4.7.1. Hiệu quả điều trị VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng .
Năm 1985, Felisart J và cs lần đầu tiên đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng giữa 2 nhóm: Nhóm 1 sử dụng Ampicillin + Tobramycin (n = 36); nhóm 2 sử dụng Cefotaxime (biệt dược Claforan) (n =37). Kết quả nghiên cứu cho thấy Cefotaxime có hiệu quả cao trong điều trị VMBNKTP và an toàn[189]. Từ kết quả nghiên cứu này, Cephalosporins thế hệ 3 đã được lựa chọn đầu tay trong điều trị VMBNKTP. Sau nghiên cứu này, một loạt các nghiên cứu khác cũng đã tiếp tục nghiên cứu về Cephalosporin nhằm tìm hiểu liều lượng, cũng như liệu trình điều trị.
Hướng dẫn của tại Đồng thuận châu Âu và hướng dẫn của Câu lạc bộ Quốc tế cổ trướng khuyến cáo nên sử dụng cephalosporin thế hệ 3 là lựa chọn hàng đầu trong điều trị VMBNKTP. Trong trường hợp bệnh nhân không thích hợp với cephalosporin, các kháng sinh như: amoxicillin-clavulanate hoặc fluoroquinolones được lựa chọn thay thế [11],[92].
Thống kê các nghiên cứu trên thế giới cho biết: Hiệu quả điều trị VMBNKTP bằng Cepohalosporin thế hệ 3 đạt tỷ lệ từ 67-98% . Các nghiên cứu cho biết hiệu quả điều trị của cefotaxime 4 gam/ngày tương đương với liều cefotaxime 8 gam/ngày. Cũng tương tự như vậy, hiệu quả điều trị 5 ngày tương đương hiệu quả 10 ngày [11].
Theo hướng dẫn điều trị của Câu lạc bộ Quốc tế cổ trướng, sau 2 ngày điều trị bằng kháng sinh, tất cả các bệnh nhân đều phải xét nghiệm lại số lượng BCĐNTT trong dịch ổ bụng. Nếu số lượng BCĐNTT không giảm xuống dưới 25% so với số lượng BCĐNTT ban đầu, thì cần phải xem xét
Tiểu luận Tư tưởng HCM 118
lại phác đồ điều trị đã hợp lý chưa. Trong trường hợp này cần phải thay đổi phác đồ, hoặc dựa trên kháng sinh đồ để điều chỉnh liều phù hợp [11],[92].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phác đồ Cefotaxime 2g/24 giờ kết hợp Ciprofloxacin 1g/24 giờ cho các bệnh nhân được chẩn đoán VMBNKTP ngay từ khi vào viện, trước khi có kết quả cấy khuẩn. Sau đó, phác đồ điều trị được sử dụng theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm dựa vào đáp ứng điều trị.
Để đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng và các thông số lâm sàng, chúng tôi dựa trên cách đánh giá của Fernandez J và cs chia thành 2 mức:
có hiệu quả và không hiệu quả[128]. Dựa trên tiêu chuẩn đánh giá của Fernandez J và tiêu chuẩn đánh giá đang áp dụng tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi mô tả ở biểu đồ 3.5, trình bày về kết quả điều trị VMBNKTP ở 106 bệnh nhân xơ gan cổ trướng. Kết quả nghiên cứu cho biết: Điều trị có hiệu quả đạt: 64/106 (60,4%), không có hiệu quả: 42/106 bệnh nhân (39,6%). Ngày điều trị trung bình ở nhóm VMBNKTP điều trị có hiệu quả là 14,47 ± 6,8 ngày. Có 12/106 trường hợp ( chiếm 11,4%) có số ngày điều trị dưới 4 ngày. Những trường hợp này do bệnh tiến triển nhanh, gia đình xin về, không tiếp tục điều trị.Đối với các trường hợp VMBNKTP có các biến chứng kèm theo, nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh ở các trường hợp có HCGT là 32,4% (11/34 bệnh nhân); HCNG là 4,8% (1/21 bệnh nhân); NKH là 43,8% (7/16 bệnh nhân) (bảng 3.25; 3.26;3.27). Như vậy, các trường hợp VMBNKTP có biến chứng kèm theo cho kết quả điều trị kém hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đã tính toán ngày điều trị trung bình ở nhóm BN điều trị hiệu quả là 14,47 ± 6,8 ngày. Đây là một giá trị rất cần thiết cho thống kê, báo cáo, lập kế hoạch điều trị và là mốc đánh giá hiệu quả điều trị ở các trường hợp VMBNKTP. Hiện tại,chưa có nghiên cứu nào công bố chỉ số này.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 119
4.7.2. Điều trị trước kháng sinh đồ.
Chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị cho 94 trường hợp còn lại vào thời điểm sau 3 ngày sử dụng phác đồ Cefotaxim 2g/ngày + Ciprobay 1g/ngày. Đây là giai đoạn bệnh nhân đượcđiều trị kháng sinh, trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Chỉ định điều trị kháng sinh dựa vào kết quả tế bào BCĐNTT trong dịch cổ trướng > 250 tế bào /ml và có hội chứng nhiễm khuẩn.
Bảng 3.21 cho thấy, triệu chứng sốt giảm nhiều, còn 57,4% so với ban đầu là 98,9%. Các trường hợp có biểu hiện hội chứng gan – thận và hội chứng não gan có giảm. Các chỉ số trung bình của BC huyết thanh, Creatinin huyết thanh và BCĐNTT trong dịch cổ trướng giảm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Chỉ số Bilirubin huyết thanh giảm không có ý nghĩa thống kê , với p > 0,05. Điều này cho thấy hiệu quả bước đầu của can thiệp điều trị và vai trò của thầy thuốc. Tuy nhiên, kết quả này không phản ánh được hiệu quả đáp ứng của kháng sinh đang sử dụng vì các thông số được so sánh dựa vào chỉ số trung bình. Cần phải có các nghiên cứu khác đánh giá mức độ giảm của từng chỉ số riêng lẻ: BC , Ure, Creatinin, Bilirubin huyết thanh; BCĐTT dịch ổ bụng. Tuy nhiên, việc chọc dịch ổ bụng nhiều lần để làm xét nghiệm cũng đứng trước nguy cơ gây nhiễm khuẩn dịch màng bụng thứ phát.
4.7.3. Điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm.
Trong số 94 bệnh nhân tiếp tục điều trị, có 45/94 bệnh nhân ( chiếm 47,9%) có kết quả cấy khuẩn dương tính và được làm kháng sinh đồ, chúng tôi lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân theo kháng sinh đồ. Các trường hợp cấy khuẩn âm tính (không có kháng sinh đồ), chúng tôi thực hiện điều trị theo kinh nghiệm : Lựa chọn kháng sinh điều trị, thay đổi nhóm kháng sinh, liều kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Kết quả được mô tả ở bảng 3.22 và bảng 3.23. Ở 2 nhóm điều trị, chúng tôi thấy có sự
Tiểu luận Tư tưởng HCM 120
tương đồng về các chỉ số (tuổi, giới, các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng).
Duy chỉ có hội chứng gan thận là gặp nhiều hơn ở nhóm điều trị theo Kháng sinh đồ, sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05. Kết quả điều trị cho thấy: Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2 nhóm, với p = 0,21. Điều này không có nghĩa đánh giá Kháng sinh đồ không có lợi ích gì. Thực tế là kết quả điều trị bệnh nhân phụ thuộc nhiều yếu tố: thể trạng, các biến chứng kèm theo…
Điều này được minh chứng là ở nhóm điều trị theo KSĐ, tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng gan thận là cao hơn so với nhóm điều trị theo kinh nghiệm. Việc làm kháng sinh đồ có lợi ích là giúp chúng tôi tìm được kháng sinh nhạy cảm có giá thành thấp để điều trị cho bệnh nhân.
Heo J và cs (tại Hàn Quốc) nghiên cứu trên 157 bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP, được sử dụng các loại kháng sinh gồm: Cefotaxime, Ciprofloxacin, Ampicillin và kháng sinh phổ rộng β-lactam. Kết quả nghiên cứu cho biết cụ thể như sau: Hiệu quả điều trị thành công sau 48 giờ (2 ngày) sử dụng kháng sinh đạt: 150/157 bệnh nhân (95,5%), có 7/157 bệnh nhân (4,5%) không đáp ứng điều trị trong 48 giờ đầu (tỷ lệ BCĐNTT không giảm xuống dưới 25% so với số lượng điều trị ban đầu). Bệnh nhân tiếp tục điều trị theo phác đồ cũ đối với nhóm có đáp ứng điều trị ban đầu (n = 150) và thay đổi phác đồ cho những bệnh nhân không đáp ứng trong 2 ngày đầu (n = 7). Trong quá trình điều trị, có 16 bệnh nhân loại ra khỏi nghiên cứu (do không tuân thủ điều trị), số còn lại (n =141) tiếp tục điều trị và kết quả cuối cùng cho biết: tỷ lệ thành công chiếm 87,9%. Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi (87,9% so với 60,4%).
Trong nghiên cứu này, tác giả cho biết có 22,9% số bệnh nhân trong tiền sử đã bị VMBNKTP và có 27,8% bệnh nhân này được sử dụng kháng sinh dự phòng[147].
Chúng tôi có 05 bệnh nhân VMBNKTP có nhiễm đồng thời 2 loại vi khuẩn khác nhau. Những bệnh nhân này đã được chẩn đoán sớm và sau
Tiểu luận Tư tưởng HCM 121
03 ngày điều trị ban đầu bằng Cephalosporin thế hệ 3 có số lượng BCĐNTT thuyên giảm xuống, nhưng lâm sàng chưa cải thiện. Chúng tôi đã phối hợp thêm kháng sinh và kết quả cuối cùng cả 5 bệnh nhân này đều thành công.
Tuy nhiên, các số liệu của chúng tôi với những bệnh nhân VMBNKTP nhiễm cả 2 loại vi khuẩn không nhiều (n = 5). Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có sự đề kháng của các kháng sinh của các vi khuẩn, đặc biệt khi đồng nhiễm 2 loại vi khuẩn khác nhau trở lên[150], [171]. Song KH và cs đã so sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh phổ rộng nhóm Beta-lactam cho 2 nhóm VMBNKTP: nhóm đồng nhiễm 2 loại vi khuẩn: Eschesrichia coli và Klebsiella (n = 26); nhóm chỉ nhiễm vi khuẩn Eschesrichia coli (n = 78). Kết quả nghiên cứu cho biết: Tỷ lệ thất bại điều trị, tỷ lệ tử vong sau 7 ngày điều trị, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ở nhóm đồng nhiễm và nhóm chỉ nhiễm Eschesrichia coli chiếm tỷ lệ tương ứng là: (58%; 35%; 46%) và (13%; 4%; 14%), sự khác nhau có ý nghĩa (p
< 0,01)[171]. Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy nếu bệnh nhân VMBNKTP nhiễm thêm vi khuẩn Klebsiella sẽ tăng thêm nguy cơ tử vong và hiệu quả điều trị thấp.
4.7.4. Mối liên quan hiệu quả điều trị với các yếu tố khác.
Hiệu quả điều trị VMBNKTP phụ thuộc rất nhiều yếu tố và có liên quan đến các biến chứng khác kèm theo ở bệnh nhân xơ gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong các bảng 3.24-3.26 cho biết: hiệu quả điều trị VMBNKTP có liên quan đến tình trạng cấy khuẩn dương tính, hội chứng gan thận, hội chứng não gan. Tiên lượng kết quả điều trị không hiệu quả cao hơn ở những trường hợp VMBNKTP có kết quả cấy khuẩn dương tính hoặc/vàkèm theo các biến chứng trên, có ý nghĩa với p<0,05.
Nghiên cứu của Oey R.C và cs trong 10 năm cho thấy: Những trường hợp VMBNKTP lần đầu,có kết quả cấy khuẩn dương tính, có thời
Tiểu luận Tư tưởng HCM 122
gian sống thêm sau điều trị ngắn hơn so với các trường hợp VMBNKTP có kết quả cấy khuẩn âm tính, tương ứng 77 ngày và 168 ngày [150].
Cũng theo nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân VMBNKTP sống sót sau 1 năm là 27% [150].
Đối với các biến chứng NKH và XHTH kèm theo VMBNKTP, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: tiên lượng kết quả điều trị không phụ thuộc nhiều vào 2 biến chứng này, với p > 0,05.
Thời gian sống thêm của bệnh nhân VMBNKTP sau điều trị tích cực phụ thuộc nhiều vào điều trị dự phòng. Nghiên cứu của Fernandez J và cs đã sử dụng Norfloxacin 400 mg để điều trị dự phòng cho bệnh nhân xơ gan có nguy cơ VMBNKTP. Các tiêu chuẩn điều trị dự phòng bao gồm:
+ Xơ gan tiến triển: Child-Pugh ≥ 9 điểm và Bilirubin > 3 mg/dL
+ Suy chức năng thận: Creatinin ≥ 1,2 mg/dL, Ure/máu ≥ 25 mg/dL, Natri/máu < 130 mEq/L
+ Protein dịch cổ trướng < 1,5 g/dL
Kết quả nghiên cứu theo dõi sau 01 năm, cho thấy: Giảm nguy mắc VMBNKTP (7% ở nhóm điều trị dự phòng bằng Norfloxacin/so với 61%
nhóm chứng, p < 0,001); giảm nguy cơ mắc hội chứng gan thận (28% ở nhóm điều trị dự phòng bằng Norfloxacin/so với 41% nhóm chứng, p = 0,02); cải thiện thời gian sống của bệnh nhân (60% ở nhóm điều trị dự phòng bằng Norfloxacin/so với 48% ở nhóm chứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đề cập đến điều trị dự phòng tái phát và theo dõi sau điều trị VMBNKTP lần đầu... Các vấn đề này chúng tôi sẽ đề cập trong các nghiên cứu tiếp theo.
Tiểu luận Tư tưởng HCM 123