1380 nghiên cứu giá trị lâm sàng men tim điện tâm đồ trong dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành và kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp st

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ LÂM SÀNG, MEN TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG DỰ ĐỐN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ HỒNG NHUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ LÂM SÀNG, MEN TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG DỰ ĐỐN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VIẾT AN CẦN THƠ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi, khơng trùng lắp với cơng trình nghiên cứu khoa học Số liệu nghiên cứu trung thực chưa công bố Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan Cần Thơ, ngày 23 tháng năm 2018 Tác giả luận văn Trần Thị Hồng Nhung LỜI CẢM TẠ Để hoàn thành luận văn này, tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám đốc Bệnh Viện Tim Mạch An Giang, Phòng Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Tim Mạch An Giang Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Trần Viết An người trực tiếp hướng dẫn tận tâm, tận tình, góp ý sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn bệnh nhân thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu suốt thời gian theo dõi nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn ba, mẹ ủng hộ động viên suốt thời gian nghiên cứu Xin tất người nhận nơi tơi lịng biết ơn chân thành Cần Thơ , ngày 23 tháng năm 2018 Trần Thị Hồng Nhung DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Giá trị ECG chẩn đoán ĐMV thủ phạm ………………… 19 Bảng 2.1 Cách xác định giá trị độ nhậy, độ đặc hiệu, GTDĐ dương, GTDĐ âm……………………………………………………………………31 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 34 Bảng 3.2 Giá trị men tim ………………………………………………… 36 Bảng 3.3 Vị trí động mạch vành thủ phạm……………………………….37 Bảng 3.4 Số nhánh động mạch vành tổn thương theo tuổi………………….38 Bảng 3.5 Sự phối hợp động mạch vành tổn thương thủ phạm………… 39 Bảng 3.6 Phân bố vùng nhồi máu tim cấp ECG theo vị trí động mạch vành thủ phạm 40 Bảng 3.7 Phân bố vùng NMCTc ECG ĐMV thủ phạm qua chụp động mạch vành…………………………………………………………… 41 Bảng 3.8 Giá trị dấu hiệu ST V1-V6 dự đoán LAD thủ phạm………….42 Bảng 3.9 Giá trị dấu hiệu ST V2-V4 kèm V1 ≥ 2.5mm dự đoán LADI thủ phạm…………………………………………………………………………42 Bảng 3.10 Giá trị dấu hiệu ST V2- V4 ST aVL dự đoán LADII,, LADIII thủ phạm……………………………………………………………… …43 Bảng 3.11 Giá trị dấu hiệu ST ≥ CĐ: DII, DIII, aVF ST DIII > DII dự đoán RCA thủ phạm……………………………………………… …….43 Bảng 3.12 Giá trị dấu hiệu ST ≥ CĐ: DII, DIII, aVF ST V4R ≥ 1mm dự đoán RCA I thủ phạm………………………………………………… ….44 Bảng 3.13 Giá trị dấu hiệu ST ≥ CĐ: DII, DIII, aVF ST đẳng điện V4R dự đoán RCAII, III thủ phạm…………………………………………… 44 Bảng 3.14 Giá trị dấu hiệu ST ≥ CĐ: DII, DIII, aVF ST DII > DIII ST aVR ≥ 1mm dự đoán LCx thủ phạm……………………………… 45 Bảng 3.15 Giá trị dấu hiệu ST aVR, V1, aVR > V1 STDI , V4-V6 dự đoán LMCA thủ phạm…………………………………………………….45 Bảng 3.16 Đánh giá kết điều trị theo phương pháp điều trị…………….46 Bảng 3.17 Đánh giá kết điều trị theo động mạch vành thủ phạm…… 46 Bảng 3.18 Đánh giá kết điều trị theo thời gian nhập viện .47 Bảng 3.19 Đánh giá kết điều trị theo số nhánh ĐMV tổn thương…… 47 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Tắc đoạn gần LAD biểu ĐTĐ .8 Hình 1.2 Tắc đoạn xa LAD biểu ĐTĐ Hình 1.3 LAD bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ đến đoạn xa biểu ĐTĐ .10 Hình 1.4 LAD bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ đến đoạn xa biểu ĐTĐ .10 Hình 1.5 Vectơ đoạn ST NMCTc tắc ĐMV phải tắc ĐM mũ .11 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam, nữ .34 Biểu đồ 3.2 Giờ nhập viện sau khởi phát NMCTc .35 