Ên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có hcgt

1 Đặt vấn đề Xơ gan bệnh phổ biến nước ta giới Theo thống kê khoa nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầu bệnh gan mật Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan vi rút mạn tính, rượu, rối loạn chuyển hố di truyền, bệnh đường mật mạn tính, rối loạn tự miễn, thuốc chất độc nhiều nguyên nhân khác [5], [16] Tỷ lệ tử vong xơ gan ngày tăng Theo tài liệu tổ chức y tế giới (1978) tỷ lệ tử vong xơ gan nước dao động từ 10 đến 20/100.000 dân [15] [16] Ở Mỹ tỷ lệ tử vong xơ gan năm 1981 12,3/100.000 dân 65% rượu [14] Ở nước nhiệt đới phát triển Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ viêm gan virut cao, đặc biệt viêm gan B, C nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virut B 1/4 người viêm gan mạn, số đưa đến xơ gan Tỷ lệ viêm gan C khu vực cao: 12% dân chúng bị nhiễm có - 10% đưa đến xơ gan [14] Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài, phức tạp ảnh hưởng trực tiếp tới sức lao động, sinh hoạt người bệnh Bệnh cảnh lâm sàng bệnh xơ gan tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh Giai đoạn tiềm tàng hồn tồn khơng có triệu chứng gan có khả hoạt động bù trừ, khó phát sớm Khi triệu chứng lâm sàng rõ thường bệnh vào giai đoạn muộn Khoảng 10 năm sau chÈn đoán xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan bù xấp xỉ 60%, với tỷ lệ sống 50% trường hợp tử vong biến chứng [3] [6] Xơ gan bù xơ gan có dịch cổ chướng, điều trị Ýt đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy như: XHTH giãn vỡ TMTQ, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan v.v…, tỷ lệ tử vong cao [11], [16] Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận đa dạng bao gồm hoại tử ống thận cấp, nhiễm axit ống thận, song biến chứng thường gặp quan tâm nhiều hội chứng gan thận (HCGT) HCGT dạng suy thận cấp chức năng, hậu giảm dịng máu qua thận co mạch thận [14], [15], [31], dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm tiết natri, giảm tiết nước tiểu HCGT gắn liền với tiên lượng dè dặt tiên lượng xấu xơ gan (theo tiên lượng Child - Pugh Child-Pugh B Child-Pugh C) Khi HCGT xuất thời gian sống bệnh nhân trung bình 1,7 tuần 90% bệnh nhân tử vong vòng 10 tuần sau chÈn đoán [14], [24] Trên giới có nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh, phương pháp chuẩn đoán, yếu tố tiên lượng điều trị HCGT xơ gan bước đầu có kết đáng khích lệ Ở Việt Nam nghiên cứu HCGT cịn chưa nhiều cần phải có thêm nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCGT bệnh nhân xơ gan để làm sở cho nghiên cứu tiếp sau can thiệp, điều trị, nhằm kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân xơ gan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có HCGT"nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có HCGT Nhận xét số yếu tố nguy gây suy thận bệnh nhân xơ gan Chương Tổng Quan 1.1 Khái niệm Xơ gan hậu tổn thương mạn tính tế bào gan cho dù nguyên nhân Đặc điểm tổn thương tế bào gan bị huỷ hoại dẫn đến phát triển mức tổ chức xơ Các tế bào gan lại tăng tái tạo lại bị dải xơ chèn Ðp trở thành cục tân tạo, đồng thời cấu trúc tiểu thuỳ mạch máu gan bị đảo lộn cách không hồi phục Mối liên hệ tế bào gan với mạng lưới mạch máu đường mật bình thường nên gan khơng đảm bảo chức Tổn thương hồi phục diễn tiến theo vòng xoắn bệnh lý làm tổn thương gan ngày nặng, rối loạn chức gan ngày trầm trọng Quá trình dẫn đến chức gan suy giảm cách toàn diện Các biến chứng xơ gan xảy Cuối kéo theo suy chức quan toàn thể dẫn đến tử vong Các biện pháp điều trị có nhiều tiến nhằm mục đích làm giảm biến chứng, ngăn chặn xử trí biến chứng tích cực hơn, có hiệu để cải thiện chất lượng sống, kéo dài thời gian sống cho người bệnh [1], [10], [11] 1.2 Giải phẫu bệnh mô bệnh học 1.2.1 Đại thể 1.2.1.1 Gan bình thường - Gan tạng lớn thể, nặng từ 1,2kg - 1,6kg, nằm hạ sườn phải, hồnh - Gan có màu nâu nhạt, mặt nhẵn, mật độ mềm, bao bọc xung quanh vỏ Glisson Gan chia làm thuỳ: phải trái Dây chằng tròn ngăn cách hai thuỳ - Gan tưới máu từ hai nguồn: + Tĩnh mạch cửa (TMC): Hợp thành tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng Thân TMC dài 6cm - 12cm, đường kính 10mm - 12mm Với lưu lượng bình thường 1,25 lít/phút (bằng 1/4 cung lượng tim), TMC cung cấp 75% lượng máu cho gan + Động mạch gan chung: Xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp 20 - 25% lượng máu cho gan + TMC động mạch gan vào vùng rốn gan Tại đây, thành phần chia làm hai nhánh phải trái để vào hai thuỳ gan Trong thuỳ gan, chúng lại tiếp tục chia đôi thành nhánh nhỏ để cuối tạo thành mạng lưới mao mạch dày đặc nhu mô gan, nơi mà chúng với đường dẫn mật đường bạch mạch + Máu qua gan lưu thông tĩnh mạch gan đổ tĩnh mạch chủ đến tim phải + Sự dẫn lưu hệ bạch mạch chủ yếu nhờ vào mạch bạch huyết chạy dọc theo chiều dài TMC động mạch gan chung [17] 1.2.1.2 Trong xơ gan - Hình thái, trọng lượng gan thay đổi: Gan to teo nhỏ, hai thùy thuỳ, trọng lượng 500g Mật độ gan trở nên Màu sắc bề mặt gan thay đổi, gặp màu vàng xám xám xanh Mặt gan tính nhẵn bóng, trở nên sần sùi, mấp mơ có cục tân tạo - Tuỳ thuộc vào kích thước cục tân tạo mà chia xơ gan làm loại theo đại thể: + Xơ gan cục tái tạo nhỏ (microdular): Mật độ cục dày, kích thước (đường kính nhỏ 5mm) phân bố đồng thuỳ Ở loại này, khả tái tạo tăng sinh từ tế bào gan lành Nguyên nhân gây xơ gan cục tái tạo nhỏ rượu + Xơ gan cục tái tạo to (macronodular): Mật độ cục thưa hơn, kích thước cục to, nhỏ khơng đều, phân bố không thuỳ, thường xơ gan sau hoại tử, nguyên nhân virus + Loại hỗn hợp: Gồm hai loại đan xen phân thuỳ gan, thường gặp xơ gan mật [17] 1.2.2 Mơ bệnh học 1.2.2.1 Gan bình thường - Nhu mô gan bao gồm 90% bè tế bào gan xếp theo hình nan hoa Các bè tế bào gan ngăn cách với mao mạch xoang gan Các mao mạch xoang gan xuất phát từ mạch máu khoảng cửa, sau phân thành nhánh nhỏ tiểu thuỳ tạo mạng lưới mao mạch phong phú vùng trao đổi chủ yếu máu tuần hoàn với tế bào gan - Khoảng cửa hình tam giác hay hình trịn, có kích thước khác tuỳ theo vị trí so với vùng rốn gan Trong khoảng cửa giàu tổ chức liên kết, mạch máu đường mật bao gồm: nhánh phân chia TMC, tiểu động mạch (xuất phát từ động mạch gan), ống mật nhỏ, hệ bạch mạch sợi thần kinh Vài ba tiểu thuỳ hội lưu với khoảng cửa [17] 1.2.2.2 Trong xơ gan - Hoại tử tế bào gan: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà tượng hoại tử tế bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ Hoại tử tế bào gan với mức độ khác nhau: + Nhẹ: Hoại tử khu trú ổ nhỏ + Vừa: Hoại tử kiểu mối gặm + Nặng: Hoại tử dạng cầu nối hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ khác Hoại tử tế bào gan thường đơi với thối hố mỡ nhiễm mật - Xơ hoá: Tổ chức liên kết khoảng cửa tăng sinh thay tổ chức xơ Lúc đầu tổ chức xơ khoảng cửa, sau lan rộng dần chèn vào hệ thống mạch máu đường mật khoảng cửa Dần dần, tổ chức xơ lan rộng vào tiểu thuỳ làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc nhu mô gan dẫn tới tiểu thuỳ gan tân tạo khơng có tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ - Tái tạo hạt: Để bù lại tế bào gan bị hoại tử, tế bào gan lành sinh sản tế bào gan mới, tạo khối nhỏ tế bào gan Các khối tế bào bị giới hạn xung quanh dải tế bào xơ Sự phân bố đường mật mạch máu khơng cịn bình thường khối tế bào Tóm lại: Những thay đổi mô bệnh học xơ gan làm cho tế bào gan khơng cịn đảm đương chức Sự dẫn lưu máu hệ mạch máu khoảng cửa bị cản trở, tiết mật bị ứ trệ kết hợp với suy giảm chức gan gây loạt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng [17] 1.3 Các biểu lâm sàng xơ gan Về mặt lâm sàng phân biệt thể [11], [14], [16]: - Xơ gan tiềm tàng - Xơ gan bù - Xơ gan bù 1.3.1 Xơ gan tiềm tàng Xơ gan giai đoạn thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ thơng qua mét can thiệp vào ổ bụng nguyên nhân khác 1.3.2 Xơ gan bù Xơ gan giai đoạn có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào gan không rõ, hội chứng tăng ALTMC không đầy đủ, đặc biệt chưa có cổ trướng, rối loạn sinh hoá mức độ nhẹ Chẩn đoán xơ gan qua soi ổ bụng sinh thiết 1.3.3 Xơ gan bù 1.3.3.1 Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân gầy sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm - Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng, sống phân - Mệt mỏi thường xuyên, Ýt ngủ, giảm trí nhớ - Chảy máu cam, chảy máu chân - Nôn máu, ỉa phân đen có xuất huyết tiêu hố - Có thể sốt có nhiễm khuẩn, nhiễm nấm kèm theo - Có thể đau bụng thành có nhiễm khuẩn màng bụng, đau bụng nguyên nhân khác như: Viêm, loét dày - hành tá tràng, viêm đường mật sái - Da, niêm mạc vàng: Nước tiểu vàng đậm - Cổ trướng tự - Tuần hoàn bàng hệ - Sao mạch, bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết da - Gan teo to, mật độ chắc, bờ sắc - Lách to, - Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim… 1.3.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Thường giảm ba dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhiều có xuất huyết Bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái có nhiễm khuẩn - Xét nghiệm sinh hố máu: + Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, gamma globulin tăng ao, tỷ lệ A/G < + Tỷ lệ prothrombin 70%, thời gian Quick kéo dài 12 giây, test Kohler âm tính + NH3 tăng cao 30 mol/l + Bilirubin tồn phần tăng 17 mol/l + Men SGOT, men SGPT, phosphataze kiềm tăng - Xét nghiệm nước tiểu: + Urobilinogene tăng + Bilirubin dương tính - Siêu âm ổ bụng: + Gan: Kích thước thay đổi, to nhỏ bình thường, đặc biệt phân thuỳ thường hay phì đại, bờ gan không mấp mô, âm gan tăng sáng không Nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác + TMC giãn to 13mm + Lách to, tĩnh mạch lách giãn to 10mm + Ổ bụng có dịch tự - Nội soi dày - tá tràng: + Giãn tĩnh mạch thực quản + Giãn tĩnh mạch phình vị + Có thể xuất huyết búi giãn tĩnh mạch - Soi ổ bụng sinh thiết gan: Hình ảnh xơ gan mô tả mục 1.2.1 1.2.2 [10], [11], [14], [15] 1.4 Tiên lượng xơ gan Ngày chủ yếu dựa vào số Child - Pugh (1982) việc đánh giá tiên lượng xơ gan [10] Điểm Chỉ sè Bệnh não - gan Cổ trướng Bilirubin TP máu (mol/l) Albumin máu (g/l) Tỷ lệ prothrombin (%) Không Không < 26 > 35 > 65 Nhẹ, thoáng qua Ýt vừa 26 - 51 28 - 35 40 - 65 Hôn mê Nhiều > 51 < 28 < 40 Đánh giá: - Child A - điểm: Tiên lượng tốt - Child B - 12 điểm: Tiên lượng dè dặt - Child C 13 - 15 điểm: Tiên lượng xấu 1.5 Biến chứng xơ gan - Xuất huyết tiêu hoá: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản giãn vỡ TM phình vị dày - Hội chứng gan - thận: Suy thận xơ gan - Bệnh não - gan - Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn phổi, lao phổi, nhiễm nấm đường ruột, viêm màng bụng nhiễm khuẩn - Ung thư gan xơ - Hôn mê gan [10], [16] 10 1.6 Cơ chế hình thành cổ trướng xơ gan Cổ trướng xuất dịch khoang màng bụng thành tạng, cổ trướng gặp nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân khác chế hình thành khác nhau, xong chia làm loại: cổ trướng dịch thấm cổ trướng dịch tiết Trong xơ gan thường cổ trướng tự do, dịch thấm Cơ chế hình thành dịch cổ trướng xơ gan yếu tố sau: + Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bệnh xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức xơ phát triển mạnh chèn Ðp xoang sau xoang gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho tăng áp lực thẩm thấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc + Giảm Albumin huyết tương gan suy không tổng hợp đầy đủ, dẫn đến giảm áp lực keo máu gây thoát dịch vào khoang phúc mạc + Tăng hormon Aldosterol ADH Tăng lượng Aldosterol ADH bệnh xơ gan nguyên nhân là: Tăng Aldosterol thứ phát gan bị suy không huỷ Mặt khác tăng Aldosterol tiên phát hoạt hoá hệ RAA (do thiếu máu đến cầu thận xơ gan), kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol Tăng Aldosterol làm tăng hấp thu natri ống lượn xa, tăng lượng natri máu kéo theo tăng giữ nước thể làm tăng tình trạng phù cổ trướng Tăng lượng ADH tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) gây kích thích thụ cảm thể thuỳ sau tuyến yên gây tăng tiết ADH Hormon ADH có vai trò chống niệu gây giữ nước thể làm tăng phù cổ trướng