ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân xơ gan cổ trướng, có biến chứng viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát, nằm điều trị nội trú.
-Thời gian lấy số liệu: từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2016
- Thời gian phân tích và xử lý số liệu, viết bài báo: từ tháng 12/2016 đến tháng 10/2017. Địa điểm nghiên cứu: tại Khoa nội Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai
Lý do chọn BV Bạch Mai.
- Là bệnh viện Trung Ương hạng đặc biệt, có nhiều bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối.
Bệnh viện sử dụng công nghệ hiện đại để chẩn đoán bệnh bằng cách áp dụng phương pháp đếm tế bào BCĐNTT trong dịch cổ trướng thông qua máy đếm tự động Ngoài ra, bệnh viện còn thực hiện chẩn đoán cấy khuẩn dịch ổ bụng bằng máy cấy khuẩn, đồng thời tiến hành định danh và làm kháng sinh đồ tự động, nhằm nâng cao độ chính xác trong việc điều trị bệnh nhân.
- Bệnh viện Bạch Mai có nhiều chuyên gia trong nghiên cứu và điều trị bệnh xơ gan có biến chứng VMBNKTP.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu bao gồm các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân xơ gan cổ trướng đã được chẩn đoán thông qua các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng, dựa trên hai hội chứng chính: hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 40
- Bệnh nhân chưa được sử dụng kháng sinh trước đó 1 tháng.
Chẩn đoán xác định VMBNKTP được thực hiện theo hướng dẫn của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế, trong đó yêu cầu số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch cổ trướng phải lớn hơn 250 tế bào/mm³ và/hoặc kết quả cấy khuẩn dịch cổ trướng phải dương tính.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Các trường hợp cổ trướng không do xơ gan.
- Các trường hợp xơ gan có kèm ung thư gan hoặc các ung thư khác di căn trong ổ bụng.
- Các trường hợp xác định có nguyên nhân gây viêm phúc mạc thứ phát:
Vỡ ruột thừa viêm, viêm túi mật hoại tử, thủng túi thừa đại tràng…
- Các trường hợp có kèm bệnh lao phổi hoặc HIV
- Các trường hợp viêm phúc mạc tự phát do nấm (có kết quả cấy nấm dịch cổ trướng dương tính).
- Lao phúc mạc, viêm tụy cấp nặng có dịch ổ bụng.
Phương pháp nghiên cứu
Là phương pháp: mô tả, cắt ngang có phân tích, theo dõi dọc trong quá trình điều trị.
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng VMBNKTP tại Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, với cỡ mẫu 106 bệnh nhân trong giai đoạn 2010-2016, do số lượng bệnh nhân này không nhiều.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 41
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Thứ tự Nhóm biến số Biến số Chỉ số
Thông tin chung về đối tượng NC.
Tuổi, nhóm tuổi, giới, tỷ lệ giới.
Tiền sử mắc bệnh Rượu, Viêm gan B, Viêm gan
Các đặc điểm lâm sàng chính
Sốt, Đau bụng, đại tiện lỏng,
HC gan thận, HC não gan, Xuất huyết tiêu hóa…
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa.
HC,BC,TC, Prothrombin, Glucose, Ure, Creatinin, Albumin, Bilirubin tf.
G/L, T/L, mmol/ l Các đặc điểm của dịch cổ trướng.
Màu sắc dịch cổ trướng, Protein , Tế bào bạch cầu,
Kết quả vi sinh và kháng sinh đồ.
Các chủng vi khuẩn phân lập được Kháng sinh đồ.
Nhóm biến số lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá kết quả điều trị trước Kháng sinh đồ ( 3 ngày điều trị).
Sốt, HC gan thận, HC não gan, BC máu, BC Neutrophil trong dịch ổ bụng…
Nhóm biến số đánh giá kết quả điều trị theo kháng sinh đồ và kết quả điều trị theo kinh nghiệm.
Sốt, HC gan thận, HC não gan, BC máu, BC Neutrophil trong dịch ổ bụng…
Các nhóm biến số cho Vi khuẩn, HC gan thận, HC %
Tiểu luận Tư tưởng HCM 42 phân tích đa biến tiên lượng điều trị. não gan, XHTH, Nhiễm khuẩn huyết.
Phương tiện nghiên cứu
+ Các xét nghiệm về huyết học.
-Xét nghiệm huyết học (công thức máu, chức năng đông máu…) được thực hiện tại khoa Huyết học –Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm công thức máu và chức năng đông máu thực hiện trên máy CELLTAC- của hãng NIHON KOHDEN sản xuất tại Nhật Bản.
+ Các xét nghiệm về sinh hóa.
-Xét nghiệm sinh hóa (chức năng gan, chức năng thận…) được thực hiện tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm công thức máu và chức năng đông máu thực hiện trên máy AU-2700 của hãng OLYMPUS (Nhật Bản).
+ Các xét nghiệm về miễn dịch học.
-Xét nghiệm miễn dịch học (viêm gan B, C, các dấu ấn ung thư…) được thực hiện tại khoa Miễn dịch - Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm miễn dịch được thực hiện trên máy ADVIA-Centaur của hãng SIMENS (Cộng hòa Liên bang Đức).
+ Các xét nghiệm về hình ảnh.
-Xét nghiệm bằng hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính…) được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
Siêu âm ổ bụng được thực hiện bằng máy siêu âm ALOKA của Nhật Bản và máy 730–Pro của hãng JI đến từ Áo Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được thực hiện trên thiết bị của hãng Philip, đến từ Cộng hòa Liên bang Đức.
+ Nội soi dạ dày tá tràng.
Tất cả bệnh nhân xơ gan đều được thực hiện nội soi dạ dày tá tràng để đánh giá tình trạng tĩnh mạch dạ dày-thực quản Quy trình nội soi được tiến hành bằng máy nội soi Olympus GIF -150 hoặc Fujinon XL-4450 tại Khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 43
+ Xét nghiệm dịch cổ trướng.
Phần xét nghiệm này sẽ được trình bày kỹ ở các trang sau.
Các bước tiến hành nghiên cứu
2.5.1 Mẫu bệnh án nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được nhập viện và trải qua quy trình khám lâm sàng, bao gồm đánh giá triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể Ngoài ra, các xét nghiệm cận lâm sàng, điều tra bệnh sử, kết quả điều trị và thời gian theo dõi cũng sẽ được thực hiện Tất cả thông tin thu thập được sẽ được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.5.2 Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng cho xơ gan
Thông tin về tiền sử bệnh gồm có:
- Viêm gan (B,C), nghiên rượu, viêm gan (B,C) + nghiện rượu…
- Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/dạ dày
- Tiền sử hôn mê gan
- Tiền sử đã có VMBNKTP
+ Các dấu hiệu cơ năng về xơ gan.
- Chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, chậm tiêu, nước tiểu vàng
- Dễ chảy máu chân răng, phù chân, cổ trướng
- Suy giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn giấc ngủ
+ Các triệu chứng thực thể về xơ gan.
- Cổ trướng với các mức độ: ít, vừa, nhiều
- Tình trạng về gan: gan to, gan teo, tính chất bề mặt gan
- Tuần hoàn bàng hệ, sao mạch, bàn tay son…
- Tình trạng toàn thân, phù 2 chi dưới…
+ Các xét nghiệm cơ bản.
-Xét nghiệm huyết học: công thức máu toàn bộ, chức năng đông máu (Prothrombin, Fibrinogen, APTT…)
Tiểu luận Tư tưởng HCM 44
- Xét nghiệm sinh hóa: Glucose, Ure, Creatinin, SGOT,SGPT, Bilirubin, protein, Albumin, NH3…
- Xét nghiệm miễn dịch: Viêm gan B, C, HIV, AFP
- Siêu âm ổ bụng: mức dịch cổ trướng, tình trạng gan, lách…
- Nội soi dạ dày: Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày
2.5.3 Các thang điểm đánh giá mức độ xơ gan và biến chứng khác
2.5.3.1 Phân loại mức độ xơ gan.
Mức độ xơ gan được dựa theo bảng phân loại Child-Pugh (Child Pugh score) [138].
Total bilirubin, μmol/L (mg/dL) 120 Huyết áp tâm thu (mmHg) > 100 80 - 100 < 80
2.5.3.4 Phân loại hội chứng não gan ở bệnh nhân xơ gan.
Có nhiều phương pháp phân loại giai đoạn bệnh, bao gồm phân loại Morgan (1987), phân loại Glasgow (1974) và phân loại West Haven Trong thực tiễn lâm sàng, phân loại West Haven thường được áp dụng rộng rãi.
Bảng phân loại hôn mê gan theo West Haven.
Giai đoạn Biểu hiện trên lâm sàng
Giai đoạn 0 của quá trình này liên quan đến sự thay đổi trong tính cách và hành vi, cùng với việc giảm khả năng tập trung và trí nhớ Trong giai đoạn I, nhận thức bị ảnh hưởng một cách không đáng kể, dẫn đến việc rút ngắn khả năng chú ý.
Rối loạn giấc ngủ có thể dẫn đến trầm cảm hoặc cảm giác khó chịu, đặc biệt trong giai đoạn II, khi người bệnh thường có dấu hiệu thờ ơ hoặc lãnh đạm Những triệu chứng bao gồm mất phương hướng, tăng trương lực cơ và dấu hiệu Flapping-Trimor (+) Ngoài ra, người bệnh còn cảm thấy buồn ngủ và có thể ngủ lịm, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
Giai đoạn III của giấc ngủ là trạng thái ngủ gật nhưng vẫn có khả năng tỉnh lại khi có kích thích Người trong giai đoạn này thường mất định hướng về thời gian và địa điểm, dễ nhầm lẫn và gặp khó khăn trong việc nhớ lại thông tin Họ cũng thường xuyên cảm thấy giận dữ và không thể hiểu rõ lời nói của người khác.
