Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI LỚN THEO GIAI ĐOẠN BỆNH CHUYÊN NGÀNH : LAO MÃ SỐ : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao có tên khoa học Mycobacterium Tubeculosis gây Ngày bệnh lao phổ biến nước phát triển có Việt Nam, lứa tuổi mắc bệnh lao nhiều lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế xã hội Bệnh lao lâm sàng đa dạng, vi khuẩn lao cơng quan thể người như: hơ hấp, tiờu hoỏ, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, xương khớp….Trong lao màng não (LMN) thể lao phổi nặng [33], [47], [53] Trước LMN hay gặp nước phát triển, ngày gặp nước phát triển Mỹ, châu Âu….Sự bùng nổ đại dịch HIV/AIDS ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình hình dịch tễ bệnh lao Do tính chất nghiêm trọng bệnh LMN nờn nhiều nhà nghiên cứu giới quan tâm [35], [36], [38], [60], [92] Những nghiên cứu cho thấy bệnh LMN có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng di chứng nhiều bệnh nhân điều trị giai đoạn muộn Lâm sàng LMN chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa vào tình trạng tri giác người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người bệnh có biểu rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý thức nặng nề người bệnh mê sảng hôn mê [32], [61] Chẩn đoán LMN sớm quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế biến chứng di chứng cho người bệnh [30], [41], [57], [59], [69], [71] Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng giai đoạn bệnh (nhất giai đoạn I) chưa có biểu rõ triệu chứng màng não góp phần vào việc chẩn đốn sớm LMN Ngày có nhiều tiến chẩn đoán LMN áp dụng kỹ thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp gián tiếp dịch não tuỷ có độ nhạy độ đặc hiệu cao hẳn kỹ thuật cổ điển nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [6], [8], [12], [46], [77] Tuy nhiờn kỹ thuật tiến hành tuyến trung ương, labo đại, chi phí cao chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi Ở nước ta có nhiều nghiên cứu LMN có nghiên cứu mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ba giai đoạn bệnh: triệu chứng lâm sàng hay gặp giai đoạn (ngoài dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT giai đoạn có khác thành phần sinh hố, tế bào, khả tìm thấy vi khuẩn lao DNT? Từ thực tế nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lâm sàng Xác định mối liên quan số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu lao màng não giai đoạn bệnh 1.1.1 Nghiên cứu lao màng não * Trên giới Lao màng não khám phá từ lâu đời Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) mô tả triệu chứng LMN tỉ mỉ giống bệnh viêm não Từ kỷ 18 đến LMN nghiên cứu cách khoa học Năm 1786 Robert Whytt mô tả cách rừ ràng bệnh cảnh lao màng não Rober Koch (1882) người phát vi khuẩn lao giải thích rõ ràng nguyên gây LMN Năm 1888 lần y học tìm thấy vi khuẩn lao dịch não tuỷ bệnh nhân chết lao màng não Năm 1891 Hein Rich Kvinke mô tả hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở triển vọng chẩn đoán điều trị bệnh LMN sớm [2], kỹ thuật áp dụng rộng rãi đến ngày Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường cao gần 100% Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc khoảng 60% Tiếp theo đó, với phát nhiều thuốc chống lao khác người ta dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon corticoid để điều trị LMN đạt kết tốt trường hợp cấp tính phự nóo, nên làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng bệnh [29] Cùng với phát triển phương tiện hồi sức cấp cứu kỹ thuật chẩn đoán bệnh đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong bệnh LMN hạ thấp xuống đáng kể [2] Tuy nhiên tình hình lên khó khăn lớn chẩn đốn điều trị bệnh lao nói chung có LMN Đó gia tăng đại dịch HIV/AIDS xuất chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc Sự phối hợp LMN nhiễm HIV làm cho bệnh trở nên trầm trọng, số trường hợp tạo bệnh cảnh lõm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đốn điều trị với thể [39], [64], [90], [93] Tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm kháng loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid nguyên nhõn chớnh gõy tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80] Nghiên Cứu Estee Torok CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV người lớn khó chẩn đốn với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [54] Cecchini D (2009) cho bệnh nhõn HIV dễ mắc LMN chủng M Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hẳn nhúm khơng có HIV (17,5%) [43] * Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét 40 trường hợp tử vong LMN bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn 50%, tác giả lưu ý có 50% dịch não tuỷ đục nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: tuyến tỉnh 50%, Bạch Mai 25% [5] Trần Hà CS (1987) nghiờn cứu tình hình bệnh lao Viện Lao Bệnh Phổi Trung ương nhận thấy LMN người lớn chiếm 12% thể lao phổi đứng hàng thứ tư tổng số bệnh nhân lao vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi [10] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hường CS (1991) LMN người lớn vào điều trị Viện Lao Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong LMN người lớn 27,16% [14] Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu tình hình đặc điểm tử vong viện lao bệnh phổi nhận thấy tử vong LMN có chiều hướng gia tăng: từ năm 1980 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% năm 1992 chiếm 41,89% [20] Kết nghiên cứu Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát bệnh muộn 55,9% chẩn đoán sau tuần – tháng, vào viện 70 % giai đoạn II, III [1] Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR ELISA chẩn đoán LMN người lớn cho thấy độ nhạy PCR 72.7%, ELISA 56.8%, độ đặc hiệu PCR 91.7%, Của ELISA 90.4% cao hẳn biện pháp cổ điển soi kính, nuôi cấy [12] Các tác giả nghiên cứu LMN nhận xét người lớn lứa tuổi lao động hay mắc LMN 1.1.2 Nghiên cứu giai đoạn lao màng não * Trên giới Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đưa tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng LMN gồm giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu tri giác người bệnh [32] Nhưng gần giai đoạn lâm sàng LMN số tác giả quan tâm nghiên cứu Nghiên cứu Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN chẩn đoán giai đoạn I, 55% giai đoạn II, 20% giai đoạn III, tử vong 75% giai đoạn III [35] Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện giai đoạn I, 59% giai đoạn II, 23% giai đoạn III, diễn biến bệnh liờn quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán điều trị giai đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh [88] Nghiên cứu Bemer P (2005) cho thấy nguy tử vong bệnh nhân LMN giai đoạn III cao gấp 4,5 lần giai đoạn I,II [38] Arangzeb ( 2008) nghiên cứu hình ảnh x – quang phổi bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương phổi gặp 30% trường hợp có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% giai đoạn I, 40% giai đoạn II 43,3% giai đoạn III Các nghiên cứu nhận thấy khơng có tử vong di chứng giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề [34], [60] Việc phát chẩn đoán bệnh giai đoạn I bệnh nhân cịn hồn tồn tỉnh táo quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong di chứng cho người bệnh * Tại Việt Nam Ở nước ta có nghiên cứu giai đoạn lâm sàng LMN Phạm Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu chẩn đoán LMN người lớn giai đoạn I,II kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện giai đoạn I, 59,1% vào viện giai đoạn II, tử vong giai đoạn II 4,5%, tác giả đưa nhận xét chẩn đoán LMN giai đoạn I,II điều trị phát bệnh hạn chế tử vong di chứng cho người bệnh [8] 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não Theo quan niệm chung LMN thể lao thứ phát Đối chiếu với chế gây bệnh Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua giai đoạn lao màng não giai đoạn Ngày theo quan niệm bệnh lao phát triển qua giai đoạn LMN giai đoạn [23] - Giai đoạn I: (nhiễm lao) Người chưa tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải hạt bụi có chứa hay vi khuẩn lao sống, hạt nhỏ theo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang vi khuẩn bị thực bào đại thực bào phế nang tế bào thực bào khác Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào đại thực bào hoạt động thỡ chỳng nhân lên chớnh cỏc đại thực bào gây tổn thương lao đặc hiệu gọi “săng sơ nhiễm” Các tổn thương diễn biến theo hướng tốt tổn thương xơ hố vụi hoỏ Ngược lại tổn thương diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hố lỏng thơng với phế quản ngồi tạo thành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất gây tổn thương lao Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, bao bọc vỏ xơ, vi khuẩn lao tồn không hoạt động Sau tổn thương thành sẹo, xơ hố vĩnh viễn không hoạt động tổn thương tạm thời ổn định Vi khuẩn lao lần xâm nhập vào thể phần lớn trường hợp gây biến đổi mặt sinh vật học Trong giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [25] Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính khơng có biểu lâm sàng x – quang, 10% có biểu lâm sàng x - quang cấp tính xảy sau thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Khi nhiễm lao phối hợp với HIV khả chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với trường hợp có nhiễm lao[17] - Giai đoạn II: ( bệnh lao ) Vi khuẩn lao gây LMN chế sau: + Từ sơ nhiễm lao cũ mà tổn thương chưa hết vi khuẩn lao hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não tổn thương đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao Theo Rich CS (1933) ổ lao sát màng não nguyên gây LMN Vi khuẩn lao từ ổ lao dò vào màng não lan tràn theo đường máu gây LMN + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất muộn, đơn Tuỳ mật độ ô nhiễm môi trường xung quanh mà tái nhiễm khác Trong đa số trường hợp tiêm chủng BCG hay cú sơ nhiễm lao thể có khả chống lại tái nhiễm Nhưng số trường hợp sức đề kháng thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây lao nhiều phận có LMN Vì LMN coi thể lao cấp tính [18] Theo Rich CS (1933) ổ lao nằm sát màng não nguyên nhân gây lao màng não người ta thấy có ổ bã đậu nằm kề màng não vỡ vào dịch não tuỷ Cơ chế giải thích nhiều tượng bệnh lý [11], [18: phối hợp lao màng não lao kê, mặt người ta thấy có ổ lao Rich phối hợp với nốt kê phổi, mặt khác LMN xuất thứ phát nốt lao vỡ vào tĩnh mạch màng mềm nóo Cỏc thể lao bán cấp trục thần kinh phối hợp với lao kê mà khơng có thay đổi dịch não tuỷ biểu lâm sàng khác ổ lao não Những phản ứng màng não Lincoln khơng có vi khuẩn lao dịch não tuỷ tương ứng với thể lao nóo khụng vỡ vào màng não Như từ 10 tổn thương lao thể màng não bị lao qua trung gian ổ bã đậu não Những ổ có trước LMN hình thành lan toả đường máu [14], [18] 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể Quan sát đại thể thường thấy có phối hợp tổn thương màng não não - Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu đáy nóo, chộo thị giác Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước - mm, nhẵn chắc, cắt ngang có chất bã đậu Đối với lao màng não cũn cú thêm tượng phù nề, sung huyết Trong lao màng não cũ thấy màng não dày, trắng, đơi có vách ngăn ống tuỷ, não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác bị teo dây thần kinh sọ bị chèn ép tổ chức xơ màng não - Tổn thương não hạt lao phân bố dọc theo mạch máu ổ hoại tử bã đậu não * Vi thể Tổn thương đặc hiệu màng não nang lao kèm theo tượng giãn vỡ mao mạch não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu Cũng hay gặp tổn thuơng lao dây thần kinh sọ não, đặc biệt dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn gặp dây thần kinh cột sống, đơi có nang lao rải rác nhu mô não [14] PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số nghiên cứu……… Số vào viện ………… Số viện………… Hành Họ tên: ……………… .Tuổi:…….Giới: Nam, Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Ngày vào viện:………………….Ngày viện:…………………………… Số ngày điều trị khoa: Nội trỳ:… Ngoại trỳ:.… Tổng số (tháng): Chẩn đoán viện:……………………………………… Thời gian từ lúc có triệu chứng đến chẩn đoán LMN: … ngày Cân nặng:…………kg chiều cao:……… m Chỉ số BMI:…………… Triệu chứng lâm sàng: * Toàn thân: - Tinh thần: tỉnh táo Nhầm lẫn Mất định hướng Mê sảng Hôn mê (Không gian, thời gian) -Nhiệt độ: …………… 0C - Mệt mỏi, ăn: Có Khơng - Thay đổi tính tình: Có Khơng - Rối loạn giấc ngủ: Có Khơng - Khó thở : Có Khơng - Tím : Có Khơng - Gầy sút (10% trọng lượng thể) Có Khơng - Mạch ……… Huyết ỏp…………… Nhịp thở…………Spo2…………… * Cơ năng: - Đau đầu: Có Khơng - Nơn: Có Khơng - Táo bón: Có Khơng - Ỉa chảy: Có Khơng - Các triệu chứng khác:…………………………………………… * Thực thể: - Hội chứng màng não: + Cổ cứng Có Khơng + Kernig Có Khơng + Vạch màng não Có Khơng +Tăng mẫn cảm ngồi da Có Khơng + Sợ ánh sáng Có Khơng + Tăng phản xạ gân xương Có Khơng - Liệt nửa người: Có Khơng - Liệt hai chân: Có Khơng - Liệt dây thần kinh sọ nóo: Cú Không Liệt dây thần kinh Triệu chứng : ………………………… - Co giật: Có Khơng - Rối loạn trịn: Có Khơng - Lt: Có Khơng Cận lâm sàng * Dịch não tủy: - Màu sắc: Trong Đục vàng chanh đỏ Tăng Không tăng - Áp lực: - Sinh hóa: Protein… g/l Đường……mmol/l Muối…… mmol/l Pandy (+) - Tế bào: + Số lượng tế bào:……………… tế bào/mm3 + Thành phần tế bào: L>50% N>50% L=N - Xét nghiệm vi khuẩn lao dịch não tủy: + PCR: Dương tính Âm tính + Nhuộm soi trực tiếp: Dương tính Âm tính + Ni cấy: Dương tính Âm tính + Kháng sinh đồ (nếu có): Nhạy cảm Kháng thuốc: SM INH PZA RMP EMB * X quang - X quang phổi: Lao thâm nhiễm: Có hang Khơng hang Lao nốt Có hang Khơng hang Lao kê Lao xơ Có hang Khơng hang Tràn dịch màng phổi Tràn khí màng phổi Khơng có tổn thương -Chụp cắt lớp vi tính Bình thường Giãn não thất Nhồi máu não Phự nóo Các tổn thương khỏc…………… U lao não - Xét nghiệm đờm: AFB (+) AFB (-) * Mantoux: Dương tính nhẹ Âm tính Dương tính vừa Dương tính mạnh * Cụng thức máu - Số lương hồng cầu:………………T/l - Nồng độ Hb : .g/dl - Số lương bạch cầu:………………G/l - Thành phần bạch cầu: N tăng L tăng N L bình thường * Điện giải đồ - Na+ mmol/l - K+ ……………… mmol/l -Cl- mmol/l - Ca++ mmol/l Giai đoạn lao màng não I II III Ngày…… thỏng…… năm CÁC CHỮ VIẾT TẮT (+) : Dương tính (-) : Âm tính AFB : Trực khuẩn kháng cồn toan ( Acid fast bacilli) AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Acquired immuno de ficiency syndrome) CS : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia DNT : Dịch não tủy ELISA : Phản ứng miễn dịch gắn men (Enzyme linked Immuno Sorbent Assa) HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ( Human immuno de ficiency virus ) HCMN : Hội chứng màng não LMN : Lao màng não L : Bạch cầu lymphocit ( Lymphocid ) N : Bạch cầu đa nhân trung tính ( Neutrophil ) n : Số bệnh nhân PCR : Phản ứng chuỗi Polymezaza (Polymeraza Chain Reaction) SLBC : Số lượng bạch cầu SLHC : Số lượng hồng cầu WHO : Tổ chức y tế giới (World health organization ) XNVK : Xét nghiệm vi khuẩn BỆNH ÁN MINH HOẠ Bệnh án 1: Ngô Văn Duy, 35 tuổi, nam, vào viện ngày 17/12/2008, viện ngày 21/01/2009 Cao 1, 66 m Nặng 50 kg, BMI 18,14 Bệnh sử: cách ngày vào viện 12 ngày xuất sốt nhẹ chiều, mệt mỏi ăn, ngủ, gày sút Đau đầu õm ỉ, buồn nôn không nôn, không táo bún Ở nhà dùng thuốc cảm cúm không đỡ Khám: tinh thần tỉnh táo, sốt 37,80C, HCMN (-), không liệt khu trú, không liệt dõy thần kinh sọ nóo Cận lõm sàng: chọc dị DNT trong, áp lực khơng tăng Sinh hố: protein 3,1g/l, glucose 3,9 mmol/l, muối 119 mmol/l Tế bào: 600TB/ mm 3, L = N XNVK lao: PCR (+), nhuộm soi trực tiếp (-), ni cấy (-) X- quang phổi bình thường, chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo khơng thấy có tổn thương Mantoux (+), SLHC 3,58T/l, SLBC 8,28G/l, Thành phần bạch cầu L tăng, XN đờm AFB(-) Sau vào viện ngày chẩn đoán LMN, điều trị thuốc lao, corticoid, giảm đau, nõng cao thể trạng Sau 35 ngày ổn định viện Bệnh án 2: Nguyễn Phùng Kỷ, 40 tuổi, nam Vào viện ngày 09/02/2009, viện ngày 17/03/09 Cao 1,62 m Cõn nặng 46 kg BMI 17,5 Bệnh sử: Cách ngày vào viện khoảng tháng xuất sốt nhẹ thất thường, mệt mỏi ăn, rối loạn giấc ngủ, gày sút Đau đầu õm ỉ, ngày tăng, tuần trước vào viện xuất nôn nhiều, không liên quan đến bữa ăn không táo bún Ở nhà dùng kháng sinh, giảm đau không đỡ đến bệnh viện tỉnh khám chuyển Bệnh viện lao bệnh phổi Khám: tinh thần tiếp xúc chậm chạp, nhầm lẫn Sốt 37,5 0C, Cổ cứng (+), Kernig (+), vạch màng nóo (+) Chọc DNT màu trong, áp lực khơng tăng Sinh hoá: Protein 0,68g/l, glucose 2,61 mmol/l, muối 112mmol/l Tế bào: 70 TB/ mm3 chủ yếu lymphocid XNVK lao: Nhuộm soi (-), nuôi cấy (-) X- quang phổi tổn thương thể nốt không hang phổi Chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo có hình ảnh gión nóo thất Mantoux (-) SLHC 4,97 T/l, Hb 14,9 g/l, SLBC 14,2 G/l, công thức bạch cầu N tăng Điện giải đồ: Na + 136 mmol/l, K+ 3,2mmol/l, Cl- 98mmol/l, Ca+ 1,17 mmol/l Sau vào viện ngày chẩn đoán LMN, điều trị thuốc lao, corticoid, giảm đau, nõng cao thể trạng Sau 39 ngày ổn định viện Bệnh án 3: Nguyễn Thị Đông, 31 tuổi, Nữ Vào viện ngày 21/11/2008 Ra viện ngày 06/01/2009 Chiều cao 1,55 m Cõn nặng 39 kg BMI: 16,2 Bệnh sử: cách ngày vào viện 15 ngày xuất sốt nhẹ, mệt mỏi ăn, gày sút, ngủ tuần trước vào viện nôn nhiều, táo bún ngày trước vào viện xuất nói lẫn, đại tiểu tiện khơng tự chủ, yếu nửa người phải Ở nhà dùng kháng sinh, giảm đau không đỡ Khám: tinh thần lú lẫn, sốt 390C, cổ cứng (+), Kernig (-), vạch màng não (+), liệt nửa người phải, rối loạn trịn, khó thở nhanh nhịp thở 30l/p, spo2 89% Cận lõm sàng: chọc DNT trong, áp lực tăng Sinh hoá: protein 0,7g/l, glucose 2,1 mmol/l, muối 119 mmol/l, Pandy (+) Tế bào 187/ mm 3, thành phần L 80% XNVK: PCR (-), Nhuộm soi trực tiếp (-) X- quang phổi tổn thương nốt khơng hang Chụp cắt lớp vi tớnh có hình ảnh nhồi mỏu nóo Mantoux (-) SLHC 4,15T/l, Hb 12,8g/l, SLBC 8,6G/l Điện giải đồ: Na + 127mmol/l, K+ 3,0 mmol/l, Ca++ 1,07 mmol/l, Cl- 95mmol/l, XN đờm AFB(-) Sau vào viện ngày chẩn đoán LMN, điều trị thuốc lao, corticoid, trợ hô hấp, chống loét, nâng cao thể trạng Sau 45 ngày ổn định viện BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI LỚN THEO GIAI ĐOẠN BỆNH CHUYÊN NGÀNH : LAO MÃ SỐ : LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA LAO MÀNG NÃO Ở NGƯỜI LỚN THEO GIAI ĐOẠN BỆNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh lao màng não giai đoạn bệnh 1.1.1 Nghiên cứu lao màng não 1.1.2 Nghiên cứu giai đoạn lao màng não 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao màng não 1.3 Giải phẫu bệnh lao màng não 1.3.1 Thể lan rộng 1.3.2 Thể khu trú 10 1.4 Biểu lâm sàng bệnh lao màng não 10 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng não 14 1.5 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao màng não 15 1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ 15 1.5.2 X - quang 17 1.5.3 Phản ứng Mantoux 17 1.5.4 Xét nghiệm công thức máu 17 1.5.5 Điện giải đồ 18 1.5.6 Xét nghiệm đờm 18 1.6 Điều trị LMN 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 20 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 22 2.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 25 2.4.1 Xét nghiệm công thức máu 25 2.4.2 Xét nghiệm điện giải đồ 25 2.4.3 Xét nghiệm đờm 26 2.4.4 Chọc thăm dò xét nghiệm dịch não tuỷ 26 2.4.5 Phản ứng Mantoux 28 2.4.6 X quang phổi 28 2.4.7 Chụp cắt lớp vi tính 29 2.5 Xử lý số liệu 29 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm lâm sàng 32 3.1.1 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 32 3.1.2 Phân bố ba giai đoạn bệnh theo giớ 28 3.1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh ba giai đoạn 34 3.1.4 Chỉ số BMI ba giai đoạn bệnh.34 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 35 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng giai đoạn 39 3.2.1 Dịch não tuỷ 39 3.2.2 X -quang 42 3.2.3 Phản ứng Mantoux 43 3.2.4 Công thức máu 44 3.2.5 Điện giải đồ 45 3.2.6 Xét nghiệm đờm 46 3.3 Liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giai đoạn 46 3.3.1 Liên quan mức độ sốt số lượng bạch cầu 46 3.3.2 Liên quan liệt 1/2 người kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 47 3.3.3 Liên quan kết phản ứng Mantoux số BMI 48 3.3.4 Liên quan kết xét nghiệm vi khuẩn lao DNT x quang phổi chuẩn 48 3.3.5 Liên quan kết XNVK lao nồng độ protein DNT 49 3.3.6 Liên quan kết XNVK lao SLTB DNT 50 3.3.7 Liên quan nồng độ protein số lượng tế bào DNT 50 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 51 4.1.1 Phân bố ba giai đoạn LMN theo tuổi 51 4.1.2 Phân bố ba giai đoạn LMN theo giới 51 4.1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh 52 4.1.4 Chỉ số BMI ba giai đoạn bệnh 53 4.1.5 Các triệu chứng lâm sàng ba giai đoạn bệnh53 4.1.6 Các triệu chứng cận lâm sàng ba giai đoạn bênh 58 4.2 Mối liên quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng66 4.2.1 Liên quan mức độ sốt số lượng bạch cầu 66 4.2.2 Liên quan liệt 1/2 người kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 66 4.2.3 Liên quan kết phản ứng Mantoux số BMI 67 4.2.4 Liên quan kết xét nghiệm vi khuẩn lao dịch não tuỷ X.quang phổi chuẩn 67 4.2.5 Liên quan kết XNVK lao protein DNT 68 4.2.6 Liên quan kết XNVK lao SLTB DNT 68 4.2.7 Liên quan nồng độ protein số lượng tế bào DNT 68 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 32 Bảng 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 33 Bảng 3.3: thời gian chẩn đoán bệnh 34 Bảng 3.4: số BMI ba giai đoạn bệnh Bảng 3.5: triệu chứng toàn thân 35 Bảng 3.6: triệu chứng 36 Bảng 3.7: triệu chứng thể ( HCMN ) 37 Bảng 3.8: dấu hiệu thần kinh triệu chứng khác Bảng 3.9: màu sắc áp lực dịch não tuỷ 39 34 38 Bảng 3.10: nồng độ protein, đường, muối số lượng tế bào DNT 40 Bảng 3.11: thành phần tế bào dịch não tuỷ 41 Bảng 3.12: kết PCR, nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn lao 41 Bảng 3.13: kết tổn thương phổi giai đoạn LMN 42 Bảng 3.14: kết chụp cắt lớp vi tính 43 Bảng 3.15: kết phản ứng Mantoux 43 Bảng 3.16: số lượng hồng cầu, Hb, bạch cầu 44 Bảng 3.17: thành phần bạch cầu giai đoạn LMN Bảng 3.18: kết điện giải đồ 44 45 Bảng 3.19: kết xét nghiệm đờm 46 Bảng 3.20: mức độ sốt số lượng bạch cầu 46 Bảng 3.21: liên quan liệt 1/2 người kết chụp CLVT sọ não 47 Bảng 3.22: kết phản ứng Mantoux BMI 48 Bảng 3.23: kết XNVK lao DNT x- quang phổi chuẩn Bảng 3.24: Kết XNVK lao protein DNT 49 Bảng 3.25: kết XNVK lao SLTB DNT 50 48 Bảng 3.26: liên quan nồng độ protein SLTB DNT 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: phân bố ba giai đoạn bệnh theo tuổi 32 Biểu đồ 3.2: phân bố ba giai đoạn bệnh theo giới 33 ... khuẩn lao DNT? Từ thực tế nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lâm sàng Xác định mối liên quan số. .. số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu lao màng não giai đoạn bệnh 1.1.1 Nghiên cứu lao màng não * Trên giới Lao màng não. .. kết bệnh 33 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân LMN lựa chọn theo tiêu chuẩn ( phần 2.1) Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn I II III Đặc điểm lâm sàng Liên quan số triệu chứng lâm cận lâm sàng sàng, cận lâm