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ đau ngực lúc nhập viện .35 Biểu đồ 3.4 Phân độ Killip lúc nhập viện .36 Biểu đồ 3.5 Tần suất động mạch vành thủ phạm qua chụp mạch vành 37 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ số nhánh động mạch vành bị tổn thương 38 Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ phối hợp vùng NMCTc điện tâm đồ ……39 66 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC: (American college of cardiology): Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ AHA: (American Heart Association): Hội Tim mạch Hoa Kỳ CĐ: Chuyển đạo ĐMV: Động mạch vành ĐMC: Động mạch chủ ECG: (Electrocardiography): Điện tâm đồ ESC: (European Society of Cardiology): Hội Tim mạch Châu Âu GTDĐ: Giá trị dự đoán LAD: (Left anterior descending): Động mạch liên thất trước LCX: (Left circumflex): Nhánh mũ trái LMCA: (Left main coronary artery): Thân chung động mạch vành trái NMCTC: Nhồi máu tim cấp PDA: (Post descending artery): Động mạch liên thất sau RCA: (Right coronary artery): Động mạch vành phải WHO: (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới WHF: (World Heart Federation): Liên đoàn Tim mạch Thế giới SCAI: (The Society for Cardiovascular Angiography and Intervention): Hội Tim mạch Can thiệp Hoa Kỳ ST: ST chênh lên ST: ST chênh xuống 67 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số liệu nhập Mẫu số PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân…………………………………………… Tuổi……………………………………Giới:………Nam……… Nữ Địa chỉ……………………………………………………………… Nghề nghiệp………………………………………………………… II CHUYÊN MÔN Lý vào viện:……………………………………………………… Chụp ĐMV ngày……………………………….Giờ thứ…………… Chẩn đoán lúc vào viện…………………………………………… Đặc điểm lâm sàng 4.1 Đau thắt ngực : – khơng – có : CCS: 1… 2… 3… 4… 4.2 Tần số tim (ck/ph):…………… Huyết áp………… mmHg 1…….2……3……4…… 4.3 KILLIP lúc nhập viện: Yếu tố nguy 5.1 Hút thuốc lá: (1 Không; Đang hút; Đã ngừng) Số điếu/ ngày ……………Thời gian hút… năm………tháng 5.2 Tăng HA: Khơng; Thời gian phát hiện: Có ; Không biết Số năm……… Không nhớ Điều trị (1-khơng; 2-có) thời gian điều trị HA thường… 5.3 Đái tháo đƣờng: Khơng ; Có ; Không biết  Thời gian phát hiện:………………năm……………tháng Điều trị: Khơng  ; Có  Đường huyết thường………………… 68 5.4 Rối loạn Lipid máu: (HDL-c, LDL-c, Triglycerid, Cholesterol tp) Khơng ; Có ; Khơng biết  Thuốc dùng: (1 Statin; Fibrat; Khác) 5.5 Tiền gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam< 45t, nữ < 55t) có  Khơng  Cận lâm sàng lúc nhập viện: 6.1 Sinh hoá: HDL-c: ; LDL-c: ; Triglycerid: ; Cholesterol tp: Men tim THỜI ĐIỂM XN Lúc nhập viện – 4h – 6h Troponin Ths NT-proBNP 6.2 Điện tâm đồ lúc nhập viện - Nhịp: Xoang  Không xoang  - Kiểu rối loạn nhịp: Block A – V độ: 1 2 3 Block nhánh: Phải  Trái  - Ngoại tâm thu: Nhĩ  Có  Thất  Bộ nối  Không  Khác  - Tần số tim ECG……………………trục……………… - Vùng nhồi máu ECG Thất Trái Trước Sau (thành hồnh) Thất phải Sau thực Khơng Khơng Khơng Khơng Có Có Có Có 6.3 kết siêu âm tim: 69 Mức độ thay đổi ST chênh lên chênh xuống chuyển đạo: Chuyển ST lên ST xuống ST đẳng đạo ( mm ) ( mm ) DII DIII aVF aVR aVL DI V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V3R V4R điện Sóng T Sóng Q 70 6.4 KẾT QUẢ CHỤP MẠCH VÀNH VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH: ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM VÀ TỔN THƢƠNG Chụp MV RCA LAD LCX LMCA Tổn Khơng Khơng Khơng Khơng thƣơng Có Có Có Có Vị Mức – trí độ hẹp I % I % I % I % II % II % II % II % III % III % III % III % Tắc Tắc Tắc Tắc Mức độ tổn thương + tên ĐMV > 70% 50 – 70% < 50% Tuần hoàn bàng hệ……………………………….TIMI chụp…… Vị trí đặt stent…………………………………………………………… Các tổn thương khác:…………………………………………………… Đánh giá kết sau điều trị Ổn định  Suy tim  Tử vong  Rối loạn nhịp  71 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đặng Đình Cần, Phạm Nguyễn Vinh (2011), “Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ việc xác định vị trí tắc nghẽn động mạch vành” Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 15(1), tr 193-199 Huỳnh Trung Cang, Võ Thành Nhân (2012), “Đánh giá hẹp động mạch vành chức phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành” Tạp chí Hội tim mạch học việt nam 2013, 46(2), tr 21-27 Hồ Thượng Dũng (2011), “Nhồi máu tim cấp ST chênh lên vùng có tổn thương động mạch thủ phạm động mạch liên thất trước”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 15(1), tr 170-175 Hồ Thượng Dũng, Huỳnh Thị Mười (2011), “Khảo sát tổn thương động mạch vành thủ phạm biến đổi điện tâm đồ bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên vùng dưới”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (phụ số 1), tr 155-161 Trần Như Hải, Trương Quang Bình (2009), “Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp bệnh viện Chợ Rẫy Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 13 (1), tr 1-7 Trần Diệu Hiền (2016), “Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ chẩn đốn vị trí tắc nghẽn động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần thơ”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II Đại Học Y dược Cần Thơ 72 Hội Tim mạch học Việt Nam (2011), Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, Nhà xuất Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh Điêu Thanh Hùng, Phạm Chí Hiền (2010), “Giá trị điện tâm đồ việc tiên đoán động mạch vành thủ phạm người bệnh cao tuổi bị nhồi máu tim cấp thành có đoạn ST chênh lên”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, (2), tr 74-82 Cao Thanh Ngọc (2007), “Khảo sát điều trị nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên bệnh viện Chợ Rẫy 2005-2006”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh 10 Huỳnh Kim Phượng, Trương Thành Viễn (2016), “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên bị nhồi máu tim cấp kèm đái tháo đường type 2”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tr 2324 11 Nguyễn Minh Phương, Lê Thị Ngọc Hân (2015), “Nghiên cứu số yếu tố nguy tim mạch dự báo nguy mắc bệnh mạch vành 10 năm tới theo thang điểm Framingham bệnh nhân khám nội viện Quân Y 103”, Tạp Chí Y Dược Học Quân Sự, Số 1, tr 62-70 12 Nguyễn Ngọc Quang (2014), “Điện tâm đồ chẩn đốn bệnh mạch vành”, Tạp chí Hội tim mạch học việt nam 2014, 60(15), tr 35-37 13 Lê Phát Tài, Võ Thành Nhân (2011), “Tương quan giá trị chẩn đoán định vị điện tâm đồ với chụp mạch vành cản quang nhồi máu tim cấp có ST chênh lên”, Luận văn Thạc Sỹ Y Học Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 73 14 Nguyễn Văn Tân (2015), “Nghiên cứu khác biệt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị tử vong bệnh nhân 65 tuổi bị nhồi máu tim cấp”, Luận văn Tiến Sỹ Y Học Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh 15 Đặng Thị Thuận, Phạm Mạnh Hùng cộng (2015), “Biến đổi ST chuyển đạo aVR bệnh nhân hội chứng vành cấp có tổn thương thân chung động mạch vành”, Tạp Chí Tim Mạch Việt Nam, số 69, tr 69-75 16 Bùi Minh Trạng, Nguyễn Mạnh Phan (2010), “Đặc điểm tổn thương mạch vành bệnh nhân đái tháo đường type có nhồi máu tim cấp”, Chuyên đề tim mạch học, 55, tr 16-19 17 Nguyễn Quang Tuấn (2015), “Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên”, Nhà xuất Y Học 18 Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Trang Nhung (2015), “Mối liên quan nguy bệnh mạch vành theo thang điểm Advance với yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đái tháo đường type 2”, Tạp chí Nghiên Cứu Y Học tr 9-16 19 Nguyễn Lân Việt, Phan Mạnh Hùng (2015), Cập nhật Khuyến Cáo 2015 Hội Tim Mạch Học Việt Nam Chẩn Đoán Xử Trí Hội Chứng Mạch Vành Cấp Khơng có ST chênh lên, Hội Tim Mạch Học Việt Nam, tr 1-58 20 Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2008), “Nhồi máu tim cấp: Chẩn đoán điều trị”, Bệnh học tim mạch, tập II, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr 78-99 TIẾNG ANH 21 Akira Tamura (2014), “Significance of lead aVR in acute coronary syndrome”, World J Cardiol, Jul 26, 6(7), pp 630–637 74 22 Amsterdam E.A Wenger N.K and et al (2014), “2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patient With Non ST Elevation Acute Coronary Syndromes”, J Am Coll Cardiol, 64 (24), pp e139e228 23 Atroush H.E Effat H, and et al (2012), “Reciprocal ST segment changes in acute inferior myocardial infarction: Clinal, hemodynamic and angiographic implications”, The Egyptian Heart Journal, 64, pp 97-103 24 Beata Zaborska (2013), “The diagnistic and prognostic value of right ventricular myocardial velocities in inferior myocardial infarction treated with primary percutaneous intervention”, Kardiol Pol, 69(10), pp 1054-1061 25 Birnbaum Y Wilson J.M and et al (2014), “ECG Diagnosis and Classification of Acute Coronary Syndromes”, Ann Noninvasive Electrocardiol, 19(1), pp 4-14 26 Bonow R.O Mann D.L and et al (2012), Braunwald’s Heart Disease: A textbook of cardiovascular Medicine”, Expert consult, Elsevier Saunder, pp 1087-1100 27 Chenniappan M Sankar R.U and et al (2013), “Lead aVR-The Neglected Lead”, Journal of association of physicians of india, 61, pp 650-654 28 Enes E and et al (2011), “An unusual presentation of left anterior descending artery occlusion: significance of lead aVR and T-wase direction”, Journal of Electrocardiology, 44, pp 27-30 29 Engelen D.J Gorgels A.P, et al (2010), “Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior 75 descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction”, J Am Coll Cardiol, 34, pp 389-395 30 Eskola M.J Nikus K.C and et al (2009), “Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction: Correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial”, International Journal of Cardiology, 131, pp 378-383 31 Fiol M Carrillo A.and et al (2009), “A New Electrocardiographic Algorithm to Locate The Occlusion in Left Anterior Desending Coronary Artery”, Clin, Cardiol, 32(11), pp E1-E6 32 Fuster V Walsh R, and Harrington R.G (2014), “Hurst’s the Heart, 13th Edition”, McGrall-Hill Education, pp 152-184 33 Francisco J Noriega et al, “Influence of the Extent of Coronary Atherosclerotic Disease on ST-Segment Changes Induced by ST Elevation Myocardial Infarction”, Am J Cardiol, 113, pp e757e764 34 Gertsch M (2009), “The ECG Manual: An Evidence-Based Approach”, Springer, pp 155-169 35 Ghosh B Indurkar M and Jain M.K (2017), “ECG: A simple Noninvastive Tool to Localize Culprit Vessel Occlusion Site in Acute STEMI”, Indian Journal of Clinical Practice, 23(10), pp 590-595 36 Gupta M Kurmi M.P and et al (2015), “Clinical Significance of ST Segment Depression in Lead aVR to Predict Culprit Artery in An Acute Inferior Wall Myocardial Infarction”, NHJ, 12(1), pp 5-9 37 Hosseini K Bozogi A and et al (2014), “Predicting the Culprit Lesion in Acute Inferior ST-Elevation Myocardial Infarction Based 76 on Wellens’ Criteria and Tierala’s Algorithm”, Cardiology Department, Sina Hospital, Tehran University pf Medical Sciences, Tehran, IR Iran, 3(1) , pp 607-612 38 Karbalaie S Hosseini K and et al (2014), “The relation of ST segement deviatons in 12-lead conventional Electrocardiogram, right and posterior leads with the site of occlusion in acute inferior myocardial infarction”, MJIRI, 28 (103), pp 1-6 39 Kern M.J Sorajja P and Lim M.J.(2016), “Cardiac Cathaterization Handbook, 6th Edition”, Expert Consult, pp 238-256 40 Kojuri J Vosoughi A.R, and et al, (2008), “Electrocardiographic predictors of proximal left anterior descending coronary artery occlusion”, Cent Eur J.Med, 3(3), pp 294-299 41 Kosuge M Kimura K and et al (2005), “Predictors of left main or three-vessel disease in patient who have acute coronary dyndroms with non-ST-segment elevation”, Am J Cardiol, 95(11),1366-1369 42 Kuno T Kohsaka S and et al (2015), “Location of the Culprit Coronary Lesion and Its Association With Delay in Door-to Balloon Time (form a Multicenter Registry of Primary Percutaneous Coronary Intervention”, Am J Cardiol, 115, pp 581586 43 Loscalzo J (2010), “Harrison’s Cardiovascular Medicine”, The McGraw-Hill Companies, pp 98-99 44 Mahmoud K.S Rahman T.M and et al (2015), “Significance of STsegement deviation in lead aVR for prediction of culprit artery and infarct size in acute inferior wall ST-elevation myocardial infarction”, The Egyptian Heart Journal, 67, pp 145-149 77 45 Morton J.K (2014), “The Cardiac Catheterization Handbook”, book, 15th, pp 355-370 46 Nikus K.C (2012), “Electrocardiographic presentation of acute total occlusion of left main coronary artery”, Journal of Electrocardiology, 45, pp 491-493 47 Nough H., Jorat M.V and et al (2012), “The value of ST-segment elevation in lead aVR for predicting left main coronary artery lesion in patients suspected of acute coronary syndrome”, Rom J Intern Med, 50(2), pp 159-164 48 Patrick J Scanlon et al (1999), “American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Coronary Angiography”, Circulation, 99, pp 1775-1784 49 Patrick T Frederick G and et al (2013), “Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation”, Journal of the American College of Cardiology, 61(4), pp e78-e140 50 Reddy C.S Rajasekhar D and Vanajakshamma V (2013), “Electrocardiographic localization of infarct related coronary artery in acute ST elevation myocardial infarction”, J CLin Sci Res, 2, pp.151-160 51 Sahi R Shar R.K and et al (2015), “Clinical Implication of ST Segmen Depression in aVR & aVL in Patients with Acute Inferior Wall Myocardial Infarction”, World Journal of Cardiovascular Disease, S, pp 278-285 52 Seo D.W Sohn C.H and et al (2011), “ST elevation measurements differ in patients with inferior myocardial infarction and right 78 ventricular infarction”, American Journal of Emergency Medicine, 29, pp.1067-1073 53 Stubbs P et al (1996), “Prospective study of the role of cardiac Troponin T in patients admitted with unstable angina”, BMJ, 313(3), pp.262-264 54 Taegtmeyer H et al (2010), “Tracing cardiac metabolism in vivo: one substrate at a time”, J Nucl Med, 51, pp 80S–87S 55 Taku I Kohsaka S (2013), “The challenges in the management of right ventricular in farction”, Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2(3), pp 226-234 56 Thygesen K Alpert J.S and et al (2012), “Third Universal Definition of Myocardial infarction”, Journal of American college of cardiology, 60, pp 2551-2567 57 Tierala I Nikus K.C and et al (2009), “Predicting the culprit artery in acute ST-elevation myocardial infarction and introducing a new algorithm to predict infarct-related artery in inferior ST-elevation myocardial infarction: correlation with coronary anatomy in the HAAMU Trial”, Journal of Electrocardiography, 42, pp 120-127 58 Wagner G.S Strauss (2014), “Marriott’s practical Electrocardiography”, Lippincott Williams & Wilkins, pp 335-378 59 Wang S.S Paynter L and et al (2009), “Electrocardiographic determination of culprit lesion site in patients with acute coronary events”, Journal of Electrocardiography, 42, pp 46-51 60 Yamaji H et al ( 2001), “Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1)”, J Am Coll Cardiol, 38, pp.1348-1354 79 61 Zimetbaum P.J , Josephson M.E (2003), " Use of the Electrocardiogram in Acute myocardial infarction" , N Engl med , 348, pp 933 - 940 80