Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày do ung thư tại bệnh viện việt đức từ năm 2006 tới 201

Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cắt toàn dày ung thư bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 tới 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày vẩn bệnh ung thư thường gặp giới, xem nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư) Chúng có phân bố khác vùng miền giới Có tỉ lệ cao Nhật Bản, Trung Quốc, nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh Mức độ vừa nước châu thấp nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc…(11,14,65) Việt Nam có tỉ lệ mắc ung thư dày đứng hàng thứ hai hai giới qua ghi nhận ung thư nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004(10,25) Với phát triển y học giới, tỉ lệ phát bệnh UTDD giai đoạn sớm tăng lên đáng kể nước phát triển, đặc biệt Nhật Bản Ở Việt Nam năm gần phương tiện cận lâm sàng phát triển đáng kể Thay chụp xq thường qui để chẩn đoán UTDD thay hầu hết nội soi, sinh thiết đa phần bệnh nhân đến viện, bệnh giai đoạn tiến triển Việc phát sớm ung thư dày phẩu thuật triệt để yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết điều trị(7,25,60) Phẩu thuật triệt với cắt dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ quan bị xâm lấn di căn, đường cắt trên, đường cắt khơng cịn tế bào ung thư mang lại kết rõ ràng Việt Nam giới Các phương pháp điều trị khác hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … điều trị bỗ trợ(24,53) Cắt toàn dày, nạo vét hạch điều trị UTDD thường định cho trường hợp ung thư tâm phình vị, khối u 1/3 dày, UTDD thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, đến muộn(25,64) Như nói trên, Việt Nam có tỉ lệ ung UTDD đến viện muộn cao(7,19,20,41,44,61) Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày có điều kiện đào tạo với phát triển chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn dày ung thư ngày thực nhiều trung tâm lớn mà bước đầu triển khai tỉnh Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ cắt TBDD ung thư năm gần tăng lên nhiều(53), kỉ thuật phẩu thuật hoàn thiện so với phát triển giới, khu vực, tai biến ngày Tuy nhiên phẩu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến chứng tử vong phẩu thuật cao Kết báo cáo nước phương tây Mỹ 20 năm gần cho thấy tỉ lệ tử vong phẩu thuật dao động từ 5-37%, khoảng 1/2 số nghiên cứu có tỉ lệ tử vong phẩu thuật vượt 18% thường gấp đôi so với cắt bán phần dày(24) Thực tế có nhiều nghiên cứu tổng kết tình hình CTBDD nhiều vấn đề khác bệnh viện Việt Đức giai đoạn chưa có nghiên cứu tương tự Vì với mục tiêu đánh giá kết phẩu thuật cắt toàn dày ung thư sáu năm vừa qua (2006-2011) bệnh viện Việt Đức, cơng trình nghiên cứu đặt mục đích sau: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mổ cắt TBDD ung thư Đánh giá kết điều trị cắt TBDD ung thư CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1.1 Đặc điểm giải phẩu học thực quản Thực quản hầu cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng nối với dày tâm vị(30) 1.1.1 Cấu tạo thực quản: Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, chia làm đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành đoạn bụng Càng xuống thực quản chạy xa dần cột sống chếch phía bên trái Cấu trúc thực quản bao gồm lớp từ nông vào sâu là: -Lớp cơ: Cơ vòng sâu dọc nông, 1/3 cấu tạo vân Hai lớp mỏng dễ bị rách -Lớp niêm mạc mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc -Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn Vì khơng có lớp mạc phần khác ống tiêu hóa nên khâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng(30) 1.1.2.Nuôi dưỡng Thực quản nuôi dưỡng động mạch: -Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp -Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng -Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành động mạch vị trái Ở phía đoạn ngực đoạn hồnh thực quản cung cấp máu nên việc liền miệng nối khó chỗ khác(30,46) 1.1.3 Liên quan Liên quan thực quản phẩu thuật cắt toàn dày chủ yếu cần ý tới đoạn - Đoạn hoành: Thực quản với dây thần kinh X, dây X phải sau dây X trái trước chui qua lỗ thực quản hoành trước lỗ động mạch chủ Lỗ tạo cột trụ hoành, bên tạo cột trụ cột trụ phụ Sau chui qua lỗ hồnh thực quản dính với lỗ bỡi sợi tổ chức liên kết Mơ liên kết tạo thành vịng đai bao lấy thực quản đoạn hồnh đoạn bụng gọi ống thực quản hoành -Đoạn bụng: Đoạn dài khoảng 2cm, phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái Thực quản đào vào mặt sau gan trái rãnh gọi rãnh thực quản Ở phía sau khơng có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái hoành liên quan với động mạch chủ qua hoành Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái gan bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ(29,46) 1.2.Đặc điểm giải phẩu học cấu tạo dày 1.2.1 Giải phẩu dày Dạ dày túi có hình giống chữ J Là đoạn lớn thứ đường tiêu hóa, nằm phúc mạc, kéo dài từ tận thấp thực quản ngang đốt sống ngực 11 bắt chéo tới phần phải đường để kết thúc tá tràng phần phải đốt sống thắt lưng thứ Chỗ nối thực quản với dày gọi tâm vị chỗ nối dày với ruột gọi mơn vị Dạ dày có bờ cong lớn bé, bờ cong lớn di động tự bờ cong bé, kéo dài tới khung chậu - Tâm vị vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn khơng rõ ràng - Đáy vị hay cịn gọi phình vị dạy dày, cạnh bên trái lỗ tâm vị, chứa khơng khí trung bình khỗng50 mm - Thân vị phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dày - Vùng hang mơn vị có hai phần: Phần hang vị ống tiếp nối với môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dày chạy sang phải sau Phần ống môn vị thu hẹp lại phễu đỗ vào tá tràng bên phãi đốt sống thắt lưng I - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vịm hồnh trái liên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn hạch bạch huyết(29,46) 1.2.2 Cấu tạo dày Dạ dày bao gồm lớp từ vào - Lớp mạc - Lớp mạc - Lớp cơ: Bao gồm vịng dọc ngồi - Lớp niêm mạc - Lớp niêm mạc: Rải rác niêm mạc có mơ bạch huyết, đơi tập hợp thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẵng lớp niêm mạc(29,46) 1.2.3.Liên quan dày - Phía liên quan với hồnh thùy trái gan - Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát thành bụng trước tam giác giới hạn bờ gan, cung xương sườn trái mặt đại tràng ngang - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang mạc nối lớn - Phía sau hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách Chính có liên quan nên UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lách, tụy, đại tràng ngang Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dày thành vùng cụ thể Ba vùng xác định cách dùng điểm cách chia bờ cong lớn bờ cong nhỏ nối điểm lại với Vị trí khối u dày mô tả theo vùng: Vùng vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C AMC, u ăn lan lên thực quản mơ tả khối u nằm vùng CE.(hình) 1.2.4 Mạch máu dày Động mạch nuôi dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dày nuôi dưỡng nguồn nuôi dưỡng chính: Vịng mạch bờ cong vị lớn vịng mạch bờ cong vị bé 1.2.4.1 Vòng động mạch bờ cong vị bé - Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan, động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm nhánh lên để nối với nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đỗ vào tĩnh mạch cữa - Bó mạch vị trái: Xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành nhánh: Trước sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với nhánh động mạch vị phải Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm theo động mạch đổ vào tỉnh mạch cửa(29,46) 1.2.4.2 Vòng động mạch bờ cong vị lớn Được tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Động mạch vị mạc nối phải: Phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị kết tràng, song song với bờ cong lớn nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm theo động mạch, đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng - Động mạch vi mạc nối trái: Động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, theo dọc bờ cong lớn dây chằng vị kết tràng nhánh bên động mạch vị mạc nối phải phải Vì chạy khác mạc nối lớn nên chỗ tận động mạch không thông nối với Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần bờ cong vị lớn - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên phân phối máu cho mặt trước sau vùng tâm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị mắt sau thực quản - Các động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị (29,46) 1.2.5 Thần kinh dày: Dạ dày chi phối hai dây thần kinh lang thang trước sau thuộc hệ đối giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm(29,46) 1.2.6 Hạch bạch huyết dày Gồm có: - Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Gồm ba nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị nhóm bờ cong nhỏ dày - Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết bờ cong lớn phần tồn phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 bờ cong nhỏ Gồm nhóm: nhóm đọng mạch gan chung động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm mơn vị động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch mơn vị nhóm tá tụy - Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 phình vị lớn, khoảng 2cm phía bờ cong lớn Gồm nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách nhóm động mạch lách(25) Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm nhóm sau: Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị Nhóm 2: Các hạch trái tâm vị Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn Nhóm 5: Các hạch dọc theo mơn vị Nhóm 6: Các hạch mơn vị Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung Nhóm 9:Các hạch dọc theo động mạch thân tạng Nhóm 10: Các hạch rốn lách Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách Nhóm 12: Các hạch dây chằng gan tá tràng, cuống gan Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy Nhóm 14: Các hạch gốc mạc treo ruột non Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ Các nhóm hạch chia thành chặng - Chặng : Có nhóm hạch 1,2,3,4,5,6 - Chặng 2: Có nhóm hạch 7,8,9,10,11 - Chặng 3: Có nhóm hạch 12,13,14,15,16 Ngồi hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản phân định mối liên quan vị trí ung thư nguyên phát chặng bạch hạch huyết 16 nhóm hạch vùng sau: Vị trí dày 1/3 1/3 1/3 Toàn dày Chặng di N1 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3 1,2,3,4,5,6 N2 1,7,8,9 7,8,9,10,11,2 5,6,7,8,9,10,11 7,8,9,10,11,12 N3 11,12,13,14,2,10 12,13,14 12,13,14 7,8,9,10,11,12 N1: Di chặng gần N2: Đã vượt qua chặng gần N3: Di vượt chặng gần trung gian N4: Di dọc động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Ngồi có tỉ lệ khoảng 5-7% di nhảy cóc(50,52) N4 15,16 15,16 15,16 15,16 Hình 1: Sự phân bố nhóm hạch dày Giải phẩu bệnh học ung thư dày Ung thư dày gặp nơi dày vị trí phổ biến thường theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dày, đáy tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dày(5,25) 2.1 Hình ảnh đại thể 2.1.1 Hình ảnh đại thể UTDD sớm Đối với ung thư dày sớm, tác giả Nhật Bản mơ tả khối u phẳng, nơng có khơng kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống(25) Hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản dựa vào phân loại Bormann để xếp UTDD sớm thành loại sau: - Loại 0I: Thể lồi lên - Loại 0IIa: Thể nhô nông - Loại 0IIb: Thể phẳng - Loại 0IIc: Thể lõm nông - Loại 0III: Thể lõm sâu 2.1.2 Hình ảnh đại thể UTDD tiến triển Vị trí: UTDD gặp vị trí dày Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể ung thư UTDD cách phân loại Bormann 1962 vẩn sử dụng rộng rãi nhất(25,58) Bormann chia đại thể thành typ: Typ I: Thể sùi: U lồi vào lòng dày cứng, mặt không đều, đỉnh trung tâm khối u có loét dễ chảy máu chạm vào Typ II: Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào lịng dày, hình chơn bát, bờ nhơ cao nên lt có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét nhẵn thẳng đứng Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn bờ ổ loét xen lẩn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương khơng có giới hạn rõ, niêm mạc khơng đều, sần lt nhỏ nên bề mặt nhẵn bóng Ít tổn thương khu trú vùng dày mà thường tổn thương lan rộng Có toàn dày bị xâm lấn, thành dày co cứng lại ống cứng(26,46,47) Trên thực tế tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ mức độ khác nhau, đơi khó xếp loại xác(25,58) Để tiện cho q trình theo dõi ung thư dày, hiệp hội UTDD Nhật Bản thống gộp lại phân loại hình ảnh đại thể ung UTDD sớm Nhật với cách phân loại đại thể UTDD tiến triển Bormann thành dạng tóm tắt sau Các dạng UTDD sớm Nhật gọi dạng dạng khác Bormann vẩn nguyên Vậy UTDD theo tác giả Nhật Bản trở thành typ sau: Typ UTDD sớm gồm loại Loại 0I : Thể lồi lên Loại 0IIa: Thể nhô nông Loại 0IIb: Thể phẵng Loại 0IIc: Thể lõm nông Loại 0III: Thể lõm sâu Typ I : Thể sùi Typ II: Thể loét không xâm lấn Typ III: Thể loét xâm lấn Typ IV :Thể loét thâm nhiễm Typ V : Không thể xếp loại Một số hình ảnh UTDD tiến triển Hình 2,3: Ung thư dày thể sùi Hình 4,5: Ung thư dày thể loét Hình 6: Loét dày ung thư hóa xâm nhập Hình 7,8: Ung thư dày thể thâm nhiểm ... 2,3: Ung thư dày thể sùi Hình 4,5: Ung thư dày thể loét Hình 6: Lt dày ung thư hóa xâm nhập Hình 7,8: Ung thư dày thể thâm nhiểm 2.2 Hình ảnh vi thể UTDD 2.2.1 Hình ảnh vi thể UTDD sớm Ung thư. .. Hình 11: Ung thư dày thể tuyến ống Hình 12, 13, 14, 15, 16: Ung thư dày thể chế nhầy Hình 17: Ung thư dày thể xâm nhập lan tỏa Hình 118, 19: Ung thư dày thể biệt hóa Hình 20: Ung thư biểu... khác U nội tiết biệt hóa cao Ung thư khơng phải biểu mơ Sarcom trơn Ung thư mơ đệm tiêu hóa Sarcom kaposi Hình 9: Ung thư tuyến dày giai đoạn sớm Hình 10: Ung thư dày thể tuyến nhú U lympho ác