Kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Để đánh giá hiệu quả của phương pháp mới này, chúng tôi tiến hành làm đề tài nghiên cứu : “Kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc Tiêu sợi huyết tại bệnh viện trung ương

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-PHẠM THỊ NGỌC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên, năm 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-PHẠM THỊ NGỌC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN TRƯỜNG GIANG PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

Thái Nguyên, năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những

số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả luận án

Phạm Thị Ngọc

LỜI CẢM ƠN

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sựgiúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôixin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học YDược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu

- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Cấp cứu,Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Thần kinh bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn

- Xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Trường Giang- Phó trưởng Bộ mônChẩn đoán hình ảnh, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung ƯơngThái Nguyên và PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh viện TrungƯơng Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, nhữngngười có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu

của tôi một cách công minh Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bài học chotôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu và khoa Thần kinh đã cho tôi cóđiều kiện học tập và hoàn thành luận văn Các bạn bè đồng nghiệp và người thântrong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận ánnày

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2018

Phạm Thị Ngọc

Động mạchĐộng mạch não giữaFood and drug administration USA

Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ

Nhồi Máu Não

rt-PA Tissue Plasminogen Activator

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng Alteplase

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm đột quỵ 3

1.2 Phân loại đột quỵ thiếu máu não 3

1.3 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 5

1.4 Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não tối cấp 9

1.5 Các biện pháp điều trị Nhồi máu não cấp 15

1.6 Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 19

1.7 Đánh giá kết quả sau điều trị 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Nội dung nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đối tượng NC 38

3.2 Kết quả điều trị và biến chứng của nhóm đối tượng nghiên cứu ……… 44

3.3 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị sau 3 tháng

44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 46

4.2 Các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị sau 3 tháng ……… 51

KẾT LUẬN 515

KHUYẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của nhóm bệnh nhân 38Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của nhóm đối tượng nghiên cứu 38Bảng 3.3 Triệu chứng khởi phát đột quỵ 39Bảng 3.4 Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện và từ khởi phátđột quỵ não đến lúc điều trị bằng tiêu sợi huyết 40Bảng 3.5 Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện của nhóm bệnh nhân 40Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng khi đến viện của bệnh nhân tiêu sợi huyết 41Bảng 3.7 Vị trí tổn thương trên lâm sàng của BN dùng TSH 41Bảng 3.8 Xét nghiệm máu lúc vào viện của đối tượng nghiên cứu 42Bảng 3.9 Hình ảnh tổn thương trên CT scanner sọ não lúc vào 43Bảng 3.10 Các vị trí tổn thương mạch máu não trước khi điều trị tiêu sợi

huyết… 43Bảng 3.11 Thay đổi điểm NIHSS trong quá trình điều trị nội trú 44Bảng 3.12 Đánh giá hồi phục lâm sàng theo thang điểm NIHSS lúc ra viện 44Bảng 3.13 Thời gian điều trị nội trú của các đối tượng nghiên cứu 44Bảng 3.14 Hình ảnh CLVT thay đổi sau điều trị 45Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị sau 3 tháng 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời điểm xảy ra đột quỵ trong ngày 39

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não 4

Hình 1.2 Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não 6

Hình 1.3 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cấp trên cắt lớp vi tính 11

Hình 1.4 Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS 12

Hình 1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng của y học ở tất cảcác quốc gia trên thế giới Đây là bệnh lý thường gặp ở người có tuổi, phổ biếnhơn ở những người có tiền sử các bệnh tiểu đường, tim mạch, huyết áp, tăngcholesterol máu Trên thế giới hiện nay đột quỵ là một trong những căn nguyêngây tử vong hàng đầu, chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và ung thư [49], [66].Trong đó đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) chiếm số lượng lớn trong toàn bộ cácthể đột quỵ [6], [39] Hậu quả là để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội rất lớn[49] Theo thống kê chưa đầy đủ năm 2013, toàn thế giới có khoảng 10,3 triệu cađột quỵ mới mắc trong đó 67% là đột quỵ nhồi máu não, tử vong là 6,5 triệu (độtquỵ nhồi máu não chiếm 51%) [47] Tại Việt Nam, mức sống người dân ngàycàng tăng dần, xu hướng tuổi thọ tăng cao, nguy cơ đột quỵ não ngày càng cao.Song song với công tác dự phòng, việc nâng cao hiệu quả trong chẩn đoán vàđiều trị là yêu cầu trọng tâm với mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tử vong, hạn chế tàn phế,giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm trước đó chỉ ra rằng mức độ hồi phục lâmsàng sẽ được cải thiện nếu nhu mô não vùng tổn thương còn có khả năng hồiphục và phải được tái thông sớm nhất có thể [57] Cứ mỗi 1 giờ trì hoãn điều trị,nguy cơ hồi phục kém tăng lên khoảng 38% [42] Do vậy cần lựa chọn phươngpháp tối ưu nhất cho bệnh nhân

Năm 1996, kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóaPlasminogen mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 17% bệnh nhân đạt phụchồi chức năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng [70].Trên thế giới, cónhiều nghiên cứu khác chứng minh tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp tiêusợi huyết đường tĩnh mạch như: nghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASSIII (2008) Tại Việt Nam từ năm 2006, tác giả Lê Văn Thành và cộng sự đã thựchiện nghiên cứu thử nghiệm liệu pháp này tại 3 bệnh viện ở thành phố Hồ ChíMinh với kết quả hết sức khả quan Sau đó là hàng loạt các nghiên cứu khácnhư của

Mai Duy Tôn (2012), Nguyễn Huy Thắng (2012) đã cho thấy những hiệu quả rõrệt về hồi phục lâm sàng và độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp [8], [13] Đếnnăm

2017, phương pháp tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân đột quỵ não tối cấp đã được

áp dụng tại rất nhiều các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh tại Việt Nam,kết quả báo cáo cho thấy hiệu quả rõ ràng của phương pháp này [2], [3], [10],[11], [16]

Tại bệnh viên trung ương Thái Nguyên, liệu pháp tiêu sợi huyết đườngtĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp đã được tiến hành từ tháng 12 năm

2016 Để đánh giá hiệu quả của phương pháp mới này, chúng tôi tiến hành làm

đề tài nghiên cứu : “Kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc

Tiêu sợi huyết tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu sau:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở các bệnh nhân trên.

1.1 Khái niệm đột quỵ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

Đột quỵ theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) là sự suy giảmcác dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24giờ (hoặc dẫn tới tử vong), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không dochấn thương [5]

Theo nguyên nhân, đột quỵ được chia ra thành hai loại: thiếu máu não vàchảy máu não không do chấn thương [1], [15], trong đó đột quỵ thiếu máu nãocục bộ hay nhồi máu não là tình trạng nhu mô não bị chết do hậu quả của giánđoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn động mạch não hoặc ítgặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não

1.2 Phân loại đột quỵ thiếu máu não

Được phân thành các loại như sau dựa theo nguyên nhân và giai đoạn

1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

- Do huyết khối: chỉ tình trạng tắc nghẽn tại chỗ của động mạch dẫn tới

giảm lưu lượng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau vị trí tắc Nguyên nhân haygặp nhất là các bệnh lý tại thành động mạch như xơ vữa động mạch, lóc táchthành động mạch hoặc loạn sản xơ cơ thành mạch Nhồi máu do huyết khối biểuhiện ở mạch lớn (động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống hoặc ở đa giácWillis với các nhánh gần) hoặc mạch nhỏ (các nhánh xiên tách ra từ động mạchđốt sống, thân nền, động mạch não giữa và các nhánh của đa giác Willis) [5]

- Do tắc mạch: chỉ các mảnh tự do di chuyển từ nơi khác đến gây tắc động

mạch cấp máu cho vùng nhu mô não tương ứng Mảnh tự do này có thể có nguồngốc từ tim, hay gặp huyết khối từ tim trái đi lên đặc biệt ở các bệnh nhân có tiền

sử bệnh van tim hoặc từ hệ thống động mạch phía dưới Mảnh tự do có thể làmảng xơ vữa, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối [5]

Hình 1.1 Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não [5]

- Giảm tưới máu hệ thống: ên quan đến sự suy g ảm uần hoàn xảy ra ở

rong não hoặc có hể ở các cơ quan khác dẫn đến sự g ảm ưu ượng máu chung

và không ảnh hưởng đến các vùng êng b ệt nào Nguyên nhân hường do g ảmcung ượng m ên quan đến h ếu máu cơ m cấp ắc nghẽn mạch phổ ràn

d ch màng ngoài m hoặc mất máu [5]

1.2.2 Phân loại theo giai đoạn [5]

- Tố cấp ong vòng 6 g ờ đầu ừ kh có riệu chứng khở phá

- Cấp từ 6 đến 24 g ờ sau kh khởi phát

- Bán cấp sớm từ 1 đến 7 ngày sau kh khởi phá

- Bán cấp muộn từ 7 đến 14 ngày sau kh khở phát

- Mạn nh hờ g an rên 2 uần từ sau kh có tr ệu chứng khở phát

Xơ vữa mạch máu nội

Mảng xơ vữa

ĐM cảnh gây thuyên tắc mạch

do vữa xơ

Hẹp ĐM cảnh gây giảm dòng máu

Cục máu đông gây tắc mạch có nguồn gốc từ

1.3 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não

1.3.1 Sự cấp máu não bình thường

Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể sử dụng đến ¼ tổng sốnăng lượng cung cấp cho cơ thể hàng ngày Các tế bào não được nuôi dưỡng chủyếu bằng oxy và glucose, trong đó glucose được coi như là chất duy nhất chochuyển hóa năng lượng Tại tế bào não, glucose sẽ được oxy hóa thành dioxidcarbon (CO2) và nước Quá trình chuyển hóa glucose sẽ sinh ra adenosinediphosphate (ADP) rồi tạo thành adenosine triphosphate (ATP) Não cần sử dụng500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút [35]

Khi cơ thể nghỉ ngơi, não sử dụng 20% cung lượng tim Lưu lượng máu nãobình thường cung cấp 50ml/100g /phút Sự tiêu thụ oxy của não được đo bằng tỷ

lệ chuyển hóa oxy của não, có giá trị bình thường khoảng 3.5ml/100g/phút

1.3.2 Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não

Tình trạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nội sọ sẽ dẫn tới giảm lưu lượngdòng máu đến khu vực nhu mô não tương ứng mà nó nuôi dưỡng Mức độ giảmlưu lượng dòng chảy này liên quan đến dòng máu do tuần hoàn bàng hệ cung cấp

và phụ thuộc vào giải phẫu mạch máu từng cá thể, vị trí tắc cũng như huyết áptâm thu Nếu lưu lượng dòng chảy giảm xuống bằng 0, quá trình chết tế bào sẽxảy ra trong vòng 4 đến 10 phút Nếu lưu lượng giảm xuống dưới 16-18ml/100g/phút, nhu mô não sẽ chết trong vòng 1 giờ Theo đó, khi giá trị nàygiảm dưới 20 ml/100g/phút, tỉ lệ chuyển hóa oxy não bắt đầu giảm, tình trạngthiếu máu mà không có nhồi máu sẽ xảy ra, các tế bào não còn duy trì được sựsống trong vài giờ và còn khả năng hồi phục nếu tình trạng giảm lưu lượng dòngmáu được giải quyết Đó là cơ sở để hình thành khái niệm vùng nguy cơ [35]

1.3.3 Vùng nguy cơ

Đa số các trường hợp thiếu máu não cục bộ do tắc nghẽn động mạch cónguyên nhân là huyết khối Sự giảm đột ngột lưu lượng dòng máu nếu giảmnặng và kéo dài sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não Khi đó, chỉ có mộtphần

nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng hồi phục và được gọi

là ‘lõi nhồi máu’ Vùng nhu mô còn lại bao quanh lõi nhồi máu nằm trong tìnhtrạng thiếu máu, có thể sống được trong một vài giờ tiếp theo và còn khả nănghồi phục chức năng được gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra) [55] Sự bảo tồnđược dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thểcứu được “các tế bào có khả năng hồi phục” và làm giảm mức độ các khiếmkhuyết thần kinh Đây chính là cơ sở để tiến hành các phương pháp điều trị táitưới máu trong thời gian cho phép

Vùng nguy cơ được định nghĩa là khu vực não nhận dòng máu theo vùngnằm giữa hai giá trị tới hạn Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thầnkinh: các khu vực não nhận dòng tưới máu dưới 18-20ml/100g/phút sẽ khôngcòn chức năng Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vựcnão nhận dòng tưới máu dưới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống được và khu vựcnày sẽ trở thành lõi của nhồi máu Các tế bào thần kinh ở vùng nguy cơ là vùng

có thế cứu sống được mặc dù cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết.Tiến trình thời gian của chết tế bào ở “vùng lõi” diễn ra nhanh chóng trong khicác tế bào ở

vùng nguy cơ có thể sống kéo dài đến vài giờ [56]

Vùng giảm tưới máuVùng rối loạn tưới máuVùng rối lọan khuếch

Lõi nhồi máuVùng nguy

Hình 1.2 Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não [60]

Tuy nhiên các tế bào thần kinh không thể sống mãi Thực nghiệm trên khỉcho thấy các tế bào ở một vùng nhận 20ml/100g/phút sẽ sống được trong vài giờnhưng tế bào nhận 12ml/100g/phút chỉ có thể sống được tối đa 2 giờ [26] Điềunày chứng tỏ khả năng sống của các tế bào não vùng nguy cơ phụ thuộc vàodòng tưới máu và thời gian Do đó khi thời gian qua đi, nếu không được điều trị,vùng lõi nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng chiếm toàn bộ vùng nguy cơ Ngượclại ở những bệnh nhân được tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn,chỉ khu trú trong kích thước của lõi nhồi máu ban đầu Điều này gợi ý rằng táitưới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu Vì vậy, trên thựchành lâm sàng đã đưa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp báchtrong điều trị tái thông mạch máu não [26].

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não

Sự sống còn của một vùng não có nguy cơ phụ thuộc vào một số yếu tố: sựđầy đủ của hệ tuần hoàn phụ, tình trạng tuần hoàn hệ thống, các yếu tố huyếtthanh, sự thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn và sức cản bêntrong lưới vi mạch máu

Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ

Khi dòng máu não giảm do hậu quả của tắc nghẽn đoạn gần của mạch máuthì có thể được bù trừ đủ và ngay lập tức bởi dòng tuần hoàn bàng hệ Các đặcđiểm về thời gian và không gian đặc trưng sự cân bằng giữa tổn thương tắcnghẽn gần với tuần hoàn bàng hệ còn bù Thời gian là một biến số quan trọngtrong sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ Các biến cố mạch máu đột ngột nhưhuyết khối tắc nghẽn có thể cần thiết phải có các tuần hoàn bàng hệ thông quacác ống đã có sẵn Trái lại đối với tắc nghẽn dòng động mạch mạn tính hoặc tiếntriển từ từ có thể cho phép sự phát triển mở rộng của các ống phụ một cách từ

từ Tương tự vi trí tắc nghẽn và dòng tuần hoàn bàng hệ tiềm tàng có thể thay đổi

ở các nhánh mạch máu khác nhau tùy vị trí giải phẫu hoặc chỗ chia nhánh dọccây động mạch Tắc động mạch đoạn gần có thể đe dọa một vùng não rộng lớn,tuy nhiên có sẵn nhiều đường

động mạch có thể tạo ra sự bù trừ một cách nhanh chóng và đây được xem nhưkết quả của một mạng lưới đáng kể của hệ tuần hoàn bàng hệ vốn đã có bẩm sinhtrong giải phẫu động mạch của con người.

Tình trạng tuần hoàn hệ thống

Suy tim, giảm thể tích và tăng độ nhớt của máu sẽ làm giảm dòng máunão Hai nhân tố quan trọng nhất của độ nhớt máu là nồng độ fibrinogen vàhematocrit Ở những bệnh nhân có hematocrit từ 47% đến 53%, khi làm chohematocrit thấp hơn dưới 40% bằng trích máu tĩnh mạch sẽ làm cho tốc độ dòngmáu tăng lên gần

50% Huyết áp cũng rất quan trọng: tăng huyết áp, ngoại trừ ở giới hạn, sẽ làmtăng dòng máu não Các nhà phẫu thuật đã tận dụng ưu điểm này bằng cách tiêmcác catecholamin để làm tăng dòng máu và huyết áp ở trong giai đoạn kẹp để bóctách nội mạc động mạch cảnh Huyết áp thấp làm giảm đáng kể dòng máu não.Thể tích dịch và máu thấp cũng làm hạn chế sự sẵn có của dòng máu ở cácđường dẫn của tuần hoàn bàng hệ Sau khi mắc tai biến mạch não, bệnh nhân cóthể không được bổ sung dịch đầy đủ vì rối loạn nuốt không được nuôi dưỡng đầy

đủ, sẽ ảnh hưởng đến vùng nhồi máu não

Các yếu tố huyết thanh

Các chức năng của máu được xem như là sự vận chuyển oxy và các chấtdinh dưỡng theo nhu cầu Do đó thiếu oxy máu sẽ gây các hậu quả bất lợi vì mỗi

ml máu sẽ cung cấp oxy ít hơn bình thường Tương tự, glucose thấp cũng làmtăng nguy cơ chết của tế bào Khi glucose thấp hơn mức bình thường cũng gâyhậu quả có hại dến vùng não bị thiếu máu Nồng độ rượu và canxi trong máu caocũng là những biến số gây hại quan trọng

Sức cản bên trong của lưới vi mạch máu

Phần lớn sức cản dòng máu não không xảy ra ở các động mạch lớn ở nền sọhoặc dọc theo bề mặt não Hầu hết sức cản dòng máu xảy ra dọc theo các mạchmáu có kích thước rất nhỏ: các động mạch nhỏ, các mao mạch và các tĩnh mạchnhỏ Sức cản đối với dòng máu ở những mạch máu nhỏ bị ảnh hưởng do cácbệnh

trước đó như tăng huyết áp, đái tháo đường, thường gây ra dầy thành các độngmạch và các ống động mạch [23] Tất cả việc tăng độ nhớt của máu và huyếtkhối lan tỏa bên trong lòng các mao mạch và các vi mạch máu sẽ làm giảm dòngmáu chảy qua hệ vi tuần hoàn Các hậu quả của thiếu máu có thể tạo ra nhữngthay đổi về sinh hóa dẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu, đông vón của các hồng cầu,

và gây bít tắc hệ thống vi tuần hoàn Một điều cần chú ý là dòng máu tỷ lệnghịch với sức cản của giường mạch máu, chủ yếu là hệ thống vi tuần hoàn

1.4 Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não tối cấp

1.4.1 Lâm sàng

Cơn đột quỵ thiếu máu não thường khởi phát với 5 dấu hiệu có tính chấtkhởi phát đột ngột: đột ngột yếu (mặt, chi), đột ngột nói khó, đột ngột suy giảmthị lực, đột ngột đau đầu hoặc hoa mắt chóng mặt Trong đó các triệu chứng liệtmặt, liệt tay và nói khó hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ trên 88% các trường hợp độtquỵ [28] Vì vậy cần xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ, càng chínhxác càng tốt do liên quan đến điều trị tái thông/tái tưới máu sau này Các triệuchứng thiếu hụt các chức năng thần kinh thường tương thích với sự phân bố củamột khu vực tưới máu theo phân vùng cấp máu các động mạch chính Mức độ độtquỵ được lượng giá theo thang điểm NIHSS [71]:

- 0 điểm: không có các triệu chứng đột quỵ

- 1-4 điểm: đột quỵ nhẹ

- 5-15 điểm: đột quỵ mức độ trung bình

- 16-20 điểm: đột quỵ mức độ trung bình đến nặng

- 21-42 điểm: đột quỵ mức độ nặng

1.4.2 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh đột quỵ thiếu máu não tối cấp

1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính

a Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang

Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cảnquang là loại trừ chảy máu não, sau đó mới là phát hiện các dấu hiệu thiếu máusớm Các

dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian từ lúc khởi phát đến khi được chụp cũngnhư mức độ nặng và vị trí của tổn thương Việc ra đời của các máy CLVT thế hệmới với việc thay đổi cửa sổ thăm khám sẽ giúp tăng độ nhạy trong việc pháthiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn này [32].Sau đó trong khoảng 6-

12 giờ tiếp theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiến triển với các vùng tổnthương giảm tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiện trên phim chụp CLVT Tuynhiên khi quan sát rõ các hình ảnh này cũng có nghĩa nhu mô não đã hoại tử vàkhông còn khả năng hồi phục Các dấu hiệu giúp chẩn đoán nhồi máu sớm cóthể chia thành hai loại là phù não và huyết khối trong lòng mạch

Các dấu hiệu phù não

Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám-chất trắng luôn rõ ràng.Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng nhạy cảm và dễ

bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện giảm tỷ trọng sớm Do đó độtương phản hay ranh giới chất xám-trắng sẽ trở nên khó thấy và xóa mất ranhgiới giữa chúng Có 2 dấu hiệu điển hình của mất phân biệt ranh giới chất xám-trắng trên CLVT sọ não trước tiêm do tắc động mạch não giữa giai đoạn tối cấp:

- Dấu hiệu xóa hạch nền: Khi huyết khối ở đoạn tận động mạch cảnh tronghoặc ở đoạn M1 động mạch não giữa gây tắc dòng máu đến cấp máu cho nhânbèo Đây là các nhánh tận, không có vòng nối dẫn đến hình ảnh giảm tỷ trọng –biểu hiện tổn thương không hồi phục của nhân bèo

- Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùyđảo Do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa các động mạch nãotrước

– não giữa và não giữa – não sau nên khi tắc động mạch não giữa thì vùng này

có ít tuần hoàn bàng hệ hơn và biểu hiện hoại tử sẽ xuất hiện sớm

Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch

Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng mạch máu nội sọ có thể dẫnđến hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT trước tiêm khi so sánh với đoạn mạchtương ứng bên đối diện Dấu hiệu này thường gặp nhất vị trí động mạch nãogiữa đoạn

M1 nhưng có thể gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao gồm cả động mạch cảnhtrong, não sau, não trước và thân nền Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao (90-100%) nhưng độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) [6], [7] Các trường hợp không códấu hiệu tăng đậm cũng không loại trừ được huyết khối nội mạch hoặc dấu hiệunày xuất hiện ở cả hai bên động mạch não giữa thì không có giá trị chẩn đoán.Chẩn đoán xác định sẽ được khẳng định trên CLVT mạch máu não Dấu hiệunày mất đi sau khi

huyết khối được loại bỏ

a b c

Hình 1.3 Các dấu hiệu hình ảnh nhồi máu não cấp trên cắt lớp vi tính [7]

(a) Dấu hiệu xóa hạch nền (b) Dấu hiệu tăng đậm (c) Tắc mạch trên CLVT đa dãy [7]

Mặc dù các dấu hiệu kể trên đặc hiệu và thường được mô tả trong nhữngtrường hợp nhồi máu do tắc động mạch não giữa, sự mất ranh giới chất xám-chấttrắng luôn là dấu hiệu sớm thường gặp và có thể được sử dụng trong đánh giácác vùng tổn thương do tắc các động mạch não khác

Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của động mạchnão giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã được đưa ra năm 2000 [22]

Hệ thống này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa thành 10 phần nhỏ, mỗi phầnnhỏ tương ứng với 1 điểm nếu bình thường và ngược lại 0 điểm nếu có tổnthương giảm tỷ trọng Thang điểm ASPECTS có tương quan nghịch biến vớithang điểm NIHSS và góp phần dự báo nguy cơ chảy máu cũng như sự phục hồichức năng trên lâm sàng: điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiên lượng tốt hơn các bệnhnhân khác và

ngược lại Hiện nay, thang điểm ASPECTS cũng được áp dụng đánh giá và tiênlượng nhồi máu trên cộng hưởng từ và có giá trị tốt hơn trên CLVT [58].

