Ths nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị bệnh xơ gan có biến chứng viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú quản (UNTQ: Respiratory recurrent papillomatosis) tổn thương lành tính sản tế bào vảy hình thành nhú nhơ lên bề mặt biểu mô Cụm từ tiếng Anh nêu bật tính chất bệnh u nhú đường hô hấp dễ tái phát Bệnh gặp nhiều trẻ em người lớn Theo thống kê Mỹ, tỷ lệ gặp u nhú trẻ em 4,3/100.000 dân, người lớn 1,8/100.000 dân [1][2][3] Chi phí điều trị cho bệnh nhân mắc UNTQ theo ước tính Mỹ 109.000.000 la Mỹ/năm [141 TLTK] Tính chất u nhú trẻ em người lớn tương đối khác UNTQ người lớn u phát triển thường có tính chất khu trú, gây bít tắc đường thở khơng có xu hướng thối triển trở thành ung thư Ngược lại trẻ em, u có khả trở thành ác tính lại tồn dai dẳng, hay tái phát tái phát nhanh dễ gây bít tắc đường thở dẫn tới ngạt thở, ngồi u lan xuống đường hơ hấp khí phế quản, chí tận nhu mơ phổi Bệnh ảnh hưởng lớn tới phát triển trẻ, làm hao tổn thời gian, tiền bạc gia đình xã hội, đặc biệt gây ảnh hưởng tâm lý nặng nề bệnh nhân gia đình người bệnh [4][5][6] UNTQ mô tả lần đầu vào kỷ XVII Marcellus Donalus, UNTQ thu hút quan tâm nghiên cứu nhà Tai Mũi Họng, Ung thư Giải phẫu bệnh khắp giới [7][8] Ngày nhờ kỹ thuật sinh học phân tử người ta biết rõ bệnh có liên quan nhiều đến virus HPV (Human Papilloma virus), nhiều type HPV tiếp tục xác nhận, đáng ý type HPV 6, 11, 16, 18 coi type hay gặp có liên quan mật thiết tới bệnh UNTQ [5][9][10] Nghiên cứu HPV UNTQ bước đầu giúp cho việc tiên lượng bệnh, tìm phương pháp điều trị hiệu đề xuất phương pháp phịng bệnh Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng - Mô bệnh học UNTQ người lớn trẻ em Xác định tỷ lệ nhiễm, xác định số type HPV tìm hiểu mối liên quan type HPV lâm sàng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lịch sử nghiên cứu UNTQ HPV 1.1 Trên giới - Bệnh u nhú đượcc mô tả lần Marcellus Donalus vào kỷ thứ XVII, ơng gọi mụn cóc họng với triệu chứng khó thở khàn tiếng - Đến năm 1863 Wirchow mô tả tổn thương bệnh học UNTQ: “Tổn thương u nhú tổn thương mô liên kết” Sau kính hiển vi quang học đời người ta biết xác tổn thương mơ bệnh học UNTQ: q sản lành tính tế bào biểu mô vảy” [11] - Năm 1871, ông Morelle Mackenzie phân biệt tổn thương với khối u khác quản đặt tên Papilloma Từ đến nay, nhiều tác giả đề cập đến bệnh này, chủ yếu xoay quanh nguyên nhân sinh bệnh phương pháp điều trị - Đến năm 1923, Uhlman người nghĩ tới nguyên nhân bệnh virus Ông làm thử nghiệm cấy ghép thành công cấy mảnh UNTQ bé gái tuổi lên cánh tay em bé đó, lấy mảnh ghép cấy vào âm đạo chó [12] - Năm 1957, Stewart Eddy gây 23 loại u khác chuột, thỏ sử dụng virus papilloma lấy tuyến mang tai chuột nhắt Những phát virus sinh u nhú xét góc độ lịch sử coi phát sớm song việc gần dừng lại thời gian dài khơng ni cấy HPV ống nghiệm Cho tới tận năm 70 kỷ XX, kiện phát clon virus học phân tử làm sáng tỏ dần HPV hình thái, chức Với quan sát tổn thương lâm sàng, người ta lý giải tổn thương dựa thành tựu khoa học thu y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể - Với đời kính hiển vi điện tử, năm 1973, Boyle xác định Human Papilloma Virus (HPV) [13] - Năm 1982, Mounts Shah KV xác định DNA HPV quản nhờ kỹ thuật lại vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thời điểm này, kỹ thuật bị hạn chế nên làm nhận typ HPV Lúc đầu type gen đặt tên 6C, 6S sau type 6C đổi tên thành HPV11 Từ đến có nhiều nghiên cứu nói lên có mặt loại virus tổn thương UNTQ [7] [14] HPV xem nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu UNTQ, người