1 ®Æt vÊn ®Ò Lupus ban ®á hÖ thèng (Systemic Lupus Erythematosus SLE) lµ bÖnh lý hay gÆp trªn thÕ giíi còng nh ViÖt Nam §a sè c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi cho r»ng c¬ chÕ bÖnh chñ yÕu lµ sù h×nh thµnh vµ[.]
1 đặt vấn đề Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus SLE) bệnh lý hay gặp giới nh Việt Nam Đa số tác giả giới cho chế bệnh chủ yếu hình thành lắng đọng phức hợp tự kháng thể với kháng nguyên tổ chức gây tổn thơng nhiều mô, quan thể Tại Anh tû lƯ bƯnh thay ®ỉi tõ 15 ®Õn 60 bƯnh nhân cho 100.000 dân Tại Pháp tỷ lệ bệnh vào khoảng 10 đến 15 bệnh nhân cho 100.000 dân Ngời dân Đông Nam Trung Quốc mắc nhiều Châu âu Việt Nam năm gần số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đến khám điều trị Trung tâm Dị ứng -Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai ngày tăng Việc điều trị bệnh SLE đà có nhiều tiến nhờ sử dụng corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác, nhiên kết cha đạt đợc nh mong muốn Cho đến SLE bệnh khó ®iỊu trÞ víi sù xt hiƯn triƯu chøng rÊt ®a dạng, đặc biệt bao gồm tổn thơng thần kinh Tổn thơng thần kinh làm phức tạp trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng bệnh Chính nghiên cứu mô tả biểu hiệu thần kinh trở nên quan trọng, cần thiết Việt Nam đà có nhiều công trình nghiên cứu bệnh SLE với biểu lâm sàng, xét nghiệm, tổn thơng quan- tỉ chøc nh: thËn, da, khíp… nhng cha có nghiên cứu đánh giá biểu thần kinh Để góp phần làm sáng tỏ rối loạn thần kinh bệnh nhân SLE giúp cho chẩn đoán điều trị thuận lợi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thơng thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị Trung tâm Dị ứng-MDLS bệnh viện Bạch Mai (2008-2011) nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm ngời bệnh yếu tố liên quan đến tổn thơng thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Biểu lâm sàng cận lâm sàng tổn thơng thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 1.1.1 Khái niệm Lupus ban đỏ hệ thèng (Systemic lupus erythematosus) lµ bƯnh tù miƠn, bƯnh cđa mô liên kết, bệnh nhiễm trùng mạn tính Trong quan, phận bị tổn thơng lắng đọng tự kháng thể với kháng nguyên tổ chức Bệnh chủ yếu gặp nữ (tỷ lệ nam/nữ =1/9) nhng nam giới, trẻ em ngời già mắc bệnh Cho đến nguyên nhân gây bệnh SLE cha đợc biết rõ, nhng nhiều nghiên cứu đà gợi ý yếu tố di truyền, hoocmon giới tính môi trờng đóng vai trò quan träng c¬ chÕ bƯnh sinh Cã thĨ chÝnh lupus là: -Lupus ban đỏ hình đĩa tổn thơng chủ yếu vùng da nông -Lupus thuốc, nguyên nhân khởi phát tổn thơng dùng thuốc, hóa chất - Lupus ban đỏ hệ thống thể nặng nhất, tổn thơng nhiều quan (khớp, tim, thận, nÃo ) 1.1.2 Vài nét lịch sử bệnh Thuật ngữ lupus St.Martin đa t¹p chÝ “Biology”tõ thÕ kû thø X (theo tiÕng latin, lupus vết cắn sói) Thế kỷ XIII, bác sĩ Rogerius miêu tả bệnh lupus với biểu nhiƠm trïng vµ hđy diƯt tỉ chøc da Trong st kỷ (XIII-XVIII), y văn mô tả vết đốm loét da bệnh nhân lupus gần nh triệu chứng đợc mô tả theo thể bệnh cụ thể Năm 1828, Biette ngời miêu tả ban đỏ rải rác đối xứng phân biệt lupus tổn thơng sâu "tổn thơng bề mặt Năm 1845, Hebra xác định tổn thơng da đợc mô tả nh hình cánh bớm mặt Danh từ lupus ban đỏ đợc Cazenave đa năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thơng da thể nặng kèm theo dấu hiệu rộng khắp Kaposi ngời mô tả tổn thơng cấp tính mà biểu đợt kịch phát xen lẫn gián đoạn tiến triển dẫn tới tử vong Kaposi đà lu ý vài trờng hợp lupus da có biểu tổn tổn thơng nôi tạng Với chủ trơng ông đợc coi nh ngời đặt móng cho việc nghiên cứu bệnh lupus ban đỏ hệ thèng Ci thÕ kû XIX, Osler lµ ngêi cã nhiỊu nghiên cứu tổn thơng nội tạng SLE Tác giả mô tả bệnh cảnh lâm sàng lupus bao gồm biểu hiện: thơng tổn da, viêm khớp, tổn thơng nội tạng quan trọng biểu tiêu hóa, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận, biểu thần kinh trung ơng (mệt mỏi, thất ngôn, liệt nửa ngời, trầm uất ) Ông nhấn mạnh trình bệnh lý chủ yếu biến đổi mạch máu nÃo tơng tự biến đổi da Osler cho tái phát nét đặc trng bệnh đa trờng hợp lupus có tổn thơng nội tạng mà tổn thơng da Nh vậy, khái niệm Lupus ban đỏ hệ thống hay rõ bệnh Lupus đà thay tên Lupus ban đỏ trớc Năm 1941, Klempere đà đa khái niệm bệnh collagen để nhóm bệnh có biến đổi chung nh: viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận cấp mạn, SLE, viêm da xơ cứng bì Năm 1948, Hargrave đà phát tế bào LE tạo sở cho việc hiểu biÕt c¬ chÕ tù miƠn cđa bƯnh lupus Cïng víi tiến của khoa học miễn dịch, hàng loạt tự kháng thể liên quan đến lupus đà đợc phát Năm 1971, Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA ACR) đà đa 14 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE Sau thập kỷ ứng dụng để chẩn đoán bảng tiêu chuẩn đà đợc sửa đổi lần Năm 1982, rút gọn lại 11 tiêu chuẩn Năm 1997 hội nghị ACR đà sửa lại số tiêu chuẩn nh: tiêu chuẩn số 10 bỏ tế bào LE dơng tính, nêu cụ thể số kháng thể (ds DNA Sm test huyết với giang mai dơng tính giả test cố định xoắn khuẩn kháng thể kháng phospholipid kháng thể kháng đông dơng tính) Các tiêu chuẩn thần kinh tâm thần nh: động kinh, rối loạn tâm thần Từ năm 1958 liệu pháp corticoid đợc ứng dụng để điều trị SLE, đà làm thay đổi đáng kể tiến triển tiên lợng cho bệnh nhân lupus Thời gian bệnh ổn định tuổi thọ bệnh nhân lupus cao hơn, đặc biệt bệnh nhân có tổn thơng nội tạng Hiên nay, liệu pháp corticoid biện pháp để điều trị bệnh bên cạnh thuốc biện pháp hỗ trợ khác Năm 1999, Hội khớp học Hoa Kỳ đà phối hợp với nhiều trung tâm tiến hành nghiên cứa 108 bệnh nhân SLE có tổn thơng tâm - thần kinh (Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus) để đa danh mục rối loạn tâm thần thần kinh bao gồm: Tại hệ thống thần kinh trung ơng: Viêm màng nÃo nớc Bệnh mạch máu nÃo Hội chứng myelin Đau đầu (bao gồm đau đầu migrain, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp) Rối loạn vận động (múa giật) Viêm tủy cắt ngang Cơn động kinh Trạng thái lú lẫn cấp Rối loạn lo âu 10 Rối loạn nhận thức 11 Rối loạn cảm xúc 12 Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại biên Viêm đa dây rễ thần kinh (hội chứng Guillain -Barre) Rối loạn hệ thần kinh thực vật Bệnh tổn thơng đơn dây thần kinh Bệnh nhợc Bệnh dây thần kinh sọ Bệnh đám rối thần kinh 7 Bệnh đa dây thần kinh 1.1.3 Bệnh -bệnh nguyên Ngµy cho dï kÜ tht cao chóng ta vÉn cha thể tìm nguyên nhân trực tiếp lupus mà đa giả thiết yếu tố nguyên nhân thực tế bệnh có nhiều bất thờng miễn dịch 1.1.3.1 Các nguyên nhân: xếp vào hai nhóm yếu tố bẩm sinh yếu tố mắc phải Yếu tố bẩm sinh (cơ địa) Tỷ lệ mắc bệnh khác chủng tộc, ngời da đen cao ngời da trắng Năm 2002, Harley cộng nghiên cứu 250 bệnh nhân ngời Mỹ gốc Phi gốc Châu Âu đà nhận xét có khác biệt di truyền liên quan đến SLE nhóm Lupus ban đỏ hệ thống bệnh mang tính chất gia đình với tỷ lệ mắc tăng lên ngời huyết thống, đặc biệt mức độ thứ (con, bè mĐ, anh chÞ em rt) Ỹu tè di trun rõ thấy trẻ sinh đôi trứng, tỷ lệ mắc 63% tỷ lệ 10% trẻ sinh đôi khác trứng Ngày với kü thuËt tiªn tiÕn, ngêi ta thêng thÊy lupus kÕt hỵp víi allen DR2, DR3 Theo Shur cã Ýt nhÊt gen ảnh hởng đến trình phát sinh SLE Mỗi gien tác động đến vài khía cạnh: điều hòa miễn dịch, tan rà protein, vận chuyển peptit qua màng tế bào, đáp ứng miễn dịch Sự khiếm khuyết gien gây nên phát sinh bệnh biểu lâm sàng khác SLE Yếu tố mắc phải -Virus: so sánh ngời trẻ tuổi bị lupus với ngời lành thấy tần số huyết nhiễm Epstein Barr tăng lên rõ rệt, yếu tố nghi ngờ Tuy nhiên cố gắng phân lập virus bệnh nhân lupus thất bại Đà có giả thuyÕt coi virus nh mét yÕu tè khëi ph¸t gien thể dẫn đến rối loạn miễn dịch, từ tạo tự kháng thể lupus -Thuốc làm tăng tỉ lệ mắc bệnh lupus Nó có vai trò nh hapten kết hợp với protein thể tạo nên phức hợp có tính kháng nguyên hoàn chỉnh, từ kích thích thể sản xuất tự kháng thể Một số thuốc mà sử dụng gây triệu chứng giống lupus nh: hydralazin, procanamid, phenintoin, thuèc ngõa thai - Tia cùc tím: tính gây đột biến nh phân bố bệnh với tỷ lệ cao ngời tiếp xúc với ánh sáng Tuy nhiên điều cha thể xác định rõ - Hormon giới tính: SLE gặp nhiều nữ hẳn nam (nữ /nam=9/1), tần suất cao lứa tuổi sinh đẻ, đặc biệt thời kì mang thai cho bú SLE đợc chẩn đoán trớc dậy sau mÃn kinh gặp Quá trình thai nghén ảnh hởng rõ tíi bƯnh v× ngêi bƯnh cã thai th× bƯnh nặng lên nhiều, đặc biệt tháng cuối thai kì Giảm androgen huyết tơng tìm thấy bệnh nhân mắc SLE -Yếu tố tâm thần kinh: Stress cảm xúc âm tính gián tiếp trực tiếp ảnh hởng lên hệ thống nội tiết, thần kinh, miễn dịch Yếu tố tác nhân thúc đẩy bệnh, hậu bệnh 1.1.3.2 Các bất thờng miễn dịch * C¸c tù kh¸ng thĨ Kh¸ng thĨ kh¸ng cÊu trúc nhân - Kháng thể kháng nhân (ANA): tỷ lệ gặp cao 98-100% nhng độ đặc hiệu thấp khoảng 30% ANA gặp bệnh khác nh xơ cứng bì, nhiễm trùng mạn tính Đặc biệt gặp ngời bình thờng với tỷ lệ 1-3% ngời già -Kháng thể kháng ADN: tỷ lệ gặp 70-80% nhng độ đặc hiệu lại cao so với kháng thể kháng nhân Kháng thĨ kh¸ng ADN gåm type: Type1: kh¸ng thĨ kháng chuỗi kép ADN hay gọi kháng thể kháng ADN tự nhiên (dsADN, dbADN, nADN), tỷ lệ gặp 60-70% nhng độ đặc hiệu cao Type2: kháng thể kháng ADN chuỗi đơn, chuỗi kép Type3: kháng thể kháng ADN chuỗi đơn (nADN), tỷ lệ gặp 30% trình giáng hóa ADN chuỗi kép thành chuỗi đơn -Kháng thể kháng Histon: gặp trờng hợp lupus thuốc -Kháng thể kháng nucoprotein không hòa tan: đợc phát tế bào Hargrave Kháng thể kháng kháng nguyên hòa tan -Kháng thể kháng Sm (tên bệnh nhân đợc phát hiên đầu tiên): kháng thể mà kháng nguyên thành phần nhân tế bào hòa tan, độ nhạy 30-34% nhng lại đặc hiệu -Kháng thể kháng RNP: kháng nguyên ribonucleo-protein, độ nhạy độ đặc hiệu cao Hai kháng thể Sm RNP thờng kèm dù kháng nguyên khác -Kháng thể kháng SSA (kháng Ro): gặp 30% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, 60% hội chứng Sjogen bệnh khác Rất đặc hiệu chẩn đoán lupus Kháng thể kháng tế bào - Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp coombs dơng tính chiếm tỷ lệ 60% bệnh lupus thờng gây thiếu máu lâm sàng -Kháng thể kháng bạch cầu: hạ bạch cầu ngoại vi, nghiên cứu cho thấy chủ yếu lympocyte bị tổn thơng, phần nhỏ bạch cầu đa nhân trung tính -Kháng thể kháng tiểu cầu: giảm tiểu cầu mức độ nhẹ vừa, gặp xuất huyết giảm tiểu cầu Kháng thể kháng vi quan -Kháng thể chống máy golgi: gặp -Kh¸ng thĨ kh¸ng Riboxom: ngêi ta nhËn thÊy có xuất kháng thể thờng có biểu tâm thần Kháng thể kháng phospholipid -Kháng thể kháng Cardiolipin: phản ứng cố định xoắn khuẩn giang mai ,phản ứng giang mai dơng tính giả ... sàng tổn thơng thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị Trung tâm Dị ứng- MDLS bệnh viện Bạch Mai (2008- 2011) nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm ngời bệnh yếu tố liên quan đến tổn thơng thần kinh. .. thơng thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Biểu lâm sàng cận lâm sàng tổn thơng thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 3 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 1.1.1... có nghiên cứu đánh giá biểu thần kinh Để góp phần làm sáng tỏ rối loạn thần kinh bệnh nhân SLE giúp cho chẩn đoán điều trị thuận lợi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng