LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) kết quả điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm on tất Quý thầy cô trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – người dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em suốt nam học vừa qua Em xin gửi lời cảm on tới thầy cô môn Nội tạo điều kiện cho em thực luận van tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dưong Hồng Thái tận tình hướng dẫn, bảo truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành tốt đề tài Em xin chân thành cảm on thầy, cô đọc, nhận xét góp ý đề tài, giúp em hồn thiện hon luận van Em xin gửi lời cảm on sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện trung ưong Thái Nguyên, khoa Nội Tiêu Hóa cho phép em tiến hành đề tài bệnh viện giúp đỡ em việc học tập Đồng thời, em xin bày tỏ lòng biết on đến anh, chị phịng lưu trữ thơng tin, phịng kế hoạch tổng hợp, phịng cơng nghệ thơng tin công tác bệnh viện tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp Xin gửi lời cảm on tới tất bạn cộng tác viên tham gia hỗ trợ trình khảo sát thu thập liệu Mặc dù nỗ lực, cố gắng để hồn thành luận văn, song kiến thức kinh nghiệm hạn chế nên khơng thể tránh khỏi thiếu sót Em kính mong nhận thơng cảm góp ý tận tình Q thầy để luận van hồn thiện hơn Thái Nguyên, ngày 01tháng 11 năm 2018 Học viên DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ EASL European Association for the Study of the Liver Hiệp hội gan Châu Âu HCC Hepatocellular Carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan SBP Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát BN Bệnh nhân HE Hepatology Encephalopathy Bệnh não gan XHTH Xuất huyết tiêu hóa LOLA L ORNITHIN WHO World Health Organization L ASPATAT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng xo gan 1.2 Bệnh não gan 10 1.3 Phân loại bệnh não gan 19 1.4 Các nghiên cứu nước 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.3 Phưong pháp nghiên cứu .33 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu .34 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu .37 2.6 Xử lý số liệu 45 2.7 So đồ thiết kế nghiên cứu 46 2.8 Đạo đức nghiên cứu 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Một số đặc điểm chung 48 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .51 3.3 Kết điều trị lâm sàng cận lâm sàng .53 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Một số đặc điểm chung 63 4.2 Đặc điểm lâm sàng 64 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng huyết học 66 4.4 Đặc điểm cận lâm sàng sinh hóa 68 4.5 Hiệu Lactose kết hợp với LOLA điều trị bệnh xo gan có biến chứng não gan 69 4.6 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 70 KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại xo gan theo Child-Pugh .6 Bảng 1.2 Phân loại bệnh não gan 19 Bảng 1.3 Phân độ Bệnh não gan 21 Bảng 1.4 Lượng giá test nối số A 27 Bảng 1.5 Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven 40 Bảng 1.6 Thang hôn mê Glasgow 42 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.2 Đặc điểm văn hóa, nơi thu nhập 49 Bảng 3.3 Đặc điểm thuốc dùng phối hợp bệnh kèm theo .50 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.5 Phân độ mức độ xo gan theo Child- Pugh 52 Bảng 3.6 Triệu chứng cận lâm sàng huyết học 52 Bảng 3.7 Triệu chứng cận lâm sàng sinh hóa 53 Bảng 3.8 So sánh kết điều trị huyết học 53 Bảng 3.9 So sánh kết điều trị sinh hóa .54 Bảng 3.10 Tình trạng tinh thần ( test nối số) 55 Bảng 3.11 Tình trạng ý thức ( West Haven) 55 Bảng 3.12 Liên quan tuổi tình trạng tinh thần( test nối số) .56 Bảng 3.13 Liên quan đặc điểm bệnh nhân tình trạng tinh thần ( test nối số A) 56 Bảng 3.14 Liên quan tiền sử uống rượu, nguyên nhân xo gan, biến chứng XHTH tình trạng tinh thần (test nối số) 57 Bảng 3.15 Liên quan dặc điểm bệnh nhân tình trạng ý thức (West Haven) 58 Bảng 3.16 Liên quan tiền sử uống rượu, nguyên nhân xo gan, biến chứng XHTH tình trạng ý thức (West Haven) 58 Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm bệnh nhân xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l 59 Bảng 3.18 Mối liên quan tiền sử uống rượu, nguyên nhân xo gan, biến chứng XHTH xét nghiệm NH3 ≥ 56 µmol/l 60 Bảng 3.19 Liên quan xét nghiệm NH3 tình trạng ý thức (West Haven) trước điều trị) .60 Bảng 3.20 Liên quan xét nghiệm NH3 tình trạng ý thức (West Haven) sau điều trị 61 Bảng 3.21 Liên quan giữa xét nghiệm NH3 tình trạng tinh thần ( test nối số) trước điều trị 61 Bảng 3.22 Liên quan giữa xét nghiệm NH3 tình trạng tinh thần ( test nối số) sau điều trị .62 viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ So đồ1 Lưu đồ tiếp cận chẩn đốn xử trí bệnh não gan 31 So đồ 2: So đồ thiết kế nghiên cứu 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Xo gan bệnh gan mạn tính đặc trưng thay mơ gan mô xo, sẹo thành lập nốt tân sinh dẫn đến chức nang gan [31], [77] Xo gan bệnh lý phổ biến nhiều quốc gia giới ảnh hưởng đến khoảng 2,8 triệu người dẫn đến 1,3 triệu người chết nam 2015[43], [74] Theo nghiên cứu Hoa Kỳ, xo gan nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 10 đàn ông thứ 12 phụ nữ nam 2001, theo thống kê khoảng 27.000 người chết nam [17] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xo gan mười tám nguyên nhân gây tử vong Việt Nam nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xo gan cao, chiếm 5% dân số số ca tử vong xo gan Việt Nam chiếm đến 3% tổng số ca tử vong bệnh tật gây [7] Xo gan với nhiều biến chứng nặng nề hội chứng gan thận, hôn mê gan đến ung thư gan nhiều biến chứng khác [11] Bệnh não gan hội chứng lâm sàng rối loạn chức năng gan gây Bệnh biểu tình trạng rối loạn ý thức, hành vi tiến triển dẫn đế mê gan Ngun nhân tình trạng gan không khử chất độc biến chứng nặng bệnh não gan dẫn đến tử vong Ở giai đoạn muộn, triệu chứng bệnh não gan rầm rộ giai đoạn sớm triệu chứng lại nghèo nàn [10] Trên bệnh nhân bị xo gan, hàng năm nguy co phát triển bệnh não gan khoảng 20%, số người bị xo gan có chứng bệnh não mức chiếm khoảng 30-45% Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiểu phát dựa xét nghiệm tâm thần kinh khoảng từ 60–80%; điều dẫn đến làm tang khả năng phát triển bệnh não mức tương lai [19] Theo nghiên cứu gần đây, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có biến chứng bệnh não gan mê đòi hỏi phải nằm viện [34] and inducibility in cultured human hepatocytes, Toxicology and applied pharmacology, 199(3), p 193-209 56 Z Poh & PEJ Chang (2012), A current review of the diagnostic and treatment strategies of hepatic encephalopathy, International journal of hepatology, 2012 57 Julie Polson & William M Lee (2015), AASLD position paper: the management of acute liver failure, Hepatology, 41(5), p 1179-1197 58 J L Poo, J Gongora, F Sanchez-Avila, S Aguilar-Castillo, G GarciaRamos, M Fernandez-Zertuche, L Rodriguez-Fragoso, & M Uribe (2006), Efficacy of oral L-ornithine-L-aspartate in cirrhotic patients with hyperammonemic hepatic encephalopathy Results of a randomized, lactulose-controlled study, Ann Hepatol, 5(4), p 281-8 59 Srinivasa Prasad, Radha K Dhiman, Ajay Duseja, Yogesh K Chawla, Arpita Sharma, & Ritesh Agarwal (2007), Lactulose improves cognitive functions and health‐related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy, Hepatology, 45(3), p 549559 60 R N Pugh, I M Murray-Lyon, J L Dawson, M C Pietroni, & R Williams (1973), Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices, Br J Surg, 60(8), p 646-9 61 María Esther Quiroz, Yvonne N Flores, Belkis Aracena, Víctor GranadosGarcía, Jorge Salmerón, Ruth Pérez, Guillermo Cabrera, & Roshan Bastani (2010), Estimating the cost of treating patients with liver cirrhosis at the Mexican Social Security Institute, salud pública de méxico, 52, p 493501 62 K C Sajja, D P Mohan, & D C Rockey (2014), Age and ethnicity in cirrhosis, J Investig Med, 62(7), p 920-6 63 Steven Scaglione, Stephanie Kliethermes, Guichan Cao, David Shoham, Ramon Durazo, Amy Luke, & Michael L Volk (2015), The epidemiology of cirrhosis in the United States, Journal of clinical gastroenterology, 49(8), p 690-696 64 DanielF Schafer & E Anthony Jones (1982), Hepatic encephalopathy and the γ-aminobutyric-acid neurotransmitter system, The Lancet, 319(8262), p 18-20 65 Veronica Wendy Setiawan, Daniel O Stram, Jacqueline Porcel, Shelly C Lu, Loïc Le Marchand, & Mazen Noureddin (2016), Prevalence of chronic liver disease and cirrhosis by underlying cause in understudied ethnic groups: the multiethnic cohort, Hepatology, 64(6), p 1969-1977 66 Debbie L Shawcross (2018), Diagnosis and management of hepatic encephalopathy, British Journal of Nursing, 27(Sup3), p S7-S13 67 Henrik Toft Sørensen, Ane Marie Thulstrup, Lene Mellemkjar, Peter Jepsen, Erik Christensen, Jørgen H Olsen, & Hendrik Vilstrup (2003), Long-term survival and cause-specific mortality in patients with cirrhosis of the liver: a nationwide cohort study in Denmark, Journal of clinical epidemiology, 56(1), p 88-93 68 J Stahl (1963), Studies of the blood ammonia in liver disease Its diagnostic, prognostic, and therapeutic significance, Ann Intern Med, 58, p 1-24 69 E Strauss, R Tramote, EP Silva, WR Caly, NZ Honain, & RA Maffei (1992), Double-blind randomized clinical trial comparing neomycin and placebo in the treatment of exogenous hepatic encephalopathy, Hepatogastroenterology, 39(6), p 542-545 70 E B Tapper, N D Parikh, A K Waljee, M Volk, N E Carlozzi, & A S Lok (2018), Diagnosis of Minimal Hepatic Encephalopathy: A Systematic Review of Point-of-Care Diagnostic Tests, Am J Gastroenterol, 113(4), p 529-538 71 Graham Teasdale & Bryan Jennett (1974), Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, The Lancet, 304(7872), p 81-84 72 J A Udell, C S Wang, J Tinmouth, J M FitzGerald, N T Ayas, D L Simel, M Schulzer, E Mak, & E M Yoshida (2012), Does this patient with liver disease have cirrhosis?, Jama, 307(8), p 832-842 73 H Vilstrup, P Amodio, J Bajaj, J Cordoba, P Ferenci, K D Mullen, K Weissenborn, & P Wong (2014), Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver, Hepatology, 60(2), p 715-35 74 Haidong Wang, Mohsen Naghavi, Christine Allen, Ryan M Barber, Zulfiqar A Bhutta, Austin Carter, Daniel C Casey, Fiona J Charlson, Alan Zian Chen, & Matthew M Coates (2016), Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015, The lancet, 388(10053), p 1459-1544 75 K Weissenborn, J C Ennen, H Schomerus, N Ruckert, & H Hecker (2001), Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy, J Hepatol, 34(5), p 768-73 76 Karin Weissenborn, Jochen C Ennen, Hans Schomerus, Norbert Rückert, & Hartmut Hecker (2001), Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy, Journal of Hepatology, 34(5), p 768-773 77 Knies RC (1996), International normalized radio (INR), Emergency Nursing World (http//Enw.org) 77 Johannes Wiegand & Thomas Berg (2013), The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part of a series on liver cirrhosis, Deutsches Ärzteblatt International, 110(6), p 85 78 Eelco FM Wijdicks (2016), Hepatic encephalopathy, New England Journal of Medicine, 375(17), p 1660-1670 79 Kais Zakharia, Anilga Tabibian, Keith D Lindor, & James H Tabibian (2018), Complications, symptoms, quality of life and pregnancy in cholestatic liver disease, Liver International, 38(3), p 399-411 80.Peck‐Radosavljevic M (2000), Thrombocytopenia in liver disease, Can J Gastrenterol: 14(suppl D): 60‐6D 81 Staedt U, Leweling H, Gladisch R, et al (2003), EVects of ornithine aspartate on plasma ammonia and plasma amino acid in patients with cirrhosis A double-blind, randomised study using a four-fold crossover design Journal Hepatol 19, p 424– 30 82 Kircheis G, Nilius R, Held C, et al (2005) Therapeutic efficacy of lornithine-l-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebocontrolled, double-blind study Hepatology, 25, p1351– 60 PHỤ LỤC Biểu mẫu Số bệnh án:…………………… Mã vào viện…………………… Ngày:………………………… Số điện thoại:………………… MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: …………………………………… Tuổi:…………………………… Ngày….tháng … nam Giới tính:  Nam  Nữ Trình độ văn hóa  Khơng học  Cấp  Cấp  Cấp  Đại học trở lên Nghề nghiệp  Có  Khơng Noi  Thành thị  Nơng thơn Thu nhập ( VND/tháng)  Khơng có thu nhập  Dưới triệu  triệu đến triệu  triệu đến triệu  Từ triệu trở lên II/ Tiền sử-bệnh sử Lý vào viện:…………………………………………………… Chẩn đoán:……………………………………………………… Uống rượu  Có  Khơng 10 Tiền sử viêm gan B  Khơng rõ  Có  Khơng 11 Tiền sử viêm gan C  Khơng rõ  Có  Khơng 12 Tiền sử xuất huyết tiêu hóa  Khơng rõ  Có  Khơng 13 Các bệnh kèm theo  Không  Suy thận  Thiếu máu  Lao phổi/hạch  Viêm phổi/ viêm phế quản  Áp xe lách  Suy tim  Thiếu máu co tim  Nhiễm ký sinh trùng/nấm  Bệnh khác …………………… 14 Thuốc phối hợp điều trị vời LOLA Lactulose Tên thuốc Hàm lượng Cách dùng Biểu mẫu Số bệnh án:…………………………… Mã vào viện………………………… Ngày:………………………………… Số điện thoại:………………………… KHÁM/KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Lúc vào viện Sau ngày  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Không Chảy máu chân rang, mũi, niêm  Có  Có mạch  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng o Sốt ≥ 37,5 C Mệt mỏi, chán ăn Rối loạn giấc ngủ Nơn máu hoặc ngồi phân đen  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Không  Không   Vàng mắt, vàng da Xạm da Sao mạch cổ, ngực, má Lịng bàn tay son 10 Phù 11 Tuần hồn bàng hệ 12 Cổ chướng 13 Gan to 14 Lách to 15 Dấu hiệu run tay Có Có   Không Không Phân độ bệnh não gan theo tiêu chuẩn West Heven Thời gian khám Lúc vào viện Sau ngày Phân độ Độ Độ I Độ II Biểu mẫu Số bệnh án:…………………… Mã vào viện…………………… Ngày:………………………… Số điện thoại:………………… TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG I Xét nghiệm huyết học Tên XN Lúc vào viện Sau ngày Giới hạn bình thường WBC (G/l) 4,0 – 9,0 NE (%) 42,0 – 85,0 RBC (T/l) 3,8 – 5,3 Hb (G/gL) 110 - 170 Hct (%) 35,0 – 45,0 PLT (G/L) 120 - 380 PT (%) 70 - 140 II Xét nghiệm sinh hóa Tên XN Lúc vào viện Sau ngày Giới hạn bình thường Glucose (mmol/l) 3,6 – 5,9 Ure (micromol/l) 2,5 – 8,3 Nam: 62 – 115 Creatinin (micromol/l) Nữ: 53 - 97 Na+ (mmol/l) 135 - 145 K+ (mmol/l) 3,2 – 5,0 Protein TP (g/l) 62 - 85 Albumin (g/l) 35 - 50 Bilirubin TP ≤ 17 (micromol/l) Bilirubin TT ≤ 4,3 (micromol/l) Nam ≤ 37 o AST (U/I-37 C) Nữ ≤ 31 Nam≤ 40 o ALT (U/I-37 C) Nữ ≤ 31 GGT (U/I-37oC) - 45 Nam: 14,7 -55,3 NH3 (micromol/l) Nữ 11,2 – 48,2 III Chẩn đốn hình ảnh Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng 1.1 Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực  Có  Khơng 1.2 Độ giãn: …………… Kết siêu âm ổ bụng Trị số Lúc vào viện Sau ngày  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng  Có  Có  Khơng  Khơng Gan to Lách to Dịch tự ổ bụng Giãn tĩnh mạch cửa Biểu mẫu Số bệnh án:…………………… Mã vào viện………………… Ngày:………………………… Số điện thoại:………………… TEST NỐI SỐ A Mô tả Test nối số sử dụng để hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán bệnh não gan tiềm ẩn Trong test này, số xếp cách tùy ý phải kết nối với cách nhanh theo trình tự chúng cách sử dụng bút chì để nối đường thẳng chúng Hướng dẫn quy trình thực + Giải thích cơng việc bệnh nhân phải thực phiếu hướng dẫn, sử dụng từ nhiều tốt sau: Trên phiếu bạn thấy số từ đến 10 Chúng bị phân tán vị trí khác Bạn xếp số cách vẽ đường thẳng chúng bút chì, bắt đầu số nhỏ Bạn bắt đầu với số vẽ đường thẳng từ đến 2, sau đến 3, vv làm điều nhanh tốt + Bây để bệnh nhân thực test nối số phiếu hướng dẫn, họ làm sai hày sử cho họ họ hiểu việc nối số long bàn tay + Bây đặt tờ test thứ hai phía trước bệnh nhân với số từ đến 25 Đây phần đầu kiểm tra mà thời gian ghi lại Yêu cầu bệnh nhân điền đầy đủ thong tin nhân theo mẫu họ Bây giải thích cho bệnh nhân bạn tính thời gian, ví dụ:Xoay ngang qua tờ bạn thấy số từ đến 25 + Bây làm giống bạn vừa làm tờ thực hành - nhanh có thể, kết nối số với thứ tự, Cái nhỏ Đặt bút chì lên số Khi tín hiệu, bắt đầu + Bắt đầu bấm đồng hồ lúc với tín hiệu đưa Đảm bảo bệnh nhân tiến hành theo hướng dẫn Nếu người bỏ qua số, yêu cầu họ sửa vào lỗi, ví dụ sau: Bạn quên 7! Đặt bút chì vào kết nối với sau vào Thời gian cần thiết để chỉnh sửa thực ghi lại thời gian thực nối số! Ngay bệnh nhân đạt đến 25, bấm đồng hồ bấm lần nhập thời gian lại + Nếu bệnh nhân cần nhiều hơn phút để nối số, ngừng kiểm tra sau 120 giây lưu ý số cuối họ đến vào thời điểm kiểm tra bị gián đoạn + Nguyên tắc chung, có dấu hiệu mạnh mẽ diện bệnh gan (tiềm ẩn) PSE trường hợp bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn 30 giây để thực kiểm tra cách xác Lượng giá Test nối số A Thời gian thực Dưới 30s Gian đoạn PSE Không bị PSE Từ 31 đến 50s 0-I Từ 51 đến 80s I -II Từ 81 đến 120 s II -III Trên 120s ( buộc dừng III Kết bệnh nhân Thời gian thực (Giây) Lúc vào viện Sau ngày Giai đoạn PSE ... lâm sàng bệnh não gan bệnh nhân xo gan điều trị khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ưong Thái Nguyên Phân tích kết điều trị yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh não gan thuốc Lactulose kết hợp... Phác đồ điều trị bệnh não gan Điều trị nguyên nhân gây Một khía cạnh quan trọng việc điều trị bệnh não gan nhanh chóng cơng nhận điều trị ngun nhân gây giả định suy giảm chức năng tế bào gan Fessel... ảnh: Bệnh nhân bị bệnh gan cấp tính, hình ảnh CTscan sọ não MRI sọ não thấy phù não Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính thấy mức độ khác teo não Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân xo gan