Luận văn thạc sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị bệnh xơ gan có biến chứng viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú quản (UNTQ: Respiratory recurrent papillomatosis) tổn thương lành tính sản tế bào vảy hình thành nhú nhơ lên bề mặt biểu mô Cụm từ tiếng Anh nêu bật tính chất bệnh u nhú đường hô hấp dễ tái phát Bệnh gặp nhiều trẻ em người lớn Theo thống kê Mỹ, tỷ lệ gặp u nhú trẻ em 4,3/100.000 dân, người lớn 1,8/100.000 dân [1][2][3] Chi phí điều trị cho bệnh nhân mắc UNTQ theo ước tính Mỹ 109.000.000 la Mỹ/năm [141 TLTK] Tính chất u nhú trẻ em người lớn tương đối khác UNTQ người lớn u phát triển thường có tính chất khu trú, gây bít tắc đường thở khơng có xu hướng thối triển trở thành ung thư Ngược lại trẻ em, u có khả trở thành ác tính lại tồn dai dẳng, hay tái phát tái phát nhanh dễ gây bít tắc đường thở dẫn tới ngạt thở, ngồi u lan xuống đường hơ hấp khí phế quản, chí tận nhu mơ phổi Bệnh ảnh hưởng lớn tới phát triển trẻ, làm hao tổn thời gian, tiền bạc gia đình xã hội, đặc biệt gây ảnh hưởng tâm lý nặng nề bệnh nhân gia đình người bệnh [4][5][6] UNTQ mô tả lần đầu vào kỷ XVII Marcellus Donalus, UNTQ thu hút quan tâm nghiên cứu nhà Tai Mũi Họng, Ung thư Giải phẫu bệnh khắp giới [7][8] Ngày nhờ kỹ thuật sinh học phân tử người ta biết rõ bệnh có liên quan nhiều đến virus HPV (Human Papilloma virus), nhiều type HPV tiếp tục xác nhận, đáng ý type HPV 6, 11, 16, 18 coi type hay gặp có liên quan mật thiết tới bệnh UNTQ [5][9][10] Nghiên cứu HPV UNTQ bước đầu giúp cho việc tiên lượng bệnh, tìm phương pháp điều trị hiệu đề xuất phương pháp phịng bệnh Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng - Mô bệnh học UNTQ người lớn trẻ em Xác định tỷ lệ nhiễm, xác định số type HPV tìm hiểu mối liên quan type HPV lâm sàng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lịch sử nghiên cứu UNTQ HPV 1.1 Trên giới - Bệnh u nhú đượcc mô tả lần Marcellus Donalus vào kỷ thứ XVII, ơng gọi mụn cóc họng với triệu chứng khó thở khàn tiếng - Đến năm 1863 Wirchow mô tả tổn thương bệnh học UNTQ: “Tổn thương u nhú tổn thương mô liên kết” Sau kính hiển vi quang học đời người ta biết xác tổn thương mơ bệnh học UNTQ: q sản lành tính tế bào biểu mô vảy” [11] - Năm 1871, ông Morelle Mackenzie phân biệt tổn thương với khối u khác quản đặt tên Papilloma Từ đến nay, nhiều tác giả đề cập đến bệnh này, chủ yếu xoay quanh nguyên nhân sinh bệnh phương pháp điều trị - Đến năm 1923, Uhlman người nghĩ tới nguyên nhân bệnh virus Ông làm thử nghiệm cấy ghép thành công cấy mảnh UNTQ bé gái tuổi lên cánh tay em bé đó, lấy mảnh ghép cấy vào âm đạo chó [12] - Năm 1957, Stewart Eddy gây 23 loại u khác chuột, thỏ sử dụng virus papilloma lấy tuyến mang tai chuột nhắt Những phát virus sinh u nhú xét góc độ lịch sử coi phát sớm song việc gần dừng lại thời gian dài khơng ni cấy HPV ống nghiệm Cho tới tận năm 70 kỷ XX, kiện phát clon virus học phân tử làm sáng tỏ dần HPV hình thái, chức Với quan sát tổn thương lâm sàng, người ta lý giải tổn thương dựa thành tựu khoa học thu y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể - Với đời kính hiển vi điện tử, năm 1973, Boyle xác định Human Papilloma Virus (HPV) [13] - Năm 1982, Mounts Shah KV xác định DNA HPV quản nhờ kỹ thuật lại vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thời điểm này, kỹ thuật bị hạn chế nên làm nhận typ HPV Lúc đầu type gen đặt tên 6C, 6S sau type 6C đổi tên thành HPV11 Từ đến có nhiều nghiên cứu nói lên có mặt