Dấu hiệu Flapping – Tremor (+) Giai đoạn IV Hôn mê hoặc không có phản xạ với kích thích đau đớn 2.5.3.5 Phân loại hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan.
Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome - HRS) là tình trạng suy thận xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển mà không có nguyên nhân khác gây suy thận Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS đã được cập nhật vào năm 2007 dựa trên hướng dẫn của Câu lạc bộ dịch cổ trướng Quốc tế.
- Xơ gan có dịch cổ trướng
- Nồng độ Creatinine > 133 àmol/L (> 1,5 mg/dL)
- Không có tình trạng sốc
- Không cải thiện được chức năng thận (không làm giảm Creatinine 500 mg/ngày, đái máu vi thể: > 50 hồng cầu/vi trường) và không phát hiện tổn thương trên siêu âm.
Dựa vào sự suy giảm chức năng thận nhanh chóng, hội chứng gan thận được chia làm hai type:
● Hội chứng gan thậntype 1: là loại nghiêm trọng hơn; nó được định nghĩa ít nhất là tăng gấp đôi creatinine huyết thanh (phản ánh sự giảm 50% độ
Tiểu luận Tư tưởng HCM cho thấy rằng mức creatinine trong máu vượt quá 2,5 mg/dL (226 àmol/L) có thể xuất hiện trong thời gian ngắn hơn hai tuần Tại thời điểm chẩn đoán, nhiều bệnh nhân mắc hội chứng gan thận loại 1 thường có lượng nước tiểu dưới 400 đến 500 mL mỗi ngày.
Hội chứng gan thận type 2 là tình trạng suy thận nhẹ hơn so với type 1, với đặc điểm lâm sàng chính là cổ trướng kháng thuốc lợi tiểu Xét nghiệm creatinin huyết thanh thường tăng từ 1,5 mg/dL đến dưới 2,5 mg/dL (133 àmol/L – 226 àmol/L) Cần lưu ý rằng hội chứng gan thận type 2 có khả năng tiến triển thành type 1.
2.5.4 Triệu chứng cơ năng, thực thể ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
Ngoài các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân xơ gan, những dấu hiệu cơ năng ở những bệnh nhân xơ gan có biến chứng VMBNKTP bao gồm:
- Gai rét, mệt mỏi, đau tức vùng bụng
- Chướng bụng nhiều, buồn nôn và nôn.
Đau bụng thường biểu hiện bằng cảm giác đau mơ hồ, lan tỏa kèm theo tình trạng cổ trướng toàn thể và khó thở Ngoài ra, triệu chứng này thường đi kèm với việc đại tiện phân lỏng từ 1-2 lần mỗi ngày.
- Co rút cân tay, vã mồ hôi…
Ngoài các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân xơ gan, những dấu hiệu thực thể ở những bệnh nhân xơ gan có biến chứng VMBNKTP bao gồm:
Sốt thường dao động từ 37,5ºC đến 38,5ºC, và có thể vượt quá 39ºC trong một số trường hợp Nếu bệnh nhân trải qua cơn rét run, cần lưu ý khả năng nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, cũng có những trường hợp không xuất hiện triệu chứng sốt.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 49
- Cảm ứng phúc mạc: dương tính mức độ nhẹ hoặc nghi ngờ, lan tỏa khắp ổ bụng, không có điểm khu trú.
Hội chứng não gan có những dấu hiệu rõ ràng, bắt đầu từ rối loạn ý thức như lơ mơ, lú lẫn, cho đến tình trạng không nhận biết rõ không gian và thời gian Trong những trường hợp nghiêm trọng, bệnh nhân có thể rơi vào hôn mê và gặp rối loạn nhịp thở.
- Dấu hiệu hội chứng gan thận: phù 2 chân, thiểu niệu, vô niệu, tăng ure, creatinin huyết thanh.
- Đôi khi có dấu hiệu shock: mạnh nhanh, huyết áp tụt.
2.5.5 Xét nghiệm dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
2.5.5.1 Thực hiện chọc dịch cổ trướng
+ Chỉ định chọc dịch cổ trướng:
- Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân xơ gan cổ trướng ngay sau khi nhập viện nhằm mục đích chẩn đoán VMBNKTP.
+ Phương pháp chọc dịch cổ trướng:
- Chọc dịch dựa vào khám lâm sàng: Áp dụng cho những bệnh nhân có dịch cổ trướng mức độ nhiều
Chọc dịch dựa vào siêu âm định hướng là phương pháp hữu ích cho bệnh nhân có dịch cổ trướng ở mức vừa hoặc ít, đặc biệt trong trường hợp khó xác định hoặc khi gan và lách to quá mức.
- Xe đẩy dụng cụ làm thủ thuật bao gồm:
- Xăng vô khuẩn có lỗ.
- Bơm tiêm 10 ml (03 bơm tiêm), bơm tiêm 5 ml ( 01)
Tiểu luận Tư tưởng HCM 50
- Găng tay vô khuẩn: 02 đôi.
- Hộp bông cồn trắng sát khuẩn.
- Hộp bông cồn iod sát khuẩn.
- Máy siêu âm ALOKA 3500 – Nhật Bản.
- Chai cấy máu BATEC 9050, ống nghiệm vô khuẩn.
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích, yêu cầu ký giấy đồng ý tham gia thủ thuật.
Để xác định vị trí chọc dịch, cần dựa vào định hướng của siêu âm hoặc điểm gõ đục vùng thấp theo khám lâm sàng Thông thường, vị trí chọc dịch được thực hiện ở điểm giữa đường nối giữa gai chậu trước trên bên trái và rốn.
- Tư thế bệnh nhân: nằm thuận lợi cho chọc dịch.
- Sát trùng vùng định chọc bằng bông cồn Iod và sát khuẩn lại bằng bông cồn trắng 70 độ.
- Đặt khăn vô trùng có lỗ vào vị trí định chọc.
- Tiến hành gây tê tại vùng chọc bằng dung dịch Lidocain.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 + Tính tỷ lệ phần trăm (%), tính trung bình, độ lệch.
+ Kiểm định T-test đối với 1 mẫu, nhiều mẫu: đánh giá sự khác biệt trung bình giữa các mẫu của số liệu thu được.
+ Kiểm định ANOVA – test : so sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của nhiều mẫu.
+ Kết quả kiểm định được đánh giá là có ý nghĩa thống kê với p 250 tế bào/mm 3 chiếm tỷ lệ 104/106 bệnh nhân (98,1%)
3.2.6 Kết quả cấy khuẩn dịch cổ trướng ở BN xơ gan có VMBNKTP
106 trường hợp xơ gan có VMBNKTP được cấy dịch cổ trướng bằng hệ thống máy BATEC 9500 thu được kết quả sau:
Bảng 3.11 Kết quả cấy dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.
Nhận xét: Kết quả cấy khuẩn dương tính đạt 51,9% Có 4,5 % trường hợp cấy dương tính với cả 2 chủng vi khuẩn
Tiểu luận Tư tưởng HCM 74
3.2.7 Kết quả định danh vi khuẩn ở BN xơ gan có VMBNKTP
Kết quả định danh vi khuẩn từ dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP được thực hiện trên hệ thống máy PHONIX 100 – BD-Mỹ với mẫu thử là 60 Bảng 3.12 cung cấp thông tin chi tiết về các chủng vi khuẩn được xác định trong nghiên cứu này.
Bảng 3.12 Kết quả định danh vi khuẩn.
Chủng vi khuẩn Họ - Ngành N = 60
Nhóm vi khuẩn Gram âm 52/60 (86,7%)
Nhóm vi khuẩn Gram dương 8/60 (13,3%)
Tiểu luận Tư tưởng HCM 75
Trong một nghiên cứu về vi khuẩn, nhóm Gram âm chiếm ưu thế với tỷ lệ 86,7%, trong khi nhóm Gram dương chỉ chiếm 13,3% Đặc biệt, vi khuẩn Escherichia coli là loại vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất, chiếm 35 trên 52 mẫu, tương đương 67,3%.
3.2.8 VPMNKTP do 2 loại vi khuẩn khác nhau
Bảng 3.13 cho biết có 5/106 bệnh nhân (4,5%) có nhiễm 2 loại vi khuẩn khác nhau gây VMBNKTP Bảng 3.13 trình bày về các vi khuẩn này.
Bảng 3.13 Các trường hợp có cùng lúc 2 nhóm vi khuẩn.
STT Vi khuẩn 1 Vi khuẩn 2
E.coli có thể đi kèm với các vi khuẩn Gram âm khác hoặc vi khuẩnGram dương (Enterococcus feacalis) gây VMBNKTP.
VMBNKTP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG KÈM THEO
3.3.1 Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
Bảng 3.14 Các biến chứng ở bệnh nhân VMBNKTP. Đặc điểm N = 106 (%)
VMBKKTP + Xuất huyết tiêu hóa 16 (15,1%)
VMBNKTP + Hội chứng gan thận 34 (32,1%)
VMBNKTP + Hội chứng não gan 21 (19,8%)
Tiểu luận Tư tưởng HCM 76
Các biến chứng kèm theo ở bệnh nhân VMBNKTP bao gồm: XHTH: 15,1%; hội chứng gan thận (32,1%), hội chứng não gan (19,8%), nhiễm khuẩn huyết (15,1%).
3.3.2 Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
Các trường hợp viêm màng não bào ngừa có kèm nhiễm khuẩn huyết được xác định qua kết quả cấy máu dương tính Bảng 3.15 liệt kê các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đã được phát hiện.
Bảng 3.15 Các chủng vi khuẩn gây khuẩn huyết.
