có phản hồi kết qua vấn - Bệnh nhân nghiên cứu điều trị tư vấn vấn đề nghiên cứu thông tin bệnh nhân cung cấp dược giữ bí mật - Nghiên cứu nhằm chăm sóc giảm nhẹ nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Sơ đồ nghiên cứu BN ung thư giai đoạn cuối điều trị Morphin liều ổn định Đau thần kinh (+) - Triệu chứng lâm sàng - Cận lâm sàng - Đánh giá thang điểm Mục tiêu Điều trị Morphin liều ổn định + Gabapentin - Triệu chứng lâm sàng - Đánh giá thang điểm đau Mục tiêu Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1 Tuổi, giới 3.1.2 Vị trí u nguyên phát 3.1.3 Vị trí di 3.1.4 Chỉ số Karnofsky 3.1.5 Phân loại triệu chứng đau 3.1.6 Phân loại hội chứng đau 3.1.7 Mức độ đau theo thang điểm 3.2 Đánh giá hiệu giảm đau 3.2.1 Liều thuốc Morphin Gabapentin hàng ngày 3.2.2 Cường độ dau trước sau dùng thuốc Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân, Chẩn đoán, Hội chứng đau, Liều lượng Gabapentin Morphin Bệnh nhân Giới tính Tuổi Khối u Nam 40 Phổi Liều lượng Liều lượng Hội chứng đau Gabapentin Morphin Đám rối thần T1 (mg/ngày) 900 T0/T1(mg/ngày) 90 kinh cánh tay 30 Bảng 3.2: Tỷ lệ phần trăm triệu chứng Tỷ lệ % Triệu chứng đau Đau cháy Đau đâm Dị cảm T0 a% T1 b% Bảng 3.3: Đánh giá cường độ đau cho đợt điều trị Đau toàn thể Bệnh nhân … … 30 T0 10 Cường độ đau T1 Đau cháy T0 T1 Đau đâm T0 T1 Dị cảm T0 Có T1 Khơng Đau tồn thể Đau cháy Đau đâm Biểu đồ 3.1: Hiệu giảm đau thời điểm đánh giá 3.2.3 Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trước 24h 3.2.4 Số điểm đau bệnh nhân trước 24h 3.2.5 Các thuốc hỗ trợ 3.2.6 Các tác dụng phụ 2 Bảng 3.4: Phản ứng phụ thời điểm T0 T1 Phản ứng phụ Táo bón Máy Buồn nơn Nơn Chóng mặt T0 Số người bị T1 Số người bị Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Tuổi, giới 4.1.2 Vị trí u nguyên phát 4.1.3 Vị trí di 4.1.4 Chỉ số Karnofsky 4.1.5 Phân loại triệu chứng đau 4.1.6 Phân loại hội chứng đau 4.1.7 Mức độ đau theo thang điểm 4.2 Đánh giá hiệu giảm đau 4.2.1 Liều thuốc Morphin Gabapentin hàng ngày 4.2.2 Cường độ dau trước sau dùng thuốc 4.2.3 Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trước 24h 4.2.4 Số điểm đau bệnh nhân trước 24h 4.2.5 Các thuốc hỗ trợ 4.2.6 Các tác dụng phụ DỰ KIẾN KẾT LUẬN 5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 5.2 Đánh giá hiệu giảm đau DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ... chọn bệnh nhân - Bệnh nhân mắc bệnh ung thư vào giai đoạn muộn có chẩn đốn mơ bệnh học - Bệnh nhân có đau thần kinh - Bệnh nhân có cận lâm sàng CT, MRI, siêu âm xác nhận bệnh nhân có tổn thư? ?ng... điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trước 24h 4.2.4 Số điểm đau bệnh nhân trước 24h 4.2.5 Các thuốc hỗ trợ 4.2.6 Các tác dụng phụ DỰ KIẾN KẾT LUẬN 5.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. T0 Có T1 Khơng Đau toàn thể Đau cháy Đau đâm Biểu đồ 3.1: Hiệu giảm đau thời điểm đánh giá 3.2.3 Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trước 24h 3.2.4 Số điểm đau bệnh nhân trước 24h