loại virus tổn thương UNTQ [7] [14] HPV xem nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu UNTQ, người ta bắt đầu tập trung nghiên cứu bệnh sinh UNTQ áp dụng thuốc kháng virus để điều trị UNTQ - Năm 1992, Pignatais, Smiche phân lập 13 typ virus HPV khác [15] - Năm 1995, Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh (CDC: Center for diseases control and prevention) thành lập tổ chức nghiên cứu điều tra bệnh 20 bệnh viện Hoa Kỳ để tìm hiểu bệnh tìm tần suất thật bệnh bệnh viện có khoảng 15 - 40 bệnh nhân u nhú, vào nơi đông dân Hiện giới tìm thấy khoảng 150 type HPV có 50 type gây bệnh (bao gồm 10 type gây bệnh da 40 type gây bệnh niêm mạc) Các type gây bệnh phân ra: - Nguy thấp: thường sinh u lành, thường gặp type 6, 11 - Nguy trung gian: sinh u lành, u ác - Nguy cao: thường sinh ung thư, hay gặp type 16, 18 1.2 Ở Việt Nam - Năm 1994 Nhan Trừng Sơn có tổng kết điều trị UNTQ qua 10 năm (1985-1994) Bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh - Từ 1989- 1994, tác giả Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú quản thông qua soi quản trực tiếp để điều trị u nhú quản trẻ em kết hợp dùng thuốc kháng sinh, vitamin A, C, kích thích thể sinh interpheron uống theophylline nước chè tuần lần cho thấy số lần tái phát có giảm rõ rệt, 28 bệnh nhân khơng tái phát sau năm [16] - Năm 2000 Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung Nguyễn Văn Đức có nhân xét ban đầu bệnh u nhú TQ người lớn Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [6] - Nghiên cứu Lê Tự Thành Nhân (4/2000 - 4/2001) 27 bệnh nhân cho thấy phương pháp phẫu thuật laser CO2 có ưu điểm độ xác cao, chảy máu, gây phù nề tổ chức, giúp phục hồi nhanh sau mổ, tỷ lệ di chứng thấp hạn chế xảy tai biến nguy hiểm cháy nổ, không áp dụng u nhú khí phế quản Khi so sánh với phương pháp phẫu thuật kìm vi phẫu thấy phương pháp phẫu thuật laser CO2 không kéo dài thời gian tái phát so với phương pháp cắt kìm vi phẫu - Năm 2003 Nguyễn Thị Minh Tâm công bố kết nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú quản người lớn viện Tai Mũi Họng Trung Ương” [17] - Năm 2004, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung có đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút điều trị UNTQ khảo sát liên quan mẹ nhiễm HPV bệnh UNTQ [5] - Năm 2007 Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu ảnh hưởng MKQ tới tiến triển UNTQ trẻ em cho thấy MKQ có nguy lan tràn u nhú xuống đường hô hấp không ảnh hưởng đến tần xuất tái phát UNTQ - Năm 2010, Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus UNTQ người lớn [18] - Năm 2012 Mai Chính Lâm có đề tài nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâm sàng, kết mô bệnh học UNTQ người lớn kết điều trị phương pháp nội soi vi phẫu Giải phẫu sinh lý quản Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản vùng cổ giữa, xương móng đáy lưỡi, trước họng Phía thơng với họng miệng phía với khí quản Giới hạn tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn bờ đốt sống cổ Thanh quản cấu tạo khung gồm loại sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp * Khung sụn Có hai loại khung sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp quản, sụn liên phễu) sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc) * Các dây chằng khớp Các màng dây chằng: - Màng giáp - móng - Mừng nhẫn - giáp - Màng nhẫn - khí quản - Dây chằng nhẫn - phễu Các khớp: khớp nhẫn - giáp, khớp nhẫn - phễu *Các Thanh quản di chuyển cơ: lên trâm móng, xuống móng Vận động TQ có loại cơ: - Cơ căng dây hay nhẫn giáp - Cơ mở môn (cơ nhẫn phễu sau) - Các khép môn (cơ nhẫn phễu bên, liên phễu) * Cấu trúc quản - Niêm mạc quản: Khung sụn TQ, dây chằng bên TQ phủ lớp niêm mạc, phủ kín khắp lịng TQ sau: + Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây phần tiền đình TQ + Biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ phần cịn lại TQ, tức vùng thất Morgani vùng môn + Biểu mơ rung động hình trụ khơng có vùng hai dây thanh, dây chằng phễu - nắp TQ, mặt TQ sụn phễu khoang liên phễu Ở vùng có biểu mơ phẳng nhiều lớp + Các tuyến nhày phân bố ở: Băng thất Mặt sau nắp TQ Bờ nếp phễu - nắp TQ Mặt dây Như vậy, niêm mạc TQ có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, trừ dây thanh, TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt trẻ em * Thanh quản chia làm tầng: - Thượng mơn: tiền đình TQ, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng phễu thơng với hầu + Phía tiền đình băng thất: hai nẹp nhỏ dây thanh, nằm song song với dây + Buồng Morgagni: Là khoảng rỗng dây băng thất - Tầng môn: Gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn + Dây thanh: giống nẹp từ cực trước (góc sụn giáp) cực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm lớp: lớp niêm mạc lớp tế bào malpighi mỏng bám sát dây chằng, khơng có mạch máu; lớp cân lớp + Thanh môn: Là khoảng cách hình tam giác hai dây Đầu trước môn gọi mép trước, đầu sau gọi mép sau Thanh môn nơi hẹp TQ - Tầng hạ mơn: Từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn Kích thước môn: Sơ sinh 4,5 - 5,6 mm tuổi mm 10 tuổi - 10 mm Người lớn 12 - 15 mm Kích thước hạ mơn: Sơ sinh - 6mm tuổi 10 mm 10 tuổi 12 mm Người lớn 13 - 18 mm Hình ảnh quản: Mạch thần kinh quản Động mạch: có ĐM cho nửa TQ - Động mạch quản - Động mạch quản - Động mạch quản Tĩnh mạch: theo đường động mạch, quy tĩnh mạch giáp trạng Bạch mạch: ống bạch huyết TQ đổ dãy hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước TQ Thần kinh: TQ chi phối dây TK X dây giao cảm - Dây X: tách dây TQ (phần lớn để cảm giác) dây TQ (vận động) + Dây TQ trên: tách cực hạch gối, tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh ĐM quản xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh vận động cho nhẫn giáp cảm giác tầng TQ + Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất TQ trừ nhẫn giáp - Thần kinh giao cảm: tách hạch giao cảm cổ giữa, hạch trung tâm vận mạch TQ Hình: Mạch thần kinh quản Đặc điểm niêm mạc quản: Niêm mạc quản lớp biểu mô trụ có lơng chuyển Niêm mạc dây biểu mơ lát Tổn thương u nhú thường lớp biểu mô chuyển tiếp 2.1.3 Một số điểm khác biệt TQ trẻ em TQ người lớn: a Vị trí: TQ trẻ em nằm vị trí cao TQ người lớn Ở thai nhi, sụn nhẫn gần đốt sống cổ 4, trẻ lớn, sụn nhẫn xuống dần đến đốt sống cổ 10 dừng lại đốt sống cổ trưởng thành Màng giáp móng ngắn hơn, xương móng nằm phía cực tuyến giáp Tư xương móng che cực tuyến giáp mốc giải phẫu để mở khí quản [22], [23] b Kích thước: sinh, kích thước TQ trẻ em người lớn có tỷ lệ 1/3 Hai mấu sụn phễu chiếm gần nửa môn, người lớn chiếm 1/4 - 1/7 chiều dài môn, sụn phễu mô mềm tạo nên bờ sau TQ lớn [21] c Hình thể: trẻ em sụn thiệt chồm sau, thường hẹp dạng ống omega Thanh mơn có dạng khn cạnh hít vào hai dây ngả xuống vào hạ mơn, hình mơn thành hình elip với đường kính rộng theo chiều trước sau vị trí sụn nhẫn hình hình trịn, nhìn thẳng từ trước thấy hình hẹp đỉnh rộng đáy giống hình phễu úp ngược, nhìn phía bên hình TQ rộng phía ngang với vùng mơn hẹp phía ngang sụn nhẫn [22], [23] d Cấu tạo dây thanh: trẻ em, mô niêm mạc lỏng lẻo mềm mại hơn, dễ có phản ứng phù nề, làm hẹp kính đường thở dễ gây khàn tiếng, khó thở [21] 2.1.4 Mạch máu, thần kinh quản a Mạch máu quản Có hai động mạch cấp máu cho quản động mạch quản dưới: 106 bệnh nhân có MBH loạn sản có nhiễm HPV, 11/26 (42,31%) u nhú khơng loạn sản có nhiễm HPV Theo nghiên cứu nhiều tác [72, Loan] việc ??? loạn sản yếu tố tiên lượng quan trọng tác giả cho rằng: UNTQ người lớn có ???? tiến triển xấu dẫn đến ung thư Ung thư hóa xảy việc nhiễm tức thời chuyển thành viêm nhiễm dai dẳng Lúc gen E1 E2 xâm nhập vào hệ gen tế bào chủ Hoạt động gen sớm (E) tăng lên gen muộn (L) gần không diện E6 E7 khơng cịn bị ức chế phối hợp hành động với gen ngăn chặn tế bào chủ p53 pRB53, kết hợp với E6 mã hóa protein ngăn chặn chép tế bào cách làm thay đổi DNA chúng rối loạn chức P53, điều bị tế bào với DNA thay đổi nhân lên khơng có ngăn chặn tạo nên nhóm tế bào u chồng lên tế bào lành Như hoạt động ung thư hóa xảy có liên kết chặt chẽ E6 p53 [72-Loan] Định type HPV kết hợp với mơ bệnh học có loạn sản hay khơng loạn sản yếu tố tiên lượng quan trọng UNTQ người lớn 2.22 Liên quan type gen HPV với kết điều trị Tỷ lệ u nhú tái phát sau điều trị gặp phần lớn bệnh nhân bị nhiễm type HPV11 Ở trẻ em: 95,5%, người lớn 68,8% Điều giải thích động lực virus HPV type11 - Ở trẻ em khơng gặp trường hợp bị ung thư hóa - Trong người lớn có 4/42 trường hợp bị ung thư có bệnh nhân khơng nhiễm HPV bị ung thư 2.23 Liên quan type HPV với di chứng sau điều trị Ở trẻ em gặp trường hợp có di chứng sẹo dính mép trước sẹo hẹp KQ gặp bệnh nhân nhiễm HPV11 Ở người lớn gặp trường hợp di chứng 107 seo dính mép trước gặp bệnh nhân không nhiễm HPV nhiễm HPV type11 Điều lý giải ngồi type HPV bị nhiễm, di chứng sau phẫu thuật tùy thuộc địa bệnh nhân, cách phẫu thuật phẫu thuật viên, use pine vi phẫu Hummer 108 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 75 bệnh nhân chẩn đoán UNTQ, không phân biệt tuổi, giới bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, xin rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng - mô bệnh học UNTQ - Tuổi nghiên cứu trung bình trẻ em 6,5  4,1; người lớn 46,2  14,8 - Tuổi khởi phát bệnh tủng bình trẻ em 2,7  1,8; người lớn 39,9  19,1 trẻ nhóm - tuổi có tuổi khởi phát bệnh sớm nhóm trẻ lớn - Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ trẻ em người lớn - Bệnh gặp nhiều nhóm bệnh nhân sống nông thôn thành thị - Ở trẻ em bệnh thường gặp nhóm trẻ đầu lòng, mẹ trẻ sinh theo đường tự nhiên - Thời gian nhập viện trung bình nhóm trẻ em 1-5 tuổi (3,58 tháng) ngắn nhóm trẻ lớn - 15 tuổi (05 tháng) người lớn (05 tháng) - Khoảng cách hai lần tái phát trẻ em là: 1-3 tháng người lớn 06 tháng - Lý vào viện thường gặp khàn tiếng, trẻ em 81,8% người lớn 92,9% - Triệu chứng xuất sớm trẻ em người lớn khàn tiếng Ở trẻ em gặp khàn tiếng nặng (57,6%), người lớn gặp khàn tiếng vừa (59,5%) - Khó thở triệu chứng thường kèm khàn tiếng, gặp trẻ em (21,2%), người lớn không bị KTTQ, với mức độ KINH TÕ độ I (57,9%), không gặp KTTQ độ III - Chỉ khàn tiếng nặng có nguy bị KTTQ 109 - Vị trí u nhú thường gặp trẻ em: dây (69,7%) thượng môn (66,7%), người lớn u khu trú dây (42,9%) dây (42,9%) Trên bệnh nhân u nhiều vị trí khác vị trí khác ngồi quản lưỡi gà, mũi, họng, hầu - Về hình ảnh đại thể u nhú: trẻ em hay gặp u hình súp lơ (60,6%), màu hồng (100%), có nhiều khối (90,9%), người lớn u gặp hình thái dâu, súp lơ, mảng cục sùi với tỷ lệ nhau, u màu hồng hay xám nhạt chủ yếu khối (57,1%) - UNTQ trẻ em dây di động ??? người lớn gặp cố định dây (4/42 ca) - Ở trẻ em chủ yếu gặp thể không xâm lấn (72,7%), người lớn ??? (85,7%) - Thể xâm lấ có thời gian tái phát ngắn so với thể không xâm lấn - Tỷ lệ MKQ trẻ em (11/14 ca = ) nhiều người lớn (3/14 ca %) - Thể xâm lấn có tỷ lệ phải MKQ (92,9%) cao so với thể không xâm lấn (7,1%) - Hình thái tổn thương mơ bệnh học trẻ em 100% u nhú ????? tỷ lệ người lớn 85,7% 11,9% u nhú có loạn sản ung thư hóa Xác định tỷ lệ nhiễm định type số type HPV tìm hiểu mối liên quan type HPV với LS - Tỷ lệ nhiễm HPV trẻ em 87,9% người lớn 66,7% - Tỷ lệ nhiễm HPV11 cao trẻ em (75,9%) người lớn (57,1%) sau type 17,2% trẻ em người lớn 28,6% Trên bệnh nhân nhiễm đồng thời nhiều type - Điều khác biệt nghiên cứu so với nghiên cứu ngồi nước khác chúng tơi gưpj nhiều type HPV16, 18 người 110 lớn thấy xuất type 35, 45, 51, 58 type 51, 58 khơng gặp nghiên cứu trước - Tuổi mắc bệnh trung bình nhóm trẻ em nhiều type HPV 11 (2,4 tuổi) bé so với trẻ nhiễm type khác (3,4 tuổi) - Trẻ em nhiều type HPV 11 nguy bị tái phát sớm trước 03 tháng cao gấp 20 lần trẻ bị nhiễm HPV khác khơng nhiễm HPV Ở người lớn khơng có khác biệt thời gian tái phát nhóm nhiễm HPV 16, 18 so với nhóm khác - Trẻ em nhiễm type HPV 11 có nguy bị khàn tiếng nặng cao gấp 9,3 lần trẻ bị nhiễm type HPV khác không nhiễm HPV 111 KIẾN NGHỊ UNTQ khối u lành tính quản, người lớn u có xu hướng chuyển thành ung thư, trẻ em u tồn dai dẳng hay tái phát, tái phát nhanh, dễ gây bít tắc đường thở Bệnh ảnh hưởng nhiều tới phát triển trẻ, làm hao tổn thời gian, tiền bạc gia đình, đặc biệt gây ảnh hưởng tâm lý nặng nề bệnh nhân gia đình người bệnh Do việc bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ lâm sàng mô bệnh học để tránh u lan tràn tiến triển thành ung thư, ???????? tiên lượng bệnh việc tìm biện pháp điều trị triệt để khối u thách thức lớn bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO Brian J, W.Holand et al (2003), “Overview of Recurrent Respiratory Papillomatosis” Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, (11) pp.433-441 Byron J.B (1998), “Laryngeal Papillomatosis” Otolaryngology Head and Neck surgery, LippincottRaven publisher, Vol.1 pp158-160 Naren N., Venkatesan, MD, Harold S Pine, MD, and Micheel P (2012), “Recurrent Respiratory Papillomatosis”, Otolaryngol Clin North Am 2012 June, pp.671-673 Nguyễn Thị Ngọc Dung (2008), Bệnh u nhú quản, Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học, tr: 339-349 Nguyễn Thị Ngọc Dung (2005), Nghiên cứu vai trò HPV điều trị nội soi cắt hút bệnh u nhú quản trẻ em, Luận án tiến sĩ học, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nguyễn Văn Đức (2001), Nhận xét ban đầu u nhú quản người lớn gặp TT Tai Mũi Họng Tp HCM (10/1995 10/2000), Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt, tr:60 - 63 Corbitt.G, Zarod AP, Arrand.JR, Longson.M, Farrington.WT (1988) “Human Papillomavirus genotypes associated with laryngeal papilloma” J Clin Pathol 1988; 41”284-288 K.Sotlar D.Diemer, A.Dethleffs (2004), Detection and typing of Human Papillomavirus by E6 Nested Multiplex PCR Journal of Clinical Microbiology, P.3176-3184 Aaltonen Leena - Maia, Heikki Rihkanen (2002), “Human papilloma virus in Larynx”, The Laryngoscope, Lippincott Wiliam & Wilkins, (112), pp.700-707 10 Derkay C.S (2001), “Recurrent respiratory papillomatosis: a