Hình 1.4 Phân vùng cấp máu động mạch não giữa theo ASPECTS [22]

Nhược điểm của CLVT sọ não trước tiêm là không cho biết chính xácvùng nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi máu, đặc biệt ở giai đoạnsớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp nhồi máu não cấp có kích thướcnhỏ, nhất là ở vùng hố sau và phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc

b Chụp cắt lớp vi tính mạch não

Ngày nay, chụp CLVT dựng hình mạch máu não đã trở thành công cụngày càng có hiệu quả và không thể thiếu được trong chẩn đoán đột quỵ thiếumáu não tối cấp Kỹ thuật này giúp khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não nhờkhả năng tái tạo theo ba mặt phẳng với độ phân giải cao giúp xác định chính xác

vị trí và tình trạng mạch máu tắc Ngoài ra, CLVT mạch não có thể giúp xácđịnh một số nguyên nhân gây nhồi máu như bóc tách hay xơ vữa thành mạch,đặc biệt ở các đối tượng cao tuổi và lập bản đồ mạch máu giúp các nhà can thiệptrong các trường hợp tắc động mạch lớn có chỉ định lấy huyết khối cơ học Khi

so sánh với chụp

g an dẫn uyền ung b nh hể

Hình 1.5 Hình

(a) Thể tích máu não-CBV (b)

truy

Chụp CLVT ướ máu được hực h ện ngay sau chụp

sau CVLT hường quy CLVT mạch não Đố vớ kỹ huậ n

huốc cản quang qua đường nh mạch vớ ốc độ 5m s

hực h ện qua độ dày 8-12mm của vùng hạch nền Dữ ệ

hu được bằng cách á ạo đường cong b ểu d ễn hờ g an

mạch Dựa ên v ệc phân ch các h nh ảnh cong xoắn sẽ

ch máu não và ưu ượng

ảnh cắt lớp vi tính tưới

CLVT hường quy hoặc

ày ngườ a êm nhanhCác ớp cắ sau đó được

u h nh ảnh về ướ máucủa động mạch và nhcho các kế quả về hờmáu não

máu não [32]

Lưu lượng máu não-CBF (c) Thời gian dẫn

mạch não số hóa xóa nền DSA, chụp CLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy

và độ đặc hiệu tương ứng đạt 90-97% khi đánh giá tính trạng hẹp tắc động mạchnão [82]

c Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não

Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não mô tả tình trạng tưới máu bằng cáchtiêm thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập biểu đồ các thông số thu thậpđược với mục đích xác định vùng nguy cơ trong nhồi máu Các thông số này sau

đó sẽ được tính toán bằng các thuật toán và thể hiện dưới dạng thông số mã hóamàu sắc trên ảnh thu được Nền tảng để đánh giá sự tưới máu não là thể tíchtrung tâm của huyết động học não bộ, được gọi là lưu lượng máu não (CBF).Lưu lượng máu não có liên quan với thể tích máu não (CBV) và thời gian dẫntruyền trung bình (MTT) qua mạng lưới mao mạch não

i tr tr ì , t tí l l

a b c

ền trung bình-MTT

1.4.2.2 Chụp cộng hưởng từ

a Đánh giá tình trạng nhu mô não

Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT giai đoạn tối cấp trước 6 giờ rấtkín đáo và khó phát hiện Tuy nhiên cộng hưởng từ sọ não với chuỗi xungkhuếch tán có thể phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn rất sớmnày Bình thường một quy trình chụp sọ não với các chuỗi xung cơ bản, chuỗixung khuếch tán mất khoảng 20-30 phút Trong quy trình đánh giá nhồi máu nãotối cấp, để tiết kiệm thời gian thường chỉ tiến hành chụp CHT với các chuỗixung T2*, FLAIR và DWI

b Đánh giá tình trạng mạch máu não

Chuỗi xung động mạch (TOF 3D) Chụp CHT đánh giá hệ thống mạch nãođược thực hiện mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ với xung thời gian bay(TOF 3D) Đây là kỹ thuật sử dụng sóng vô tuyến với tần số xung rất nhanh đểphát các tín hiệu Tín hiệu từ các mô không phải dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹthuật bão hòa, dòng máu vì thế sẽ có tín hiệu sáng hơn so với tín hiệu rất thấpcủa mô Kỹ thuật này rất đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn của dòng máutrong đột quỵ não Khi đối chiếu với DSA, CHT với xung TOF 3D đã cho thấy

độ nhạy và độ đặc hiệu cao với các giá trị tương ứng là 95% và 90%-100% [35]

c Đánh giá tình trạng tưới máu não

Chụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trongChụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trong giai đoạntối cấp nhưng không có khả năng phân biệt giữa thiếu máu cục bộ não không hồiphục với dạng có hồi phục Vấn đề này được giải quyết bằng sự kết hợp vớiCHT tưới máu CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác định vùng

“nguy cơ” của nhồi máu, được thực hiện bằng việc sử dụng thuốc đối quang từhay bằng kỹ thuật đánh dấu hướng quay động mạch Kỹ thuật tưới máu não có

sử dụng thuốc đối quang từ được thực hiện bằng cách ghi lại sự thay đổi tín hiệucủa nhu mô não theo thời gian sau khi tiêm nhanh liều duy nhất chất đối quang

từ, sau đó thiết lập

biểu đồ cường độ tín hiệu theo thời gian Bằng việc sử dụng kỹ thuật phân tíchcác hình ảnh cong xoắn của đường biểu diễn tương tự CLVT tưới máu, người taxác định được các thay đổi về lưu lượng máu cũng như thể tích tưới máu não Cụthể hơn, vùng bất tương xứng giữa CHT tưới máu và CHT khuếch tán chứng tỏtồn tại sự giảm tưới máu ở mô và được xem là tương ứng với vùng não “nguycơ”

[67]

Nhìn chung, CHT có các nhiều ưu điểm trong chẩn đoán đột quỵ thiếumáu não nhất là trong giai đoạn tối cấp, tuy nhiên nhược điểm của nó không ápdụng được cho các bệnh nhân có chống chỉ định với CHT, chất lượng hình ảnh

bị ảnh hưởng bởi cử động của bệnh nhân và thời gian chụp tương đối dài

1.5 Các biện pháp điều trị Nhồi máu não cấp

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại cácKhoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ hộicứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các biếnchứng nặng Các biện pháp điều trị bao gồm:

1.5.1 Điều trị nội khoa chung

Cần thiết phải duy trì tốt đường thở và đủ oxy để đảm bảo thành công chođiều trị Những bệnh nhân bị suy giảm ý thức hoặc tổn thương vùng thân não sẽtăng nguy cơ mất bù về đường hô hấp Chỉ đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhânkhông có khả năng bảo vệ đường thở hoặc duy trì đủ trao đổi khí Nồng độ bãohòa oxy mao mạch (Sp02) được khuyến cáo ở bệnh nhân đột quỵ não cấp là

>94% Do lưu lượng máu từ tuần hoàn bàng hệ nuôi dưỡng vùng thiếu máu phụthuộc vào huyết áp nên yêu cầu đặt ra phải kiểm soát tốt huyết áp của bệnh nhântheo khuyến cáo của hiệp hội đột quỵ não Mỹ năm 2013 [31] Cần điều trị hạhuyết áp nếu bệnh nhân có huyết áp tâm thu trên 220mmHg hoặc huyết áp tâmtrương trên

120mmHg

1.5.2 Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biệnpháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông.Các nghiên cứu đã cho thấy Alteplase được đánh giá là có hiệu quả và an toànkhi sử dụng, đã được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụngcho các bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp từ năm 1995 [70] Trong nhữngnăm gần đây, thuốc Tenecteplase và Desmoteplase đang được nghiên cứu bướcđầu cho thấy có những kết quả hứa hẹn tuy nhiền cần phải thực hiện các nghiêncứu lớn hơn để khẳng định chắc chắn hiệu quả của thuốc [20], [33] Cửa sổ điềutrị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được giới hạn trong vòng 3 giờ đầu đểđảm bảo hiệu quả sau nghiên cứu NINDS [30] Khoảng thời gian này khá ngắnnên số bệnh nhân thực tế được điều trị rất ít Cửa sổ này sau đó được mở rộngthành 4,5 giờ sau nghiên cứu ECASS III [72] Đến nay Alteplase đã được sửdụng rộng rãi trên rất nhiều quốc gia với cửa sổ 4,5 giờ và được coi như liệupháp điều trị chuẩn trong đột quỵ não tối cấp, giúp giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật[19]

1.5.3 Can thiệp đường động mạch

Tỷ lệ xuất hiện huyết khối gây tắc mạch lên đến 80% các trường hợp nhồimáu não trên chụp mạch não [76], 20% các trường hợp còn lại không phát hiệnđược hoặc đã tự tái thông, khả năng là do các vi huyết khối nhỏ Các chỉ địnhđiều trị bằng can thiệp qua đường động mạch:

- Nhồi máu não tối cấp do tắc động mạch lớn (ĐM cảnh trong, ĐM nãogiữa đoạn M1, M2, ĐM đốt sống thân nền, ĐM não sau P1) đến sớm trước 6tiếng, vùng nhồi máu không quá rộng (ASPECTS ≥ 5 điểm, thể tích nhồimáu dưới

70ml), có vùng nguy cơ (tranh tối - tranh sáng) Nếu đến sớm trước 4,5 tiếng được dùng phối hợp thuốc tiêu huyết khối nếu không có chống chỉ định

- Một số trường hợp có thể mở rộng thời gian tới 8 tiếng nếu bàng hệ tốt,lõi nhồi máu không quá rộng, còn vùng nguy cơ Hiện tại phương pháp điều trị

cơ bản qua đường động mạch là lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học, có thểdùng

thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học, có thể dùng thuốctiêu sợi huyết đường động mạch kết hợp để hỗ trợ điều trị trong một số trườnghợp.

1.5.3.1 Lấy huyết khối cơ học

Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong khoảng 10 năm gần đây vàđang có những bước tiến vượt bậc với hiệu quả tích cực, đặc biệt trong cáctrường hợp tắc mạch máu lớn của não Về mặt lý thuyết, làm tan cục huyết khốibằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu hơn trong và sau tái tướimáu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết Do đó các biện pháp này được sử dụng đểthay thế cho thuốc tiêu sợi huyết hoặc kết hợp Các dụng cụ được nghiên cứu và

sử dụng phổ biến hiện nay là Penumbra (Penumbra Inc, Alameda), Merci(Concentric Medical Inc, Mountain View, CA) và hiện nay là stent Solitaire FR(ev3, Irvine, CA) Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp hệ tuần hoàn phía trước

do tắc động mạch lớn đoạn nội sọ, những bệnh nhân này có chống chỉ định vớiAlteplase đường tĩnh mạch thì điều trị đường động mạch cũng không kém phầnhiệu quả, an toàn [52]

Hiện tại stent solitaire đã được chỉ định điều trị tại một số bệnh viện lớnnhư bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Quân đội 108, bệnh viện Chợ Rẫy với kếtquả khả quan [9]

1.5.3.2 Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

Trước khi có sự ra đời của các dụng cụ lấy huyết khối cơ học thì biện phápnày được sử dụng trong điều trị các bệnh nhân nhồi máu não bằng cách tiêm trựctiếp thuốc qua vi ống thông tại vị trí huyết khối Tuy nhiên một số nghiên cứuchỉ ra rằng kết quả giữa điều trị kết hợp thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

và tĩnh mạch đơn thuần không khả quan khi không có sự khác biệt về mức độ táithông mạch máu và phục hồi lâm sàng sau đó [48] Ngày nay với sự ra đời củacác dụng cụ lấy huyết khối cơ học, điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đườngđộng mạch không còn là lựa chọn chính trong can thiệp nội mạch

1.5.3.3 Điều trị “bắc cầu” (bridging therapy)

Đây là phương pháp điều trị kết hợp giữa sử dụng thuốc tiêu sợi huyếtđường tĩnh mạch và can thiệp đường động mạch Ưu điểm của có là tận dụngthời gian điều trị sớm của đường tĩnh mạch kết hợp khả năng tái thông cao quađường động mạch để nâng cao hiệu quả phục hồi lâm sàng Một số nghiên cứungày nay cho thấy tỉ lệ tái thông của can thiệp nội mạch trong huyết khối tĩnhmạch nãi là

87% cao hơn so với điều trị kháng đông (47-100%), nhưng can thiệp nội mạch

có tính xâm lấn và tang nguy cơ xảy ra biến chứng [21] Nghiên cứu phân tíchtổng hợp mới đây (2017) của Mistry cho thấy phương pháp lấy huyết khối cơhọc có tiêu huyết khối cho hiệu quả hồi phục tốt, giảm tỉ lệ tử vong, tỉ lệ táithong mạch cao hơn, tỉ lệ chảy máu không có sự khác biệt so với việc dùng riêng

lẻ hai phương pháp [34]

Ngày nay, phương pháp này đang được tiến hành nghiên cứu để khẳngđịnh sự hiệu quả điều trị thực sự Tại Việt Nam đã có vài trường hợp được tiếnhành tiêu sợi huyết và lấy huyết khối song song, tuy nhiên phương pháp này chỉ

áp dụng riêng lẻ đối với từng trường hợp [12]

1.5.3.4 Các biến chứng sau điều trị

Chảy máu nội sọ thường là hậu quả của tái tưới máu khi tăng lưu lượngChảy máu nội sọ thường là hậu quả của tái tưới máu khi tăng lưu lượng dòngchảy một cách đột ngột sau tái thông dẫn tới tổn thương thành các mạch máutrước đó không được cấp máu Đây là biến chứng đáng lo ngại nhất sau điều trị

và có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong Chảy máu do tái tưới máu thường xảy

ra ở hạch nền và vùng cấp máu của động mạch não sau Theo kết quả nghiên cứugần nhất của tác giả Nguyễn Huy Ngọc, Nguyễn Quang Ân tại bệnh viện đakhoa Phú Thọ, Việt Nam 13,8% có biến chứng chảy máu trong sọ [10], tuynhiên theo tác giả dựa theo phân loại của ECASS III thì không có bệnh nhân cóbiến chứng chảy máu trong sọ.Trong đó yếu tố tuổi trên 80 liên quan có yếu tốnguy cơ chảy máu trên các bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết [14] Ngoài ra biếnchứng có thể xảy ra là hồng cầu niệu, phù mạch, tử vong…

1.6 Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch theo khuyến cáo của AHA/ASA

2013 với bệnh nhân nhồi máu não cấp vẫn là ưu tiên hàng đầu kể cả trong trườnghợp các biện pháp can thiệp động mạch có thể thực hiện được, quan điểm đó vẫnđược chứng minh là đúng trong nhiều nghiên cứu gần đây [72] [75] Hiện nay đã

có nhiều cơ sở trong cả nước tổ chức điều trị thuốc tiêu sợi huyết nhưng tỉ lệbệnh nhân được điều trị so với tổng số bệnh nhân nhồi máu não còn chưa cao.Tại Hoa Kì theo thống kê từ 1991-2001, trong số 1.795.513 bệnh nhân nhồi máunão cấp nhập viện có 0,6% bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết, hiện nay nhờ phươngtiện truyền thông tốt, hệ thống cấp cứu phát triển nên tỉ lệ này xấp xỉ 10,1% [27]

1.6.1 Cơ sở điều trị và các nghiên cứu ban đầu

Các cục huyết khối có thể bị các chất hóa học ly giải Trong cơ thể conngười, sự hình thành cục huyết khối sẽ kích thích cơ chế phân hủy fibrin theocon đường nội sinh Yếu tố VII, là sự giải phóng của yếu tố hoạt hóaplasminogen của mô cùng các yếu tố khác sẽ kích thích chuyển plasminogenthành plasmin, đây là một enzym phân hủy fibrin được hoạt hóa Sự hoạt độngcủa plasmin được tập trung ở những vị trí có lắng đọng fibrin Các thuốc phânhủy fibrin sẽ giáng hóa mạng lưới của các cục huyết khối gắn kết fibrin với các

tế bào hồng cầu Tuy không gây phân giải các cục huyết khối gắn kết fibrin vớicác tế bào tiểu cầu nhưng có thể hoạt hóa tiểu cầu Sự hình thành plasmin nộisinh có thể được cho là đã làm tái thông tự nhiên một số động mạch bị tắcnghẽn Các thuốc tiêu huyết khối lý tưởng là những thuốc gắn kết đặc hiệu vớifibrin tại các cục máu đông và không gây ra sự phân hủy fibrinogen toàn thân.Khi nồng độ fibrinogen thấp quá mức có thể làm tăng quá trình chảy máu

Các thầy thuốc bắt đầu khám phá ra việc sử dụng các thuốc tiêu huyếtkhối từ những năm 1950 trong các bệnh cảnh tắc mạch toàn thân khác nhau Đốivới bệnh nhân đột quỵ não, các thử nghiệm đầu tiên đã dùng các thuốc tiêu huyếtkhối có nguồn gốc từ người hoặc bò hoặc streptokinase để điều trị Thửnghiệm do

Meyer [41] và cộng sự tiến hành trên 73 bệnh nhân, kết quả phân giải cục máuđông thành công ở một số bệnh nhân nhưng 10 bệnh nhân tử vong do chảy máunão Sau nghiên cứu này, streptokinase được cho là quá nguy hiểm để dùng chođiều trị nhồi máu não, và việc sử dụng streptokinase trong điều trị các huyết khốitắc mạch toàn thân và tại tim được xem là có chống chỉ định khi bệnh nhân cócác tổn thương ở não hoặc có tiền sử bị đột quỵ não.

1.6.2 Các nghiên cứu quan sát sử dụng các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và đường động mạch ở những bệnh nhân có tổn thương động mạch đã được biết trước thử nghiệm NINDS

Trong những năm 1980, với sự thành công của việc điều trị thuốc tiêu huyết

khối ở những bệnh nhân tắc động mạch vành Các thầy thuốc đã quay lại đối vớivấn đề “phá vỡ cục máu đông” để điều trị các huyết khối mạch máu não Cácthuốc tiêu sợi huyết thường được sử dụng nhất đó là streptokinase, urokinase vàrt-PA Trong những nghiên cứu ban đầu này, những bệnh nhân đột quỵ não cấpđược sàng lọc trên lâm sàng, bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não và sau đó đượcchụp mạch não Nếu bệnh nhân có tắc động mạch trong sọ, các thuốc tiêu sợihuyết được sử dụng bằng đường động mạch tại chỗ cục máu đông hoặc đườngtĩnh mạch Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân được theo dõi bằng chụp mạch đểđánh giá sự tái thông mạch máu Nghiên cứu thực hiện trên tất cả bệnh nhân nhồimáu não do tắc mạch của hệ tuần hoàn não trước và tuần hoàn não sau Trongnhững bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc tiêu huyết khối đường độngmạch trong vòng

24 giờ đầu kể từ khi khởi phát dưới sự theo dõi bằng chụp mạch, sự hiện diệncũng như sự mở rộng của của tái tưới máu phụ thuộc chủ yếu vào vị trí của độngmạch bị tắc nghẽn và cơ chế bị đột quỵ não Trong số 449 bệnh nhân được điềutrị trong 17 nghiên cứu [64], 64% bệnh nhân có tái thông mạch máu có hiệu quảsau điều trị Các tắc nghẽn mạch máu ở hệ tuần hoàn não sau và động mạch nãogiữa từ chỗ phân chia mạch máu là đáp ứng tốt nhất, trong khi tắc động mạchcảnh trong đáp ứng kém Sự tắc nghẽn của động mạch não giữa đoạn xa khônghiệu

quả bằng tắc nghẽn của đoạn gần có lẽ do sự tắc nghẽn ở xa đối với sự tiếp cậncủa các ống thông can thiệp mạch não Các tắc nghẽn của động mạch thân nềnđược tái thông ở 69% số bệnh nhân Điều trị tiêu huyết khối đối với tắc nghẽn ởchỗ chia nhánh của các động mạch cảnh đoạn trong sọ hầu như luôn luôn không

có hiệu quả Các tắc nghẽn do cục huyết khối được tái thông mạch máu có hiệuquả hơn so với các huyết khối do xơ vữa mạch máu não Tái tắc mạch có thể xảy

ra và trong trường hợp này, việc đặt một giá đỡ bên trong lòng mạch đã được ápdụng sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối để giúp cho lòng mạch không bị tắcnghẽn trở lại Các biến chứng chảy máu trong sọ xảy ra ở 18,5% số bệnh nhân và

có đến 42% số bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt

Ở các thử nghiệm lâm sàng khác, các tổn thương mạch máu được xác địnhbằng chụp mạch não nhưng được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnhmạch Chỉ hai nghiên cứu có bệnh nhân kiểm chứng không sử dụng thuốc tiêuhuyết khối Trong sáu nghiên cứu khác [58], [82], rt-PA được chỉ định trongvòng

6 giờ và chỉ một nghiên cứu sử dụng thuốc trong giai đoạn của sổ 8 giờ Kết quả

là tổng số 370 bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA, có 1/3 tái thông động mạch

so với chỉ có 5% trong số 58 bệnh nhân nhóm chứng không điều trị thuốc đượctái thông mạch máu Tắc nghẽn nhánh trên và nhánh dưới của động mạch nãogiữa cho kết quả tái thông mạch máu tốt Tắc đoạn gốc động mạch não giữa táithông kém hơn so với tắc ở chỗ đã chia nhánh của động mạch não giữa Tắcđộng mạch cảnh trong đoạn trong sọ hiếm khi có tái thông mạch máu và không

có sự tái thông mạch máu khi có tắc nghẽn đồng thời cả động mạch não giữa vàđộng mạch cảnh trong đoạn trong sọ Trong nghiên cứu này, có rất ít bệnh nhân

có bằng chứng tắc nghẽn động mạch thân nền được sử dụng thuốc rt-PA đườngtĩnh mạch và chỉ có

1/6 số bệnh nhân có tái thông mạch máu Cũng tương tự nghiên cứu trước đây,tắc nghẽn mạch máu do cục huyết khối thường tái thông mạch máu tốt hơn sovới tắc nghẽn do mảng xơ vữa mạch máu Sự tái thông mạch máu sẽ tốt hơn khitrên hình ảnh chụp mạch não có bằng chứng về hệ tuần hoàn bàng hệ tốt trướckhi sử

dụng thuốc rt-PA Chảy máu trong sọ và chuyển dạng chảy máu trong ổ nhồimáu thường gặp hơn khi điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch so vớiđường động mạch có lẽ do đường tĩnh mạch sử dụng liều thuốc cao hơn.

1.6.3 Các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (NINDS, ECASS I, II và III)

Cả bốn thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnhmạch này chỉ lựa chọn bệnh nhân dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và bằng chứngtrên chụp cắt lớp vi tính sọ não trước khi điều trị thuốc mà không có đánh giámạch máu trước dùng thuốc Duy nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị thuốctiêu huyết khối đường động mạch có chụp mạch não trước khi dùng thuốc

Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, lớn đầu tiên được công bố về sửdụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là ECASS I [73] tiến hành trên 620bệnh nhân đột quỵ não cấp ở 75 bệnh viện tại 14 quốc gia châu Âu, với 313 bệnhnhân được ngẫu nhiên dùng rt-PA liều 1,1mg/kg và 307 bệnh nhân ngẫu nhiêndùng giả dược Điều trị được thực hiện trong vòng 6 giờ kể từ khi bệnh nhânxuất hiện triệu chứng thiếu máu não cục bộ đầu tiên Nghiên cứu loại trừ tất cảnhững bệnh nhân có các dấu hiệu nhồi máu sớm lớn bao gồm: phù bán cầu đạinão lan tỏa, giảm đậm độ nhu mô não, xóa các rãnh cuộn não ở trên 1/3 khu vựcchi phối của động mạch não giữa hoặc có bằng chứng chảy máu não trên phimchụp cắt lớp vi tính sọ não Kết quả nghiên cứu cho thấy có hai đỉnh về kết quả

là có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng rt-PA có kết quả tốt nhưng cũng nhiềubệnh nhân có kết quả xấu và tử vong Nếu xét trên toàn bộ số bệnh nhân đượcđiều trị thì nghiên cứu này được xem là có kết quả âm tính

Tuy nhiên trong nghiên cứu ECASS I [73], sau khi đọc lại kết quả chụpcắt lớp vi tính sọ não do một nhóm các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh độc lậpvới nghiên cứu đã cho thấy có đến 109 bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn lựa chọnvào nghiên cứu và trong đó có đến 66 bệnh nhân ở nhóm sử dụng rt-PA và 43bệnh nhân ở nhóm dùng giả dược Do đó xét những bệnh nhân được điều trịrt-PA

không vi phạm tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả tốt hơn và có ý nghĩa thống kê,thời gian nằm viện ngắn hơn cũng có ý nghĩa thống kê Về tỷ lệ tử vong và chảymáu trong sọ thường gặp hơn ở những bệnh nhân điều trị rt-PA, nhưng sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu này đã cho thấy những bệnh nhândùng rt-PA trong vòng 3 giờ cho kết quả tốt hơn so với nhóm chứng và tốt hơnnhững bệnh nhân được điều trị rt-PA trong vòng 3 đến 6 giờ.

Nghiên cứu tiếp theo là nghiên cứu NINDS [30] Khác biệt chính so vớiECASS là: liều dùng rt-PA thấp hơn, điều trị sớm hơn (302 bệnh nhân được điềutrị trong vòng 90 phút và 322 bệnh nhân được điều trị trong vòng 90 đến 180phút) Những bệnh nhân sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch có tốt hơn 30% về tỷ lệtàn phế ở tháng thứ 3 Chảy máu trong sọ có triệu chứng thường gặp ở nhữngbệnh nhân được điều trị rt-PA (6,4% so với 0,6% ở nhóm chứng) và biến chứngthường này thường gặp ở những bệnh nhân lúc đầu có các khiếm khuyết thầnkinh nặng hơn hoặc tuổi trên 75 Tỷ lệ tử vong ở tháng thứ 3 là 17% ở nhóm sửdụng rt-PA so với 21% ở nhóm chứng

Trong nghiên cứu ECASS II [38], có 800 bệnh nhân tại châu Âu,Ôxtraylia và Niu Di Lân được sử dụng rt-PA hoặc giả dược trong vòng 6 giờ kể

từ khi có triệu chứng khởi phát đầu tiên Liều dùng tương tự như trong nghiêncứu NINDS; những bệnh nhân có ổ nhồi máu não lớn trên chụp cắt lớp vi tính sọnão được loại trừ nhưng hình ảnh mạch máu không được đánh giá trước điều trị.Điểm khác của nghiên cứu này so với ECASS I và nghiên cứu NINDS là việckiểm soát huyết áp theo hướng dẫn tốt hơn Nghiên cứu ECASS II đã cho kếtquả như sau: 36,6% bệnh nhân được dùng giả dược có kết quả tốt, kết quả nàycòn tốt hơn so với nhóm những bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyếttrong nghiên cứu ECASS I và nghiên cứu NINDS Trong số những bệnh nhânđược điều trị rt-PA, có 40,3% bệnh nhân có kết quả tốt, điều này cho thấy không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân được điều trị giảdược Các kết quả điều trị và

tần suất chảy máu tương tự nhau giữa nhóm được điều trị trong khoảng từ 0 đến

3 giờ và nhóm từ 3 đến 6 giờ

Tổng hợp số liệu từ sáu nghiên cứu [37], [69] sử dụng rt-PA, đã cho thấynhững bệnh nhân được điều trị sớm cho kết quả tốt hơn Điều trị sau 3 giờ, đặcbiệt từ 3 đến 4,5 giờ cũng có hiệu quả nhưng hiệu quả không bằng so với điều trịsớm trước 3 giờ Nghiên cứu ECASS III [72] đã cho thấy sử dụng rt-PA ở nhữngbệnh nhân khởi phát đột quỵ não từ 3 đến 4,5 giờ là hiệu quả Ngày nay theokhuyến cáo mới nhất, tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính là lựachọn hàng đầu và khoảng thời gian cho phép là trước 4,5 giờ [51], [74]

1.6.4 Các kết quả của sử dụng thuốc tiêu huyết khối sau khi Cơ quan Thuốc

và Thực phẩm Hoa Kỳ thông qua sử dụng rt-PA ở Hoa Kỳ

Các kết quả của thử nghiệm NINDS [30] được công bố đã tạo ra động lựcđối với việc sử dụng rộng rãi của thuốc trong cộng đồng Chỉ sáu tháng sau khicông bố kết quả của thử nghiệm NINDS, Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ

đã chấp nhận sử dụng rt-PA để điều trị những bệnh nhân nhồi máu não cấp trongvòng 3 giờ đầu, khuyến cáo điều trị theo các tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loạitrừ và cách thức dùng thuốc theo thử nghiệm NINDS

Tại Châu Âu, sự chấp nhận về điều trị rt-PA được thông qua vào năm

2002 và thử nghiệm SITS-MOST Registry tiến hành trong bốn năm ở 6.483bệnh nhân tại 285 trung tâm ở 14 nước Kết quả ở thời điểm 24 giờ, 1,7% bệnhnhân bị chảy máu não có triệu chứng so với 8,6% khi phân tích gộp các thửnghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trước đó, tỷ lệ tử vong sau 3 tháng đối với thửnghiệm SITS-MOST là 11,3% so với 17,3% Các tác giả đã kết luận sử dụngalteplase (rt-PA) đường tĩnh mạch an toàn và hiệu quả trong điều trị thường quyđối với những bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp trong vòng 3 giờ kể từ khixuất hiện triệu chứng khởi phát đầu tiên, thậm chí ngay ở cả những trung tâm ít

có kinh nghiệm trước đó về điều trị tiêu huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ nãocấp

Tại các nước Châu Á, sử dụng thuốc tiêu huyết khối được thực hiện ở một

số nước đã được chấp nhận sau thử nghiệm NINDS Nhật bản là một nước đã điđầu trong việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu huyết khối liều thấp 0,6mg/kg vàđược chấp thuận sử dụng thường quy từ năm 2005, với nhiều nghiên cứu [43],[59] đã được tiến hành cho kết quả hồi phục tốt và tỷ lệ biến chứng thấp hơn sovới liều chuẩn Thử nghiệm điều trị tiêu huyết khối tại Thái Lan là một trongnhững thử nghiệm đầu tiên về điều trị thuốc tiêu huyết khối tại Châu Á Nghiêncứu chỉ bao gồm 34 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện trong 3 giờ đầu.Nhưng kết quả cho thấy có trên 50% bệnh nhân có cải thiện rõ về lâm sàng sau

24 giờ Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng là 5,9%

1.6.5 Cơ sở của việc sử dụng điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase liều thấp

ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

Tại Nhật bản, ba thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi sử dụng Duteplase [77],[78], là một rt-PA tương tự Alteplase để điều trị bệnh nhân thiếu máu não cục bộcấp trong 6 giờ đầu Sau kết quả của nghiên cứu đầu tiên ,20 triệu đơn vị quốc tế(MIU) thuốc Duteplase được chứng minh là tốt hơn so với nhóm chứng dựa vào

tỷ lệ tái thông mạch máu trên hình ảnh chụp mạch não Thử nghiệm khác đã chothấy liều thuốc 20 MIU không có sự khác biệt với liều 30 MIU khi đánh giá về tỷ

lệ tái thông mạch máu cũng như khi đánh giá trên lâm sàng Tuy nhiên, tỷ lệchuyển dạng chảy máu trong ổ nhồi máu/chảy máu lớn trong nhu mô gặp ở 2trong số 56 bệnh nhân dùng liều 20 MIU và 9 trong số 65 bệnh nhân dùng liều

30 MIU Đây là cơ sở để các thầy thuốc lựa chọn liều Alteplase cho bệnh nhânngười Nhật là 20 MIU/ người hoặc tương đương 0,33 MIU/kg với những người

có trọng lượng trung bình là 60 kg và lựa chọn liều 0,6 mg/kg cho các thửnghiệm thay vì liều 0,9 mg/kg như trong thử nghiệm NINDS [30]

1.7 Đánh giá kết quả sau điều trị

Trên lâm sàng, thang điểm đột quỵ não NIHSS (phụ lục III) [51],[75]được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị ở các thời điểm khác nhau thường

là tại thời điểm vào viện và sau điều trị 24 giờ

Tiêu chuẩn thành công khi điểm NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên hoặc bằng

0 so với trước can điều trị tái thông/tái tưới máu

Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về điều trị đột quỵ thiếu máunão tối cấp đã sử dụng thang điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm 3 tháng sau điềutrị Đối với kết quả hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) có thể có nhiều yếu tố ảnhhưởng tới như điểm NIHSS lúc vào viện, NIHSS lúc ra viện, tuổi, vị trí tắc mạchhay biến chứng sau điều trị Nghiên cứu của Jang và cộng sự cho thấy điểmNIHSS lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập [40], và gần đây nghiên cứucủa Yoon [81] và cộng sự cho thấy điểm NIHSS và tuổi là yếu tố tiên lượng đặcbiệt quan trọng đến mức độ hồi phục [23] Tuổi và điểm NIHSS lúc vào càngcao thì hồi phục lâm sàng càng giảm [4], [23], [40], [81] Vị trí tắc mạch máunão cũng là vấn đề mà các nhà khoa học đang nghiên cứu xem có ảnh hưởng tớikết quả sử dụng rTPA hay không, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng,nhóm bệnh nhân tắc mạch máu não giữa trong đột quỵ nhồi máu não tối cấpđiều trị bằng rTPA có khả năng hồi phục tốt hơn các nhóm khác [29]

Tiêu chuẩn thành công khi kết quả phục hồi lâm sàng sau 3 tháng tốt,tương ứng với điểm Rankin sửa đổi từ 0 đến 2

Tiêu chuẩn thất bại khi kết quả phục hồi lâm sàng sau 3 tháng không tốt,tương ứng với điểm Rankin sửa đổi từ 3 đến 6

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 43 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợihuyết tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên từ tháng 12/2016 đến tháng 9 năm

2018 Các bệnh nhân này đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạmtiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới

- Tuổi ≥ 18 tuổi

- Thời gian khởi phát đột qụy đến khi dùng thuốc dưới 270 phút

- Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 điểm < NIHSS < 22 điểm

- Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT sọ não hoặc MRI sọ não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các triệu chứng khởi phát của đột qụy > 270 phút hoặc không rõ thời gian

- Các bệnh suy gan, suy tim, suy thận nặng

- Đường huyết < 2,8 mmol/l hoặc > 22,2 mmol/ll

- Tiểu cầu < 100.000 mm3 Hematocrit < 25%

- HA không kiểm soát được

- Dùng Heparin trong vòng 48h, có APTT > 40s

- Điều trị thuốc chống đông với INR > 1.7 hoặc Prothrombin > 15s

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

(National Institutes of Health Stroke Scale) là thang điểm đột quỵ củaViện Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, gồm 11 chỉ tiêu [1], nhằm lượng giá mức độnặng về lâm sàng ở BN đột quỵ, điểm từ 0 (hoàn toàn không có triệu chứng) đến

42 (nặng nhất)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian : Từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2018

- Địa điểm : Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu : Mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu : Cắt ngang, phân tích từng trường hợp

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu : Tiến cứu

2.3.4 Cỡ mẫu :

- Cỡ mẫu : Toàn bộ

- Cách chọn mẫu: thuận tiện

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu trong nghiên cứu và các biến số chính

* Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tuổi ( trên 18 tuổi)

- Giới ( Nam/ Nữ)

- Cân nặng (Kg)

- Các mốc thời gian

+Thời điểm xảy ra đột quỵ (Ban ngày hoặc ban đêm)

+ Thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc vào viện (Phút)

+ Thời gian vào viện đến lúc điều trị (Phút)

+ Thời gian vào viện đến lúc chụp CLVT sọ não hoặc CLVT mạch máu (Phút)

+ Thời gian từ lúc xảy ra đột quỵ đến lúc điều trị ( Phút)

- Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ (Tại nhà hoặc tại nơi làm việc hoặc tại viện)

- Tiền sử mắc các bệnh:

+ Tăng huyết áp

+ Đái Tháo đường

+ Rối loạn Lipid máu

+ Nhồi máu não cũ

+Huyết áp tâm thu (mmHg)

+ Huyết áp tâm trương (mmHg)

+ Mạch (lần/phút)

+ Nhiệt độ (độ C)

+ Cân năng (Kilogam)

- Các triệu chứng khởi phát và lúc vào viện

+ Liệt nửa người

- Các biến chứng

+ Chảy máu não

+ Chảy máu nội tạng

- Đường máu mao mạch (mmol/l)

- Chỉ số mỡ máu cholesterol (mmol/l), Triglycerid (mmol/l), HDLC (U/I),LDLC (U/I)

- Kết quả chụp CLVT sọ/mạch não lúc vào:

+ Nhồi máu/ Chảy máu/ Chưa phát hiện bất thường

+ ASPECT

* Chỉ tiêu về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Điểm NIHSS lúc vào:

+ 0 điểm: không có các triệu chứng đột quỵ

+ 1-4 điểm: đột quỵ nhẹ

+ 5-15 điểm: đột quỵ mức độ trung bình

+ 16-20 điểm: đột quỵ mức độ trung bình đến nặng

+ 21-42 điểm: đột quỵ mức độ nặng

- Điểm ASPECT lúc vào và chụp lại sau điều trị

- Điểm mRS sau 1 tháng và 3 tháng điều trị

+ mRS 0-2 : Hồi phục lâm sàng tốt

+ mRS 3-6 : Hồi phục lâm sàng kém

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại

- Giới: nam, nữ

- Tuổi: tính theo năm dương lịch tại thời điểm đối tượng nghiên cứu đếnkhám

- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có

độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên chochính xác Ở giới nữ, cân nặng trung bình của người trên 50 tuổi thập kỷ 90, thế

kỷ XX là 42,16 ± 4,5 kg, dưới 42 kg coi là cân nặng thấp Ở giới nam, cân nặngtrung bình của người trên 50 tuổi thập kỉ 90 thế kỉ XX là 50,2 ± 3,8kg, dưới 50

kg được coi là có cân nặng thấp

- Các mốc thời gian

+ Thời điểm xảy ra đột quỵ ( Ban ngày hay Ban đêm) : Hỏi người nhà haybệnh nhân về thời gian xảy ra đột quỵ 18h đến 6h là ban đêm, 6h đến 18h là banngày

+ Thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc vào viện ( Phút) : Khi hỏi để xácđịnh được thời gian đột quỵ, bác sĩ sẽ tính thời gian từ lúc xảy ra triệu chứng độtquỵ đầu tiên cho đến khi bệnh nhân có mặt tại bệnh viện.

+ Thời gian vào viện đên lúc điều trị (Phút): Lấy từ mốc bệnh nhân vàokhoa cấp cứu hoặc vào thẳng khoa điều trị đến khi tiêm thuốc

+ Thời gian vào viện đến lúc chụp CLVT sọ não hoặc CLVT mạch máu:Lấy từ mốc bệnh nhân vào khoa cấp cứu hoặc vào thẳng khoa điều trị đến khichụp CLVT sọ não/ mạch máu não

- Hoàn cảnh xảy ra : hỏi bệnh nhân hoặc người chứng kiến

- Hỏi tiền sử bệnh nhân có mắc các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, đáitháo đường, nhồi máu não cũ Bệnh lý van tim, suy tim, hút thuốc

Khám lâm sàng

Khám đánh giá các dấu hiệu thần kinh (liệt vận động, liệt dây thần kinh sọ,rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ và lời nói…), rối loạn ý thức, các dấu hiệuchức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ

Đánh giá mức độ khiếm khuyết theo thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi(Phụ lục II)

Đánh giá và tính điểm theo thang điểm NIHSS (Phụ lục I)

Khám cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu bằng máy chụp CLVT SOMATOM Scope

16 dãy đầu thu tín hiệu của hãng Siemens, Đức Bệnh nhân được chụp cắt lớp vitính sọ não không tiêm thuốc để loại trừ chảy máu não Chụp cắt lớp vi tínhmạch máu não được thực hiện ngay sau đó với trường cắt từ quai động mạchchủ đến hết vòm sọ, Thuốc cản quang non-ion Xenetix 300mg/mlI được tiêmtĩnh mạch cánh tay với tốc độ 4ml/s Thời gian trễ được đánh giá tự động theotừng bệnh

nhân

- Đối với bệnh nhân có thời gian từ khi khởi phát đến lúc được điều trị gần

180 phút, sẽ tiến hành chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc có