Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

MỤC LỤC BẢNG CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 XƠ GAN: NGUYÊN NHÂN, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỆ THỐNG, LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.1 Khái quát xơ gan 1.2 Những nguyên nhân gây xơ gan 1.3 Các biến đổi giải phẫu, miễn dịch, vi sinh học hình thành dịch cổ trướng xơ gan 1.3.1 Các biến đổi giải phẫu xơ gan 1.3.2 Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan 1.3.3 Các biến đổi vi sinh học liên quan đến xơ gan 10 1.3.4 Sự hình thành dịch cổ trướng xơ gan .12 1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 13 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 13 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng .14 1.5 Các biến chứng xơ gan .14 1.5.1.Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa 15 1.5.2.Hội chứng gan thận 16 1.5.3 Bệnh não gan 17 1.5.4 Nhiễm trùng bệnh nhân xơ gan 18 VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 19 2.1 Khái quát Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát .19 2.2 Tần suất phân bố 20 2.3 Cơ chế bệnh sinh gây VMBNKTP .21 2.3.1 Thuyết Bacterial translocation –BT cổ điển: 21 2.3.2 Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP Such.J Bruce A.Runyon 22 2.3.3 Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP Wiest R, Garcia-Tsao G 23 2.3.4 Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP Anadon MN Arroyo V (2007); Runyon B.A (2010): 24 2.3.5 Sơ đồ sinh bệnh học VMBNKTP Such J 25 2.3.7.Tổng hợp chế bệnh sinh VMBNKTP 27 2.4 Lâm sàng chẩn đoán VMBNKTP 27 2.5 Các xét nghiệm chẩn đoán VMBNKTP .28 2.5.1 Các phương pháp cấy dịch cổ trướng 28 2.5.2 Chẩn đoán VMBNKTP dựa số Bạch cầu đa nhân dịch cổ trướng 29 2.5.3 Chẩn đoán VMBNKTP dựa vào DNA vi khuẩn có dịch cổ trướng .30 2.6 Chẩn đoán phân biệt 31 2.6.1 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát 31 2.6.2 Nhiễm khuẩn huyết .32 2.6.3 Viêm phúc mạc tự phát nấm 33 ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT 33 3.1 Nguyên tắc điều trị .33 3.2 Điều trị VMBNKTP giai đoạn tiến triển 34 3.2.1 Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 34 3.2.2 Sử dụng kháng sinh theo phương pháp kinh nghiệm 34 3.2.3 Sử dụng kháng sinh kết hợp liệu pháp bù Albumin .36 3.2.4 Đánh giá hiệu điều trị kháng sinh 36 3.3 Điều trị dự phòng VMBNKTP 37 3.4 Tình hình kháng kháng sinh .37 Tình hình nghiên cứu VMBNKTP nước 38 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3 Các biến số số nghiên cứu 42 2.4 Phương tiện nghiên cứu .43 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2.5.1 Mẫu bệnh án nghiên cứu .44 2.5.2 Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng cho xơ gan 44 2.5.3 Các thang điểm đánh giá mức độ xơ gan biến chứng khác 45 2.5.4 Triệu chứng năng, thực thể bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP.49 2.5.5 Xét nghiệm dịch cổ trướng bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 50 2.5.5.1 Thực chọc dịch cổ trướng .50 2.5.5.2 Xác định số lượng BCĐNTT máy đếm tự động 51 2.5.5.3 Cấy dịch cổ trướng bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP .52 2.5.6 Định danh vi khuẩn kháng sinh đồ 54 2.5.6.1 Nơi thực kỹ thuật 54 2.5.6.2 Nguyên lý kỹ thuật .54 2.5.6.3 Các bước tiến hành kỹ thuật 55 2.5.6.4 Nhận định kết kháng sinh đồ 56 2.5.7 Thực trình điều trị 57 2.5.7.1 Phác đồ điều trị xơ gan cổ trướng 57 2.5.7.2 Phác đồ điều trị xơ gan có biến chứng CMTH vỡ TMTQ/TMDD 58 2.5.7.3 Phác đồ điều trị xơ gan có hội chứng não gan 59 2.5.7.4 Phác đồ điều trị xơ gan có hội chứng gan thận 59 2.5.8 Điều trị xơ gan có biến chứng VMBNKTP 60 2.5.8.1 Chỉ định điều trị cho bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 61 2.5.8.2 Các giai đoạn điều trị 61 2.5.8.3 Các loại kháng sinh hay sử dụng 62 2.5.8.3 Các thông số theo dõi kết điều trị VMBNKTP 62 2.5.8.4 Đánh giá kết điều trị 63 2.6 Phân tích xử lý số liệu 64 2.7 Sai số khắc phục 64 2.8 Hạn chế đề tài: 64 2.9 Đạo đức nghiên cứu 65 Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .66 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG XƠ GAN 66 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu 66 3.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi bệnh nhân xơ gan 66 3.1.3 Đặc điểm yếu tố tiền sử nhóm BN xơ gan có VPMNKTP 67 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xơ gan có biến chứng VMBNKTP 67 3.1.5 Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh 68 3.1.6 Kết huyết học sinh hóa BN xơ gan có VMBNKTP 69 3.1.7 Mức độ giãn TMTQ bệnh nhân VMBNKTP .71 3.2 Xét nghiệm dịch cổ trướng bệnh nhân VMBNKTP 72 3.2.1 Đặc điểm dịch ổ bụng bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 72 3.2.2 Đặc điểm dịch cổ trướng kết xét nghiệm Rivalta 72 3.2.3 Đặc điểm sinh hóa-hóa nghiệm dịch cổ trướng 72 3.2.5 Số lượng BCĐNTT dịch cổ trướng 73 3.2.6 Kết cấy khuẩn dịch cổ trướng BN xơ gan có VMBNKTP .73 3.2.7 Kết định danh vi khuẩn BN xơ gan có VMBNKTP .74 3.2.8 VPMNKTP loại vi khuẩn khác .75 3.3 VMBNKTP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG KÈM THEO 75 3.3.1 Các biến chứng bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP .75 3.3.2 Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết .76 3.4 KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH, ĐA KHÁNG 76 3.4.1 Kết kháng sinh đồ 77 3.4.2 Tình trạng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3,nhóm Fluoro quinolone tìnhtrạng đa kháng 84 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMBNKTP 86 3.5.1 Kết điều trị chung bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 86 3.5.2 Kết ngày điều trị trung bình phân theo kết điều trị .86 3.5.3 Kết điều trị trước kháng sinh đồ .87 3.5.4 Kết điều trị theo kháng sinh đồ theo kinh nghiệm .87 3.6.Ảnh hưởng yếu tố tiên lượng đến kết điều trị 88 3.6.1 Đánh giá kết điều trị với kết cấy khuẩn 89 3.6.2 Đánh giá liên quan kết điều trị với hội chứng gan thận 89 3.6.3 Đánh giá liên quan kết điều trị với hội chứng não gan .90 3.6.4 Đánh giá liên quan kết điều trị với nhiễm khuẩn huyết 90 3.6.5 Đánh giá liên quan kết điều trị với XHTH 91 Chương IV: BÀN LUẬN 92 4.1 Các đặc điểm chung 92 4.1.1 Đặc điểm tuổi 92 4.1.2 Đặc điểm giới 93 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy gây xơ gan 93 4.2 Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP .94 4.3 Đặc điểm xét nghiệm huyết học-sinh hóa máu bệnh nhân có VMBNKTP .97 4.4 Các xét nghiệm dịch cổ trướng 99 4.4.1 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa dịch cổ trướng 99 4.4.2 Xét nghiệm số lượng BCĐNTT DCT .100 4.4.3 Đặc điểm kết cấy khuẩn dịch cổ trướng 102 4.4.4 Kết định danh vi khuẩn 104 4.5 VMBNKTP biến chứng kèm theo 106 4.5.1 VMBNKTP với nhiễm khuẩn huyết 106 4.5.2 VMBNKTP với XHTH vỡ TMTQ - DD 108 4.5.3 VMBNKTP với hội chứng gan thận .108 4.5.4 VMBNKTP với hội chứng não gan 110 4.6 Kết Kháng sinh đồ 111 4.6.1 Kết kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin 111 4.6.2 Kết kháng sinh đồ với nhóm Carbapennem 112 4.6.3 Kháng sinh đồ với nhóm Aminoglycosid Fluoroquinolone .113 4.6.4 Kết kháng sinh đồ với kháng sinh khác 114 4.6.5 Tình hình kháng kháng sinh chủng vi khuẩn 114 4.7 Kết điều trị VMBNKTP 115 4.7.1 Hiệu điều trị VMBNKTP bệnh nhân xơ gan cổ trướng 115 4.7.2 Điều trị trước kháng sinh đồ 117 4.7.3 Điều trị theo kháng sinh đồ theo kinh nghiệm 118 4.7.4 Mối liên quan hiệu điều trị với yếu tố khác .120 KẾT LUẬN 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO 123 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BT CAIDS Sự di chuyển vi khuẩn ( Bacterial translocation) Hội chứng rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan (Cirrhosisassociated immune dysfunction syndrome) GALT Mô bạch huyết liên quan đến ruột ( Gut Associated Lymphoid Tissue ) GOV Mô bạch huyết liên quan đến ruột ( Gut Associated Lymphoid Tissue ) HE Giãn tĩnh mạch thực quản dày (Gastroesophaeal varices) HRS Bệnh não gan (Hepatic encephalopathy) IGV Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome) MIC Giãn tĩnh mạch dày không liên tục với thực quản (Isolated gastric varices) NAFLD Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu ( nonalcoholic fatty liver disease) NSAIDs Các thuốc kháng viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ) P.H Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal hypertension) PMNL Bạch cầu đa nhân (Polymorphonuclear Leukocytes) PSS Các nhánh bàng hệ cửa-chủ (porto-systemic shunts) RES Hệ thống lưới nội mô (Reticulo Endothelial System) SBP Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (spontaneous bacterial peritonitis) SIBO Tình trạng phát triển mức vi khuẩn ruột non (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) SeBP Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát (Secondary bacterial peritonitis) SIRS Hội chứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response syndrome) SFP Viêm phúc mạc tự phát nấm (Spontaneous fungal peritonitis ) TIPS kỹ thuật tạo shunt cửa chủ gan (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Giá trị MIC của chủng vi khuẩnGram âm .56 Bảng 2.2 Giá trị MIC của chủng vi khuẩn Gram dương 57 Bảng 2.3 Kháng sinh điều trị VMBNKTP Bệnh viện Bạch Mai .62 Bảng 2.4 Cách đánh giá kết điều trị 63 Bảng 3.1 Tuổi trung bình, tỷ lệ giới BN xơ gan có VMBNKTP .66 Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi BN xơ gan có VMBNKTP 66 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 67 Bảng 3.4 Giá trị trung bình huyết học, sinh hóa xơ gan 69 Bảng 3.5 Phân nhóm giá trị xét nghiệm sinh hóaở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP 70 Bảng 3.6 Tình trạng giãn TMTQ bệnh nhân NC .71 Bảng 3.7 Lượng dịch phát siêu âm 72 Bảng 3.8 Màu sắc dịch cổ trướng xét nghiệm Rivalta 72 Bảng 3.9 Đặc điểm tế bào sinh hóa dịch ổ bụng .72 Bảng 3.10 Số lượng BCĐNTT dịch cổ trướng 73 Bảng 3.11 Kết cấy dịch cổ trướng bệnh nhân xơ gan 73 Bảng 3.12 Kết định danh vi khuẩn 74 Bảng 3.13 Các trường hợp có lúc nhóm vi khuẩn .75 Bảng 3.14 Các biến chứng bệnh nhân VMBNKTP 75 Bảng 3.15 Các chủng vi khuẩn gây khuẩn huyết 76 Bảng 3.16 Kết kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin 77 Bảng 3.17 Kết kháng sinh đồ với nhóm Carbapenem 79 Bảng 3.18 Kết kháng sinh đồ với Aminoglycosid Fluoroquinolone 81 Bảng 3.19 Kết kháng sinh đồ với nhóm kháng sinh tổng hợp 83 Bảng 3.20 Ngày điều trị trung bình theo kết điều trị .86 Bảng 3.21 Đánh giá kết điều trị trước kháng sinh đồ 87 Bảng 3.22 Đặc điểm chung nhóm điều trị ( kiểm định Chi- square) 88 Bảng 3.23 Kết điều trị nhóm 88 Bảng 3.24 Mối liên quan kết điều trị kết cấy khuẩn 89 Bảng 25 Mối liên quan kết điều trị với hội chứng gan thận .89 Bảng 3.26 Mối liên quan kết điều trị với hội chứng não gan 90 Bảng 3.27 Mối liên quan kết điều trị với nhiễm khuẩn huyết .90 Bảng 3.28 Mối liên quan kết điều trị với XHTH 91 Bảng 4.1 Các số sinh hóa DCT theo nghiên cứu Reginato TJB cs.100 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung nhóm BN nghiên cứu 68 Biểu đồ 3.2 Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh .68 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhạy cảm vi khuẩn E.coli với kháng sinh nhóm Cephalosporin 78 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhạy cảm nhóm Cephalosporin chủng vi khuẩn .78 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhạy cảm vi khuẩn E.coli với kháng sinh nhóm Carbapenem 80 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhạy cảm nhóm Carbapenem vi khuẩn 80 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhạy cảm E.coli kháng sinh nhóm Amynoglycosid Fluoroquinolon .82 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh nhóm Amynoglycosid Fluoroquinolon vi khuẩn 82 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh chủng vi khuẩn 84 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin TH3 Fluoro quinolone 85 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ kháng kháng sinh đa kháng 85 Biểu đồ 12 Tỷ lệ kết điều trị .86 ...2 VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 19 2.1 Khái quát Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát .19 2.2 Tần suất phân bố 20 2.3 Cơ chế bệnh sinh gây... sàng điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát bệnh nhân xơ gan? ?? nhằm mục tiêu: + Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát + Kết định danh vi khuẩn Kháng... nguyên nhân gây xơ gan Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan: + Các nguyên nhân thường gặp gây xơ gan - Bệnh gan rượu, bia - Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus: HBV) - Nhiễm virus viêm gan C (Hepatitis