TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
TIỂU LUẬN I ĐẶT VẤN ĐỀ Kính thưa thầy hội đồng tồn thể anh, chị, bạn đồng nghiệp: Lupus ban đỏ hệ thống bệnh lý hay gặp giới Việt Nam hình thành lắng đọng phức hợp tự kháng thể với kháng nguyên tổ chức dẫn đến biểu triệu chứng đa dạng da, khớp, thận, mắt máy thần kinh Tổn thương thần kinh làm phức tạp trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng bệnh Theo thang điểm SLEDAL, tổn thương thần kinh chiếm điểm Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá riêng tổn thương thần kinh bệnh nhân SLE Để góp phần làm sáng tỏ rối loạn thần kinh giúp cho chẩn đoán điều trị thuận lợi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị Trung tâm Dị ứngMDLS bệnh viện Bạch Mai (2008-2011)” nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm người bệnh yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Biểu lâm sàng cận lâm sàng tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 1.1 Khái niệm Lupus ban đỏ hệ thống bệnh tự miễn, bệnh mô liên kết, bệnh nhiễm trùng mạn tính, bệnh chủ yếu gặp nữ (nam/nữ = 9/1) nam giới, trẻ em, người già mắc Có thể lupus là: Lupus ban đỏ hình đĩa tổn thương chủ yếu vùng da nông Lupus thuốc Lupus ban đỏ hệ thống thể nặng nhất, tổn thương nhiều quan thể (tim, thận, não ) 1.2 Vài nét lịch sử bệnh Thuật ngữ lupus St Martin đưa từ kỉ X, theo tiếng Latin nghĩa vết cắn chó sói Thế kỉ XIII, bác sĩ Rogerius mơ tả bệnh với biểu nhiễm trùng da, tổ chức Trong suốt kỉ, lupus xem nh bệnh với tổn thương da.Năm 1851, Cazenave sử dụng khái niệm “lupus ban đỏ” với hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng kèm theo dấu hiệu rộng khắp Tuy nhiên phải đến cuối kỉ XIX, nhờ công lao Osler nghiên cứu tổn thương nội tạng lupus cơng bè trường hợp lupus có tổn thương nội tạng mà khơng có tổn thương da khái niệm lupus ban đỏ hệ thống hiểu rõ thay tên lupus ban đỏ trước Cùng với tiến khoa học miễn dịch, hàng loạt tự kháng thể lupus tìm thấy cho phép ta có nhìn bệnh ngày đầy đủ, rõ nét Năm 1971, Hội khớp học Hoa Kì đưa 14 tiêu chuẩn chẩn đốn lupus Năm 1982, rút gọn 11 tiêu chuẩn Năm 1997, sửa lại số tiêu chuẩn như: tiêu chuẩn số 10 bỏ tế bào LE dương tính, nêu cụ thể số kháng thể 1.3 Bệnh căn-bệnh nguyên: 1.3.1 Các nguyên nhân Lupus bệnh lí phức tạp, chóng ta chưa thể tìm nguyên nhân trực tiếp gây bệnh mà đưa giả thuyết Một số giả thuyết phần lớn chuyên gia chấp nhận, là: Ỹu tố bẩm sinh địa - Người da đen mắc nhiều người da trắng - Bệnh mang tính chất gia đình, tỷ lệ mắc tăng lên người huyết thống - Theo Shur có Ýt gen ảnh hưởng đến q trình phát sinh SLE Ỹu tố mắc phải - Virus: Epstein Bar virus, song chưa phân lập virus bệnh nhân SLE - Thuốc: đóng vai trị hapten - Tia cực tím - Hormon giới tính: SLE gặp nhiều nữ hẳn nam - Yếu tố tâm thần kinh 1.3.2 Các bất thường miễn dịch đặc trưng quan trọng củabệnh Các bất thường bao gồm: Các tự kháng thể: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ADN