clinical 113 review” Laryngoscope, 111(1), pp.52-68 11 Peter G, Chris S, Piyush J, Margaret S, Holger S (2008), “Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment” Eur Arch otorhinolaryngol 2008 265: 147-151 12 Ulhman EV (1923), “On the epiology of the laryngeal papilloma” Ann otolaryngol 5, pp.317-25 13 Boyle WF, Riggs JL, Oshiro LS (1973), “Electron-croscopic identification of papova virus in Laryngeal Papilloma” Laryngoscope 83, pp: 1102 - 1108 14 Holland BW, Koufman JA, Postma GN, M Guirt (2002) “Laryngopharyngeal reflux and laryngeal formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope 2002 Nov; 112(11): 1926-9 15 Schmitt M., et al (2006), Bead-based multiplex genotyping of human papillomaviruses. J Clin Microbiol. 44: 504–512 16 Lê Xuân Cành (1989) Kết hợp phương pháp điều trị palilloma quản trẻ em Nội san Tai Mũi Họng - Số đặc biệt NXB Y học Hà Nội, tr.138-140 17 Nguyễn Thị Minh Tâm (2004), Đặc điểm lâm sàng - mô bệnh học, điều trị u nhú quản người lớn bệnh viện Tai Mũi Họng TW (2/2000 8/2004), Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 18 Trương Thị Hồng Loan, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi tỷ lệ nhiễm HPV UNTQ người lớn, Giải phẫu quản, Đại cương sinh lý quản, Giản yếu Tai Mũi Họng tập III, tr.148-152 19 Frank H Netter MD (2007), Atlas giải phẫu người 20 Phạm Tuấn Cảnh, Handout, Bài giảng giải phẫu quản 2006 21 Lauren D Holinger, Rodney P Lusk, Christopher G.Green (1997), “Anatomy”, Pediatrric laryngology and broncho esophalogy, pp.19-33 22 Charles M Myer III, Robin T.Cotton, Sally R.Shott (1995), 114 “Developmental anatomy of ther larynx and trachea, Physiology of the airway” Pediatric airway, an interdisciplinary approach, J.B Lippirco H Company pp123 23 Frank L Rimell (1998), “What’s new in the management of Respiratory papillonatosis”, Advancé in Otolaryngology - Head and neek surgery, Mosby Inc Wel 12, pp101-117 24 Gabbott M, Cossant Y.E (1997), “Human papilloma virus and host variables as predictors of clinical coure in patients with Juvenile onset Recurrent respiratory papillomatosis, Journal of clinical microbiology, pp3098-3103 25 Nhan Trừng Sơn (1995), U nhú quản qua 10 năm (85 - 94) Bệnh viện Nhi đồng I, Tạp chí Y học thực hành, NXB Hội Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.15-16 26 Nguyễn Thị Ngọc Dung (2004), Nghiên cứu vai trò HPV điều trị nội soi cắt hút bệnh u nhú quản trẻ em, luận án tiến sĩ y học, tr13-14 27 Kjer J, K.Eldon, Anne D (1998), “Maternal condylomata and juvenile laryngeal papillomas in their children” Zentralblatt fur gynakologie, Band 110 Helf 2S, pp 107-110 28 Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewwis L (2004), “Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types and 11 and other risk factors in a large pediatric population” Laryngoscope 114:1-23 29 Kashima HK, Shah F, et al (1992), “A Comparison of Risk Jactors in Juvenile - Onset and Adult - Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis”, Laryngoscope, Lippincott Wiliam and Wilkins 102, pp9-13 30 Amstrong Lori R et al (1999), “Initial results from the national registry for juvenile - onset recurrent respiratory papillomatosis”, Archives otolaryngology head and neck surgery, (125) pp 743-748 31 Derkey Craig et al (1995), “Task force on Recurrent Respiratory 115 Papillomatosis”, Arch, Otolaryngol Head Neck Surgery, pp1386-1391 32 Nguyễn Thị Ngọc Dung (2004), ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút điều trị u nhú quản, tập san Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ chuyên đề Tai Mũi Họng - mắt, tập 8, tr.73-77 33 Lisa A Orloff (2000), “Laryngeal recurrent respiratory papillomatosis”, Current Opinion in otolaryngology Head and Neck surgery (8) pp485-488 34 Brian J, Wiatrak (2003), “Overview of Recurrent Respiratory papillomatosis”, current opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery (11) pp.433-441 35 Armbruster C, Kreuzed A (2001), “Successful treatment of severe sespiratory papillomatosis with intravenous cidofovir and interferon alpha 2b”, European respiratory journal, Vol.17 p.830 36 Graeme A.Mc Donald (1984), “Respiratory papillomatosis: Keeping it under coutrol”, The journal of respiratory disease, pp36-42 37 Lindeberg H, S Oster, I Oxlund (1986), “Laryngeal papiloma: classification and course”, Clinical Otolaryngology, Vol M, pp423-429 38 Doyle Debarah J (1994), “Recurrent Respiratory papillomatosis Juvenile versus Adult form”, Laryngoscope, Lippincott Wiliam and Wilkin (104), pp523-527 39 World health organization Classifucation of tumors (2005), Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours International Ageney for Research on Cancer 40 Genetic Rodman, MD (2014), “Genetic Dysregulation in Recurrent Respiratory Papillomatosis”, Laryngoscope 2014 August; 124(8), pp.320-325 41 Maria das Gracac Pereira Leto (2011), “Human papillomavirus infection: etiopathogenesis, molecular biology and clinical manifestations”, Am Bras Dermatol, 2011; 86(2): 306-17 42 Zur Hausen H (2002), Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application Nat Rev Cancer 2002 May;2(5):342-50 116 43 Smith E.; Ritchie J.; Summersgill K.; Klussmann J.; Lee J.; Wang D.; Haugen T.; Turek L (Feb 2004), Age, sexual behavior and human papillomavirus infection in oral cavity and oropharyngeal cancers International Journal of Cancer Journal International Du Cancer 108 (5): 766–772 44 Markus Schmitt, Maurts NC de Koning, Just AH Eekhof, Wim GV Quint and Maichael Pawlita (2011), Evaluation of a Novel Multiplex Human Papillomavirus (HPV) Genotyping Assay for HPV Types in Skin Warts J Clin Microbiol Sep 2011; 49(9), 3262-326 45 Janaina Coser (2011), Human papillomavirus detection and typing using a nested - PCR-RFLP assay, Diagnostico Molecular Avenida Farroupolha, pp.467-472 46 Mateja M.Jelen (2013), “Identical Human Papillomavirus (HPV) Genomic Variants Persist in Recurrent Respiratory Papillomatosis for up to 22 Years”, The Journal of Infectious Disếes 2013; 207:583-7 47 Nguyễn Đình Phúc 2006, Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng gen Virus Epstein - Barr ung thư vòm mũi họng, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 48 Farrel J., Buchinsky, Craig S.Derkay, Brian J Wiatrak (2008), “Age of Child, More than HPV Type, Is Associated with Clinical Course in Recurrent Respiratory Papillomatosis”, Clinial Course of RRP, PloS ONE 3(5): pp.2263 49 World health organization classifucation of tumors (2005), Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours International Agency for Research on Cancer 50 Jarmo Ritari, Jenni Hultman (2012), “Detection of Human Papillomavirruses by Polymerase Chain Reaction and Ligation Reaction on Universal Microarray”, HPV Fenotyping by Microarray PloS ONE 7(3),:pp 34211 117 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 NỘI DUNG Error! Bookmark not defined I BỆNH HỌC U NHÚ THANH QUẢN .Error! Bookmark not defined Lịch sử nghiên cứu UNTQ HPV UNTQ 1.1 Trên giới 1.2 Ở Việt Nam Bệnh học u nhú quản Error! Bookmark not defined 2.1 Giải phẫu sinh lý quản 2.1.1 Giải phẫu quản Error! Bookmark not defined 2.1.2 Sinh lý quản .14 2.2 Nguyên nhân sinh bệnh u nhú quản 15 2.2.1 Cơ chế gây bệnh 15 2.2.2 Đường lây truyền 17 2.3 Các yếu tố nguy 18 2.4 Đặc điểm lâm sàng Error! Bookmark not defined 2.4.1 Đặc điểm dịch tễ 19 2.4.2 Triệu chứng lâm sàng 19 2.4.3 Các thể lâm sàng UNTQ 25 2.5 Hình thái tổn thương u nhú quản 26 2.5.1 Đại thể 26 2.5.2 Vi thể 27 II HPV - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VÀ ĐỊNH TYPE HPV 31 2.1 HPV 31 2.1.1 Cấu trúc HPV 36 2.1.2 Các type HPV gây bệnh .38 2.1.3 Cơ chế sinh bệnh 39 2.1.4 Cơ chế chuyển hóa ác tính 40 118 2.2 Các phương pháp phát định type HPV .40 2.2.1 Phát dựa vào lâm sàng 41 2.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học .41 2.2.3 Phương pháp sử dụng kỹ thuật di truyền phân tử để phát HPV 43 III NHỮNG VẤN ĐỀ LUẬN ÁN CẦN TẬP TRUNG GIẢI QUYẾT .Error! Bookmark not defined 3.1 Chẩn đoán xác định UNTQ Error! Bookmark not defined 3.2 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV UNTQ trẻ em người lớn Error! Bookmark not defined 3.3 Định type HPV UNTQ người lớn trẻ em Error! Bookmark not defined 3.4 Xác định mối liên quan type HPV với đặc điểm lâm sàng hình thái tổn thương UNTQ người lớn trẻ em Error! Bookmark not defined 3.5 Bước lượng UNTQ trẻ em nguy chuyển hóa thành ung thư UNTQ người lớn Error! Bookmark not defined IV KẾT LUẬN .56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 119 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT UNTQ : U nhú quản HPV : Human Papilloma virus DNA : Deoxynucleotid Acid RNA : Ribonucleotid acid TQ : Thanh quản PCR : Polymerase Chain Reaction NM PCR : Nested - Multiplex Polymerase Chain Reaction RDB : Reserse dot Blot 120 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Các sụn quản .Error! Bookmark not defined Hình 2: Các nội quản .Error! Bookmark not defined Hình 3: Cơ nhẫn phễu bên Error! Bookmark not defined Hình 4: Cơ giáp phễu Error! Bookmark not defined Hình 5: Cơ liên phễu nhẫn phễu sau Error! Bookmark not defined Hình 6: Các khoang quản Error! Bookmark not defined Hình 7: Cấu trúc vi thể dây âm Error! Bookmark not defined Hình 8: Hệ thống mạch máu quản 11 Hình 9: Thần kinh quản 13 Hình 10: Các đường lây truyền HPV 17 Hình 11: Hình ảnh UNTQ thể khơng xâm lấn qua nội soi 25 Hình 12: Hình ảnh UNTQ thể xâm lấn qua nội soi 25 Hình 13: Hình ảnh đại thể UNTQ 26 Hình 14: U nhú thơng thường 27 Hình 15: Condyloma phẳng .29 Hình 16: Condyloma đảo ngược .30 Hình 17: Sơ đồ gen HPV 37 Hình 18: Condyloma phẳng .42 Hình 19: Condyloma đảo ngược .43 Hình 20: Các giai đoạn thực phản ứng PCR chu kỳ 46 Hình 21: Chu trình nhiệt phản ứng PCR .47 Hình 21: Sơ đồ vị trí genotype màng lai .51 ... dựa vào kết giải phẫu bệnh Các phương pháp điều trị UNTQ Có nhiều phương pháp điều trị UNTQ khác thực hiện, chứng tỏ chưa có phương pháp điều trị cụ thể chứng minh có hiệu điều trị UNTQ 32 - Điều. .. HPV 41 6.2.1 Phát dựa vào lâm sàng Các chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng nhiễm HPV chẩn đốn sơ bộ, khơng có chứng khoa học xác đáng, coi gợi ý tình trạng có nguy nhiễm HPV -Triệu chứng toàn thân:...2 bệnh, tìm phương pháp điều trị hiệu đề xuất phương pháp phịng bệnh Vì nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng - Mô bệnh học UNTQ người lớn trẻ em Xác định tỷ lệ nhiễm,