Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên Kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ TUYẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: NT 62.72.20.50 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 Cơng trình hồn thành trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Dương Hồng Thái Phản biện 1: Tiến sĩ Nguyễn Thị Thu Huyền Phản biện 2: PGS.TS Phạm Kim Liên Luận văn bảo vệ trước hội đồng chấm luận văn họp tại: Phòng bảo vệ luận văn I, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên vào hồi 30 ngày 04 tháng 01 năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn Trung tâm học liệu Đại Học Thái Nguyên thư viện trường Đại học y Dược Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh gan mạn tính đặc trưng thay mô gan mô xơ, sẹo thành lập nốt tân sinh dẫn đến chức gan Xơ gan bệnh lý phổ biến nhiều quốc gia giới ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người dẫn đến 1,3 triệu người chết năm 2015 Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề hội chứng gan thận, hôn mê gan đến ung thư gan nhiều biến chứng khác Bệnh não gan hội chứng lâm sàng rối loạn chức gan gây Bệnh biểu tình trạng rối loạn ý thức, hành vi tiến triển dẫn đế hôn mê gan Nguyên nhân tình trạng gan không khử chất độc biến chứng nặng bệnh não gan dẫn đến tử vong Ở giai đoạn muộn, triệu chứng bệnh não gan rầm rộ giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn Trên bệnh nhân bị xơ gan, hàng năm nguy phát triển bệnh não gan khoảng 20%, số người bị xơ gan có chứng bệnh não mức chiếm khoảng 30-45% Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu phát dựa xét nghiệm tâm thần kinh khoảng từ 60–80%; điều dẫn đến làm tăng khả phát triển bệnh não mức tương lai Theo nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan mê địi hỏi phải nằm viện Tỷ lệ sống sót 42% sau năm, sau năm 23% Tỷ lệ tử vong bệnh não gan giai đoạn cuối, cận hôn mê 30% Chẩn đốn sớm mê gan bệnh gan mạn xơ gan, điều trị sớm có giá trị làm giảm tử vong mê gan Điều thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ giải yếu tố gây bệnh Hiện lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) thuốc xử dụng thường xuyên phổ biến việc điều trị xơ gan có biến chững não gan LOLA có tác dụng làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) máu bệnh nhân Cơ chế LOLA làm giảm nồng độ amoniac cách tăng cường tạo urê thơng qua chu trình urê, đường trao đổi chất loại bỏ amoniac Trên thực tế vai trò thuốc đề cập nhiều nhiên nghiên cứu khơng hồn tồn thống thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị LOLA cho người mắc bệnh não gan chưa rõ ràng thuyết phục Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều trị nhiều có xu hướng gia tăng Trong có tỷ lệ đáng kể bị bệnh não gan cuối hôn mê gan Tại khoa dùng hai loại thuốc điều trị Lactulose LOLA Để kiểm tra vai trò LOLA Lactulose điều trị bệnh nhân Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên rút kinh nghiệm cho đồng nghiệp, tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não gan bệnh nhân xơ gan điều trị khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên Phân tích kết điều trị yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh não gan thuốc Lactulose kết hợp L- ornithine L- aspartate đối tượng TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Bệnh não gan tình trạng rối loạn ý thức, hành vi, tình trạng rối loạn trao đổi chất hệ thống thần kinh trung ương độc tố không chuyển hóa đào thải chức gan bị suy yếu Khi nồng độ ammoniac tăng cao máu não gây nên tình trạng não gan Amoniac có nguồn gốc từ vi khuẩn dày ruột Bình thường chức gan giúp gan chuyển hóa ammoniac người bệnh mắc bệnh gan gan khơng làm việc hiệu làm cho ammoniac qua máu truyền đến não, gây ảnh hưởng chức não hình thánh triệu chứng Bệnh não gan gồm triệu chứng thần kinh trung ương suy gan, xảy bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính 30 đến 84% bệnh nhân xơ gan có bệnh não gan tiềm ẩn, 10 đến 50% nối cửa chủ Nếu ngưới bệnh có triệu chứng bệnh não gan không điêu trị dẫn đến mê tử vong Nghiên cứu điều trị bệnh não gan mang ý nghĩa thực tiễn cần thiết NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN Điều trị bệnh não gan cách kết hợp thuốc Lactulose với LOLA cải thiện rõ rệt triệu trứng lâm sàng triệu chứng cận lâm sàng quan trọng Thêm vào việc chẩn đốn dựa phân độ West Haven Test nối số A, điều có ý nghĩa quan trọng việc chẩn đoán đánh giá hiệu kết điều trị Các bác sĩ lâm sàng việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng BỐ CỤC LUẬN VĂN Luận văn gồm 74 trang Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận văn có bốn chương: Tổng quan 30 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 14 trang; Kết 14 trang; Bàn luận 12 trang; có 19 bảng, 01 lưu đồ, 01 sơ đồ, 82 tài liệu tham khảo ( 11 tài liệu tham khảo tiếng Việt 71 tài liệu tham khảo tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng xơ gan 1.1.1 Tổng quan dịch tễ Theo nghiên cứu viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ gan rượu Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam giới, theo thống kê trước bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% bệnh gan mật Trong vòng 15 năm gần tỷ lệ tử vong xơ gan tăng cao, theo tài liệu tổ chức Y Tế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong xơ gan nước phát triển 10-20/10.000 dân Ở Vương quốc Anh xơ gan nguyên nhân 6.000 người chết hàng năm Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng 3000/ triệu dân, rượu vang chiếm đa số Tỷ lệ tử vong xơ gan 300 người/ triệu dân hàng năm Tỷ lệ sống sót năm bệnh nhân xơ gan cồn xơ gan không rượu 36 %, 14% Ở Đông Nam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C 25% dẫn đến xơ gan Xơ gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nam thứ nữ giới, xơ gan gặp giới nam gặp nhiều nữ, 65% xơ gan rượu Một số nghiên cứu gần nước ta thấy tỷ lệ nam: nữ gần 3:1, Tỷ lệ mắc xơ gan nam giới thường cao so với nữ giới tỷ lệ nam: nữ khác quốc gia khu vực khác Tại Trung Quốc, tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan 4,9: Tại Anh tỷ lệ 1,52: Ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan nam cao 50% so với nữ Tuổi trung bình bệnh nhân nước ta từ 40-50 tuổi, nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình nước ta sớm nước châu Âu Xơ gan phổ biến với người 20 tuổi Tại Trung Quốc tuổi trung bình tất bệnh nhân 50,5 ± 13 năm thời điểm chẩn đoán Theo nghiên cứu xơ gan xảy với tỷ lệ cao lứa tuổi từ 45 -64 loại chủ yếu xơ gan rượu xơ gan vi rút: 63% người > 60 tuổi, 27% người trẻ Một nghiên cứu 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính 39% trở thành xơ gan người 50 tuổi 19% người 50 tuổi 1.1.2 Định nghĩa Xơ gan hậu nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ tế bào gan lành làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc gan: bè tế bào gan khơng cịn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu đường mật nên gan không bảo đảm chức bình thường 1.1.3 Triệu chứng xơ gan Do gan tham gia vào nhiều chức năng: chuyển hoá acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp thoái hoá protein glucoprotein (các yếu tố đơng máu), chuyển hố thuốc, hormon, khử độc…; chức gan bị rối loạn xuất biểu lâm sàng cận lâm sàng 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Về lâm sàng xơ gan giai đoạn: Xơ gan tiềm tàng – Xơ gan bù – Xơ gan bù + Xơ gan tiềm tàng: Xơ gan giai đoạn thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ thơng qua can thiệp vào ổ bụng ngun nhân khác + Giai đoạn cịn bù: bệnh thường có triệu chứng khơng đặc hiệu: thấy mệt mỏi, gầy sút, ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch da + Giai đoạn bù: giai đoạn biểu hai hội chứng lớn hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy chức gan Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Cổ trướng tự dịch thấm, lượng albumin thấp 30g/l - Lách to ứ máu, từ gây giảm tế bào máu, giảm số lượng độ tập trung tiểu cầu - Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, nguy hiểm vỡ gây chảy máu ạt dễ dẫn đến tử vong máu hôn mê gan Hội chứng suy chức gan: - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo lỏng - Phù chi phù toàn thân kèm theo cổ chướng - Xuất huyết da, niêm mạc - Giãn mao mạch da (sao mạch, bàn tay son) - Vàng da, xạm da chèn ép ống mật bilirubin tự không liên hợp được, có vàng da thường thể đợt tiến triển nặng bệnh - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có hạ đường huyết, da khơ, bong vảy, lơng tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền mê, mê gan - Khám gan thấy gan teo nhỏ to, thường teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề tăng sinh u cục 1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Bilirubin máu tăng có vàng da chủ yếu trực tiếp - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược Trong suy gan albumine giảm nhiều hay tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính giảm suy dinh dưỡng, albumine qua đường tiêu hoá, qua đường nước tiểu (bệnh thận) - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm - Siêu âm ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hồn bàng hệ, dây chằng trịn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh xơ gan tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Tuy nhiên sinh thiết gan đặt chưa có chẩn đốn xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan viêm gan mạn tính Ngồi cịn số phương pháp đo độ đàn hồi gan: phương pháp không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan phát bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion cung cấp thêm tư liệu liên quan cho vấn đề sâu nghiên cứu xơ gan 1.1.4 Chẩn đoán xơ gan Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan sinh thiết gan Sinh thiết thực không cần thiết liệu lâm sàng, cận lâm sàng cho thấy xơ gan rõ ràng Tuy nhiên, có biến chứng nhỏ đáng kể sinh thiết gan, thân xơ gan xu cho biến chứng gây sinh thiết gan Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh: Mức độ bệnh xơ gan thường phân loại với điểm Child-Pugh, Hệ thống đưa vào năm 1964 Child sửa đổi vào năm 1973 Pugh Dựa vào cách cho điểm theo Child- Pugh nếu: Child – Pugh A: – điểm, tiên tượng tốt, xơ gan bù Child – Pugh B: – điểm, tiên lượng dè dặt Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu Child – Pugh B-C: xơ gan bù 1.2 Bệnh não gan 1.2.1 Định nghĩa Bệnh não gan định nghĩa hội chứng lâm sàng biểu tình trạng rối loạn ý thức, hành vi hôn mê rối loạn chức gan gây Sinh bệnh học rối loạn trao đổi chất hệ thống thần kinh trung ương độc tố khơng gan chuyển hóa đào thải suy chức gan Bệnh não gan xuất nhầm lẫn, thay đổi mức độ ý thức, hôn mê kết suy gan Đến đoạn tiến triển gọi mê gan cuối dẫn đến tử vong Nguyên nhân tích tụ chất độc hại máu mà thường đào thải gan Các triệu chứng xuất thường vấn đề khác gây chiếm khoảng 50-70% ví dụ chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm trùng rối loạn tiêu hóa 1.2.3 Thuyết ngộ độc Amoniac Rối loạn chuyển hóa amoniac gây ngộ độc amoniac bệnh sinh hội chứng não - gan, đặc biệt có shunt nối thơng cửa – chủ Shunt nối thơng cửa – chủ nguyên nhân quan trọng bệnh não liên quan đến ngộ độc amoniac, gọi bệnh não nitrogen (nitrogen encephalopathy) - Sự hình thành chuyển hóa ammoniac Amoniac tạo chủ yếu từ ruột, thận vân, đường tiêu hóa cửa ngõ vào thể amoniac Bình thương hàng ngày hệ tiêu hóa sản sinh 4g amoniac, lượng amoniac chủ yếu vi khuẩn đường ruột có men urease phân hủy nitơ thành urê tạo hấp thu từ đường ruột vào máu, phần nhỏ protein thực phẩm vi khuẩn đường ruột chuyển hóa thành acid amin Hấp thu amoniac ruột chủ yếu amoniac không ion (NH3), chúng khuếch tán vào niêm mạc ruột NH3 khuếch tán dễ dàng vào máu có tính độc hại, chúng qua hàng rào máu não NH4là dạng muối, tương đối không độc không qua hàng rào máu-não Amoniac tế bào biểu mô ống thận tiết dạng NH4 làm nước tiểu acid Khi thể nhiễm kiềm, lượng lớn NH3 hấp thu vào tĩnh mạch thận để vào máu, làm amoniac máu tăng Khi thể nhiễm axit, amoniac đổ vào lòng ống thận dạng muối amoni (ví dụ NH4Cl) để tiết qua nước tiểu, Đây chế quan trọng tiết axit thận Ngoài ra, hoạt động thể lực vân tim giải phóng amoniac làm chúng tăng lên máu - Các hình thức thải trừ amoniac thể + Amoniac gan chuyển hóa thành ure, đường chuyển hóa Sau q trình trao đổi chất, amoniac vòng ornithine chuyển thành urê + Não, gan, thận mơ: chuyển hóa amoniac thành glutamate glutamine (α-ketoglutarate kết hợp với NH3 → glutamic acid, glutamic kết hợp với NH3 → glutamine) + Bài tiết amoniac dạng ure thận chế để đào thải amoniac khỏi thể, thải lượng lớn urê, thận loại trừ số lượng lớn amoniac dạng tiết NH4 + Khi nồng độ amoniac máu cao, lượng nhỏ phổi đào thải qua thở - Suy chức gan nguyên nhân gây bệnh não amoniac amoniac máu cao Tăng cao amoniac mức máu nguyên nhân ngoại sinh hay nội sinh Ngoại sinh uống nhiều thực phẩm đạm thủy phân sử dụng ma túy Tăng amoniac máu nội sinh trình tạo amoniac mức vi khuẩn đường ruột, chẳng hạn bệnh nhân suy thận có hội chứng thận hư lại ăn nhiều đạm, ure máu cao xuất qua niêm mạc ruột già chuyển thành amoniac, sau amoniac lại khuyếch tán vào niêm mạc ruột vào máu Xuất huyết tiêu hóa, máu đường ruột bị phân hủy thành amoniac hấp thu vào máu Quá trình sản xuất amoniac từ lượng đạm thức ăn tương tự Trong suy chức gan, gan giảm khả chuyển amoniac thành ure Khi có shunt cửa – chủ amoniac tĩnh mạch cửa đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ mà khơng qua gan khơng gan chuyển hóa làm tăng amoniac máu - Một số yếu tố ảnh hưởng đến ngộ độc amoniac gây bệnh não – gan: có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến lượng amoniac vào mơ não, (hoặc) thay đổi nhạy cảm mô não với ammoniac + Hạ kali máu nhiễm kiềm: ăn ít, nôn mửa, tiêu chảy, dùng nhiều thuốc lợi tiểu tiết kali, cổ trướng, giảm chuyển hóa aldosteron thứ cấp so suy chức gan dẫn đến hạ kali máu Hạ kali máu nhiễm kiềm thay đổi phân bố tế bào kali (kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu) Giảm kali dịch ngoại bào làm kali từ ngoại bào di chuyển vào nội bào Hơn nữa, tiết kali hydro tăng qua thận tăng tái hấp thu natri ống lượn xa ống góp nước ngoại bào làm giảm kali máu, tiết kali ion hydro tăng lên, dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa làm tăng thấm NH3 qua hàng rào máu - não để xâm nhập vào tế bào não gây độc Bệnh não shunt cửa – chủ bệnh nhân có amoniac máu cao giảm sau amoniac máu điều chỉnh trở bình thường, biểu ý thức bệnh nhân tốt lên trở bình thường Nhiều trường hợp suy gan tối cấp, amoniac điều chỉnh bình thường bệnh nhân tình trạng mê sâu Ngồi bệnh nhân bị xơ gan, sử dụng thuốc an thần, thuốc ngủ thuốc gây mê, bệnh não xảy nồng đ amoniac máu bình thường cao chút, bệnh não không nitơ, chiếm tỉ lệ 1/3 tất bệnh não gan + Ăn uống nhiều thực phẩm có chứa nitơ loại thuốc, chảy máu đường tiêu hóa (mỗi 100ml máu chứa khoảng 20g protein), yếu tố làm sản xuất amoniac đường ruột tăng lên + Oxy máu thấp: gặp chảy máu đường tiêu hóa trên, chọc hút khối lượng lớn dịch cổ trướng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu Sốc giảm oxy máu gây suy thận cấp trước thận làm tăng amoniac máu Các tế bào não bị giảm khả chịu thiếu oxy đễ độc amoniac + Táo bón: làm cho amoniac, amin dẫn xuất độc hại khác tăng đường ruột tiếp xúc lâu dài với niêm mạc đại tràng làm tăng hấp thụ chất độc + Nhiễm trùng: tăng dị hóa mơ làm tăng sản xuất amoniac, nước làm trầm trọng thêm suy thận cấp trước thận, thiếu oxy tăng thân nhiệt dễ làm tăng độc tính amoniac với tế bào não + Hạ đường huyết: Glucose nguồn cung cấp lượng quan trọng não bộ, hạ đường huyết làm não dễ bị nhiễm độc amoniac, làm độc tính amoniac tăng lên + Các yếu tố khác: thuốc an thần, chất trực tiếp ức chế trung tâm hô hấp, thiếu oxy máu, gây mê phẫu thuật làm tăng hội chứng não – gan 13 thiếu định nghĩa chuẩn thang điểm bệnh não gan, bao gồm cỡ mẫu nhỏ sử dụng nhóm chứng giả dược Mặc dù hạn chế mà nghiên cứu tìm việc loại bỏ ammonia khỏi thể quan trọng việc điều trị HE, bác sỹ lâm sàng áp dụng rộng rãi 1.3.4.1 Phác đồ điều trị bệnh não gan Điều trị nguyên nhân gây Một khía cạnh quan trọng việc điều trị bệnh não gan nhanh chóng cơng nhận điều trị nguyên nhân gây giả định suy giảm chức tế bào gan Fessel đồng nghiệp chứng minh bệnh não gan yếu tố đảo ngược gây 80% bệnh nhân Các yếu tố gồm táo bón, nhiễm trùng, hạ kali huyết, xuất huyết tiêu hóa, tăng lượng protein, thuốc an thần Do đó, xác định hiệu chỉnh yếu tố có lợi điều trị hầu hết giai đoạn HE 1.3.4.2 Điều trị dựa vào giả thuyết NH3 Chế độ ăn Khơng có chứng đáng kể chứng minh việc hạn chế protein số bệnh nhân xơ gan Do chế độ ăn kiêng với khoảng từ đến 1,5 g protein / kg trọng lượng thể ngày an tồn cho bệnh nhân mắc bệnh não gan Cordoba đồng nghiệp chứng minh chế độ mà có giới hạn protein không cải thiện bệnh não gan bệnh nhân xơ gan Các nguồn cung cấp protein quan trọng việc kiểm soát bệnh não gan, Bianchi trình bày thử nghiệm chéo ngẫu nhiên protein thực vật cao protein có nguồn gốc động vật Theo quy luật chung, bệnh nhân tiến triển bệnh não gan từ chế độ ăn protein có nguồn gốc động vật địi hỏi phải thay chế độ ăn uống cân với protein thực vật chế độ ăn nhiều chất xơ Lactulose Lactulose lactitol disaccharides không hấp thu qua đường tiêu hóa Chúng cho làm giảm tạo thành ammonia vi khuẩn, làm cho ammonia hấp thụ cách biến đổi thành ion ammonium (NH4 +) làm tăng q trình chuyển hóa qua đường ruột Als-Nielsen cộng chứng minh nghiên cứu tổng lactulose lactitol có hiệu giả dược điều trị bệnh não gan, nhiên không hiệu tỉ lệ sống sót Prasad cộng nghiên cứu 61 bệnh nhân cho thấy lactulose cải thiện chức nhận thức chất lượng sống liên quan 14 đến sức khoẻ bệnh nhân bị bệnh não gan tối thiểu Morgan đồng nghiệp cho thấy lactitol dung nạp tốt tạo tác dụng phụ lactulose Tác dụng phụ lactulose lactitol bao gồm khả bị tiêu chảy, đầy buồn nôn Trong suy gan cấp , không rõ liệu lactulose có lợi Tác dụng phụ tăng lên gây trở ngại cho việc cấy ghép gan cần Điều trị kháng sinh Rifamicin kháng sinh đường uống có độ hấp thu 0,4% Được cục quản lý thực phẩm - dược phẩm Mỹ (FDA) xác nhận để điều trị bệnh não gan Nghiên cứu rằng, bệnh nhân sử dụng Rifamicin tháng có khả bảo vệ giai đoạn lâm sàng bệnh não gan ( giảm 58% nguy cơ, P 30 giây, phân loại West Haven), - Được điều trị đồng thời kết hợp thuốc Lactulose (30-120mg/ngày) LOLA (10-20 gam/ngày), - Tuân thủ phối hợp theo phác đồ điều trị - Bệnh nhân có khả đọc, hiểu, giao tiếp tiếng việt 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh não gan mức độ nặng (Tiêu chuẩn West Haven độ III IV, Test nối số 120 giây) - Rối loạn tâm thần kinh bệnh lý khác: động kinh, hạ đường huyết, bệnh lý thực thể não, rối loạn loạn thần cấp nguyên nhân khác dùng thuốc rượu 16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVTW Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2017 đến tháng 08/2018 2.3 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu - Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích - Cơng thức tính cỡ mẫu: n= Z21-α/2p (1-p)/d2 = (1,96)2 * (0,3)*(0,7)/(0,05)2 = 81 P: tỷ lệ ước tính • d : độ xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the point estimate), thường lấy = 0.05 (5%) • Z : Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường lấy 95% - 95% CI, 2-side test Z = 1.96 Cỡ mẫu tính n= 81 - Cách lấy mẫu: Bệnh nhân vào khoa Nội Tiêu hóa điều trị chẩn đốn xơ gan có bệnh não gan điều trị bệnh viện khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu năm Quá trình lấy số liệu tiến hành Khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Sau làm mẫu dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, loại bệnh nhân không đạt yêu cầu thu 84 bệnh nhân tham gia vào trình nghiên cứu 2.4 Các test dùng nghiên cứu - Phân loại xơ gan theo Child-Pugh - Test nối số A - Phân loại hôn mê gan theo West-Haven 2.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn có bệnh não gan - Theo tiêu chuẩn West Haven - Phối hợp với bảng điểm Glasgrow bệnh nhân có hôn mê gan - Theo kết Test nối số A - Nồng độ NH3 tăng ≥ 56 µmol/l 2.6 Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu xử lý thuật toán thống kê ứng dụng Y học, sử dụng phần mềm SPSS 17.0 2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu N = 84 bệnh nhân xơ gan 17 Lúc vào viện Triệu chứng lâm sàng Test nối số A Xét nghiệm cận lâm sàng West Haven Xơ gan có biểu não gan So sánh, + Điều trị LOLA 10 -20 g + Nacl 0,9% (TM/4h/ngày) Nhận xét + Lactulose 30– 120 ml/uống/ngày Sau điều trị Triệu chứng lâm sàng Test nối số A Xét nghiệm cận lâm West Haven Sơ đồ 2: Sơ đồsàng thiết kế nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 84 bệnh nhân + Tỷ lệ nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50 gặp nhiều 41,7% nữ khơng gặp Đa số bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp 18 chiếm 82,4%, trình độ đại học trở lên cấp chiếm tỷ lệ thấp, 11,8 5,9% + Tỷ lệ bệnh nhân sống thành thị 30,9 %, bệnh nhân khơng có thu nhập chiếm 69,1 %, thu nhập từ đến triệu chiếm 14,7% + Bệnh nhân bị xơ gan có hội chứng não gan khơng có bệnh kèm theo chiếm 60,3%, thiếu máu chiếm tỷ lệ thấp 1,5% Trong viêm phổi/phế quản bệnh khác 8,8% 29,4% 3.2 Triệu chứng lâm sàng + + Trước điều trị, triệu trứng lâm sàng thường gặp mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ (97,6%), mạch (79,8%), run tay, xạm da ( ≥50 %), cổ chướng, vàng mắt, vàng da (≥ 44%) Ít gặp phù (33,3%), gan to (28,6), lách to (22,6), nôn máu (17,9) Rất gặp sốt chảy máu chiếm 5% + Sau điều trị triệu chứng thường gặp mạch (79,8%), tuần hoàn bàng hệ (60,7), xạm da (52,4%) Ít gặp mệt mỏi, chảy máu, rối loạn giấc ngủ, nôn máu chiếm < % 3.3 Phân độ mức độ xơ gan theo Child- Pugh - Xơ gan mức độ nhẹ: 7,1% , xơ gan mức độ vừa: 40,5% , xơ gan mức độ nặng: 52,4% 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng + Trước điều trị: Số lượng Hb giảm < 110 G/gL chiếm 47,6 % + Có 53 bệnh nhân có tỷ lệ Hct giảm