Giá trị hệ thống tính điểm đơn giản mansoura trong dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan báng bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CAO NGỌC GIÁ TRỊ HỆ THỐNG TÍNH ĐIỂM ĐƠN GIẢN MANSOURA TRONG DỰ ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CAO NGỌC GIÁ TRỊ HỆ THỐNG TÍNH ĐIỂM ĐƠN GIẢN MANSOURA TRONG DỰ ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN BÁNG BỤNG NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 8720107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS BÙI HỮU HOÀNG PGS TS BS VÕ DUY THƠN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Huỳnh Cao Ngọc MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Xơ gan 1.2 Báng bụng bệnh nhân xơ gan .8 1.3 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát bệnh nhân xơ gan 10 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .21 2.3 Đối tượng nghiên cứu 21 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .22 2.5 Phương pháp chọn mẫu 22 2.6 Định nghĩa biến số quy trình nghiên cứu 22 2.7 Các định nghĩa chẩn đoán 27 2.8 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập xét nghiệm 29 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 32 2.10 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng hai nhóm .43 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm 45 3.4 Giá trị hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát 50 Chương BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 54 4.2 Các yếu tố lâm sàng liên quan viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát .58 4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát 60 4.4 Yếu tố liên quan độc lập viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát 65 4.5 Giá trị hệ thống tính điểm Mansoura dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát .67 KẾT LUẬN 69 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 70 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BN Bệnh nhân CS Cộng DMB Dịch màng bụng GTTĐ Giá trị tiên đoán KTC Khoảng tin cậy VGVR Viêm gan vi rút VPMNKNP Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát XGBB Xơ gan báng bụng XHTH Xuất huyết tiêu hóa ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TỪ VIẾT TÊN TIẾNG ANH TẮT TÊN TIẾNG VIỆT American Association for the Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Study of Liver Diseases Kỳ ADA Adenosine Deaminase ADA ALT Alanine Aminotransferase ALT AASLD Anti – HCV APRI aPTT antibody to Hepatitis C Virus AST/platelet ratio index Activated Partial Thromboplastin Time Kháng thể kháng vi rút viêm gan C số AST/tiểu cầu aPTT AST Aspartate Aminotransferase AST AUC Area Under The Curve Diện tích đường cong BUN Blood Urea Nitrogen BUN Cirrhosis Associated Immune Rối loạn chức miễn dịch Dysfunction liên quan đến xơ gan CRP C-reactive protein Protein C phản ứng CTP Child – Turcotte – Pugh CTP CAID iii European Association for the Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Study of Liver Âu GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow GGT Gamma – Glutamyl transferase GGT HBsAg Hepatitis B surface Antigen INR International Normalized Ratio INR LDH Lactate Dehydrogenase LDH EASL MELD Model for End-stage Liver Disease Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B Mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối MPV Mean Platelet Volume NLR Neutrophil Lymphocyte Ratio PCT Procalcitonin Procalcitonin PT Prothrombin Time Thời gian prothrombin Receiver Operating Receiver Operating Characteristic Characteristic Small Intestinal Bacterial Sự phát triển vi khuẩn ruột non Overgrowth mức ROC SIBO Thể tích trung bình tiểu cầu Tỷ lệ số lượng bạch cầu trung tính số lượng lympho iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các nguyên nhân xơ gan Bảng 1.2: Bảng điểm thường sử dụng dự đoán xơ gan Bảng 1.3: Phân loại Child – Turcotte – Pugh Bảng 1.4: Tỷ lệ tử vong tháng dựa vào thang điểm MELD Bảng 1.5: Phân độ báng bụng Bảng 1.6: Hệ thống tính điểm đơn giản Wehmeyer cs 18 Bảng 1.7: Hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura .19 Bảng 1.8: Giá hệ chẩn đoán hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura điểm cắt 20 Bảng 3.1: So sánh tuổi nhóm 35 Bảng 3.2: So sánh điểm MELD hai nhóm 41 Bảng 3.3: Tỷ lệ đặc điểm lâm sàng hai nhóm 43 Bảng 3.4: So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .45 Bảng 3.5: Kết phân tích hồi quy đa biến thông số liên quan VPMNKNP .46 Bảng 3.6: Tỷ lệ VPMNKNP theo điểm hệ thống tính điểm Mansoura 50 Bảng 3.7: Giá trị chẩn đốn VPMNKNP hệ thống tính điểm Mansoura điểm cắt khác 51 Bảng 3.8: AUC hệ thống tính điểm Mansoura chẩn đốn VPMNKNP điểm cắt khác 52 Bảng 4.1: Yếu tố dự đoán VPMNKNP số nghiên cứu 66 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bệnh sinh báng bụng, hạ natri máu hội chứng gan thận 10 Hình 1.2: Bệnh học viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát 12 Hình 2.1: Lưu đồ tiến hành nghiên cứu 26 Hình 2.2: Các mốc giải phẫu chọc dịch màng bụng an toàn 30 Hình 2.3: Dụng cụ chứa dịch màng bụng .31 Hình 2.4: Máy Sysmex XN – 2000 32 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu .35 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính nhóm dân số chung 36 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giới tính hai nhóm 37 Biểu đồ 3.4: Các nguyên nhân xơ gan nhóm dân số chung 38 Biểu đồ 3.5: Các nguyên nhân gây xơ gan hai nhóm 39 Biểu đồ 3.6: Phân loại Child – Turcotte – Pugh nhóm dân số chung .40 Biểu đồ 3.7: Phân loại Child – Turcotte – Pugh hai nhóm 40 Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm MELD hai nhóm .41 Biểu đồ 3.9: Lý vào viện dân số nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.10: So sánh lý nhập viện hai nhóm 43 Biểu đồ 3.11: Triệu chứng lâm sàng nhóm BN VPMNKNP 44 Biểu đồ 3.12: So sánh MPV hai nhóm có khơng có VPMNKNP 47 Biểu đồ 3.13: So sánh NLR hai nhóm có khơng có VPMNKNP 47 Biểu đồ 3.14: So sánh CRP hai nhóm có khơng có VPMNKNP 48 Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC NLR, MPV CRP dự đoán VPMNKNP 49 Biểu đồ 3.16: Đường cong ROC hệ thống tính điểm Mansoura chẩn đoán VPMNKNP 52 MỞ ĐẦU Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) định nghĩa tình trạng nhiễm trùng dịch báng khơng có nguồn nhiễm trùng ngoại khoa ổ bụng1 VPMNKNP thường gặp bệnh nhân (BN) xơ gan báng bụng (XGBB), tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5 – 3,5% BN ngoại trú 10% số BN nhập viện2 Bệnh có biểu lâm sàng đa dạng, từ triệu chứng chỗ đau bụng, nơn mửa, tiêu chảy, đến biểu tồn thân sốt, rối loạn tri giác, tình trạng xấu chức gan, chức thận Tuy nhiên BN khơng có triệu chứng1 Bệnh có tỷ lệ tử vong cao, từ 20% đến 40% theo nghiên cứu3,4 Theo Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL) khuyến cáo tất BN XGBB nhập viện nên chọc dị DMB chẩn đốn để loại trừ VPMNKNP, khơng có triệu chứng dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng1,5 Việc chẩn đoán bệnh trễ làm tăng tử vong nội viện, theo tác giả Kim JJ, sau nhập viện trì hỗn việc chọc dị dịch màng bụng (DMB) để chẩn đốn VPMNKNP, tỷ lệ tử vong tăng 3,3% sau hiệu chỉnh theo điểm mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD)6 Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thực chọc DMB thực hành lâm sàng chưa tối ưu7,8 Một nghiên cứu tác giả Orman ES năm 2014 Mỹ cho thấy 66% số BN XGBB chọc DMB 24 đầu sau nhập viện Đa phần BN không chọc DMB thuộc đối tượng như: lớn tuổi, nhiều bệnh đồng mắc, nhập viện ngày cuối tuần, nhập viện sở y tế tư nhân, có chống định chọc DMB8 Việc bỏ sót chẩn đốn hay trì hỗn điều trị ảnh hưởng xấu đến kết cục lâm sàng làm tăng tỷ lệ tử vong nội viện BN xơ gan6,8 Do đó, cần thiết tìm phương pháp khơng xâm lấn, đáng tin cậy dự đốn BN có khả bị VPMNKNP, giúp BN điều trị sớm cải thiện tiên lượng cho BN9 Nhiều xét nghiệm giới thiệu để dự đoán VPMNKNP, bao gồm protein C phản ứng (CRP), số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), nồng độ creatinin huyết hệ thống tính điểm bệnh gan Child – Turcotte – Pugh (CTP), điểm MELD, kết chưa quán10 Năm 2019, Ai Cập, tác giả Abdel-Razik A cs trường đại học Mansoura phát triển hệ thống tính điểm đơn giản kết hợp bốn yếu tố bao gồm tuổi, thể tích trung bình tiểu cầu (MPV), tỷ lệ số lượng bạch cầu trung tính số lượng lympho (NLR) CRP, gọi hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura để dự đoán VPMNKNP11 Kết nghiên cứu cho thấy hệ thống tính điểm điểm cắt ≥4 điểm có độ nhạy 60,2%, độ đặc hiệu 98,2%, giá trị tiên đoán (GTTĐ) dương 88,1% dự đốn VPMNKNP Với cách tính điểm đơn giản, điểm cắt rõ ràng, dễ nhớ thực bên giường bệnh, hệ thống tính điểm giúp nhanh chóng phân loại BN có nguy cao VPMNKNP hay có khả VPMNKNP, từ đưa thái độ xử trí phù hợp Tại Việt Nam, tần suất VPMNKNP BN XGBB nhập viện khoảng 25 – 35%12,13 Hai nghiên cứu thực năm 2015 2018 Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy yếu tố liên quan VPMNKNP bao gồm CRP, số lượng tiểu cầu, PT MPV13,12 Nhưng chưa có nghiên cứu khảo sát giá trị dự đoán VPMNKNP dựa vào thang điểm cụ thể Trước thực tế này, thực đề tài nghiên cứu “Giá trị hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura dự đốn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát bệnh nhân xơ gan báng bụng”, với mong muốn khảo sát giá trị hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura dự đốn VPMNKNP Đồng thời khảo sát mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với VPMNKNP BN XGBB nhập viện Từ đó, chúng tơi mong muốn cung cấp liệu góp phần cho việc chẩn đoán, điều trị theo dõi VPMNKNP BN xơ gan tốt MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát giá trị hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Khảo sát yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan độc lập viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện Khảo sát điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm hệ thống tính điểm đơn giản Mansoura dự đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện Chương TỔNG QUAN 1.1 Xơ gan 1.1.1 Đại cương Xơ gan bệnh lý mạn tính gan, định nghĩa tình trạng xơ hóa gan lan tỏa với thay cấu trúc gan bình thường nốt tân sinh khơng có chức gan14 Tình trạng xơ hóa hậu nhiều nguyên khác gây tổn thương gan với kết cuối gần giống Căn nguyên thường gặp bệnh gan rượu, nhiễm vi rút mạn viêm gan thối hóa mỡ không rượu15 Xơ gan phổ biến nước thu nhập thấp, trung bình thu nhập cao Bệnh liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao Khoảng triệu ca tử vong toàn giới hàng năm bệnh gan, triệu ca xơ gan Xơ gan nguyên nhân tử vong đứng thứ 11 giới nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ người từ 45 – 64 tuổi16 Tại Việt Nam, thống kê cho thấy số BN tử vong xơ gan tăng qua năm, từ 8000 BN năm 1980 lên 14000 BN năm vào năm 201017 Trong đó, bệnh thường gặp nam giới giới nữ ba nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan Việt Nam viêm gan vi rút (VGVR) B, rượu VGVR C18 1.1.2 Nguyên nhân Xơ gan đường chung, cuối bệnh gan mạn khác Xơ gan hậu nguyên nhân ngoại sinh độc chất, nhiễm khuẩn, miễn dịch dị ứng bệnh lý mạch máu khiếm khuyết chuyển hóa Những nguyên nhân gây xơ gan thường gặp bệnh gan nhiễm mỡ rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không rượu VGVR (B, C)15 Những nguyên nhân thường gặp gây xơ hóa gan xơ gan trình bày bên (Bảng 1.1) Sự xuất nhiều yếu tố gây bệnh BN dẫn đến tiến triển nhanh đến xơ gan16 Bảng 1.1: Các nguyên nhân xơ gan Rượu Viêm gan vi rút mạn Viêm gan vi rút B Viêm gan vi rút C Viêm gan tự miễn Viêm gan thối hóa mỡ khơng rượu Xơ gan mật Viêm đường mật nguyên phát Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Bệnh đường mật tự miễn Xơ gan tim Bệnh gan chuyển hóa di truyền Bệnh ứ sắt Bệnh Wilson Thiếu a1 antitrypsin Bệnh xơ nang Xơ gan vô Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine McGraw Hill 2022:p9562 95819 1.1.3 Chẩn đoán Mặc dù xơ gan chẩn đốn mơ học, chẩn đốn xơ gan dựa kết hợp đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu hình ảnh học BN có tiền bệnh gan mạn tính với giãn tĩnh mạch dày thực quản, báng bụng, bệnh não gan có khả bị xơ gan sinh thiết gan không cần thiết trường hợp để xác định xơ gan Ở BN chẩn đốn mắc bệnh gan mạn tính mà khơng có biến chứng này, việc khám lâm sàng thùy gan trái to lách to, với biểu da bệnh gan mạn gợi ý xơ gan, đặc biệt tình trạng giảm tiểu cầu suy giảm chức tổng hợp gan (ví dụ, giảm albumin máu, kéo dài PT) Gan có nốt nhỏ với lách to tuần hồn bàng hệ bụng với diện báng bụng siêu âm bụng gợi ý xơ gan20 Sinh thiết gan từ lâu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan kèm với chi phí cao rủi ro liên quan đến thủ thuật Sự phù hợp lâm sàng xét nghiệm thường quy xác định BN có xơ gan hay khơng mà khơng cần sinh thiết gan21 Ngồi ra, hệ thống tính điểm chẩn đốn xơ gan sử dụng phổ biến số AST/tiểu cầu (AST/platelet ratio index – APRI) thang điểm Bonacini (Bảng 1.2)22 APRI lớn điểm Bonacini lớn gợi ý xơ gan Điểm Bonacini nghĩ chẩn đoán xơ gan Báng bụng số lượng tiểu cầu 160.000/mm3 ủng hộ chẩn đoán xơ gan20 Bảng 1.2: Bảng điểm thường sử dụng dự đoán xơ gan APRI (AST/giới hạn bình thường AST) × (100/số lượng tiểu cầu [103/mm3]) Thang điểm Bonacini Điểm tiểu cầu + điểm tỷ lệ ALT/AST + điểm INR Điểm Tiểu cầu (103/mm3) Tỷ số ALT/AST INR >340 >1,7 1,4 160 – 219