ta bắt đầu tập trung nghiên cứu bệnh sinh UNTQ áp dụng thuốc kháng virus để điều trị UNTQ - Năm 1992, Pignatais, Smiche phân lập 13 typ virus HPV khác [15] - Năm 1995, Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh (CDC: Center for diseases control and prevention) thành lập tổ chức nghiên cứu điều tra bệnh 20 bệnh viện Hoa Kỳ để tìm hiểu bệnh tìm tần suất thật bệnh bệnh viện có khoảng 15 - 40 bệnh nhân u nhú, vào nơi đông dân Hiện giới tìm thấy khoảng 150 type HPV có 50 type gây bệnh (bao gồm 10 type gây bệnh da 40 type gây bệnh niêm mạc) Các type gây bệnh phân ra: - Nguy thấp: thường sinh u lành, thường gặp type 6, 11 - Nguy trung gian: sinh u lành, u ác - Nguy cao: thường sinh ung thư, hay gặp type 16, 18 1.2 Ở Việt Nam - Năm 1994 Nhan Trừng Sơn có tổng kết điều trị UNTQ qua 10 năm (1985-1994) Bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh - Từ 1989- 1994, tác giả Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú quản thông qua soi quản trực tiếp để điều trị u nhú quản trẻ em kết hợp dùng thuốc kháng sinh, vitamin A, C, kích thích thể sinh interpheron uống theophylline nước chè tuần lần cho thấy số lần tái phát có giảm rõ rệt, 28 bệnh nhân khơng tái phát sau năm [16] - Năm 2000 Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung Nguyễn Văn Đức có nhân xét ban đầu bệnh u nhú TQ người lớn Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [6] - Nghiên cứu Lê Tự Thành Nhân (4/2000 - 4/2001) 27 bệnh nhân cho thấy phương pháp phẫu thuật laser CO2 có ưu điểm độ xác cao, chảy máu, gây phù nề tổ chức, giúp phục hồi nhanh sau mổ, tỷ lệ di chứng thấp hạn chế xảy tai biến nguy hiểm cháy nổ, không áp dụng u nhú khí phế quản Khi so sánh với phương pháp phẫu thuật kìm vi phẫu thấy phương pháp phẫu thuật laser CO2 không kéo dài thời gian tái phát so với phương pháp cắt kìm vi phẫu - Năm 2003 Nguyễn Thị Minh Tâm công bố kết nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú quản người lớn viện Tai Mũi Họng Trung Ương” [17] - Năm 2004, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung có đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút điều trị UNTQ khảo sát liên quan mẹ nhiễm HPV bệnh UNTQ [5] - Năm 2007 Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu ảnh hưởng MKQ tới tiến triển UNTQ trẻ em cho thấy MKQ có nguy lan tràn u nhú xuống đường hô hấp không ảnh hưởng đến tần xuất tái phát UNTQ - Năm 2010, Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus UNTQ người lớn [18] - Năm 2012 Mai Chính Lâm có đề tài nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâm sàng, kết mô bệnh học UNTQ người lớn kết điều trị phương pháp nội soi vi phẫu Giải phẫu sinh lý quản Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản vùng cổ giữa, xương móng đáy lưỡi, trước họng Phía thơng với họng miệng phía với khí quản Giới hạn tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn bờ đốt sống cổ Thanh quản cấu tạo khung gồm loại sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp * Khung sụn Có hai loại khung sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp quản, sụn liên phễu) sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc) * Các dây chằng khớp Các màng dây chằng: - Màng giáp - móng - Mừng nhẫn - giáp - Màng nhẫn - khí quản - Dây chằng nhẫn - phễu Các khớp: khớp nhẫn - giáp, khớp nhẫn - phễu *Các Thanh quản di chuyển cơ: lên trâm móng, xuống móng Vận động TQ có loại cơ: - Cơ căng dây hay nhẫn giáp - Cơ mở môn (cơ nhẫn phễu sau) - Các khép môn (cơ nhẫn phễu bên, liên phễu) * Cấu trúc quản - Niêm mạc quản: Khung sụn TQ, dây chằng bên TQ phủ lớp niêm mạc, phủ kín khắp lịng TQ sau: + Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây phần tiền đình TQ + Biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ phần cịn lại TQ, tức vùng thất Morgani vùng môn + Biểu mơ rung động hình trụ khơng có vùng hai dây thanh, dây chằng phễu - nắp TQ, mặt TQ sụn phễu khoang liên phễu Ở vùng có biểu mơ phẳng nhiều lớp + Các tuyến nhày phân bố ở: Băng thất Mặt sau nắp TQ Bờ nếp phễu - nắp TQ Mặt dây Như vậy, niêm mạc TQ có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, trừ dây thanh, TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt trẻ em * Thanh quản chia làm tầng: - Thượng mơn: tiền đình TQ, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng phễu thơng với hầu + Phía tiền đình băng thất: hai nẹp nhỏ dây thanh, nằm song song với dây + Buồng Morgagni: Là khoảng rỗng dây băng thất - Tầng môn: Gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn + Dây thanh: giống nẹp từ cực trước (góc sụn giáp) cực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm lớp: lớp niêm mạc lớp tế bào malpighi mỏng bám sát dây chằng, khơng có mạch máu; lớp cân lớp + Thanh môn: Là khoảng cách hình tam giác hai dây Đầu trước môn gọi mép trước, đầu sau gọi mép sau Thanh môn nơi hẹp TQ - Tầng hạ mơn: Từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn Kích thước môn: Sơ sinh 4,5 - 5,6 mm tuổi mm 10 tuổi - 10 mm Người lớn 12 - 15 mm Kích thước hạ mơn: Sơ sinh - 6mm tuổi 10 mm 10 tuổi 12 mm Người lớn 13 - 18 mm Hình ảnh quản: Mạch thần kinh quản Động mạch: có ĐM cho nửa TQ - Động mạch quản - Động mạch quản - Động mạch quản Tĩnh mạch: theo đường động mạch, quy tĩnh mạch giáp trạng Bạch mạch: ống bạch huyết TQ đổ dãy hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước TQ Thần kinh: TQ chi phối dây TK X dây giao cảm - Dây X: tách dây TQ (phần lớn để cảm giác) dây TQ (vận động) + Dây TQ trên: tách cực hạch gối, tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh ĐM quản xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh vận động cho nhẫn giáp cảm giác tầng TQ + Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất TQ trừ nhẫn giáp - Thần kinh giao cảm: tách hạch giao cảm cổ giữa, hạch trung tâm vận mạch TQ Hình: Mạch thần kinh quản Đặc điểm niêm mạc quản: Niêm mạc quản lớp biểu mô trụ có lơng chuyển Niêm mạc dây biểu mơ lát Tổn thương u nhú thường lớp biểu mô chuyển tiếp 2.1.3 Một số điểm khác biệt TQ trẻ em TQ người lớn: a Vị trí: TQ trẻ em nằm vị trí cao TQ người lớn Ở thai nhi, sụn nhẫn gần đốt sống cổ 4, trẻ lớn, sụn nhẫn xuống dần đến đốt sống cổ 10 dừng lại đốt sống cổ trưởng thành Màng giáp móng ngắn hơn, xương móng nằm phía cực tuyến giáp Tư xương móng che cực tuyến giáp mốc giải phẫu để mở khí quản [22], [23] b Kích thước: sinh, kích thước TQ trẻ em người lớn có tỷ lệ 1/3 Hai mấu sụn phễu chiếm gần nửa môn, người lớn chiếm 1/4 - 1/7 chiều dài môn, sụn phễu mô mềm tạo nên bờ sau TQ lớn [21] c Hình thể: trẻ em sụn thiệt chồm sau, thường hẹp dạng ống omega Thanh mơn có dạng khn cạnh hít vào hai dây ngả xuống vào hạ mơn, hình mơn thành hình elip với đường kính rộng theo chiều trước sau vị trí sụn nhẫn hình hình trịn, nhìn thẳng từ trước thấy hình hẹp đỉnh rộng đáy giống hình phễu úp ngược, nhìn phía bên hình TQ rộng phía ngang với vùng mơn hẹp phía ngang sụn nhẫn [22], [23] d Cấu tạo dây thanh: trẻ em, mô niêm mạc lỏng lẻo mềm mại hơn, dễ có phản ứng phù nề, làm hẹp kính đường thở dễ gây khàn tiếng, khó thở [21] 2.1.4 Mạch máu, thần kinh quản a Mạch máu quản Có hai động mạch cấp máu cho quản động mạch quản dưới: