Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện việt đức từ 2003 2008

1 Đặt vấn đề Ung thư trực tràng loại ung thư thường gặp đường tiêu hoá, đứng sau ung thư đại tràng, bệnh phổ biến giới, đặc biệt nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh cao Bắc Mỹ Tây Âu, thấp Châu Phi, Châu Á số nước Nam Mỹ, nhiên bệnh có xu hướng gia tăng nước Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sau ung thư phế quản, dày, gan vú nữ Tại bệnh viện Chợ RÉy, năm từ 1986 đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% tổng số ung thư tiêu hoá Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% tổng số loại ung thư [], [], [], [], [], [] Hiện nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng chẩn đoán trước phẫu thuật, việc sử dụng biện pháp thăm dị chẩn đốn siêu âm lịng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh giá xâm lấn u vào lớp thành trực tràng chậu hông, hệ thống hạch gần, tình trạng lan rộng di ung thư [] Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật với kỹ thuật khác phương pháp điều trị Phẫu thuật mở kinh điển cịn gặp nhiều khó khăn, số trường hợp có tai biến nặng nề mổ như: chảy máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang… Kể từ Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng năm 1990, vai trò phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng bước khẳng định ngày phát triển, lợi Ých phẫu thuật nội soi khẳng định sau mổ Người bệnh Ýt đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy nhiễm trùng vết mổ Ýt mang lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở khơng có Về khả vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di lỗ trocart đặc biệt kết xa, thời gian sống năm sau mổ tiến hành nghiên cứu khẳng định Tuy vậy, kết số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có khả cắt bỏ rộng vét hạch ngang với mổ mở Thời gian sống năm sau mổ phẫu thuật nội soi mổ mở tương đương [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], [] Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi áp dụng điều trị ung thư trực tràng, phát triển áp dụng nhiều trung tâm phẫu thuật lớn nước Có nhiều nghiên cứu vấn đề này, nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Chưa có nghiên cứu đánh giá kết xa, thời gian sống năm sau mổ Chính vấn đề khoa học thực tiễn điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi đặt [], [], [], [], [] Vì vậy, chúng tơi tiến hành đÒ tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008” nhằm mục tiêu: tràng Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực Chương Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học [], [], [], [] 1.1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá Ở trực tràng tiếp nối với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống thứ ba (S3), kết thúc ống hậu môn Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn: - Đoạn phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, dài 10-12 cm - Đoạn hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn, dài 2-3 cm 1.1.1.1 Liên quan trực tràng Phía sau xương cùng, xương cụt động mạch Phía trước, hai phần ba trực tràng phúc mạc che phủ liên quan với quai ruột non nằm túi Douglas Mặt trước phần ba trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang túi tinh nam với âm đạo nữ 1.1.1.2 Mạc treo trực tràng Trước đây, mạc treo trực tràng không mô tả giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng khái niệm mô tả y văn từ năm 1982, mô xơ mỡ thành trực tràng tạng phúc mạc chậu Nó phát triển 3/4 đường kính trực tràng phúc mạc, phía sau hai bên Lớp dầy khoảng 2cm, chứa nhánh mạch máu thần kinh vào trực tràng Lá thành chậu hông phủ phía trước xương cùng, hai khoảng xơ sợi không chứa mạch máu, lớp để phẫu tích Thành bên mạc treo trực tràng bám vào hai bên thành chậu hay gọi hai cánh trực tràng [], [] 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh trực tràng * Động mạch Trực tràng nuôi dưỡng ba động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng Hình 1.1 Hệ thống động mạch trực tràng [] + Động mạch trực tràng trên: nhánh tận động mạch mạc treo tràng ngang mức đốt sống thắt lưng Đây động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng + Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu nhánh từ thành chậu hông đến trực tràng + Động mạch trực tràng dưới: tách từ động mạch thẹn cung cấp máu cho hậu mơn trịn * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng Các đám rối đổ tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng (TM MTTD) TM MTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng hợp với TM MTTT thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan Tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng đổ vào TM chậu TM chủ Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng [] * Bạch mạch Bạch mạch hậu môn trực tràng chia làm ba nhóm: trên, giữa, - Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng lớp niêm mạc hạch trực tràng nằm hai động mạch trực tràng (ung thư trực tràng thường di tới nơi nên nơi gọi rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo tới hạch Moyniham nguyên uỷ động mạch trực tràng trái - Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách động mạch trực tràng từ động mạch hạ vị, phần lớn bạch huyết nhóm đổ nhóm - Nhóm có vùng: + Vùng chậu hơng: bạch huyết phần bóng trực tràng đổ vào hạch nằm dọc động mạch bên hạch góc nhơ + Vùng đáy chậu: đổ vào hạch bẹn nông nằm tam giác Scarpa Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết trực tràng [] * Thần kinh Trực tràng chi phối hệ thần kinh sống hệ thần kinh thực vật Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách từ dây III IV, vận động thắt vân hậu môn cảm giác da vùng quanh hậu môn Thần kinh thực vật: có nhánh tách đám rối hạ vị, hạch hạ vị (cuống trên, cuống giữa, cuống dưới), có nhánh tách đám rối giao cảm quanh động mạch chậu (cuống giữa), hay động mạch thẹn (cuống dưới), sợi giao cảm bắt nguồn nơi, nhánh tận dây X qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị xuống vận động tiết dịch cho trực tràng; dây cương tách đoạn tủy sống mượn đường rễ trước dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) tới đám rối hạ vị chi phối tạng tiết niệu sinh dục 1.1.2 Mơ học trực tràng Cịng nh đoạn khác đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm líp - Niêm mạc: + Biểu mơ: Ở đoạn trực tràng biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiết ruột có nhiều vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn phong phú có nhiều tế bào đài Càng xuống tuyến Liberkuhn Ýt dần hoàn toàn biến vùng cột Biểu mơ trụ đơn bóng trực tràng, vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng biểu mô lát tầng khơng sừng hố + Lớp đệm: Lớp đệm mơ liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu đổ vào tĩnh mạch trĩ + Lá niêm - Dưới niêm mạc: mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu thần kinh Tĩnh mạch phong phú tạo thành đám rối - Lớp cơ: vịng, ngồi dọc - Thanh mạc: Phúc mạc phủ đoạn trực tràng, đoạn trực tràng khơng có phúc mạc che phủ Bóng trực tràng chia làm hai đoạn đoạn phúc mạc đoạn phúc mạc 1.2 Giải phẫu bệnh lý [21], [22], [], [] 1.2.1 Đại thể - Thể loét: khối u ổ loét tròn bầu, lõm vào thành trực tràng, ăn sâu vào lớp thành trực tràng - Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia thành nhiều múi, chân rộng cứng - Thể thâm nhiễm: gặp, cứng, tổn thương lan toả thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lịng trực tràng 1.2.2 Vi thể  Ung thư biểu mô tuyến loại gặp nhiều nhất, chiếm 97% Cũng UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào cấu trúc tổ chức u mà người ta chia loại sau + Theo phân loại WHO năm 1997, gồm có: - Ung thư biểu mơ tuyến - Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô tế tào vảy 10 - Ung thư biểu mô khơng biệt hố + Phân loại độ biệt hố Broders: - Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá - Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá - Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá - Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá  Sarcom Ýt gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung thư trơn, ung thư tổ chức bạch huyết (lympho malin) 1.2.3 Sự phát triển ung thư + Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào lớp thành trực tràng, sau tổ chức tế bào xung quanh tạng lân cận - Phía trước: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang nam giới tử cung, thành sau âm đạo nữ - Phía sau: xâm lấn vào xương cụt, Ýt gặp - Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, thắt, nâng hậu môn + Chiều cao: xâm lấn niêm mạc niêm mạc thường xa so với tổn thương đại thể, không vượt bờ khối u 2cm Đó sở quan trọng cho định điều trị + Di hạch: di thường xảy từ từ, từ gần tới xa, từ lên trên, nhóm hạch thành, cạnh trực tràng, sau nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch chủ Sù di vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng Ýt gặp + Di theo đường tĩnh mạch: tổ chức ung thư di vào tĩnh mạch trực tràng để tới tĩnh mạch cửa tĩnh mạch trực tràng để tĩnh mạch chủ Do UTTT thường có di gan phổi + Di xa: di phúc mạc, gan, phổi, thường gặp di xương, não 1.2.3 Phân chia giai đoạn ung thư