Định nghĩa
Gút là bệnh khớp do vi tinh thể urat gây nên Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, trưởng thành, có tính chÊt gia đình trong nhiều trường hợp Gút đặc trưng bởi sự lắng đọng các tinh thể muối urat ở các mô, thường kết hợp với tình trạng tăng acid uric máu kéo dài Bệnh biểu hiện bằng những những đợt viêm khớp cấp tính và sau đó tiến triển thành mạn tính [2], [9], [30], [42]. Tinh thể urat tích đọng tại các mô của cơ thể gây nên:
- Viêm khớp và tổ chức xung quanh khớp cấp hoặc mạn tính được gọi là viêm khớp do gót.
- Tích lũy vi tinh thể urat tại khớp, xương, mô mềm, sụn khớp được gọi là tô phi.
- Lắng đọng vi tinh thể ở tổ chức kẽ của thận, nhu mô thận và đài bể thận gây sỏi thận, suythận, bệnh thận do gót.
Dịch tễ học
Tỷ lệ gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới, và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm Những yếu tố nguy cơ đã được nhắc đến từ lâu như giới nam, ăn nhiều thịt đỏ hoặc uống rượu, kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ mới như sự gia tăng tuổi thọ, hội chứng chuyển hoá (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, béo phì, gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch), sử dụng thuốc lợi tiểu, aspirin liều thấp hay cyclosporin, và bệnh thận giai đoạn cuối Ở những thập kỷ 60 - 70 của thế kỷ 20 bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02-0,2% dân số mắc bệnh gút [74] Theo một nghiên cứu tại ban Minnesota, thành phèRochester (Mỹ) [23] tỷ lệ mắc mới của gút nguyên phát tăng gấp đôi trong 20 năm (1977-1996) và chiếm 9% ở nam và 6% ở nữ lớn hơn 80 tuổi (2002). Theo một số khảo sát ở Anh và Đức (2000-2005) [22] gút chiếm khoảng 1,4% dân sè, tần số mắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ lệ 2,4% nam và 1,6% nữ tuổi từ 65-74 [58] Hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh thận và một số rối loạn khác thường đi kèm với gút góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh này [79], [90] Ở Việt Nam trong những năm 1978-1989 bệnh gút chiếm tỷ lệ 1,5% các bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Xương khớp bệnh viện Bạch Mai và tỷ lệ này đã tăng lên tới 8,57% vào các năm 1991-2000 [12] Một nghiên cứu dịch tễ tiến hành tại một số tỉnh ở miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% ở người trưởng thành 8.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn:
- Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể.
- Tổng hợp các purin theo đường nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric còn có vai trò của các enzym như xanthinoxidase, HPRT (Hypoxanthine Phosphoribosyl- Transferase).
Lượng acid uric được tạo ra từ giáng hóa các acid nhân (nucleotit) có chứa purin trong chu trình tổng hợp mới acid nhân chiếm 90% Lượng acid uric sản sinh ra từ sự thoái giáng các nucleotit từ thức ăn và từ tế bào của cơ thể chỉ chiếm 10% Dù từ nguồn gốc nào trong cơ thể quá trình tổng hợp acid uric đều phải qua khâu tạo acid inosinic Enzym xanthinoxydase xúc tác quá trình chuyển hoá từ xanthin thành acid uric Enzym HPRT cho phép tái tổng hợp acid inosinic từ các purin tù do nh guanin, xanthin, hypoxanthin, do vậy có tác dụng làm giảm lượng acid uric Việc thiếu hụt enzym này gây nên bệnh gút bẩm sinh [2], [9], [11].
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GÚT [86]
Bình thường nồng độ acid uric trong máu được giữ ở mức độ hằng định do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này Lượng acid uric luân chuyển vào khoảng 1.200mg ở người bình thường Hàng ngày 50 - 70% lượng acid uric được thải ra ngoài theo đường thận, một phần qua phân và các đường khác Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng hai quá trình này đều làm tăng acid uric máu và gây nên bệnh gút.
Gọi là tăng acid uric máu khi lượng acid uric máu cao hơn mức bình thường: Nam > 7,0 mg/l (> 420 mol/l); nữ > 6,0mg/l (> 360 mol/l) Đây là giới hạn tối đa của độ hoà tan của urat trong huyết tương Tăng acid uric máu đơn thuần chưa được coi là bệnh lý [2], [9], [42], [54].
1.1.3.3 Vai trò của acid uric trong viêm khớp
Tinh thể urat lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản ứng:
- Hoạt hoá yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch.
- Do có yếu tố khởi phát quá trình viêm bạch cầu tập trung tới vị trí viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysosom) Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH Môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục.
1.1.3.4 Cơ chế gây hủy xương trong gút mạn tính
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là Metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein Các chất này tấn công lên các cấu hình sụn khớp Đồng thời bản thân bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease Tuy nhiên trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp Khi quá trình viêm lớn hơn tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết) Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tô phi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên hình ảnh bào mòn xương [37].
Phân loại
+ Chiếm phần lớn các trường hợp gút.
+ Nguyên nhân: Tăng lượng acid uric do tăng quá trình tổng hợp nội sinh các nucleoprotein có chứa nhân purin mà nguyên nhân của quá trình này còn chưa rõ.
+ Bệnh xảy ra ở mọi dân tộc, mọi điều kiện địa dư và khí hậu, chiều hướng tăng ở thành thị và các tầng lớp có mức sống cao Bệnh có tính chất cơ địa, nam giới chiếm tỷ lệ 90%, nữ thường mắc sau tuổi mãn kinh Tuổi mắc bệnh từ 30-50 tuổi.
+ Hay gặp trên những người béo phì, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, ăn uống nhiều, nhất là nghiện rượu, dùng thuốc lợi tiểu Bệnh có tính chất di truyền trong một số trường hợp.
+ Ýt gặp hơn so với gút nguyên phát (khoảng 5%).
+ Bệnh chủ yếu ở nam giới, thể hiện bằng các dấu hiệu viêm khớp cấp tính (ở chi dưới), lượng acid uric máu tăng cao, đôi khi gây suy thận cấp.
+ Tác nhân gây gút thứ phát thường gặp là các bệnh máu (đa hồng cầu, lơxêmi thể tủy, lách to, suy tủy), suy thận (thận đa nang, thận nhiễm amyloid, ngộ độc chì), vẩy nến lan tỏa
+ Hiện nay gút thứ phát Ýt gặp vì những thuốc làm giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid trên những bệnh nhân thuộc nhóm bệnh trên.
- Gút bẩm sinh do thiếu men
+ Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, thường thấy ở bé trai
+ Tính chất: Thường gặp các dấu hiệu thần kinh như múa vờn, co giật, tự cắn môi và ngón tay, trí tuệ kém phát triển Ngoài ra có các dấu hiệu của bệnh gút mạn tính nh nổi u cục, tổn thương thận Xét nghiệm thấy lượng acid uric máu tăng cao, lượng men HGPR transferase giảm
+ Bệnh nặng, thường chết trước 20 tuổi do các thương tổn thận.
+ Viêm khớp cấp do vi tinh thể.
+ Cơn điển hình hay gặp là viêm khớp bàn ngón chân một bên hoặc cả hai bên chân Bàn ngón chân cái sưng to, nóng, đỏ và đau dữ dội.
+ Thường sưng đau xuất hiện sau một bữa ăn uống nhiều rượu thịt, sau lao động nặng, đi lại nhiều, sau phẫu thuật, stress.
+ Cơn sưng đau kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, giảm dần rồi khỏi hẳn không để lại di chứng tại chỗ.
Xét nghiệm máu thấy acid uric máu tăng trên 70mg/l (420mol/l),trong dịch khớp viêm thấy những tinh thể hình kim hai đầu nhọn.
+ Nhận định gút cấp tính dựa vào tính chất của viêm khớp (vị trí điển hình ở ngón chân cái hoặc các khớp khác ở chi dưới, viêm cấp dữ dội, thuyên giảm trong vòng hai tuần, hay tái phát), lượng acid uric máu tăng cao, tìm thấy tinh thể hình kim ở dịch khớp và tình trạng viêm của bệnh đáp ứng tốt với colchicine (giảm viêm, giảm đau trong vòng 24 giê)
- Gút mạn tính: Hay còn gọi là bệnh gút u cục, thường tiến triển sau gút cấp tính từ vài năm đến vài chục năm nhưng cũng có thể bắt đầu ngay ở thể mạn tính Gút cấp tính chuyển thành gút mạn tính khi có một trong các biểu hiện sau: Hạt tô phi, tổn thương xương, tổn thương thận
+ Hạt tô phi: Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, màng hoạt dịch, đầu xương, sụn.
Vị trí: U cục (hạt tô phi) thấy ở cạnh các khớp bàn ngón chân cái, các ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, đốt ngón gần Có một vị trí đặc biệt là ở trên sụn vành tai Không bao giờ thấy ở khớp vai, háng, cột sống.
Tính chất: Kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài mi li mét (mm) đến vài cen ti mét (cm), lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền xương ở dưới, không đối xứng, da căng bóng, dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da bị loét, để chảy nước vàng và chất trắng như phấn
Cận lâm sàng: Phát hiện được tinh thể urat từ tổ chức hạt tô phi trên kính hiển vi thường hoặc phân cực
+ Thương tổn ở thận: Thương tổn ở thận trong gút mạn tính chiếm 20-
Tinh thể urat ở nhu mô thận gây tình trạng viêm thận kẽ, tiếp sau đó là suy thận mạn; lắng đọng ở đài bể thận tạo thành sỏi dưới dạng urat Khi tinh thể urat lắng đọng nhanh có thể gây bít các ống thận dẫn đến suy thận cấp.
Biểu hiện lâm sàng: Có những cơn đau quặn thận hay chỉ đái máu, các đợt nhiễm trùng tiết niệu Có thể biểu hiện biến chứng tắc nghẽn (vô niệu) do acid uric lắng đọng nhanh bít các ống thận hoặc do sỏi thận.
Cận lâm sàng: Sỏi thận do tinh thể urat lắng đọng ở đài bể thận Sỏi urat có đặc điểm Ýt cản quang, chụp Xquang thường không thấy, phát hiện được trên siêu âm hoặc chụp thận có thuốc cản quang (UIV).
Xét nghiệm
- Tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu có thể tăng (chủ yếu đa nhân trung tính).
- Tốc độ lắng máu thường tăng.
- Acid uric máu tăng > 7mg/dl (trên 420 mol/l)
- Acid uric niệu trong 24h có thể tăng hoặc giảm.
- Dịch khớp: Lượng muxin giảm, có thể có bạch cầu tăng (đa số là bạch cầu đa nhân trung tính) Có thể thấy những tinh thể urat nằm trong hoặc ngoài tế bào dưới kính hiển vi thường hoặc kính hiển vi phân cực.
- Xét nghiệm tìm tinh thể urat ở hạt tô phi: Trên tiêu bản nhuộm Giemsa thấy có những tinh thể urat tập trung thành đám.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh gút nhưng tiêu chuẩn được dùng phổ biến nhất hiện nay là tiêu chuẩn do hai tác giả người Mỹ Bennett và Wood đề xuất năm 1968.
Tiêu chuẩn chẩn đoán (gút cấp và mạn) do hai tác giả Mỹ Bennett và Wood đề xuất năm 1968: [2], [9], [30], [41]. a Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong khớp hay trong các hạt tô phi. b Hoặc có từ hai tiêu chuẩn sau trở lên:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc hai yếu tố của tiêu chuẩn (b).
Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
- Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 - 95%), điều này có thể do nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purin, rượu, bia; cũng có thể do di truyền (enzym).
- Tuổi mắc bệnh: Các nghiên cứu đều nhận thấy tuổi mắc bệnh gút là 30 - 50 ở nam giới Với nữ giới, thường gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh.
- Tình trạng uống rượu bia: Sự kết hợp giữa rượu- bia và bệnh gút đã được nói đến từ thời cổ xưa, trong đó bia là yếu tè nguy cơ độc lập mạnh nhất đối với gút Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75%-84% bệnh nhân gút uống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7 - 10 năm.
- Béo phì: Một số đối tượng có chỉ số khối cơ thể (BMI: Body mass index) > 25 bị tăng nguy cơ mắc bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì.
- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hoá khác: tăng glucoza máu, rối loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hoá thường kết hợp với bệnh gút.Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglyxerid máu lên tới 40%.
- Yếu tố gia đình: Có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc do thãi quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình.
- Dùng kéo dài một số loại thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc giảm thải acid uric, dẫn đến tăng acid uric máu Nhóm này gồm các thuốc lợi tiểu thiazit, furosemid, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamid.
- Ngoài ra, các bệnh nhân gút cũng bị tăng huyết áp, có thể do tổn thương thận hoặc là hậu quả của các rối loạn chuyển hoá khác (thường là rối loạn chuyển hoá lipid, glucose ) kèm theo [11], [20], [77], [81].
1.1.8 Đặc điểm tổn thương xương khớp trong gót
+ Vị trí: Thường gặp các khớp chi dưới nh khớp bàn ngón chân cái, gối, bàn ngón khác, khớp cổ chân.
+ Tính chất: Đau cấp tính dữ dội chủ yếu vào ban đêm, hay tái phát Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, sốt 38-38,5 0 C
+ Khám: Khớp sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ, có thể kèm tràn dịch
+ Đáp ứng tốt với điều trị bằng colchicin, triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giê.
- Gút mạn tính : Viêm đa khớp với các đặc điểm:
+ Vị trí: Viêm nhiều khớp nhỏ và nhỡ (khớp bàn ngón chân và tay, khớp ngón gần, khớp gối, khớp khuỷu), chủ yếu ở chi dưới
+ Tính chất: Biểu hiện viêm bán cấp hoặc mạn tính trên cơ sở các đợt cấp tính, diễn biến khá chậm, dần dần sưng đau biến dạng kéo dài liên tục với những đợt nặng thêm.
+ Viêm có tính chất đối xứng
Chính vì vậy, lúc đầu bệnh gút rất dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh có viêm nhiều khớp khác (nh bệnh viêm khớp dạng thấp) Chỉ đến khi có hạt tô phi rõ trên lâm sàng thì bệnh gút mới dễ dàng được chẩn đoán [9].
1.1.8.2 Hình ảnh tổn thương xương khớp do gút trên X quang
+ Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là hình ảnh khuyết xương hình hốc ở các đầu xương, khuyết xương hình hốc hay gặp ở các xương đốt ngón chân, khuỷu, gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, nh phần vỏ được thổi vào, bung ra, khe khớp hẹp rõ rệt Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương rộng xung quanh có những vệt vôi hoá Nếu bệnh tiến triển kéo dài có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương). + Hình ảnh Xquang đặc hiệu là bào mòn xương có bờ xơ hoá và hình gai xương Các bào mòn của bờ xương giống như viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên bờ treo mảnh và có các xơ hoá, kén xương dưới sụn khớp hình tròn hoặc oval gợi ý gót.
+ Viêm khớp do gút ở giai đoạn sớm, sưng mô phần mềm là dấu hiệu Xquang duy nhất Trên thực tế các bào mòn xương thường xuất hiện sau khoảng 5-7 năm trong khớp hoặc cạnh khớp do việc hình thành các hạt tô phi tại xương [1], [2], [42], [54]
1.2 Siêu âm khớp bàn ngón chân i trong bệnh gút
1.2.1 Giải phẫu định khu khớp bàn chân [4]
Nhìn từ trên, các xương của bàn chân được chia làm 3 khối:
* Các xương cổ chân gồm xương sên, xương gót, xương ghe, xương hộp, các xương chêm ngoài, giữa và trong (khớp với nhau, với xương ghe,xương hộp và các nền xương đốt bàn).
* Các xương đốt bàn chân gồm 5 xương được đánh số la mã từ đốt ngón cái.
* Các xương đốt ngón chân gồm 14 xương, mỗi ngón có 3 đốt gần,giữa và xa, riêng ngón cái chỉ có 2 đốt gần và xa.
Chính vì việc sắp xếp như vậy, mà người ta chia 7 xương cổ chân thành 2 hàng: hàng trước gồm xương hộp, 3 xương chêm và xương ghe, hàng sau gồm xương gót và xương sên.
+ Nhìn ngoài và nhìn trong
Thành phần của mỗi khớp bao gồm: điện khớp, sụn khớp, màng hoạt dịch và cách dây chằng.
Diện khớp: là nơi các xương tiếp xúc với nhau, trên mặt diện khớp có 1 lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp.
- Diện khớp quay - trô xa nối đầu xương quay và xương trụ.
- Diện khớp quay - cổ chân: nối đầu dưới xương quay với các xương cổ chân.
- Diện khớp gữa cổ chân: liên kết giữa hai hàng xương cổ chân, điện khớp phức tạp hình thể không đều.
- Diện khớp cổ chân - đối bàn chân: liên kết giữa các xương hàng dưới cổ chân với nền các xương đốt bàn chân (từ đốt bàn I đến đốt bàn V).
- Diện khớp đốt bàn chân và các đốt ngón chân.
+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp, có tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vùng vô mạch.
+ Màng hoạt dịch tạo thành một túi kín bao quanh ổ khớp, trừ chỗ có sụn khớp che phủ Đó là một màng vô mạch mỏng, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này làm nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Màng hoạt dịch lót mặt trong lớp cơ của bao khớp cho tới chỗ bám của khớp này vào mỗi đầu xương thì lật lên phủ tiếp một phần cốt mạc bọc quanh đầu xương để bám vào tận sát mép quanh sụn khớp Vùng cận khớp không được sụn bảo vệ này gọi là vùng lộ trần, đây chính là nơi đặc biệt ưu thích cho bào mòn tấn công.
Siêu âm khớp bàn ngón chân i trong bệnh gút 13 1 Giải phẫu định khu khớp bàn chân
Kỹ thuật siêu âm khớp bàn ngón chân I
Máy siêu âm Philips của Mỹ (HD3 ultrasound system).
Đầu dò Linear tần số cao 5-9 MHz
* Chuẩn bị bệnh nhân : Giải thích người bệnh, cởi giày dép, tất, xoắn quần bộc lộ vùng siêu âm ở khớp bàn ngón chân I hai bên.
* Tiến hành siêu âm khớp bàn ngón chân I
Nằm ngữa cho mặt cắt mu chân, mặt cắt giữa
Nằm sấp cho gan chân
Gồm 6 mặt cắt cơ bản:
1 Mặt cắt dọc, ngang mặt lưng khớp bàn ngón chân I hai bên
2 Mặt cắt dọc, ngang mặt giữa khớp bàn ngón chân I hai bên
3 Mặt cắt dọc, ngang mặt gan chân khớp bàn ngón chân I hai bên
- Các thông số đánh giá
+ Phát hiện dấu hiệu đường đôi
+ Phát hiện hình khuyết xương (theo tiêu chuẩn OMERACT ) [92]
- Hình ảnh siêu âm trong bệnh gút [91], [98]
Hình ảnh tổn thương xương khớp chuyên biệt do gút trên siêu âm là dấu hiệu đường đôi, dấu hiệu khuyết xương, thay đổi echo (tăng hoặc giảm echo), nốt tô phi, viêm màng hoạt dịch và tràn dịch khớp
+ Dấu hiệu đường đôi: Được tạo bởi hai đường lượng song song,đường tăng âm không đều mỏng (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường trống âm.
+ Bào mòn xương: Là hình ảnh ổ khuyết xương làm mất tính liên tục của bờ xương thấy Ýt nhất trong 2 mặt cắt qua khớp Bào mòn thường xuất hiện ở bờ rìa của xương Bào mòn xương có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ.
+ Viêm màng hoạt dịch: Một vùng trống âm mà không thể đè Ðp được, viêm màng hoạt dịch được đánh giá dựa vào bề dày màng hoạt dịch lớn hơn hoặc bằng 3mm, hoặc chênh lệch bề dày màng hoạt dịch giữa khớp bên phải và khớp bên trái trên 1mm Tính độ dày màng hoạt dịch trung bình.
+ Dịch khớp: Một vùng trống âm có thề đè Ðp được nằm giữa hai lớp của bao hoạt dịch.
+ Nốt tô phi: Hình ảnh tăng âm có bóng cản phía sau.
* Một số hình ảnh về siêu âm trong bệnh gút:
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm trong bệnh gút (dấu hiệu đường đôi)
Là hai đường lượng song song; đường tăng echo không đều mỏng (do tinh thể urat lắng động trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương Giữa hai đường này là sụn khớp hyalin biểu hiện bởi một đường echo trống.
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.2 So sánh hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón chân I trong những bệnh nhân gút và người bình thường
(A) Mặt cắt dọc mu chân Màng họat dịch dày (đầu mũi tên) Dấu hiệu đường đôi
(B) Mặt cắt dọc gan chân Trong bệnh nhân gút có một dãy dày hơn bất thường bao quanh lớp sụn khớp
(C) Mặt cắt dọc giữa Dấu hiệu đường đôi thấy trong bệnh nhân gút và không thấy trong người bình thường.
(Nguồn: Rheumatology 2007; Oxford University Press)
Hình 1.3 So sánh siêu âm với hình ảnh Xquang thường quy
Hình A/B và C/D theo trình tự được thực hiện trong cùng bệnh nhân và trong cùng một ngày Cả 2 bệnh nhân đều có cơn gút cấp trong ngày khám bệnh Chọc dich khớp và xét nghiệm dưới kính hiển vi phân cực được làm cùng lúc với siêu âm Hình A và C cho thấy hình ảnh sưng bao khớp Không thấy bất thường trên hình Xquang C và D Hình A (dấu sao) một nốt tô phi hình oval Một nốt tô phi mê trong hình C (dấu sao) Có hình ảnh khuyết xương sớm của cả 2 nốt tô phi ở đốt ngón gần trong cả 2 bệnh nhân (mũi tên). Đường đôi vỏ xương của đốt ngón gần không bị phá vỡ trên hình Xquang C và
D Phản ứng Martel sớm được thấy trong hình siêu âm A (mũi tên đóng) Một hình tăng echo nhỏ được nhìn thấy ở lớp lót màng túi cùng họat dịch của bao khớp trên cả 2 hình siêu âm Kích thước đo được 0,5mg/dl.
+ Acid uric máu: Tăng khi > 420 mol/l (70mg/dl) ở nam và
+ Creatinin, urê, glucose máu, HbA1C (khi có đái tháo đường). + Mỡ máu: Cholesterol toàn phần (tăng khi >5,2mmol/l), triglycerid (tăng khi >1,8mmol/l), HDL-cholesterol, LDL-cholesterol.
- Tổng phân tích nước tiểu: Protein niệu, bạch cầu niệu, hồng cầu niệu.
- Dịch khớp (nếu có): Màu sắc, sinh hoá, tế bào, vi trùng, PCR, tinh thể urat.
- Siêu âm thận tiết niệu.
+ Chẩn đoán sỏi thận tiết niệu khi thấy cấu trúc tăng âm kèm bóng cản.
+ Chẩn đoán nghi ngờ sỏi thận khi thấy cấu trúc tăng âm không kèm bóng cản hoặc nhiều nốt tăng âm nhỏ rải rác ở thận.
- Phân độ suy thận mạn [19]
Giai đoạn suy thận mạn Mức lọc cầu thận
- Thu thập số liệu: (theo mẫu bệnh án)
Xử lý số liệu 33 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 34 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 35 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm về tuổi
- Thống kê tính tỷ lệ % và trung bình.
- Dùng test 2 để so sánh 2 tỷ lệ
- Dùng test t - student để so sánh hai sè trung bình
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16 for Windows.
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
Lâm sàng Đối chiếu siêu âm- lâm sàng và Xquang
Xét nghiệm Siêu âm X quang
- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu.
- Được phép của khoa và lãnh đạo bệnh viện.
- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật
- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn.
- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu
Chương 3 kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 66 bệnh nhân.
- Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu là 55,8 12,2 tuổi (từ 32- 83 tuổi).
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi từ 40-70 (74,3%); độ tuổi từ50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (33,3%).
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
- Nam giới chiếm đa số (97%); tỷ lệ nam/nữ là 64/2.
Công nhân Viên Làm ruộng Công nhân Nghề khác
- Bệnh nhân là công chức hành chính chiếm tỷ lệ cao nhất (56,1%), đứng thứ hai là làm ruộng (27%).
Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo địa dư Địa dư Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Bệnh nhân của 23/63 tỉnh, thành phố Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất 22,5% kế tiếp là Nam Định 12,1%, Hưng Yên 7,6%, Nghệ An 6,1%.
3.1.5 Thời gian nằm viện trung bình
- Thời gian nằm viện trung bình: 13,5 5,7 ngày (từ 4-32 ngày)
- Thời gian mắc bệnh trung bình: 7,1 5,4 năm (từ 06 tháng đến 20 năm)
Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh theo năm
Thời gian Sè bệnh nhân Tỉ lệ (%)
3.1.7 Thời gian phát hiện bệnh trung bình
- Thời gian phát hiện bệnh trung bình: 42,7 39,9 tháng
- Sớm nhất là 04 ngày và muộn nhất là 144 tháng (12 năm) Có 11 trường hợp đươc chẩn đoán trong cơn gút đầu tiên, chiếm tỷ lệ 16,7%.
3.1.8 Đặc điểm tiền căn gia đình, bệnh đi kèm, thói quen uống rượu bia
Bảng 3.3: Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Một số đặc điểm Số bệnh nhân
TS gia đình mắc bệnh gút 7 10,6
Uống rượu, bia thường xuyên 42 63,6
Ghi chó: Một bệnh nhân đồng thời có thể có nhiều đặc điểm.
- Đa số bệnh nhân lạm dụng bia, rượu ( 63,6%)
- 40,9% bệnh nhân gút có tăng huyết áp.
- Tỷ lệ thừa cân là 30,3%
Các thuốc được sử dụng
- 39 bệnh nhân (59,1%) sử dụng corticoid để điều trị bệnh gút trong đó có 10 bệnh nhân có hội chứng giả Cushing (15,2%).
- 02 bệnh nhân (3,0%) bị lao, mét do dùng thuốc corticoid lâu ngày giảm sức đề kháng, một đang dùng thuốc điều tri lao tháng thứ hai thì bị cơn gút cấp.
- 04 bệnh nhân (6,1%) dị ứng allopurinol.
3.1.9 Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hoá
Bảng 3.4: Đặc điểm một số xét nghiệm hoá sinh
Xét nghiệm sinh hóa máu Trung bình nồng độ
Tăng Bình thường n Tỷ lệ n Tỷ lệ
R ối lo ạn L ip id Cholesterol toàn phần (mmol/l) 4,5 1,4 23 34,8 43 65,2
T ổn th ươ ng th ận
T ổn th ươ ng ga n AST (U/l) 34 22,7 15 22,7 51 77,3
Ghi chó: Một bệnh nhân có thể có rối loạn nhiều thông số
- Tỷ lệ bệnh nhân tăng acid uric máu là 78,8%; nồng độ trung bình acid uric là 539,3 146,2 mol/l.
- Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu là 50%, trong đó chủ yếu là tăng triglyxerid (39,4%).
- Tỷ lệ bệnh nhân có suy thận là 30,3%
- 27,3% bệnh nhân có tăng men gan
3.1.10 Đặc điểm xét nghiệm huyết học
- Xét nghiệm biểu hiện viêm
Bảng 3.5: Xét nghiệm biểu hiện viêm
(mm) CRP (mg/dl) Tăng bạch cầu
- Đa số bệnh nhân có tăng CRP, tốc độ máu lắng và bạch cầu
- Có 5 bệnh nhân được chọc dịch khớp xét nghiệm: 100% có tinh thể urat, có 1 trường hợp dương tính Salmonella.
Đặc điểm lâm sàng 41 1 Đặc điểm hạt tô phi
3.2.1 Đặc điểm hạt tô phi
- Thời gian xuất hiện hạt tô phi trung bình: 5,5 3,5 năm (sớm nhất là
1 năm và muộn nhất là 13 năm).
- Số lượng hạt tô phi:
+ Số hạt tô phi trung bình là 4,4 ± 3,7 hạt
Bảng 3.6: Số lượng hạt tô phi tại thời điểm nghiên cứu
Số lượng hạt tô phi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không có hạt tô phi 35 53,0
- Đa số bệnh nhân có dưới 4 hạt tô phi (33,3%); 9,1% bệnh nhân có trên 10 hạt tô phi.
Bảng 3.7: Vị trí hạt tô phi tại thời điểm nghiên cứu
Vị trí hạt tô phi Bên phải Bên trái Hai bên Tổng n % n % n % n %
- Vị trí hạt tô phi gặp nhiều nhất ở cạnh các khớp bàn ngón chân cái (33,2%), khớp cổ chân (27,3%) và khớp bàn ngón chân khác (21,3%)
- Chi trên gặp nhiều ở khớp bàn ngón tay (16,6%).
3.2.2 Đặc điểm tổn thương xương khớp
- Trong cơn gút cấp đầu tiên
+ Vị trí khớp viêm trong cơn gút cấp đầu tiên Bảng 3.8: Vị trí khớp viêm trong cơn gút đầu tiên
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Trong cơn gút cấp đầu tiên chỉ đau các khớp chi dưới, khớp bàn ngón chân cái cao nhất chiếm tỷ lệ 65,2% (7 bệnh nhân đau 2-3 khớp cùng lúc).
+ Thời gian khởi phát đau và tính chất đau
Bảng 3.9: Thời gian khởi phát đau Đặc điểm đau Số bệnh nhân
Thời gian khởi phát đau
- Thời gian khởi phát đau từ 6-12 giờ thường gặp nhất, tỷ lệ 81,8%; thời gian khởi phát đau > 24 giê chiếm tỷ lệ rất thấp 3%.
- Tỷ lệ bệnh nhân đau nặng 88% và không có bệnh nhân nào đau nhẹ
+ Thời gian hết đau: 4,6 2,6 ngày
Thời gian hết đau nhanh nhất là 2 ngày, chậm nhất là 14 ngày
- Tại thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.10: Vị trí khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu
Phía tổn thương Bên phải Bên trái Hai bên Tổng n % n % n % n %
Ghi chó: Một bệnh nhân có thể bị viêm nhiều khớp.
- Ở thời điểm nghiên cứu vị trí khớp viêm gặp nhiều nhất ở khớp bàn ngón chân cái (63,6%) và khớp cổ chân (62,2%).
- Ở chi trên khớp bàn ngón tay bị tổn thương nhiều nhất (31,8%).
- Biến dạng khớp gặp 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,4%
Điểm hình ảnh học 45 1 Đặc điểm siêu âm khớp bàn ngón chân I trong bệnh gút
3.3.1 ặc điểm siêu âm khớp bàn ngón chân I trong bệnh gút
- 100% bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có hình ảnh tổn thương trên siêu âm đó là dấu hiệu đường đôi, tổn thương khuyết xương, viêm màng hoạt dịch, dịch
Biểu đồ 3.4 : Dấu hiệu đường đôi Nhận xét:
+ Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hịêu đường đôi trên siêu âm là 90,9%
Bảng 3.11: Vị trí và mặt cắt dấu hiệu đường đôi
Dấu hiệu đường đôi Số bệnh nhân (n`) Tỷ lệ %
Giữa + gan chân + mu chân 10 16,7
+ Dấu hiệu đường đôi thường gặp cả 2 bên (70%)
+ DÊu hiệu đường đôi gặp nhiều nhất ở mặt cắt gan chân (63,3%)
Biểu đồ 3.5 : Dấu hiệu khuyết xương Nhận xét:
+ Khuyết xương bàn ngón I trên siêu âm với tỷ lệ là 69,7%
Bảng 3.12: Vị trí và mặt cắt khuyết xương
Dấu hiệu khuyết xương Số bệnh nhân (nF) Tỷ lệ %
Giữa + gan chân + mu chân 6 13,0
+ Khuyết xương 2 bên gặp nhiều nhất với tỷ lệ 71,8%
+ Mặt cắt giữa gặp nhiều nhất 80,5%
Bảng 3.13: Viêm màng hoạt dịch
Viêm màng hoạt dịch Số bệnh nhân (nf) Tỷ lệ %
Tổng 66 100.0 Độ dày trung bình màng hoạt dịch bên phải: 3,89 0,97mm Độ dày trung bình màng hoạt dịch bên trái: 3,70 0,85mm
+ 80,4% bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch
- Siêu âm có dịch gặp 43/66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 65,2%
3.3.2 Đặc điểm tổn thương xương khớp trên X quang
3.3.2.1 Số khớp có tổn thương trên X quang
Bảng 3.14: Số khớp bị tổn thương trên X quang
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Tỷ lệ bệnh nhân gút có tổn thương trên X quang là 65,2%
3.3.2.2 Hình ảnh tổn thương xương khớp trên X quang
Hẹp khe khớp Hốc - khuyết x ơng Gai x ơng
Hình ảnh tổn th ơng
Biểu đồ 3.6: Hình ảnh tổn thương xương khớp trên X quang
Ghi chó: một bệnh nhân có thể có nhiều hình ảnh tổn thương
- Hình ảnh hẹp khe khớp trên Xquang chiếm tỷ lệ cao nhất (57,6%) sau đó là tỷ lệ hốc khuyết xương (51,2%).
3.3.2.3 Đặc điểm tổn thương thận ở bệnh nhân gút
Bảng 3.15: Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu
Số bệnh nhân (n6) Tỷ lệ %
- Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh sỏi trên siêu âm là 30,8%.
Bảng 3.16: Phân loại suy thận theo creatinin
Phân loại suy thận Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Suy thận Độ I 11 16,7 Độ II 8 12,1 Độ IIIa 1 1,5 Độ IIIb 0 0,0 Độ IV 0 0,0
- Tỷ lệ bệnh nhân suy thận là 30,3% trong đó chủ yếu là suy thận độ I-
II Có 1 trường hợp suy thận độ IIIa.
Đối chiếu giữa siêu âm, lâm sàng và hình ảnh Xquang trong tổn thơng khớp bàn ngón I do gút 50 Chơng 4: Bàn luận 54 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1 Đặc điểm về tuổi
- Liên quan giữa nồng độ acid uric máu và số cơn gút cấp trong năm
Có mối liên quan giữa nồng độ acid uric máu và số cơn gút cấp trong năm Và mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (r=0,52; p