Dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt túi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 ���t�/���,�Š�����d�,���/���E�'�h�z���E �d�Z�™�“�E�'�����t�/���,�Š�����z���t ���™�–�� ãE',KE' Dự PHòNG CHảY MáU TáI PHáT DO Vỡ TĩNH MạCH THựC QUảN BệNH NHÂN XƠ GAN BằNG THắT BúI GIÃN PHốI HợP PROPRANOLOL TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THáI NGUYÊN �>�h�z�E���s���E�����������^�3���E�•�/���d�Z�j THÁI NGUYÊN 2012 >/DKE d]ặ]vu}vầovP^vZvPZ]!vẩàặ]Xão]àà}vP oàăv v o àvPZè Zầ ẫvPầ vP }vPÔlẩ] o]àà v} khỏc ���»�v�P�����È�����,oàng �D�—�����>�—�� Số trang vZuÊvP vZuZ^vZÊvZ vZuZậ]â ưÔv ZầvPớXdẳvPàv 1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan 1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan 1.3 Điều trị xuất huyết vỡ búi giãn TMTQ 10 1.4 Nghiên cứu giãn, vỡ TMTQ giới Việt Nam 19 ZầvPợX]ầvPZầvPZvPZ]!vẩà 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 23 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 24 2.6 Vật liệu nghiên cứu 29 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.8 Đạo đức nghiên cứu 30 ZầvPùX100.000/ mm có đường kính tĩnh mạch cửa 90%, sau q trình làm thủ thuật biến chứng hẹp ống thông lại xảy vào khoảng 50-70% số bệnh nhân năm khoảng 15% năm [21], [23], [35] Tất thủ thuật đặt shunt không nên làm bệnh nhân xơ gan bù nặng 1.3.3.5 Cắt lách Lách dòng máu chủ yếu góp phần làm giãn TMTQ, dày Cắt lách giúp cho dòng máu vào phần đáy vị phần xa thực quản nhiều nhằm giảm cung cấp máu cho TMC Huyết khối TMC lên đến 20% sau cắt lách Cổ trướng biến chứng hậu phẫu sớm thường gặp áp lực TMC cịn trì [18] Hình 1.8: Cắt lách 27 1.3.3.6 Ghép gan Ghép gan phương pháp cuối làm giảm áp lực TMC, ngăn ngừa xuất huyết tái phát, điều trị cổ trướng bệnh lý não gan cách phục hồi chức gan Chỉ định cho bệnh nhân không đáp ứng điều trị phương pháp phẫu thuật khác Đây hình thức điều trị cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan mức độ Child C xuất huyết vỡ búi giãn TMTQ Đối với bệnh nhân xơ gan mức độ Child A, phẫu thuật tạo shunt định Còn bệnh nhân xơ gan mức độ Child B, phẫu thuật tạo shunt TIPS phù hợp Ở bệnh nhân xơ gan mức độ Child C TIPS ghép gan cần định [18], [35] Hình 1.9: Ghép gan 1.4 Nghiên cứu giãn, vỡ TMTQ giới Việt Nam Các thống kê nghiên cứu giới thấy tần suất hình thành búi giãn tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 50% bệnh nhân xơ gan Trong số bệnh nhân có giãn TMTQ có khoảng 1/3 số bệnh nhân chết xuất huyết tiêu hóa từ búi giãn TMTQ Với bệnh nhân có giãn TMTQ nguy bị XHTH lần đầu chiếm 25-35% năm đầu kể từ phát có giãn TMTQ [1], [7] 28 Những bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa, khơng điều trị dự phịng thuốc chẹn beta khơng can thiệp điều trị nội soi có khoảng 2/3 bị chảy máu tiêu hóa tái phát vịng tháng Năm 1999 Hiệp Hội tiêu hóa Mỹ đưa chương trình sàng lọc để đánh giá tình trạng TMTQ bệnh nhân xơ gan, để có biện pháp điều trị dự phịng chảy máu tiêu hóa giãn vỡ TMTQ Theo khuyến cáo Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan mật Mỹ: thuốc chẹn beta biện pháp lựa chọn để điều trị dự phòng chảy máu tiên phát bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ [42] Nghiên cứu thực 180 bệnh nhân xơ gan khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện TƯ QĐ 108 thời gian tháng 3/2007 đến tháng 3/2009 Kết nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ mức độ khác chiếm 64,5%; số bệnh nhân có TMTQ độ III chiếm tỷ lệ 64/180(35,5%) Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa tiên phát 15,5% tỷ lệ tử vong sau tháng điều trị thuốc chẹn beta chiếm tỷ lệ 13,5% [7] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Hiền Bệnh viện Quân Y 87 56 bệnh nhân xơ gan, thời gian từ tháng 1/2002 đến tháng 5/2005 Kết cho thấy: nội soi ống mềm, phát bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm 98,2% 7,1% giãn độ 1; 26,8% giãn độ 64,3% giãn độ [1] Một nghiên cứu hồi cứu tác giả Nguyễn Phước Lâm khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Hồn Mỹ TP Hồ Chí Minh bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nội soi chẩn đoán can thiệp từ tháng 1/2007 đến tháng 6/2009 Kết có 48 trường hợp xuất huyết tiêu hóa nội soi chẩn đốn giãn vỡ TMTQ Trong có 45 trường hợp xử trí cầm máu thành cơng qua nội soi 40 trường hợp xử trí thắt trường hợp xử trí tiêm histoacryl trường hợp cầm máu thất bại đặt sonde Minesota chuyển tuyến hạn chế nguồn máu truyền Tất 48 trường hợp truyền Octreotide sau nhập viện [13] 29 Nghiên cứu tiền cứu tác giả Lê Thành Lý thực Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh nhóm, nhóm 30 bệnh nhân; nhóm 1: thắt TMTQ qua nội soi đơn thuần, nhóm 2: điều trị propranolol đơn thuần, nhóm 3: điều trị thắt TMTQ kết hợp với propranolol Mỗi bệnh nhân theo dõi xuất xuất huyết lần vỡ TMTQ bệnh nhân tử vong năm, thời gian theo dõi từ tháng 8/2009 đến tháng 2/2011 Kết cho thấy tỉ lệ xuất xuất huyết tiên phát nhóm dùng propranolol (30%) cao nhóm lại Điều cho thấy việc điều trị kết hợp thắt TMTQ propranolol để dự phòng tiên phát XHTH vỡ TMTQ tỏ có hiệu so với dùng đơn [11] Theo Shepke M, propranolol thắt TMTQ có hiệu tương đương điều trị dự phòng tiên phát XHTH vỡ TMTQ, qua theo dõi XHTH xảy 25% bệnh nhân thắt TMTQ 29% bệnh nhân điều trị propranolol Gin Ho Lo cộng sau sử dụng phương pháp kết hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt vòng cao su sucralfate điều trị cho bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát Tỉ lệ xuất huyết tái phát 23% [26] 30 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 68 bệnh nhân xơ gan giai đoạn bù, có biến chứng vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị khoa Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đốn xơ gan giai đoạn bù, có đủ hai hội chứng chính: - Hội chứng suy tế bào gan - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa vỡ búi giãn TMTQ biểu triệu chứng nơn máu và/hoặc ngồi phân đen, soi thực quản - dày có chẩn đoán xuất huyết vỡ búi giãn TMTQ 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không chấp nhận phương pháp điều trị - Có chống định nội soi - Có bệnh suy tim, suy thận nặng - Đã điều trị giãn TMTQ trước nội soi TIPS - Có chống định thuốc propranolol 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 2.2.1 Thời gian nghiên cứu Từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2012 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu: 31 2.3.1 Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu 2.3.3 Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1 Chỉ tiêu chung + Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, khu vực sống, cân nặng + Tiền sử nghiện rượu + Tiền sử viêm gan virus: tiền sử viêm gan virus chẩn đốn lần xét nghiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+) + Tiền sử nhiễm độc gan hóa chất, thuốc 2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng - Cổ trướng - Xuất huyết da - Nôn máu - Đi phân đen - Vàng da, vàng mắt - Gan to - Lách to - Tuần hoàn bàng hệ - Nuốt khó - Đau sau xương ức - Nuốt nghẹn - Nhịp tim chậm - Tụt huyết áp 2.4.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng 32 + Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit, tiểu cầu, HBsAg, Anti HCV, Tỷ lệ Prothrombin + Sinh hóa: Bilirubin TP, Protein, Albumin, + Nội soi: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993 + Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng phân loại Child – Pugh 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu Các bước tiến hành nghiên cứu sau: 2.5.1 Thông tin chung đƣợc ghi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất: - Phỏng vấn bệnh nhân người nhà về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh 2.5.2 Tất bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh khám lâm sàng tỉ mỉ để phát triệu chứng xơ gan theo tiêu nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Khám lâm sàng thu thập kết cận lâm sàng Đánh giá kết điều trị Theo dõi biến chứng Theo dõi tái xuất huyết Thắt búi giãn TMTQ, dùng thuốc propranolol thuốc điều trị xơ gan theo phác đồ 33 + Hỏi bệnh: Hỏi kĩ tiền sử yếu tố nguy gây xơ gan như: viêm gan, nghiện rượu, tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu có biểu sau [46]: a Thèm rượu mạnh mẽ b Khó kiểm tra tập tính dùng rượu c Khi không dùng rượu xuất hội chứng cai d Có tượng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày tăng) e Xao nhãng thích thú cũ + Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ triệu chứng lâm sàng bệnh xơ gan: tình trạng tồn thân, vàng da, phù, mạch, rối loạn tiêu hoá, dấu hiệu mê gan, cổ trướng, tuần hồn bàng hệ, lách to, xuất huyết tiêu hoá 2.5.3 Kết cận lâm sàng 2.5.3.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm sinh hóa làm khoa Sinh hóa, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa sử dụng: Bilirubin TP: Giới hạn bình thường < 17,1  mol/l Protein: Giới hạn bình thường từ 65 – 82 g/l Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 50 g/l Các xét nghiệm huyết học làm khoa Huyết học, bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, đánh giá kết theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học sử dụng: Hồng cầu: Giới hạn bình thường từ 3,8 – 6,2 x 10 12 / l Bạch cầu: Giới hạn bình thường từ - 10 x 10 /l Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 110 -180 g/l Hematocrit: Giới hạn bình thường > 45% Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 10 /l Tỷ lệ Prothrombin: Giới hạn bình thường > 75% 34 Xác định có mặt HBsAg, anti HCV máu kỹ thuật ELISA 2.5.3.2 Nội soi thực quản – dày Nhận định tổn thương qua nội soi đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản năm 1993 A Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản - Màu sắc tĩnh mạch thực quản + Màu trắng: tĩnh mạch màu trắng trông giống nếp niêm mạc phì đại, cách tốt để phân biệt soi thực quản có bơm căng vịng 30 giây + Màu xanh màu trắng xanh hay xanh tím: áp lực dịng máu gây giãn căng thành tĩnh mạch - Các dấu hiệu thành tĩnh mạch + Các vằn đỏ: gồm mao mạch nhỏ giãn chạy dọc bề mặt tĩnh mạch + Các vệt đỏ thẫm: gồm vệt đỏ có kích thước khoảng 2mm nằm thành tĩnh mạch + Các ổ tụ máu: gồm bọc máu đỏ có đường kính khoảng 4mm nằm thành tĩnh mạch + Dấu đỏ lan tỏa: gồm nhiều vệt đỏ lan rộng bề mặt tĩnh mạch niêm mạc tĩnh mạch - Kích thước tĩnh mạch + Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến bơm căng + Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngo, chiếm 1/3 kính thực quản + Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn, chiếm 1/3 kính thực quản 35 Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ - Vị trí tĩnh mạch: + Trên: chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản + Giữa: tương ứng gần với chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản + Dưới: tĩnh mạch thực quản bụng phần thấp tĩnh mạch ngực - Các tổn thương phối hợp đường Z + Có trợt loét + Có viêm thực quản trào ngược B Hình ảnh nội soi vỡ tĩnh mạch thực quản - Chắc chắn có vỡ tĩnh mạch thực quản + Có tia máu từ tĩnh mạch thực quản + Có điểm rỉ máu thành tĩnh mạch thực quản - Có khả vỡ tĩnh mạch thực quản + Có nút tiểu cầu thành tĩnh mạch: cục máu đơng chuyển màu trắng ngà + Cục máu đơng dính thành tĩnh mạch, khơng bong bơm rửa - Có thể có vỡ tĩnh mạch thực quản + Các búi tĩnh mạch thực quản lớn, có máu dày khơng có phối hợp tổn thương khác dày – tá tràng 36 + Tĩnh mạch thực quản dễ dàng rỉ máu bơm rửa nhẹ nhàng 2.5.3.3 Đánh giá mức độ xơ gan Mức độ xơ gan đánh giá theo bảng điểm phân loại Child - Pugh Điểm Hội chứng gan não Khơng có Nhẹ Hơn mê Cổ trướng Khơng có Ít Trung bình, nhiều Bilirubin TP (mol/l) < 26 26 - 51 > 51 Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Tỷ lệ prothrombin (%) > 65 40 - 65 < 40 Theo phân loại bệnh nhân từ - điểm thuộc Child A, - điểm thuộc Child B 10 - 15 điểm thuộc Child C 2.5.4 Phƣơng pháp điều trị: Bệnh nhân xơ gan có vỡ TMTQ điều trị theo trình tự sau: 2.5.4.1 Thắt búi giãn TMTQ qua nội soi Bệnh nhân nội soi thắt búi giãn TMTQ chảy máu búi giãn TMTQ độ búi giãn độ kiểu chùm nho có nguy chảy máu đến búi giãn bị triệt tiêu Các bước thắt tĩnh mạch: - Tiến hành soi thực quản – dày để xác định giãn tĩnh mạch thực quản (vị trí, mức độ, dấu hiệu chảy máu ) tổn thương phối hợp dày - Rút ống nội soi gắn dụng cụ thắt TMTQ vào đầu ống nội soi Đưa lại ống nội soi vào lòng thực quản, tới vị trí búi giãn tĩnh mạch cần thắt - Hút từ từ để búi giãn tĩnh mạch chui vào dụng cụ thắt - Quay tay điều khiển vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su từ dụng cụ thắt chuyển sang gốc búi giãn TMTQ - Không cần rút máy soi, cần thay đổi vị trí đầu máy soi để tiếp tục thắt búi giãn tĩnh mạch khác 37 2.5.4.2 Điều trị thuốc propranolol Sau điều trị cấp cứu thắt búi giãn TMTQ bị vỡ Các bệnh nhân kiểm tra tình trạng huyết động điều chỉnh huyết áp tâm thu > 100mmHg dùng thuốc propranolol với liều bắt đầu 40mg x viên/ngày/ chia lần Nếu huyết áp tâm thu giảm xuống > 90 mmHg ≤ 100 mmHg giảm liều propranolol xuống 20mg/ ngày Sau liều điều chỉnh để làm giảm nhịp tim 25%, nhịp tim 60CK/ phút huyết áp tâm thu < 90 mmHg dừng thuốc 2.5.4.3 Điều trị theo phác đồ Ngồi cịn sử dụng thuốc khác theo phác đồ điều trị xơ gan bù thông thường khoa Nội tiêu hóa 2.5.5 Phƣơng pháp theo d i, đánh giá: - Đánh giá tác dụng phụ thuốc: Nhịp tim chậm 60 CK/phút, co thắt phế quản, tụt huyết áp - Đánh giá hiệu phương pháp thắt: Nội soi kiểm tra trước bệnh nhân viện Đánh giá biến chứng xuất sau thắt gồm: nuốt khó, nuốt nghẹn, đau sau xương ức, loét sâu thực quản, xuất huyết loét chỗ thắt, xuất huyết kỹ thuật thắt - Khi bệnh nhân ổn định cho viện hẹn tái khám sau tháng thời gian nghiên cứu Trước sau thời gian bệnh nhân xuất huyết tái phát đến viện để điều trị cấp cứu - Đánh giá thời gian chảy máu tái phát: + Tái phát sớm có vỡ TMTQ gây xuất huyết vịng 30 ngày + Tái phát muộn có vỡ TMTQ gây xuất huyết > 30 ngày 2.6 Vật liệu nghiên cứu 2.6.1 Xét nghiệm huyết học Được làm máy xét nghiệm tự động Xenia Version V5.74 2.6.2 Xét nghiệm sinh hóa 38 Được làm máy xét nghiệm tự động Sapphire 400 2.6.3 Dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản Gồm có vịng nhựa cao 1cm, chu vi khác nhau, vịng ngồi lồng ngồi đầu máy soi, vịng (vịng 2) lồng vào vòng Nhiều vòng cao su lồng ngồi vịng Mỗi vịng