Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực thắt lưng có tổn thương thần kinh

1 đặt vấn đề Chấn thơng cột sống lề ngực thắt lng thơng tổn đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lng 2, có liệt tủy.Chấn thơng CSNTL loại chấn thơng thờng gặp tai nạn lao động, giao thông sinh hoạt Chấn thơng CSNTL gây biến chứng nặng nề để lại di chứng vĩnh viễn, chí gây tử vong Theo thống kê Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCS 100000 dân/nÃm [21] Việt Nam số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, ngời tiên phong lĩnh vực Vào đầu thập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille đà bắt đầu đợc ứng dụng Việt Nam, với nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức - Năm 1991, Dơng Đức Bính đà sử dụng phơng pháp Dove mổ cố định cột sống ngực - thắt lng b»ng khung Hartschill vµ chØ thÐp buéc vµo cung sau - Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đà thử chế tạo hệ thống cố định cột sống ngực - thắt lng để điều trị cho trờng hợp gÃy cét sèng ngùc - th¾t lng cã liƯt tủ [ 15 ] - Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đà cải tiến thêm ph- ơng pháp Dove - hệ thống cố định cột sống khung Hartschill kết hợp cầu ngang vít cuống cung víi chØ thÐp - Năm 2004, Nguyễn Lª Bảo Tiến đ· nghiªn cứu kết qủa chấn thương gẫy cột sống ngực- thắt lưng bắt vÝt qua cuống với dụng c Moss Miami - Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long ó nghiªn cứu kết qủa chấn thương gẫy cột sống ngực- tht lng bng hợp hai đờng mổ sau trớc, đồng thời giải ép ghép xơng kết hợp bt vít qua cung vi dng c Moss Miami - Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gÃy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy liệt tủy không hoàn toàn dụng Moss Miami HiƯn nay, c¸c thÕ hƯ dơng cải biên dựa nguyên lý Contrel Dubousset: TSRH, Moss Miami, CD-M8 có điểm chung gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với chắn, thuận lợi cho việc nắn chỉnh cột sống, lấy lại đờng cong sinh lý, giảm chiều dài đoạn cột sống cần cố định Vậy nghiên cứu ứng dụng hệ thống CD-M8 nhóm bệnh nhân gÃy cột sống ngực - thắt lng không vững, có tổn thơng thần kinh Phân loại theo hiệp hội chấn thơng cột sèng Mü 2006 - ASIA (American Spinal Injury Association ) triệu chứng lâm sàng, phân loại theo Denis cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống đoạn lề ngực - thắt lng Do cha có thống kê đầy đủ, giải vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống lề Ngực Thắt lng có tổn thơng thần kinh với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gÃy cột sống ngực thắt lng không vững, có tổn thơng thần kinh Đánh giá kết phẫu thuật chấn thơng cột sống lề ngực thắt lng với hệ thống CD-M8 Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL 1.1.1 Trên Thế giới Chấn thơng cột sống ngời có phơng pháp điều trị gÃy cột sống Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên) Ngời ta đặt bệnh nhân nằm sấp giờng, hai tay hai chân đợc buộc vào dây kéo bốn phÝa mét ngêi ngåi lªn trªn lng ngêi bệnh Mục đích để nắn chỉnh cột sống gÃy [49] Ambroise Paré (1510-1590) y văn thời Trung Quốc cổ đại mô tả cách kéo nắn cách để ngời bệnh nằm sấp, buộc vòng đai rộng ngực kéo lên cao chân thả tự Boehler (1885-1973) ngời đà cải tiến, phát triển phơng pháp có nhiều thành công lĩnh vực điều trị gÃy cột sống [49] Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ mảnh xơng vỡ phía sau cột sống, trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện Mac Ewen [49] Năm 1891, nhờ có phát minh cđa Rontgen C (18451923) víi m¸y chơp XQ, viƯc chÈn đoán gÃy cột sống có nhiều tiến vợt bậc Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina ngời đề xuất ý tởng, sau đợc Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [49] Trong năm đầu kû XX, tû lƯ tư vong ®èi víi phÉu tht cột sống cao tỷ lệ phục hồi thần kinh thấp Harrington ngời tiên phong phẫu thuật cố định cột sống từ phía sau Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 mang tên tác giả Nguyên tắc dụng cụ dùng hai móc ngợc chiều để gắn vào hai bên rÃnh sống nối với giằng Với giằng có ren tạo đợc sức ép cần thiết Tác giả đà sử dụng loại dụng cụ để phẫu thuật cho trờng hợp vẹo cột sống sang bên (Scolioses deformity) Dụng cụ Harrington đà đợc ứng dụng thời gian dài sau dùng chấn thơng cột sống [19],[30] Hình 1.1 Móc giằng Harrington Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camille [54] đà hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp vít cuống cung Nẹp vít loại đặc biệt dành riêng cho cét sèng Roy - Camille dïng kü thuËt b¾t vít thẳng từ sau trớc Phơng pháp cố định vững chắc, thơng tổn đoạn lề, cột sống bị hạn chế vận động Khoảng cách vít cố định, nhiều không tơng ứng với giải phẫu cụ thể bệnh nhân Năm 1973, Edwardo Luque Mêhicô [34] đa phơng pháp cố định cột sống hai đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ sợi thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau đợc áp dụng cho gÃy cột sống Từ năm 1963-1975, Roy-Camille đà hoàn thiện b»ng kü tht dïng nĐp vµ vÝt cng cung, víi kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau trớc, Roy-Camille sử dụng vít có đờng kính 4mm, dài từ 35 - 45mm, vÝt khèi khíp dµi 19mm Kü tht bắt vít qua cuống đốt sống đợc giới thiệu RoyCamille đà đem lại khả nắn chỉnh nh cố định vững cột sống Đây phơng pháp cố định cột sống vững chắc, song lại làm hạn chÕ vËn ®éng vïng CSNTL, ®ång thêi vÝt qua khèi khớp làm tăng thêm nhợc điểm khoảng cách vít không tơng xứng với khoảng cách cuống giải phẫu bệnh nhân [54] Hình 1.2 Nẹp Roy-Camille Năm 1977, Magel thuộc nhóm AO [35] đề xuất phơng pháp cố định cột sống phơng pháp cồng kềnh bệnh nhân nằm ngửa đợc, nên phơng pháp không đợc phổ biến Năm 1986, Dove đà cải tiến dụng cụ Luque khung, vòng khép kín hình chữ nhật.[25] Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên hƯ thèng dơng bao gåm vÝt cng cung kiĨu Schanz, đờng kính mũi 5mm, đầu thon dần; ren đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm phận nối gi»ng víi vÝt cng [24] HƯ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium) Hình 1.3 Vít Schanz hệ thống cố định Dick NÃm 1991, Kaneda cải tiến từ phơng pháp Dwyer Đờng vào đờng sau phúc mạc sau phúc mạc màng phổi Phơng pháp Kaneda đợc định có vỡ vụn thân đốt Với đờng vào từ phía trớc, lấy bỏ thân đốt bị vỡ dập nát để giải phóng ống tủy phơng pháp giải chèn ép tốt [32], [33] Hình1.4 Phơng pháp Kaneda Phơng pháp CD đà tạo hớng việc cố định cột sống phía sau, hệ thống thành phần đợc gắn với chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đờng cong sinh lý cột sống thuận lợi cho việc nắn chỉnh Đợc đề cập lần vào năm 1982 phẫu thuật viên ngời Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đà đa ngành phÉu tht cét sèng sang kû nguyªn míi [22] Cã chi tiết đáng lu ý nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel đà không may bị rối loạn tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp Ông tiếp tục công việc truyền đạt lại cho ngời học trò Jean Dubosset (Paris) kỷ nguyên hệ thống CotrelDubosset thức đời Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu Bắc Mỹ, đến đầu năm 1990 đợc công nhận áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống Mỹ Từ đó, nhiều sản phẩm đời dựa nguyên lý Cotrel-Dubosset, Yves Cotrel đa nguyên lý đặt dụng cụ cho phân đoạn cột sống (segmental spinal instrumentation) Jean Dubosset đặt móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống không gian chiều Hình 1.5 Hệ thống Cotrel-Dubosset Ban đầu, CD gồm rod đờng kính 7mm có khía, móc (hook) vít (screw) đợc bắt chặt vào rod nhờ bu-lông Tuy nhiên, liên kết chặt, mài phá lấy bỏ đợc nên phẫu thuật lần sau vô khó khăn Để khắc phục nhợc điểm này, rod đợc giảm đờng kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, khía bu-lông lấy bỏ sau bẻ khóa Ưu điểm tréi cđa hƯ thèng nµy bao gåm: Cã thĨ lấy bỏ dễ dàng 10 Nhỏ gọn Đặt dụng cụ, siết ốc bẻ khóa từ xuống Thanh rod tơng đối mềm giúp dễ uốn nẹp chỗ mổ nh giảm thiểu khả nhổ vít, móc khỏi cột sống Các u điểm giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh an toàn Hệ thống Cotrel-Dubosset hệ thứ hai đợc đời sau vài năm với đờng kính bu-lông giảm xuống 10mm, hệ thứ mm, hệ thống CD M8 thÕ hƯ míi nhÊt lµ CD Legacy HƯ thèng CD M8 đợc phổ biến sử dụng rộng rÃi cho ®Õn [22] 1.1.2 PhÉu thuËt cét sèng ë Việt Nam Việt Nam, việc chẩn đoán điều trị bệnh lý cột sống nh chấn thơng cột sống - tủy sống mẻ miền bắc, Hồ Hữu Lơng cho biết, trớc thập kỷ 90, gÉy CSNTL cã th¬ng tỉn tđy sèng chđ u điều trị bảo tồn, phẫu thuật cột sống thời kỳ có cắt cung sau giải phóng chèn ép tủy, cha thực cố định bên [6] Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính cộng [2] đà nghiên cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau cho gÃy cét sèng ngùc – th¾t lng cã liƯt tđy b»ng khung Hartshill thép Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết sau mổ 73 trờng hợp gẫy CSNTL cã liƯt tđy b»ng khung Hartshill vµ chØ ... sàng kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống lề Ngực Thắt lng có tổn thơng thần kinh với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gÃy cột sống ngực thắt. .. cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống đoạn lề ngực - thắt lng Do cha có thống kê đầy đủ, giải vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. .. không vững, có tổn thơng thần kinh Đánh giá kết phẫu thuật chấn thơng cột sống lề ngực thắt lng víi hƯ thèng CD-M8 Ch¬ng Tỉng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển phơng pháp phẫu thuật chấn thơng