Bệnh nhân VMBNKTP có nhiễm khuẩn huyết (n ) Nhiễm trùng dịch (n) Nhiễm khuẩn huyết (n = 16)
Eschesrichia coli Eschesrichia coli 4 (25,0%) Âm tính Eschesrichia coli 3 (18,7%)
Eschesrichia coli Ochrobactium anthropi 1 Âm tính Klebsiella pneumoniae 1
Vibrio spp Vibrio spp 1 Âm tính Serratia marcescens 1 Âm tính Aeromonas sobria 2(12,5%)
Nhiễm khuẩn huyết do E.coli chiếm 43,7% với 7/16 trường hợp Trong số này, có 3 trường hợp vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não bào tử não (VMBNKTP) là khác nhau, trong khi kết quả cấy dịch ổ bụng âm tính cũng ghi nhận 43,7%.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 77
KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH, ĐA KHÁNG
Nghiên cứu của chúng tôi đã phân lập được 60 chủng vi khuẩn, và tiến hành kháng sinh đồ (KSĐ) tự động trên hệ thống PHONIX 100 với các kháng sinh theo bảng dữ liệu cập nhật Kết quả KSĐ được thu thập cho một số nhóm kháng sinh chính và được thống kê trong các bảng tiếp theo Mức độ nhạy cảm kháng sinh được chia thành ba mức: Nhạy (Susceptible: S), Trung gian (Intermediate: I) và Kháng (Resistant: R) Trong các bảng thống kê KSĐ, chúng tôi chỉ mô tả kết quả nhạy cảm (S) và kháng (R) Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh (S) được tính bằng số trường hợp nhạy cảm (S) trên tổng số từng chủng vi khuẩn.
3.4.1 Kết quả kháng sinh đồ
3.4.1.1 Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin.
Các kháng sinh nhóm Cephalosporin: Cefuroxim (CXM), Ceftazidin (CAZ), Ceftriaxon (CRO), Cefotaxim (CTX), Cefepim (FEP).
Bảng 3.16 Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin
N 60 CXM CAZ CRO CTX FEP
Tiểu luận Tư tưởng HCM 78 pneumoniae
01 - - - - - - - - - - Độ nhạy tổng hợp của từng kháng sinh
CXM CAZ CRO CTX FEP
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn E.coli với các kháng sinh nhóm
Tiểu luận Tư tưởng HCM 79
CXM CAZ CRO CTX FEP 52%
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhạy cảm của nhóm Cephalosporin đối với các chủng vi khuẩn.
Nhận xét: Độ nhạy của từng kháng sinh đối vớivi khuẩn tương ứng : CXM (62,7%); CAZ (67,3%); CRO (63,4%); CTX (58,8%) và FEP (68,6%).
Vi khuẩn E coli nhậy cảm với nhóm Cephalosporin từ: 54,2% - 62,9%. 3.4.1.2 Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Carbapenem.
Kết quả KSĐ của các kháng sinh: ETP (Ertapenem), IMP (Imipenem), MEM (Meropenem).
Bảng 3.17 Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Carbapenem.
Chủng vi khuẩn n ETP IMP MEM
Tiểu luận Tư tưởng HCM 80
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn E.coli với các kháng sinh nhóm
Tiểu luận Tư tưởng HCM 81
Biểu đồ 3.6 thể hiện tỷ lệ nhạy cảm của nhóm kháng sinh Carbapenem đối với các loại vi khuẩn Cụ thể, độ nhạy của các kháng sinh trong nhóm này là: ETP đạt 96,3%, IMP cũng 96,3%, và MEM đạt 100%.
Vi khuẩn E coli nhạy cảm với kháng sinh ETP (94,3%), IMP (94,3%), MEM (100%)
3.4.1.3 Nhóm Aminoglycosid và nhóm Fluoroquinolone.
Kháng sinh sử dụng trong nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone: Tobramycin (TM), Amikacin (AN), Ciprofloxacin (CIP), Levofloxacin (LVX)
Bảng 3.18 Kết quả kháng sinh đồ với Aminoglycosid và Fluoroquinolone.
Chủng vi khuẩn n TM AN CIP LVX
Tiểu luận Tư tưởng HCM 82
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhạy cảm của E.coli đối với các kháng sinh nhóm
Tiểu luận Tư tưởng HCM 83
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh nhóm Amynoglycosid và
Fluoroquinolon đối với các vi khuẩn.
Tỷ lệ nhạy cảm chung của các kháng sinh đối với vi khuẩn tương ứng: TM: 75,0%; AN: 96,4%; CIP: 57,8%; LVX:55,3%.
Vi khuẩn E coli có độ nhạy cảm trung bình 54,3% đối với các kháng sinh nhóm Fluoroquinolone Trong khi đó, nhóm kháng sinh Aminoglycosid, đặc biệt là Amikacine, cho thấy độ nhạy cảm cao lên tới 91,1% đối với E coli.
3.4.1.4 Các nhóm kháng sinh khác.
Các kháng sinh được sử dụng: Amo + A.clavulanic (AMC); Piper + Tazobactam (TZP), Cefoperazol + Sulbactam (SCR), Vancomycin (VA). Fosfomycine (FOS).
Bảng 3.19 Kết quả kháng sinh đồ với các nhóm kháng sinh tổng hợp.
Chủng vi khuẩn n AMC TZP SCF VA FOS
Tiểu luận Tư tưởng HCM 84
AMC TAP SCF VA FOS
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh đối với các chủng vi khuẩn.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 85
Các kháng sinh thuộc nhóm Piper + Tazobactam (TZP) và Fosfomycine (FOS) cho thấy độ nhạy cao đối với các chủng vi khuẩn Gram âm, với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 87,5% và 89,3% Đặc biệt, đối với vi khuẩn E.coli, tỷ lệ nhạy cảm đạt 88,6% với TZP và 100% với FOS.
Nhóm Vancomycin nhạy cảm tốt với các vi khuẩn Gram dương (Entercocci, Str.pneumoniae, Streptococci A) tương ứng 85,7%.
3.4.2 Tình trạng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3,nhóm Fluoro quinolone và tìnhtrạng đa kháng
3.4.2.1 Tình trạng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3, nhóm Fluoro quinolone.
Nhóm Cephalosporin TH3: Ceftazidin (CAZ), Ceftriaxon (CRO), Cefotaxim (CTX) Nhóm Fluoro quinolone: Ciprofloxacin (CIP), Levofloxacin (LVX).
Tình trạng kháng kháng sinh của 2 nhóm này được tính toán trên cơ sở hiệu trừ ở bảng 3.16 và bảng 3.18.
CAZ CRO CTX CIP LVX
CAZ CRO CTX CIP LVX
Biểu đồ 3.10 : Tỷ lệ kháng kháng sinh của các nhóm Cephalosporin TH3 và Fluoro quinolone.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 86
Nhóm kháng sinh Cephalosporine và nhóm Fluoro quinolone có mức kháng kháng sinh trên 30% Đặc biệt, Levofloxacine có mức bị kháng 44,65%.
Có 60/106 trường hợp cấy khuẩn dương tính được làm kháng sinh đồ, 18/60 trường hợp có kháng kháng sinh từ 2 nhóm trở lên.
Có 30,0% trường hợp kháng kháng sinh đa kháng với các nhóm Cephalosporine, Fluoroquinolone, một số kháng sinh thuộc nhóm Amynoglycosid.
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ kháng kháng sinh đa kháng.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 87
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMBNKTP
3.5.1 Kết quả điều trị chung ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
Kết quả điều trị bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP được đánh giá tại thời điểm kết thúc điều trị theo thang bậc của Bệnh viện Bạch Mai, với các mức độ như Đỡ, Không đỡ, Nặng hơn và Tử vong, được mô tả chi tiết trong biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3 12 Tỷ lệ kết quả điều trị.
Tỷ lệ hiệu quả điều trị đạt 60,4%, trong khi 20,8% bệnh nhân không có cải thiện Đáng chú ý, 15,1% bệnh nhân có tình trạng nặng hơn so với khi nhập viện, và 3,8% bệnh nhân đã tử vong trong thời gian điều trị tại bệnh viện.
3.5.2 Kết quả ngày điều trị trung bình phân theo kết quả điều trị
Bảng 3.20 Ngày điều trị trung bình theo kết quả điều trị.
Kết quả điều trị n6 Ngày ĐTTB SD Min Max
Tiểu luận Tư tưởng HCM 88
Ngày điều trị trung bình ở nhóm bệnh nhân có hiệu quả (khỏi, đỡ) là 14,4 ± 6,8 ngày, trong khi nhóm điều trị không hiệu quả (không đỡ, nặng hơn) chỉ khoảng 7 ngày.
3.5.3 Kết quả điều trị trước kháng sinh đồ
Bệnh nhân VMBNKTP, được xác định dựa vào lâm sàng và kết quả BCĐN trong dịch cổ trướng > 250 tế bào/mm³, đã được điều trị theo phác đồ Cefotaxime 2g/ngày và Ciprobay 1g/ngày trong 5 ngày Kết quả điều trị được đánh giá sau 3 ngày thông qua lâm sàng, xét nghiệm BCĐN huyết thanh, BCĐN dịch cổ trướng và các xét nghiệm sinh hóa Sau khi loại trừ 12 trường hợp có số ngày điều trị dưới 4 ngày, tổng số bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị trước kháng sinh đồ là 94.
Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị trước kháng sinh đồ.
Chỉ số Trước điều trị n
So sánh trước và sau điều trị ở bệnh nhân VMBNKTP cho thấy tỷ lệ triệu chứng sốt, hội chứng gan thận, và hội chứng não gan đều giảm Các chỉ số tế bào bạch cầu trong máu, bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch ổ bụng, và creatinin đều giảm có ý nghĩa với p < 0,05 Mặc dù chỉ số bilirubin toàn phần cũng giảm, nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 89
3.5.4 Kết quả điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm
Có 94 bệnh nhân tiếp tục được điều trị, 45 trường hợp cấy khuẩn dương tính và làm kháng sinh đồ được điều trị theo kháng sinh đồ (ĐTKSĐ); 49 trường hợp cấy khuẩn âm tính, không có kháng sinh đồ được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (ĐTKN).
Bảng 3.22 Đặc điểm chung của 2 nhóm điều trị ( kiểm định Chi- square). Đặc điểm ĐTKSĐ nE ĐTKN nI p
Nhận xét: Đặc điểm lâm sàng chung của 2 nhóm là tương đồng Chỉ số HC gan- thận ở nhóm ĐTKSĐ cao hơn nhóm ĐTKN có ý nghĩa, với p > 0,05.
Bảng 3.23 Kết quả điều trị của 2 nhóm. Đánh giá ĐT ĐTKSĐ nE ĐTKN nI p Điều trị hiệu quả KhỏiĐỡ 26 57,7% 3061,2% ĐT không hiệu quả 0,21
Tiểu luận Tư tưởng HCM 90
Không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị của 2 nhóm (điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ) với p> 0,05.
Ảnh hưởng của các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị
Trong một nghiên cứu đánh giá trên 106 bệnh nhân xơ gan có biến chứng VMBNKTP, chúng tôi đã khảo sát ảnh hưởng của các yếu tố như vi khuẩn, hội chứng gan – thận và hội chứng não – gan đến kết quả điều trị Kết quả cho thấy những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
3.6.1 Đánh giá kết quả điều trị với kết quả cấy khuẩn Đánh giá kết quả điều trị chung ở 106 bệnh nhân VMBNKTP và xem xét ảnh hưởng của kết quả cấy khuẩn đối với kết quả điều trị, được mô tả ở bảng 3.24.
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và kết quả cấy khuẩn.
Kết quả điều trị Tổng p Đỡ Không đỡ
Các trường hợp cấy khuẩn âm tính có kết quả điều trị tốt hơn so với các trường hợp cấy khuẩn dương tính, với p < 0,05.
3.6.2 Đánh giá liên quan giữa kết quả điều trị với hội chứng gan thận
Bảng 3 25 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với hội chứng gan thận.
Kết quả điều trị Tổng p Đỡ Không đỡ
Tiểu luận Tư tưởng HCM 91
Kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân VMBNKTP không có hội chứng gan thận kèm theo (p 0,05.
3.6.5 Đánh giá liên quan giữa kết quả điều trị với XHTH
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với XHTH.
XHTH Kết quả điều trị Tổng p Đỡ Không đỡ
Không có sự khác biệt giữa Kết quả điều trị ở bệnh nhân VMBNKTP không có biến chứng XHTH và có biến chứng XHTH kèm theo với p > 0,05.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 93
BÀN LUẬN
Các đặc điểm chung
Nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng tuổi tác của bệnh nhân xơ gan là yếu tố quan trọng Tại Việt Nam, nơi có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và C cao, cùng với tình trạng lạm dụng rượu bia, bệnh xơ gan và các biến chứng như xơ gan có biến chứng VMBNKTP thường xuất hiện nhiều ở người trung tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,2 ± 11,7 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 28 và cao nhất là 85 Theo bảng 3.2, chúng tôi đã phân chia bệnh nhân thành các nhóm tuổi khác nhau, trong đó nhóm tuổi từ 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất, với 41/106 bệnh nhân, tương đương 38,7%.
Nghiên cứu tại các nước châu Á như Hàn Quốc và Đài Loan cho thấy rằng người ở độ tuổi trung niên có nguy cơ cao mắc xơ gan và biến chứng viêm màng não do vi khuẩn Theo nghiên cứu của Heo J và cộng sự, trong số 157 bệnh nhân xơ gan có biến chứng viêm màng não, tuổi trung bình là 56 ± 12 Một nghiên cứu khác của Na HY và cộng sự trong vòng 10 năm cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,2 (trong khoảng từ 32 đến 87).
CC ở Đài Loan là 57,4 ±14,1 tuổi[149]
Tiểu luận Tư tưởng HCM 94
Nghiên cứu của Oey RC và cộng sự tại Hà Lan trong suốt 10 năm cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP là 54 ± 13 tuổi Tương tự, một nghiên cứu ở Brazil cũng chỉ ra độ tuổi mắc bệnh trung bình là 53,2 ± 12,3.
Giới tính trong xơ gan có VMBNKTP chủ yếu gặp ở nam giới, với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan (B, C) cao hơn và thói quen uống rượu bia nhiều hơn Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nam giới chiếm 89,6%, nữ giới 10,4%, với tỷ lệ nam/nữ là 9/1, tương đồng với nghiên cứu của Thiele GB tại Brazil (82,2% nam giới) Tương tự, một nghiên cứu tại Đài Loan với 16.992 bệnh nhân xơ gan cho thấy tỷ lệ nam giới ở các nhóm xơ gan có VMBNKTP là 71%, không có sự khác biệt về giới và độ tuổi giữa các nhóm với p> 0,5.
Nghiên cứu tại Hàn Quốc và Hà Lan chỉ ra rằng tỷ lệ nữ giới mắc xơ gan có biến chứng viêm mạch bạch huyết không phải do virus (VMBNKTP) là khá cao.
HY là 35,3% [148], nghiên cứu của Oey RC là 38%[150]
4.1.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ gây xơ gan
Nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ gan đã được nghiên cứu trên toàn cầu Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3), tỷ lệ bệnh nhân có nghiện rượu-bia, nhiễm virus viêm gan B, và kết hợp giữa nghiện rượu và nhiễm virus viêm gan B lần lượt là 50,9%; 19,8% và 11,3%.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 95
Nghiên cứu của Lê Thanh Quỳnh Ngân và cộng sự chỉ ra rằng viêm gan C là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây xơ gan, chiếm 27,45%, tiếp theo là viêm gan B với 24,4%, trong khi xơ gan do rượu chỉ chiếm 12,6% Tương tự, nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ và cộng sự tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định cũng cho thấy tỷ lệ viêm gan B và viêm gan C cao nhất, đạt 33,0%.
Nghiên cứu của Đặng Quang Nam và cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,4%, tiếp theo là virus viêm gan B với 42,9%, trong khi viêm gan C chỉ chiếm 4,8% Tương tự, nghiên cứu của Phạm Khánh Hồng và cộng sự cũng chỉ ra rằng rượu là tác nhân gây xơ gan chủ yếu với 48,5%, trong khi nguyên nhân viêm gan B kết hợp với rượu đứng thứ hai với 39,4%.
Kết quả thống kê về các yếu tố gây xơ gan cho thấy sự khác biệt vùng miền tại Việt Nam: miền Bắc chủ yếu xơ gan do rượu và viêm gan B, trong khi miền Nam lại chủ yếu do virus, với viêm gan C chiếm tỷ lệ cao Nghiên cứu quốc tế của Oey RC cho thấy tỷ lệ nguyên nhân xơ gan do rượu, virus B/C và tự miễn lần lượt là 33%, 24% và 25% Nghiên cứu của Heo J chỉ ra rằng xơ gan do virus viêm gan B và rượu chiếm tỷ lệ cao nhất, với 71,3% và 19,7%, trong khi viêm gan C chỉ chiếm 6,4%.
Nghiên cứu của Hung TH và cộng sự đã phân tích ba nhóm bệnh nhân xơ gan cổ trướng, bao gồm nhóm có và không có VMBNKTP, cùng với nhóm xơ gan không có dịch cổ trướng Kết quả cho thấy tỷ lệ nghiện rượu ở các nhóm lần lượt là 21,1%, 18,8% và 19,1%, không có sự khác biệt thống kê đáng kể với p > 0,05.
Các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
Bệnh xơ gan có biến chứng VMBNKTP thường không biểu hiện đầy đủ các triệu chứng điển hình, với khoảng 1,5% - 3,5% trường hợp không có triệu chứng nào Các đặc điểm lâm sàng chính của bệnh này đã được ghi nhận trong y văn, nhưng sự thiếu hụt triệu chứng có thể gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 96 chứng [12] Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đặc điểm lâm sàng chính được trình bày ở biểu đồ 3.1, cho thấy:
Sốt là triệu chứng phổ biến nhất trong hội chứng nhiễm trùng, chiếm 85,8% các trường hợp, với nhiệt độ thường từ 37,5ºC đến 39ºC Khoảng 15% trường hợp có sốt cao trên 39,5ºC, thường kèm theo các cơn rét run, cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn huyết Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi, tỷ lệ sốt đạt 86,3%, trong khi Navasa M ghi nhận tỷ lệ từ 63% đến 76% Tuy nhiên, nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh chỉ cho thấy 37,8% trường hợp có sốt.
Khoảng 14,2% bệnh nhân không có triệu chứng tăng thân nhiệt, thường xuất hiện trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa và hội chứng não gan Theo nghiên cứu của Jose Such và Runnyon, 17% trường hợp hạ thân nhiệt thường liên quan đến tiên lượng xấu của viêm màng não do nhiễm khuẩn.
Đau bụng là triệu chứng cơ năng phổ biến, chiếm 82,1% trong nghiên cứu của chúng tôi, cao hơn so với nghiên cứu của Navasa M (75%-76%) và Nguyễn Thị Chi (68,6%) Triệu chứng này thường có tính chất liên tục, lan tỏa khắp ổ bụng, đôi khi gây cảm giác mơ hồ, tức bụng hoặc trướng bụng Đặc biệt, có 3,8% trường hợp có dấu hiệu giống tình trạng bụng ngoại khoa với cảm ứng phúc mạc dương tính, trong khi tỷ lệ này là 1,96% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi.
Đại tiện phân lỏng là triệu chứng phổ biến, chiếm 68,9% trong nghiên cứu của chúng tôi, với tần suất 1-2 lần/ngày và không liên quan đến việc sử dụng thuốc nhuận tràng như lactulose Nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi cũng cho thấy đại tiện phân lỏng chiếm 64,7% Triệu chứng này, cùng với đau bụng, có thể là dấu hiệu của sự gia tăng quá mức vi khuẩn trong ruột, được gọi là SIBO.
Nghiên cứu của Cheong SH và cs so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân: VMBNKTP ở trong bệnh viện (n = 126) với nhóm VMBNKTP cộng đồng
Tiểu luận Tư tưởng HCM 97
Nghiên cứu cho thấy triệu chứng sốt chiếm 61,9% và đau bụng 32,5%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) Trong khi triệu chứng đại tiện phân lỏng chỉ ghi nhận 2,4% và 5,5% ở hai nhóm, không có ý nghĩa thống kê Triệu chứng đau bụng thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, trong khi sốt là lý do chính khiến bệnh nhân đến viện Tại Việt Nam, nghiên cứu về viêm màng não Bệnh nhân nhiễm trùng (VMBNKTP) còn hạn chế, chủ yếu tập trung tại các bệnh viện trung ương, dẫn đến việc các triệu chứng thường ở giai đoạn nặng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hội chứng gan – thận là 32,1%, hội chứng não gan 19,8%, nhiễm khuẩn huyết 15,1% và xuất huyết tiêu hóa 15,1%.
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Navasa M: hội chứng gan thận 34%-36%; hội chứng não gan: 25%-34%; xuất huyết tiêu hóa: 20%-27% [157].
Nghiên cứu của Cheong SH và cộng sự đã so sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm VMBNKTP nội viện và nhóm VMBNKTP cộng đồng Kết quả cho thấy hội chứng não gan chiếm tỷ lệ 16,7% ở nhóm nội viện và 14,5% ở nhóm cộng đồng Xuất huyết tiêu hóa cũng được ghi nhận với tỷ lệ 26,2% ở nhóm nội viện và 13,6% ở nhóm cộng đồng Mặc dù tác giả không đề cập đến hội chứng gan – thận, nhưng tình trạng sốc nhiễm khuẩn được báo cáo là 20,6% ở nhóm nội viện và 20,0% ở nhóm cộng đồng.
- Phân loại mức độ xơ gan trên lâm sàng.
Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại mức độ xơ gan, nhưng phân loại Child-Pugh được công nhận quốc tế là tiêu chuẩn đánh giá chính Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào ở giai đoạn Child-Pugh A, trong khi tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn Child-Pugh B và C lần lượt là 31,1% và 68,9%.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 98
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi và Phạm Thị Thu Hồ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại Child là 86,3% thuộc loại Child C và 13,7% thuộc loại Child B, không có bệnh nhân loại Child A Trong khi đó, nghiên cứu của Lê Thanh Quỳnh Ngân cho biết điểm MELD trung bình của nhóm bệnh nhân viêm mạch bạch huyết không kèm theo xơ gan là 23,2, và điểm Child – Pugh trung bình là 10,8, cao hơn so với nhóm bệnh nhân xơ gan không có viêm mạch bạch huyết, với điểm MELD và Child – Pugh lần lượt là 17,1 và 8,6, kết quả có ý nghĩa với p< 0,01 Ngoài ra, nghiên cứu quốc tế của Heo J cho thấy tỷ lệ Child C là 77,7%, Child B là 22,3%, với điểm Child – Pugh trung bình là 11± 2 và điểm MELD trung bình là 21,5 ± 7,6.
Đặc điểm các xét nghiệm về huyết học-sinh hóa máu ở bệnh nhân có VMBNKTP
và 30,9%, tỷ lệ Child A ở nhóm 2 là 0,9% Sự khác biệt có ý nghĩa với p 2 mg/dL (tương đương 176,4 àmol/L) có khả năng dự đoán nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân VMBNKTP nội viện trong vòng 30 ngày, với độ nhạy đạt 77,4% và độ đặc hiệu 74,3%.
Nhiều chuyên gia đồng thuận rằng việc bổ sung Albumin đường truyền là cần thiết cho bệnh nhân VMBNKTP có Bilirubin toàn phần mỏu > 4 mg/dl (> 100 àmol/L) và creatinin mỏu > 1 mg/dl (88,4 àmol/L) nhằm giảm nguy cơ suy thận và tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi, 46,2% trường hợp VMBNKTP có Bilirubin toàn phần mỏu trên 4 mg/dl và hơn 32% có creatinin mỏu trên 1 mg/dl, tương ứng với tỷ lệ mắc hội chứng gan thận là 32,1% Việc bổ sung kịp thời Albumin kết hợp với điều trị kháng sinh có thể cải thiện tình trạng của bệnh nhân.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 100 sinh chống khuẩn đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi.
Các xét nghiệm dịch cổ trướng
Xét nghiệm dịch cổ trướng là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán viêm màng bụng nhiễm khuẩn tiên phát (VMBNKTP) và phân biệt với viêm màng bụng nhiễm khuẩn thứ phát (SeBP) cũng như chẩn đoán viêm màng bụng do nấm (SFP) Việc thực hiện xét nghiệm này sớm và ngay tại giường bệnh được khuyến cáo nhằm đảm bảo kết quả chẩn đoán chính xác và kịp thời.
Dịch cổ trướng được đánh giá qua nhiều đặc điểm quan trọng, bao gồm tính chất vật lý như màu sắc và độ đục, tính chất sinh hóa thông qua các xét nghiệm glucose, LDH, protein, albumin và phản ứng Rivalta Ngoài ra, việc phân tích thành phần tế bào, bao gồm hồng cầu (HC), bạch cầu (BC) và các tế bào khác cũng rất cần thiết Các xét nghiệm cấy khuẩn và/hoặc cấy nấm dịch cổ trướng, cùng với xét nghiệm AND và PCR, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi tình trạng bệnh.
4.4.1 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa dịch cổ trướng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sinh hóa DCT cho thấy lượng protein trung bình trong dịch cổ trướng là 11,34 ± 4,8 g/l, với 66,8% mẫu có protein DCT dưới 10 g/l Đặc biệt, phản ứng Rivalta cho kết quả âm tính 100%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi và Phạm Thị Thu Hồ cho thấy ở bệnh nhân VMBNKTP, số lượng bạch cầu đa nhân trung bình là 6.492 ± 13.870 tế bào/µl, trong đó 52% bệnh nhân có lượng bạch cầu đa nhân > 1000 tế bào/µl Lượng protein dịch màng phổi (DCT) trung bình là 14,04 ± 11,32 g/l, với 48,8% trường hợp có protein DCT < 10g/l Mặc dù kết quả xét nghiệm protein DCT trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi cao hơn do số lượng bệnh nhân là 43/51, nhưng kết quả xét nghiệm bạch cầu đa nhân trong dịch lại tương tự như nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của Reginato TJB và cộng sự từ năm 2001 đến 2006 đã phân tích 691 bệnh nhân xơ gan cổ trướng, chia thành hai nhóm: nhóm xơ gan có VMBNKTP (n = 219) và nhóm xơ gan không có VMBNKTP (n = 472) Kết quả nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân xơ gan cổ trướng.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 101 cho thấy sự khác biệt đáng kể về kết quả xét nghiệm sinh hóa DCT giữa hai nhóm với p< 0,01, ngoại trừ chỉ số protein DCT có p=0,088 Kết quả nghiên cứu của Reginato TJB được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 4.1 Các chỉ số sinh hóa DCT theo nghiên cứu của Reginato TJB và cs.
Thông số Nhóm xơ gan có VMBNKTP
Nhóm xơ gan không VMBNKTP p
Glucose (mg/dl) 109,4 ± 82,2 131,6 ± 76,4 < 0,001 Lactate dehydrogenas (U/l) 1.466,8 ± 6.169,5 255,2 ± 445,5 < 0,001
Chỉ số protein DCT được cho là có ý nghĩa tiên lượng trong việc xuất hiện VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan, với nguy cơ tăng gấp 10 lần khi lượng protein dịch dưới 10g/l Tuy nhiên, đối với các trường hợp đã mắc VMBNKTP, chỉ số này dường như không còn giá trị trong việc đánh giá mức độ bệnh và tiên lượng tử vong.
Chỉ số glucose và LDH dịch có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán phân biệt giữa VMBNKTP và VMBNK thứ phát, đặc biệt khi glucose dịch dưới 50 mg/dl và LDH trên 50 U/l Tuy nhiên, việc chỉ dựa vào hai chỉ số này có thể dẫn đến độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán Do đó, cần kết hợp với các xét nghiệm khác như siêu âm và C.T scanner để nâng cao giá trị chẩn đoán.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 102
4.4.2 Xét nghiệm số lượng BCĐNTT trong DCT
Xét nghiệm số lượng BCĐNTT trong DCT là tiêu chuẩn bạc để chẩn đoán VMBNKTP Giá trị chẩn đoán xác định được đồng thuận ở ngưỡng >
Nghiên cứu cho thấy rằng ngưỡng cutoff của chỉ số BCĐNTT là 500 tế bào/µl, mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán VMBNKTP Giá trị trung bình của chỉ số BCĐNTT thường rất cao với biên độ rộng, cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số BC chung đạt 9.982 ± 18.040 tế bào/µl, trong đó tỷ lệ tế bào BCĐNTT chiếm 79,0 ± 10,4% Chỉ số trung bình BCĐNTT được ghi nhận là 8.140 ± 13.340 tế bào/µl (210 – 42.500), trong khi các nghiên cứu khác như của Nguyễn Thị Chi cho thấy chỉ số này là 6.492 ± 13.870 tế bào/µl và của Jun BG là 5.722,6 ± 12.755,1 tế bào/µl Ngoài ra, nghiên cứu của Reginato TJB cũng ghi nhận chỉ số trung bình của giá trị BC chung DCT là 10.082,5 ± 35.181,3 tế bào/µl, với tỷ lệ % của BCĐNTT là 79,8 ± 20,1%.
Hiện nay, có hai phương pháp chính để đếm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch cổ trướng: đếm trực tiếp và đếm bằng máy huyết học Tùy thuộc vào từng cơ sở y tế, phương pháp được áp dụng có thể khác nhau Tuy nhiên, đếm BCĐNTT bằng máy huyết học đang được sử dụng phổ biến hơn, giúp nâng cao khả năng phát hiện số lượng bạch cầu và cải thiện hiệu quả chẩn đoán bệnh viêm màng não do vi khuẩn (VMBNKTP).
Riggio O và các cộng sự đã tiến hành ba nghiên cứu khác nhau để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự báo dương tính và tỷ lệ âm tính giả của phương pháp đếm bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) bằng máy tự động trong chẩn đoán viêm màng não cấp tính Kết quả cho thấy độ nhạy đạt từ 94-100%, độ đặc hiệu từ 92-100%, tỷ lệ dự báo dương tính từ 87-100% và tỷ lệ dự báo âm tính từ 99-100%.
Ngoài việc sử dụng máy tự động để đếm tế bào BCĐNTT trong dịch, nhiều tác giả đã đề xuất các test nhanh như que thử nước tiểu (Multistix, Cobina, Combur) Tuy nhiên, nghiên cứu của Nousbaum JB và cộng sự đã chỉ ra
Tiểu luận Tư tưởng HCM 103 đã chỉ ra rằng các phương pháp chẩn đoán VMBNKTP với 2123 mẫu DCT chỉ đạt độ nhạy 45,3%, trong khi độ đặc hiệu lên tới 99,2%.
[166] Nghiên cứu của Riggio và cs còn cho thấy: kết quả chẩn đoán VMBNKTP của các nghiên cứu sử dụng test nhanh còn lệch nhau nhiều [165].
Nghiên cứu của Cheong HS và cộng sự cho thấy rằng thông qua việc đếm BCĐNTT trên máy, giá trị trung bình của số lượng BCĐNTT ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng bị VMBNKTP khi nằm viện là 4.159 ± 5.417, trong khi ở ngoài viện là 7.294 ± 12.972 Sự gia tăng này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,20).
Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng nhiễm khuẩn huyết thường gặp tình trạng giảm số lượng bạch cầu, nguyên nhân chủ yếu là do suy giảm miễn dịch Nghiên cứu của Karvellas CJ và cộng sự đã chỉ ra mối liên hệ này.
VMBNKTP và các biến chứng kèm theo
4.5.1 VMBNKTP với nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là những người mắc xơ gan mất bù với suy chức năng gan nặng (Child-Pugh C), thường gặp phải tình trạng nhiễm trùng, nhất là trong thời gian điều trị nội trú Theo thống kê, nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan dao động từ 32% đến 34% trong thời gian nằm viện, và tỷ lệ này tăng lên 45% khi bệnh nhân nhập viện do xuất huyết tiêu hóa (XHTH) liên quan đến giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn cao hơn nhiều so với những bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn, với tỷ lệ tử vong dao động từ 30% đến 50%.
Những nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng hay gặp bao gồm: VMBNKTP chiếm 25%, viêm đường tiết niệu (20%), viêm phổi (15%)
Nghiên cứu của Tandon P và cộng sự đã chỉ ra rằng trong số 552 bệnh nhân xơ gan bị nhiễm khuẩn từ năm 1985 đến 1998, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 23%, trong đó tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 28% Nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở bệnh nhân xơ gan có thể xảy ra độc lập hoặc cùng với viêm màng bụng nhiễm trùng (VMBNKTP), với vi khuẩn được phân lập trong máu và dịch ổ bụng có thể là cùng hoặc khác chủng, cho thấy con đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể rất đa dạng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh nhân xơ gan cổ trướng có triệu chứng sốt cao và nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) được ghi nhận là 15,1% (16/106 bệnh nhân) Trong số đó, Escherichia coli chiếm 43,7% (7/16 trường hợp), tiếp theo là Aeromonas sobria với tỷ lệ 12,5% So sánh kết quả cấy máu với cấy dịch ổ bụng cho thấy 6/16 trường hợp NKH có vi khuẩn phân lập trong máu trùng với vi khuẩn trong dịch cổ trướng Tuy nhiên, có 3/6 trường hợp vi khuẩn phân lập khác nhau và 7/16 (43,7%) trường hợp cấy dịch cổ trướng âm tính trong khi cấy máu dương tính Tỷ lệ NKH do vi khuẩn Gram âm so với Gram dương là 15/1 trường hợp.
Nghiên cứu của Fernández J, Navasa M và cộng sự về tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan đã khảo sát 572 trường hợp, trong đó ghi nhận có 28 trường hợp (4,89%) nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có biến chứng nặng và 45 trường hợp (7,86%) nhiễm khuẩn ở bệnh nhân không có biến chứng nặng.
Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dương ở nhóm nhiễm khuẩn huyết (NKH) có vi khuẩn màng sinh học (VMBNKTP) là 43% (12/28) và 57% (16/28), trong khi ở nhóm NKH không có VMBNKTP là 2% và 98% (44/45) Trong nhóm NKH có VMBNKTP, vi khuẩn Gram âm chủ yếu là E.coli, còn vi khuẩn Gram dương chủ yếu là Enterococcus faecalis.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 109 cho thấy rằng, nhiễm khuẩn huyết (NKH) không do vi khuẩn Gram âm (VMBNKTP) chủ yếu liên quan đến vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là họ Staphylococcus, bao gồm S.aureus và S.epidermidis Nghiên cứu chỉ ra rằng NKH do vi khuẩn Gram dương thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan sau các can thiệp thủ thuật Hiện tại, tỷ lệ NKH ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP vẫn chưa được báo cáo nhiều cả trong nước lẫn quốc tế.
4.5.2 VMBNKTP với XHTH do vỡ TMTQ - DD
Giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) có tỷ lệ từ 0-40% ở bệnh nhân xơ gan còn bù, nhưng tăng lên 70-80% ở bệnh nhân xơ gan mất bù Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ TMTQ trong năm đầu khoảng 5% đối với giãn mức độ nhẹ và 30%-50% đối với giãn lớn Tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng sau khi xuất hiện XHTH do vỡ TMTQ lần đầu khoảng 15%-20%, có thể cao hơn tùy thuộc vào mức độ xơ gan Tỷ lệ tái phát XHTH do vỡ TMTQ sau 1 năm khoảng 60% XHTH do vỡ TMTQ liên quan đến sự xuất hiện của viêm màng não do vi khuẩn (VMBNKTP) ở bệnh nhân xơ gan, với tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ ở bệnh nhân có VMBNKTP là 39% và không có VMBNKTP là 11,7%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 40/75 (53,3%) bệnh nhân mắc giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) độ III, trong đó 8/75 (10,7%) trường hợp bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do giãn vỡ TMTQ và được điều trị bằng thắt vòng cao su Tần suất XHTH ở bệnh nhân xơ gan có vòng mạch bạch huyết không tĩnh mạch (VMBNKTP) đạt 15,1% (16/106 bệnh nhân) Nghiên cứu của Heo J và cộng sự trên 157 bệnh nhân xơ gan cổ trướng cho thấy 20,4% (32/157 bệnh nhân) có XHTH do giãn vỡ TMTQ Ngoài ra, nghiên cứu của Cheong HS và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP trong vòng 7 ngày trước đó là 20,3% (48/236 bệnh nhân) Do đó, việc quản lý XHTH do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan cần được thực hiện một cách chặt chẽ.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 110
4.5.3 VMBNKTP với hội chứng gan thận (HCGT)
Hội chứng gan thận (HRS – Hepatorenal syndrome) được Câu lạc bộ Cổ trướng thế giới (IAC) giới thiệu lần đầu vào năm 1996 và đã được thống nhất trong chẩn đoán và điều trị vào năm 2007 Tần suất mắc HRS ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng dao động từ 13% đến 45,8% Khoảng 18% trường hợp HRS xuất hiện trong năm đầu tiên và 39% trong vòng 5 năm mắc bệnh Trong số đó, 2/3 là loại 1 và 1/3 là loại 2 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối kèm theo HRS vượt quá 50%.
Heo J và cs nghiên cứu ở 157 bệnh nhân xơ gan cổ trướng có VMBNKTP cho biết có 42/157 bệnh nhân (26,8%) có hội chứng gan thận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14)cho biết hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có VMBNKTP chiếm tỷ lệ 32,1% (34/106 bệnh nhân)
Nghiên cứu toàn cầu cho thấy hội chứng gan thận (HCGT) có thể xảy ra độc lập hoặc thường xuất hiện sau khi bệnh nhân xơ gan cổ trướng phát triển biến chứng VMBNKTP Theo Follo và cộng sự, VMBNKTP được xem là yếu tố kích hoạt HCGT ngay cả khi đã được điều trị Tỷ lệ xuất hiện HCGT sau VMBNKTP khoảng 28%, trong đó 32% là HCGT thoáng qua, 40% là HCGT xác định và 18% là HCGT tiến triển.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân có mức tăng chỉ số creatinin huyết tương tương ứng với suy thận độ 1 là 26,4% (28/106 bệnh nhân), suy thận độ 2 là 4,7% và suy thận độ 3-4 là 0,9%.
Theo nghiên cứu của Wadei HM và Navasa M, VMBNKTP có thể kích hoạt HCGT thông qua hai cơ chế chính: (i) giải phóng các cytokine tiền viêm như interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u, cùng với endotoxin, dẫn đến sự gia tăng sản xuất oxit nitric.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 111 đề cập đến việc điều trị VMBNKTP, trong đó chất giãn mạch và tình trạng nhiễm khuẩn có thể dẫn đến giảm cung lượng tim Việc kết hợp bổ sung Albumin và Terlepressin được xem là giải pháp hiệu quả nhằm giảm tỷ lệ HCGT và nâng cao kết quả điều trị.
4.5.4 VMBNKTP với hội chứng não gan (HCNG - HE - Hepatic encephalopathy )
Trong nhiều thập kỷ, cơ chế bệnh sinh của hội chứng não gan (HCNG) được cho là liên quan đến sự gia tăng amoniac huyết tương do suy giảm chức năng gan và các shunt cửa-chủ (PSS) do xơ gan gây ra Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của các yếu tố viêm, sản phẩm oxy hóa và NO trong việc thúc đẩy HCNG, đặc biệt là từ các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn đường ruột Sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong ruột non (SIBO) được xác định là yếu tố chính trong cơ chế chuyển vị vi khuẩn (BT), liên quan chặt chẽ đến bệnh lý xơ gan và HCNG SIBO, đặc biệt là sự gia tăng của Enterobacteriaceae, là nguồn gốc của việc tăng men urease và glutaminase, dẫn đến tăng amoniac trong máu Thuốc ức chế bơm proton (PPIs) được coi là yếu tố nguy cơ gây rối loạn vi khuẩn đường ruột, làm gia tăng tình trạng SIBO ở bệnh nhân xơ gan, với các nghiên cứu gần đây cho thấy sự gia tăng HCNG ở những bệnh nhân này.
Kết quả Kháng sinh đồ
Ngày nay, sự phát triển của công nghệ đã làm cho hệ thống nuôi cấy và làm kháng sinh đồ tự động trở nên thuận tiện hơn Phương pháp kháng sinh đồ (KSĐ) hiện nay xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các nhóm kháng sinh đối với vi khuẩn Kết quả được lập trình trên hệ thống máy và cập nhật thường xuyên, với đánh giá KSĐ dựa trên ba mức độ: Nhạy (S), Trung gian (I), và Kháng (R).
Nghiên cứu của chúng tôi đã phân lập 60 trường hợp vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ bằng hệ thống máy PHONIX 100 của hãng BD – Mỹ Kết quả kháng sinh đồ được phân loại theo nhóm rõ ràng.
4.6.1 Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn Escherichia coli có độ nhạy cảm khác nhau đối với các kháng sinh trong nhóm Cephalosporin, với tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là: Cefuroxim (CXM) 54,3%, Ceftazidin (CAZ) 60%, Ceftriaxon (CRO) 54,2%, Cefotaxim (CTX) 54,2% và Cefepim (FEP) 62,9% Kết quả cho thấy Escherichia coli nhạy cảm nhất với Cefepim (62,9%), trong khi các kháng sinh còn lại có tỷ lệ nhạy cảm dao động từ 54,2% đến 60%.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 113
Mức độ nhạy cảm của các kháng sinh đối với các chủng vi khuẩn cho thấy Cefotaxime (CTX) có tỷ lệ nhạy cảm thấp nhất, đạt 58,8%, so với các kháng sinh khác trong nhóm Cephalosporin như CXM (62,7%), CAZ (67,3%), CRO (63,4%) và FEP (68,6%).
Trong một nghiên cứu mới công bố gần đây của Friedrich K và cs (năm 2016) đã nghiên cứu trên 311 bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP, có
Trong nghiên cứu, 114 bệnh nhân có kết quả cấy khuẩn dương tính, trong khi 197 bệnh nhân có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) vượt quá 250 μL Tỷ lệ vi khuẩn Gram dương chiếm 47,8%, vi khuẩn Gram âm là 44,9%, và nấm chiếm 7,2% Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhóm bệnh nhân này được ghi nhận.
Enterobacter spp (40,6%), Enterococcus spp (26,1%), Staphylcoccus spp.
Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, khả năng điều trị viêm màng não do vi khuẩn não mô cầu (VMBNKTP) bằng kháng sinh cephalosporins thế hệ 3 chỉ đạt 70,2% ở bệnh nhân điều trị ngoại trú và 56,3% ở bệnh nhân nội trú Tác giả khuyến nghị cần điều chỉnh phác đồ điều trị, vì nguyên nhân kháng thuốc chủ yếu là do các vi khuẩn Gram dương.
4.6.2 Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Carbapennem
Carbapenem antibiotics are a new class of beta-lactam antibiotics known for their broad-spectrum antibacterial activity, particularly against Gram-negative bacteria, including those producing β-lactamase enzymes Structural modifications in the beta-lactam ring, such as the substitution of sulfur for carbon at position C1 and the double bond between C2 and C3, confer resistance to degradation by bacterial β-lactamases Most Carbapenems are effective against Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis, except for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) They are generally effective against Pseudomonas species, with the exception of Ertapenem Additionally, Carbapenems exhibit strong bactericidal activity against anaerobic bacteria, but are ineffective against Clostridium difficile Resistance to Carbapenems can occur due to bacterial enzyme production.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 114 men Carbapenemase, Tụ cầu đề kháng Methicillin (MRSA), Enterococcus faecicum do có ái lực yếu với PBP5 và Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa [188].
Chúng tôi đã thực hiện kháng sinh đồ với nhóm Carbapenem, bao gồm Ertapenem, Imipenem và Meropenem Kết quả cho thấy vi khuẩn Escherichia coli nhạy cảm với các kháng sinh này lần lượt là 94,3%, 94,3% và 100% Điều này cho thấy các thuốc này có khả năng điều trị hiệu quả cho bệnh nhân VMBNKTP do Escherichia coli gây ra Đánh giá mức độ nhạy cảm chung của nhóm Carbapenem đối với tất cả các chủng vi khuẩn phân lập được cho thấy độ nhạy của ETP (96,3%), IMP (96,3%) và MEM (100%).
4.6.3 Kháng sinh đồ với nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone
Aminoglycosid là nhóm kháng sinh có nguồn gốc từ tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật, hoặc được sản xuất dưới dạng bán tổng hợp Các loại kháng sinh nổi bật trong nhóm này bao gồm kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin và amikacin.
Các kháng sinh nhóm aminoglycosid chủ yếu có tác dụng chống lại trực khuẩn Gram-âm, nhưng phổ kháng khuẩn của chúng không hoàn toàn giống nhau Kanamycin và streptomycin có phổ hẹp nhất và không hiệu quả với Serratia và P.aeruginosa Trong khi đó, tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự trên các trực khuẩn Gram-âm, nhưng tobramycin hiệu quả hơn với P.aeruginosa và Proteus spp, còn gentamicin mạnh hơn với Serratia Amikacin và neltimicin, trong một số trường hợp, vẫn duy trì hoạt tính đối với các chủng kháng gentamicin nhờ cấu trúc của chúng không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 115
Kết quả kháng sinh đồ trong bảng 3.18 cho biết vi khuẩn Eschesrichia colinhạy cảm với Tobramycin (68,6%), Amikacin (91,1%) Với nhóm
Fluoroquinolone, vi khuẩn Eschesrichia coli nhạy cảm với Ciprofloxacin (54,3%) và Levofloxacin (54,3%) Như vậy, các thuốc nhóm Fluoroquinolone cho mức độ nhạy cảm không cao đối với vi khuẩn
Eschesrichia coli Đánh giá mức độ nhạy cảm chung của các kháng sinh trên đối với tất cả các chủng vi khuẩn phân lập được như sau: TM (75%),
AN (96,4%), CIP (57,8%), LVX (55,3%) Nhóm fluoro quinolon có mức độ nhạy cảm trung bình đối với tất cả các chủng vi khuẩn phân lập được – biểu đồ 3.7 và 3.8.
4.6.4 Kết quả kháng sinh đồ với các kháng sinh tổng hợp khác
Các kháng sinh được sử dụng làm kháng sinh đồ (KSĐ) bao gồm: Amo + A.clavulanic (AMC), Piper + Tazobactam (TZP), Cefoperazol + Sulbactam (SCF), Vancomycin (VA) và Fosfomycine (FOS) Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ nhạy cảm của vi khuẩn E.coli đối với các kháng sinh này là: AMC đạt 61,8%, TZP 88,6%, SCF 80% và FOS 100% Đối với nhóm vi khuẩn Gram dương, Vancomycin (VA) cho thấy mức nhạy cảm cao với Enterococci (80%) và đạt 85,7% (6/7) trên tất cả các chủng Gram dương phân lập được.
4.6.5 Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
Tình trạng kháng kháng sinh đang gia tăng đáng kể tại Việt Nam và trên toàn cầu Báo cáo của Nguyễn Văn Kính, Lương Ngọc Khuê và cộng sự về tình trạng kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam trong giai đoạn 2008-2009 chỉ ra rằng vào năm 2009, từ 30-70% vi khuẩn gram âm kháng lại các kháng sinh Cephalosporins thế hệ 3 và 4, và khoảng 40-60% kháng với nhóm kháng sinh Aminoglycosides và Fluoroquinolones Đặc biệt, gần 40% các chủng Acinetobacter cho thấy giảm nhạy cảm với Imipenem Nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính và cộng sự vào năm 2015 tiếp tục khẳng định sự gia tăng này.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 116 trên 40% E.coli và Klebsiella kháng với Cephalosporin thế hệ 3, 70% kháng với Ciprofloxacin [133].
Nghiên cứu của Umgelter A và cộng sự cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh ở các chủng vi khuẩn từ bệnh nhân VMBNKTP là 33,3% với Cefotaxime, 38,6% với Amoxicillin/clavulanate và 45,2% với Ciprofloxacin Trong khi đó, nghiên cứu của Oey R.C và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ kháng kháng sinh đa kháng dao động từ 25% đến 32%, kháng với Ceftriaxone là 13% - 15%, kháng với Amoxicillin/clavulanic từ 21% đến 40%, và kháng với Norfloxacin từ 15% đến 24%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kháng kháng sinh được ghi nhận như sau: Ceftazidin (32,7%), Ceftriaxone (36,5%), Cefotaxime (31,1%), Ciprofloxacin (31,1%) và Levofloxacin (44,6%) Đáng chú ý, có 30,0% số chủng vi khuẩn phân lập có khả năng kháng đa kháng với hai nhóm kháng sinh trở lên, trong đó 31,4% (11/35) chủng vi khuẩn E.coli có ESBL (+) Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Thanh Quỳnh Ngân và cộng sự, với 38% chủng E.coli có ESBL (+).
Trong hơn một thập kỷ qua, tình trạng vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là vi khuẩn Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), gây viêm màng não kháng thuốc (VMBNKTP) ngày càng gia tăng, với nhiều chủng vi khuẩn đa kháng (MDR) xuất hiện Nghiên cứu cho thấy kháng sinh nhóm Glycopeptides như Vancomycin đã bị kháng bởi MRSA, dẫn đến đề xuất sử dụng Daptomycin kết hợp với beta lactam, phản ánh sự phức tạp ngày càng tăng trong diễn biến kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Rất may là nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở Việt Nam, cơ cấu chủng vi khuẩn gây VMBNKTP vẫn chủ yếu là nhóm vi khuẩn Gram (-), đứng đầu
Tiểu luận Tư tưởng HCM 117 là E.coli, và kháng sinh nhóm Glycopeptides vẫn nhạy cảm tốt với những chủng vi khuẩn Gram (+) phân lập được.
Kết quả điều trị VMBNKTP
4.7.1 Hiệu quả điều trị VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng
Năm 1985, Felisart J và cộng sự đã so sánh hiệu quả điều trị VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng giữa hai nhóm: nhóm 1 sử dụng Ampicillin + Tobramycin (n = 36) và nhóm 2 sử dụng Cefotaxime (biệt dược Claforan) (n = 7) Kết quả cho thấy Cefotaxime có hiệu quả cao và an toàn trong điều trị VMBNKTP Từ đó, Cephalosporins thế hệ 3 đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị VMBNKTP Nghiên cứu này đã mở ra nhiều nghiên cứu tiếp theo về Cephalosporin nhằm xác định liều lượng và liệu trình điều trị hiệu quả.
Theo hướng dẫn của Đồng thuận châu Âu và Câu lạc bộ Quốc tế cổ trướng, cephalosporin thế hệ 3 được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm màng não do vi khuẩn không rõ tác nhân (VMBNKTP) Nếu bệnh nhân không thể sử dụng cephalosporin, các kháng sinh thay thế như amoxicillin-clavulanate hoặc fluoroquinolones có thể được xem xét.
Theo thống kê từ các nghiên cứu toàn cầu, hiệu quả điều trị viêm màng não bã nhờn bằng cephalosporin thế hệ 3 đạt tỷ lệ từ 67-98% Nghiên cứu cho thấy, liều cefotaxime 4 gam/ngày có hiệu quả tương đương với liều 8 gam/ngày Tương tự, hiệu quả điều trị trong 5 ngày cũng đạt kết quả tương tự như điều trị trong 10 ngày.
Theo hướng dẫn của Câu lạc bộ Quốc tế cổ trướng, sau 2 ngày điều trị bằng kháng sinh, tất cả bệnh nhân cần được xét nghiệm lại số lượng BCĐNTT trong dịch ổ bụng Nếu số lượng BCĐNTT không giảm xuống dưới 25% so với ban đầu, cần xem xét các biện pháp điều trị tiếp theo.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã áp dụng phác đồ điều trị kết hợp Cefotaxime 2g/24 giờ và Ciprofloxacin 1g/24 giờ cho bệnh nhân được chẩn đoán VMBNKTP ngay khi nhập viện, trước khi có kết quả cấy khuẩn Phác đồ điều trị sau đó được điều chỉnh dựa trên kháng sinh đồ hoặc kinh nghiệm lâm sàng dựa vào đáp ứng điều trị Để đánh giá hiệu quả điều trị, chúng tôi sử dụng tiêu chí của Fernandez J, phân loại kết quả thành hai mức: có hiệu quả và không hiệu quả Kết quả điều trị VMBNKTP được trình bày trong biểu đồ 3.5, dựa trên tiêu chuẩn đánh giá hiện tại tại bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu trên 106 bệnh nhân xơ gan cổ trướng cho thấy có 64 bệnh nhân (60,4%) được điều trị hiệu quả, trong khi 42 bệnh nhân (39,6%) không đạt kết quả điều trị Thời gian điều trị trung bình ở nhóm bệnh nhân điều trị hiệu quả là 14,47 ± 6,8 ngày, với 11,4% trường hợp (12/106) có thời gian điều trị dưới 4 ngày do bệnh tiến triển nhanh hoặc gia đình xin về Đối với các bệnh nhân có biến chứng kèm theo, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh thấp hơn, cụ thể là 32,4% ở nhóm có hội chứng gan thận (HCGT), 4,8% ở hội chứng não gan (HCNG), và 43,8% ở nhiễm khuẩn huyết (NKH) Kết quả cho thấy bệnh nhân VMBNKTP có biến chứng kèm theo có kết quả điều trị kém hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngày điều trị trung bình ở nhóm bệnh nhân điều trị hiệu quả là 14,47 ± 6,8 ngày Giá trị này rất quan trọng cho thống kê, báo cáo và lập kế hoạch điều trị, đồng thời là mốc đánh giá hiệu quả điều trị ở các trường hợp viêm mạch bạch huyết không rõ nguyên nhân Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào công bố chỉ số này.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 119
4.7.2 Điều trị trước kháng sinh đồ
Chúng tôi đã đánh giá hiệu quả điều trị cho 94 trường hợp sau 3 ngày sử dụng phác đồ Cefotaxim 2g/ngày và Ciprobay 1g/ngày Đây là giai đoạn bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước khi có kết quả kháng sinh đồ Việc chỉ định điều trị kháng sinh dựa trên kết quả tế bào BCĐNTT trong dịch cổ trướng lớn hơn 250 tế bào/ml và có triệu chứng nhiễm khuẩn.
Bảng 3.21 cho thấy triệu chứng sốt đã giảm từ 98,9% xuống còn 57,4% Các biểu hiện của hội chứng gan – thận và hội chứng não gan cũng giảm Các chỉ số trung bình về BC huyết thanh, Creatinin huyết thanh và BCĐNTT trong dịch cổ trướng giảm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, trong khi chỉ số Bilirubin huyết thanh giảm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều này cho thấy hiệu quả ban đầu của can thiệp điều trị và vai trò quan trọng của thầy thuốc Tuy nhiên, kết quả này không phản ánh chính xác hiệu quả của kháng sinh đang sử dụng vì các thông số chỉ dựa vào chỉ số trung bình Cần có các nghiên cứu bổ sung để đánh giá mức độ giảm của từng chỉ số riêng lẻ như BC, Ure, Creatinin, Bilirubin huyết thanh và BCĐTT dịch ổ bụng Tuy nhiên, việc chọc dịch ổ bụng nhiều lần để làm xét nghiệm có thể gây ra nguy cơ nhiễm khuẩn dịch màng bụng thứ phát.
4.7.3 Điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm
Trong số 94 bệnh nhân đang tiếp tục điều trị, 45 bệnh nhân (47,9%) có kết quả cấy khuẩn dương tính và được thực hiện kháng sinh đồ Chúng tôi đã lựa chọn kháng sinh điều trị dựa trên kết quả kháng sinh đồ Đối với các trường hợp cấy khuẩn âm tính, chúng tôi áp dụng phương pháp điều trị theo kinh nghiệm, bao gồm việc lựa chọn kháng sinh, thay đổi nhóm kháng sinh và điều chỉnh liều lượng dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Kết quả chi tiết được trình bày trong bảng 3.22 và bảng 3.23.
Tiểu luận Tư tưởng HCM cho thấy các chỉ số như tuổi, giới tính, cùng các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm điều trị tương đồng Tuy nhiên, hội chứng gan thận xuất hiện nhiều hơn ở nhóm điều trị theo Kháng sinh đồ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mặc dù không có sự khác biệt rõ rệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm (p = 0,21), điều này không có nghĩa là đánh giá Kháng sinh đồ không mang lại lợi ích Thực tế cho thấy kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể trạng và các biến chứng đi kèm Nhóm điều trị theo Kháng sinh đồ có tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng gan thận cao hơn so với nhóm điều trị theo kinh nghiệm, cho thấy việc thực hiện kháng sinh đồ giúp tìm ra kháng sinh nhạy cảm với chi phí thấp cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Heo J và cộng sự tại Hàn Quốc trên 157 bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP đã sử dụng các loại kháng sinh như Cefotaxime, Ciprofloxacin, Ampicillin và kháng sinh phổ rộng β-lactam Kết quả cho thấy hiệu quả điều trị thành công sau 48 giờ.
Trong nghiên cứu này, 95,5% (150/157) bệnh nhân đã đáp ứng điều trị kháng sinh trong 48 giờ đầu, trong khi 4,5% (7/157) không có cải thiện Nhóm bệnh nhân đáp ứng tiếp tục theo phác đồ cũ, trong khi nhóm không đáp ứng được thay đổi phác đồ Sau quá trình điều trị, có 16 bệnh nhân bị loại do không tuân thủ, nhưng tỷ lệ thành công cuối cùng đạt 87,9%, cao hơn so với nghiên cứu trước đó (60,4%) Đáng chú ý, 22,9% bệnh nhân có tiền sử viêm màng não và 27,8% trong số đó đã sử dụng kháng sinh dự phòng.
Chúng tôi có 05 bệnh nhân VMBNKTP có nhiễm đồng thời 2 loại vi khuẩn khác nhau Những bệnh nhân này đã được chẩn đoán sớm và sau
Tiểu luận Tư tưởng HCM 121
Sau 03 ngày điều trị ban đầu bằng Cephalosporin thế hệ 3, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) đã giảm, tuy nhiên tình trạng lâm sàng vẫn chưa cải thiện Để nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi đã phối hợp thêm kháng sinh, và kết quả cuối cùng là cả 5 bệnh nhân đều đạt được thành công.
Mặc dù số liệu từ bệnh nhân VMBNKTP nhiễm đồng thời hai loại vi khuẩn còn hạn chế (n = 5), nhưng các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự kháng thuốc của các vi khuẩn này, đặc biệt là trong trường hợp đồng nhiễm từ hai loại vi khuẩn trở lên.