Kháng thể kháng kháng nguyên hòa tan: KT kháng Sm, KT kháng RNP Kháng thể kháng tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Kháng thể kháng vi quan Kháng thể kháng phospholipid 1.4.Bệnh cảnh lâm sàng lupus phức tạp khó chẩn đốn xác triệu chứng xuất đơn lẻ, khám lâm sàng, xét nghiệm không làm cách hệ thống Các biểu lâm sàng bao gồm: biểu toàn thân biểu da, niêm mạc biểu cơ, xương, khớp biểu thận biểu tim mạch biểu hô hấp biểu thần kinh- tâm thần biểu máu quan tạo máu biểu hệ tiêu hóa 10 biểu mắt 1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép ta tìm thấy kháng thể kháng nhân, tế bào kháng Hagrave, kháng thể kháng PL Hình ảnh tổn thương đặc trưng da, thận lupus GPB Về phía tổn thương thần kinh, đặc điểm loại tổn thương ngày rõ nét 2.1 Cơ chế: chưa hoàn toàn sáng tỏ, giả thiết yếu tố miễn dịch, mạch máu đưa phần lớn chuyên gia chấp nhận - Các tự kháng thể (kháng thể kháng tế bào thần kinh, kháng thể kháng ribisome P, kháng lymphocyte), cytokin (interleukin 2, 6, α interleukin) gây độc cho tế bào thần kinh Atkins cộng (1972), chứng minh lắng đọng globulin miễn dịch đám rối mạch mạc bệnh nhân lupus có biểu thần kinh tâm thần Bluestein (1976), Bresnihan (1979) bệnh nhân có biểu hệ thần kinh TƯ có mức độ tập trung kháng thể mô não cao Cùng với giả thiết miễn dịch, tổn thương thần kinh ghi nhận với bất thường mạch máu Hai type thường gặp viêm mạch thối hóa mạch Tổn thương vi mạch gây nên viêm mạch lại hậu thường gặp tình trạng thối hóa mạch: thối hóa kính, tăng sinh lớp nội mô, xâm nhiễm viêm quanh mạch, xuất huyết vi thể dẫn đến thoát hồng cầu fibrin Như tổn thương mạch nêu, với xuất kháng thể kháng PL, embolie có nguồn gốc từ bệnh viêm nội tâm mạc giả thích cho tình trạng nghẽn mạch, nhồi máu xuất huyết lupus Johson (1968) miêu tả thay đổi giải phẫu bệnh não SLE chảy máu nhồi máu nhỏ, rải rác nhiều nơi Có tỷ lệ biến đổi định mạch máu thân vỏ não Byung Sik Cho (2007) cho thấy bệnh nhân SLE có biểu thần kinh tâm thần thường xuyên có dấu hiệu bất thường hình ảnh MRI 2.2 Vai trò số yếu tố khác: Đứng trước bệnh nhân SLE có tổn thương thần kinh , câu hỏi thiết phải đưa phân biệt bên tổn thương thần kinh nguyên phát bên biến chứng thứ phát Trong số biến chứng thứ phát tỷ lệ hay gặp thuốc, đặc biệt corticoid.Liệu pháp ức chế miễn dịch, suy yếu chế hóa ứng động SLE tạo điều kiện cho nhiễm trùng thần kinh.Theo Stuck cộng sè 4200 đối tượng nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn 13% với nhóm dùng corticoid 8% với nhóm chứng Nghiên cứu nhận xét nguy nhiễm khuẩn tăng lên 1,3 lần với liều corticoid 20mg/ngày Thêm vào phải kể đến ảnh hưởng rối loạn chuyển hóa suy yếu quan (hội chứng ure máu cao) biến chứng não tăng huyết áp 2.3 Đặc điểm tổn thương thần kinh nguyên phát SLE Hay gặp tai biến mạch não, động kinh, đau đầu, tổn thương thần kinh ngoại biên.Tai biến mạch não lupus chủ yếu nhồi máu não lan tỏa , xảy nhiều vòng năm kể từ phát bệnh có chiều hướng tái phát.Viêm mạch hội chứng thần kinh TƯ gặp hơn, biểu triệu chứng liệt, đau đầu, rối loạn tâm thần, hôn mê Chụp MRI tổn thương dạng ổ Động kinh lupus biểu co giật toàn thể, cục Đây dấu hiệu tiên lượng nặng bệnh Đau đầu triệu chứng mà bệnh nhân hay than thở có nhiều nguyên nhân (tâm lí, hormon, lạm dụng rượu ) Tất trường hợp đau đầu nặng SLE cần thiết phải nhập viện trường hợp có kèm hội chứng kháng thể kháng PL Tổn thương thần kinh ngoại biên bao gồm tổn thương đa dâyrễ thần kinh, đơn dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật Những tổn thương khác gặp là: rối loạn vận động, bệnh dây thần kinh sọ, tổn thương mắt, viêm tủy cắt ngang, viêm màng não.Rối loạn vận động bao gồm múa giật, múa vờn, múa vung bán thân, hội chứng ngoại tháp Tổn thương dây thần kinh sọ tùy theo dây tổn thương mà biểu lâm sàng khác nhau, hay gặp : tổn thương dây thần kinh chi phối vận nhãn dây VII Viêm tủy cắt ngang chẩn đoán bệnh nhân có dấu hiệu cấp tính giảm lực chi kiểm sốt trịn Viêm màng não có đặc điểm viêm màng não nước Đặc điểm cận lâm sàng: thực tế khơng có xét nghiệm đặc hiệu cho phép chẩn đốn xác tổn thương thần kinh lupus Các phương pháp đưa nhằm xây dựng bước tiếp cận chẩn đoán , tiếp phân biệt dạng tổn thương thần kinh nguyên phát mắc phải Huyết chẩn đoán: gắn kết hội chúng thần kinh tâm thần với số loại kháng thể thường hợp sau: 1, liên quan kháng thể kháng ribosom P với tình trạng trầm cảm nặng 2, xuất KT kháng PL với tai biến mạch não 3, kết hợp kháng thể kháng tế bào thần kinh với phần lớn bệnh nhân có hội chứng não, rối loạn nhân thức Dịch não tủy có bất thường trường viêm màng não, viêm tủy, hội chứng Guillain Barre Bất thường miễn dịch biểu tình trạng tăng kháng thể kháng nhân IgG, kháng thể kháng tế bào thần kinh Xét nghiệm cho phép phân biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn hay chế tổn thương mạch não CT cho phép phát vùng nhồi máu, giảm tỷ trọng, xuất huyết, khối u MRI nhạy CT phát phù não, xuất huyết, nhồi máu đa ổ -nhỏ lupus Năm 1999 hội khớp học Hoa Kì đưa bảng dang mục tổn thương thần kinh-tâm thần lupus : Tại hệ thống thần kinh trung ương: Viêm màng não nước Bệnh mạch máu não Hội chứng myelin Đau đầu (bao gồm đau đầu migrain, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp) Rối loạn vận động (múa giật) Viêm tủy cắt ngang Cơn động kinh Trạng thái lú lẫn cấp Rối loạn lo âu 10.Rối loạn nhận thức 11.Rối loạn cảm xúc 12.Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại biên Viêm đa dây rễ thần kinh (hội chứng Guillain -Barre) Rối loạn hệ thần kinh thực vật Bệnh tổn thương đơn dây thần kinh Bệnh nhược Bệnh dây thần kinh sọ Bệnh đám rối thần kinh Bệnh đa dây thần kinh II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Trung tâm Dị ứng -MDLS bệnh viện Bạch Mai Đối tượng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bao gồm 45 bệnh nhân chẩn đoán xác định SLE dựa tiêu chuẩn ACR 1997 (có 4/11 tiêu chuẩn), có tổn thương thần kinh thực thể lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trung tâm vòng năm -Loại khỏi mẫu nghiên cứu hồ sơ lần vào viện bệnh nhân, lần vào viện khơng xuất thêm tổn thương thần kinh khác Phương pháp nghiên cứu 3.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu tiến cứu 3.2 Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) 3.3 Các bước thu thập số liệu Các bệnh nhân diện nghiên cứu thu thập số liệu Các dấu hiệu liên quan đến máy thần kinh, bao gồm :(chỉ bảng) Sốt đau đầu Co giật Run ,mất phối hợp động tác thăng Rối loạn cảm giác Rối loạn ý thức (theo thang điểm Glasgow) Yếu chi phần thể Rối loạn tròn Các dấu hiệu thực thể bao gồm : (chỉ bảng) Hội chứng não -màng não Liệt nửa người Tổn thương dây thần kinh sọ Tổn thương đơn, đa dây thần kinh Múa giật, múa vung bán thân Hội chứng ngoại tháp Rối loạn thần kinh thực vật Tăng huyết áp Kết chụp CT ,MRI sọ não ,tủy sống đánh giá: Tổn thương não -tủy, hình thái tổn thương Theo dõi nguyên nhân, chế tổn thương Dịch não tủy đánh giá:(chỉ bảng) Màu sắc, áp lực Sinh hóa, tế bào Đặc điểm vi sinh dịch não tủy Bệnh nhân có chẩn đốn nhồi máu, xuất huyết não thu thập thêm kết xét nghiêm đông máu, công thức máu Thu thập kết tìm hội chứng kháng thể kháng phospholipid Xử lý số liệu Các số liệu xử lý phương pháp toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 17.0 III Kết bàn luận: qua trình thu thập xử lí số liệu, em xin trình bày trước hội đồng kết nghiên cứu sau: Đặc điểm người bệnh số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh 1.1 Đặc điểm người bệnh Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nam Nữ Số lượng 44 % 2,2 97,8 Bệnh nhân nữ có tổn thương thần kinh chiếm tỷ lệ vượt trội 97,8% so với bệnh nhân nam 2,2% Bệnh lupus ban đỏ hệ thống gặp chủ yếu nữ (nữ/nam=9/1), chênh lệch tỷ lệ điều dễ hiểu Tuổi Tuổi Tổn thương thần kinh N % < 20 13,3 20 - 39 22 48,9 40 - 50 11 24,5 > 50 13,3 Nghiên cứu chia bệnh nhân thành nhóm tuổi Sự khác biệt tỷ lệ tổn thương nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê.Tỷ lệ tổn thương nhóm tuổi 20-39 cao với 48,9% bệnh nhân 39 tuổi tỷ lệ mắc tổn thương thần kinh giảm theo tuổi Theo nghiên cứu số tác giả ngồi nước tuổi từ 20-39 thời kỳ lupus hoạt động mạnh Điều đặt giả thuyết mối liên quan 10 giả cho nhồi máu não LED bắt nguồn từ cục máu đơng (thrombose) hình thành chỗ, viêm mạch, tăng thấm thành mạch Một vài trường hợp cục máu (embolie) có nguồn gốc bệnh lý tim mạch (bệnh viêm nội tâm mạc libermann-Sacks) Hai trường hợp chảy máu não tai biến xuất đột ngột bệnh nhân cao huyết áp, xem biến chứng não cao huyết áp Liên quan tổn thương thần kinh với hội chứng KT kháng PL Tổn thương thần kinh Có Khơng Hội chứng kháng thể kháng N=2 33,3% N=4 66,7% phospholipid Theo bảng thống kê trên, tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng kháng thể kháng phospholipid chiếm 33,3%(2/6 trường hợp) Theo nghiên cứu Dr.Susan Denburg hội chứng kháng thể kháng phospholipid gặp 1/3 số bệnh nhân SLE Valdes Ferrer cộng đưa tỷ lệ khoảng 70% (25/35) bệnh nhân có hội chứng AAPL số các bệnh nhân có tổn thương sau: đau đầu, co giật, viêm tủy, bệnh thần kinh ngoại biên Phần lớn tài liệu quán quan điểm tìm hội chứng AAPL trước bệnh nhân có tổn thương thần kinh Với cỡ mẫu nhỏ (n=6) chưa thể đưa kết luận cách đầy đủ Chúng hy vọng xét nghiệm làm thường quy để góp phần làm sáng tỏ mối quan hệ 13 Mục tiêu thứ nghiên cứu góp phần làm sáng tỏ biểu lâm sàng tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 2.1 Biểu lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến máy thần kinh (chỉ bảng) Dấu hiệu Sốt Đau đầu Co giật Rối loạn ý thức (điểm glasgow) Rối loạn cảm giác Rối loạn tròn Liệt nửa người Liệt chi Liệt dây TK sọ Hội chứng não - màng não Múa giật Múa vùng bán thân Rối loạn trương lực cơ, phản xạ Hội chứng ngoại tháp N 12 23 19 11 1 % 26,6 51,1 42,2 24,4 13,3 15,6 17,8 13,3 8,9 15,6 2,2 2,2 11,1 4,4 Trong dấu hiệu lâm sàng tổn thương thần kinh, triệu chứng đau đầu hay gặp (chiếm 51,1%) Nguyên nhân xuất phát từ tổn thương thực thể máy thần kinh yếu tố tâm lý, chế độ sinh hoạt Để thuận lợi cho nghiên cứu, loại khỏi mẫu nghiên cứu trường hợp đau đầu mà khơng có tổn thương thực thể khác lâm sàng xét nghiệm Đau đầu tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus do: tình trạng viêm mạch não, kích thích màng não, phù não-tăng áp lực nội sọ, viêm não lan tỏa Kết phù hợp với nghiên cứu Vandenheede công bố đau đầu chiếm khoảng 50% triệu chứng khởi đầu tổn thương thần kinh 14 Co giật chiếm tỷ lệ 42,2% trường hợp Chúng gặp chủ yếu co giật toàn thể, khoảng 2-5 phút, kèm theo ý thức Nhìn chung co giật biểu tình trạng tổn thương não lan tỏa chẩn đốn hình ảnh (teo não, mielin, viêm não lan tỏa, tổn thương chất trắng lan tỏa) tổn thương nhồi máu não đa ổ Tuy nhiên có trường hợp mà chúng tơi khơng thể tìm thấy bất thường thực thể khác lâm sàng, cận lâm sàng Những trường hợp chiếm khoảng 27-50% tùy theo nghiên cứu Để thuận lợi cho thống kê, mô tả làm sáng tỏ bệnh cảnh lâm sàng, loại khỏi mẫu nghiên cứu mẫu Kết nghiên cứu phù hợp với thống kê tác giả M.F.Hofer cộng sự, đưa tỷ lệ 39% (7/18) Đa số tài liệu cho co giật yếu tố tiên lượng nặng bệnh Sốt chiếm khoảng 26,6 % số trường hợp có tổn thương thần kinh Nhìn chung hậu quá trình viêm bội nhiễm kèm theo Tính chất sốt thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân Mặt khác khó tách bạch sốt kéo dài triệu chứng hay gặp lupus mà không kèm tổn thương thần kinh Cịng theo bảng chóng ta gặp tỷ lệ tương đương biểu hiện: rối loạn ý thức 24,4% (thang điểm Glasgow), hội chứng não -màng não (15,6%), liệt nửa người (17,8%) Hội chứng não -màng não theo Athony Behin Pierre Francois với đau đầu co giật thường mô tả tổn thương thần kinh bệnh nhân SLE Hội chứng lý giải viêm não, viêm màng não tiến triển bệnh, bội nhiễm virus, nấm, vi khuẩn Thống kê ghi nhận điều Mối liên quan tình trạng tổn thương nhu mô não, màng não với liệt nửa người, rối loạn ý thức hiển nhiên Vì tương quan tỷ lệ tổn thương nghiên cứu dễ hiểu Theo Oliviers Meyers, 15 thiếu hụt chức vận động bao gồm liệt nửa người liệt ngoại biên từ 20-50% So sánh với nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ 31,1% (17,8% liệt nửa người, 13,3% liệt chân tứ chi) Như có tương đồng Rối loạn tròn (15,6%), rối loạn cảm giác (13,3%), rối loạn trương lực phản xạ (13,3%) thống kê nghiên cứu Rối loạn tròn gặp trường hợp tổn thương thần kinh trung ương (não, tủy), hồi phục hay không phụ thuộc vào chế gây tổn thương Rối loạn cảm giác rối loạn trương lực -phản xạ, theo nghiên cứu chủ yếu tổn thương thần kinh ngoại biên Nhìn chung rối loạn cảm giác thường nhẹ, không đối xứng ; dị cảm tê bi đầu chi hay gặp hơn,tăng nhiều đêm không đối xứng Điều ghi nhận trong tài liệu G.C.Chizzolini, M.J.Dayer Các triệu chứng tình trạng vận động bất thường thấp nhất: múa giật (2,2%), múa vung bán thân (2,2%) ,hội chứng ngoại tháp (4,4%) Theo Margulis, hội chứng ngoại tháp chiếm khoảng 4% (2/50) múa giật chiếm khoảng 2% (1/50) Kết có tương đồng với nghiên cứu Phân bố tổn thương thần kinh nguyên phát tổn thương thần kinh mắc phải Tổn thương Tổn thương thần kinh nguyên phát Tổn thương thần kinh gây nguyên nhân khác N 33 12 % 73,3 26,7 Theo thống kê tỷ lệ tổn thương thần kinh nguyên phát SLE 73,3%, tổn thương thần kinh mắc phải nguyên nhân khác 26,7% Theo Trần Thúy Hạnh cộng (2007) tỷ lệ tổn thương thần kinh nguyên phát 83,3%(45/54), tổn thương thần kinh mắc phải 16,7% (9/54) Kết có tương đồng với nghiên cứu Phân bố loại tổn thương thần kinh nguyên phát 16 Loại tổn thương Nhồi máu não Co giật Viêm não lupus Vận động bất thường Viêm màng não lupus Viêm tủy cắt ngang Hội chứng Guillain Barré Viêm đa dây thần kinh Tổn thương đơn dây thần kinh % 29,4 17,6 14,7 11,7 8,8 5,9 2,8 5,9 2,8 Tổn thương dây thần kinh sọ 2,8 Tác giả khác (%) 30 30 5-20 1,5-17 tổn thương thần kinh ngoại biên : 5-30 10-30 Nhìn vào bảng thống kê ta thấy số hình thái tổn thương, hay gặp nhồi máu não lan tỏa chiếm 29,4% Tổn thương theo nhiều nghiên cứu liên quan chặt với tình trạng viêm mạch hội chứng kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông lưu hành Tên kháng thể kháng đông tên gọi mang nhiều ý nghĩa lịch sử thực tiễn Nhiều nghiên cứu cho rằng, kháng thể gây giảm đơng phịng thí nghiêm (in vitro) lại gây tăng đông thể sống (in vivo) Tuy nhiên nhiều ý kiến khác lại cho huyết khối lupus bắt nguồn từ kháng thể khác Điều cần lưu ý nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân nhồi máu não có xét nghiệm đơng máu giới hạn bình thường có biến loạn nhẹ Cơ chế tổn thương chưa hoàn toàn sáng tỏ Theo nghiên cứu tạp chí lupus Canada (2007), cơng bố tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch não tổn thương thần kinh lupus khoảng 30% Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu chúng tơi Tình trạng viêm não lupus chiếm 16,7% Bệnh nhân có biểu lâm sàng: thiếu hụt chức vận động, co giật, rối loạn ý thức, rối loạn tròn Đây chẩn đoán phải loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng thần kinh khác, hỗ trợ MRI cần thiết với hình ảnh tổn thương lan tỏa quanh tiểu động mạch nhu 17 mô não Co giật dạng tổn thương hay gặp, chiếm 17,6% Trong thống kê này, co giật xuất đơn độc có nguồn gốc từ tổn thương não lan táa Hình thái tổn thương nghiên cứu loại trừ nguyên nguyên nhân: hạ kali máu, suy thận mạn tính, tăng huyết áp ác tính, ngộ độc nước, tai biến corticoid Theo nghiên cứu Margulis tỷ lệ co giật 30%(16/50) số bệnh cảnh lâm sàng tổn thương thần kinh Tỷ lệ có cao so với với nghiên cứu Vận động bất thường chiếm tỷ lệ trung bình: 11,7% Vận động bất thường bao gồm: hội chứng ngoại tháp, điều hòa tiểu não, múa giật, múa vung bán thân Trong nghiên cứu chúng tôi, gặp dạng hội chứng ngoại tháp ,múa giật múa vung bán thân Theo Chizzolini, tỷ lệ vận động bất thường chiếm từ 10-15% tổn thương ,theo số tác giả khác (revue de la litterature) tỷ lệ 5-20% Như kết nghiên cứu có tương đồng Viêm màng não lupus chiếm tỷ lệ 8,8 % Đây loại viêm màng não nước trong, đơi để lại di chứng thường bệnh nhân khỏi Bệnh tái phát, chế tổn thương chế miễn dịch Nhìn chung trước bệnh nhân lupus có biểu viêm màng não, thiết phải loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn, nấm crytococus, chảy máu màng não Chính mà xét nghiêm dịch não tủy phải làm cách có hệ thống Tuy nhiên nhiều trường hợp khó để phân biệt viêm màng não vius viêm màng não lupus Nghiên cứu ghi nhận trường hợp viêm màng não có lao màng não, viêm màng não mủ đầu, nấm crytococus Theo số tác giả (revue de litterature) tỷ lệ tổn thương từ 1,5-17% Như phù hợp với nhiên cứu Trong tổn thương thần kinh trung ương, viêm tủy cắt ngang chiếm tỷ lệ thấp 5,9% Chizzolini xếp vào dạng tổn thương thần kinh 18 gặp Margulis công bố tỷ lệ viêm tủy cắt ngang 4% Tỷ lệ so với nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê Tổn thương thần kinh ngoại vi chiếm 14,3%, mức độ thường gặp giảm dần theo thứ tự sau: viêm đơn -đa dây thần kinh 8,7% ,viêm đa dây -rễ thần kinh 2,8% ,tổn thương dây thần kinh sọ 2,8% Tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại biên nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả revue de litterature (họ đưa tỷ lệ từ 5-30%) lại cao so với nghiên cứu Margulis (tỷ lệ 2%) Tổn thương dây thần kinh sọ gặp nghiên cứu tổn thương dây VI, phù hợp với thống kê phần lớn tài liệu Tuy nhiên tỷ lệ có thấp Tỷ lệ công bố dao động từ 10-30% Như nhìn vào bảng thống kê , chúng tơi có nhận xét tổn thương thần kinh nghiên cứu chúng tơi phần lớn có mặt bảng thống kê 19 tổn thương tâm- thần kinh Mỹ Tuy nhiên tình trạng nhược chúng tơi chưa ghi nhận q trình nghiên cứu Phân bố hình thái tổn thương mắc phải bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nhiễm trùng hệ thần kinh Viêm não - màng não 36,3 Viêm Lao màng màng não não Bệnh não abces não tăng huyết áp Số lượng 2 % 18,2 9,1 18,2 18,2 Cộng dồn 81,8 18,2 Theo bảng thống kê tổn thương thần kinh mắc phải nguyên nhân khác bệnh nhân SLE có dạng là: nhiễm trùng hệ thần kinh xuất huyết não Nhiễm trùng thần kinh có tỷ lệ vượt trội 81,8%, cao viêm não -màng não (36,3%): có trường hợp virus, trường 19 hợp vi khuẩn Tỷ lệ abces não viêm màng não cao tương đương 18,2% Hai trường hợp viêm màng não nấm cryptococus, có đặc điểm viêm màng não mủ đầu Lao màng não chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu 9,1% Sự xuất tác nhân nấm, lao nhiễm trùng hệ thần kinh minh chứng rõ nét cho tình trạng suy giảm miễn dịch bệnh nhân SLE Đứng trước trường hợp có viêm màng não bệnh nhân SLE phải phân biệt bệnh hay tổn thương mắc phải, song lại khơng hỊ dƠ dàng Các xét nghiệm dich não tủy, CT, MRI cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán Các tai biến mạch não cao huyết áp cần phân biệt với tổn thương nhồi máu, chảy máu chế lupus trường hợp lâm sàng cụ thể 2.2 Biểu cận lâm sàng tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 2.2.1 Biểu tổn thương thần kinh qua chẩn đốn hình ảnh Tỷ lệ phát tổn thương thần kinh qua CT, MRI Phương pháp MRI CT Tỷ lệ phát tổn thương Chúng Tác giả khác 83,3% 73,3% 43,3% 30% Nhìn vào thống kê bảng trên, ta thấy khả phát tổn thương MRI cao CT Theo Trần Thúy Hạnh cộng (2007) CT có khả phát ổ nhồi máu chảy máu lớn MRI ưu việt CT phát tổn thương nhỏ, thoáng qua Tỷ lệ phát tổn thương MRI F.Cotton cộng (2003) đưa 73% (22/30) khơng có khác biệt với tỷ lệ nghiên cứu 20 Nhiều tác giả nước ngồi khác cơng bố tỷ lệ phát bất thường MRI khoảng 70% 2.Các hình thái tổn thương CT Số lượng % Các hình thái tổn thương (n = 10) Xuất Nhồi Thoái abcèr huyết Phù não máu não hoá não 2 2 20% 20% 20% 20% 10% Tổn thương chất trắng 10% CT phát hiên tất trường hợp abces xuất huyết não cao huyết áp Đây tổn thương thần kinh mắc phải, tổn thương lớn, có tính chất khu trú Trong 10 trường hợp nhồi máu não, CT phát trường hợp, MRI phát 10 trường hợp Còn nghiên cứu Trần Thúy Hạnh cộng MRI phát tất tổn thương nhồi máu não, CT không phát trường hợp Điều phù hợp với kết luận MRI ưu hẳn CT phát tổn thương nhồi máu ổ nhỏ lupus Trong trường hợp phù não (20%) có trường hợp viêm màng não nước trong, trường hợp có kết MRI tình trạng viêm não tổn thương quanh mạch lupus Một trường hợp (10%) có giảm tỷ trọng bao bao ngồi nghĩ nhiều đến bệnh cảnh thối hóa CT Trên MRI sọ não cho hình ảnh viêm não Herpes Một trường hợp (10%) có tổn thương chất trắng vỏ MRI cho hình ảnh nhồi máu não sớm thùy đảo trái (theo dõi tổn thương mạch) Vì nên ưu tiên chụp MRI nghi tổn thương thần kinh bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 21 Các hình thái tổn thương thần kinh MRI Hình thái tổn thương Viêm não herpes abcèr não Xuất huyết não Nhồi máu não đa ổ Viêm não lupus Teo não không tương xứng tuổi Tổn thương chất trắng Hình ảnh thối hố myelin Hội chứng não phía sau có hồi phục Viêm màng não (do lao) N 2 10 2 % 6,7 6,7 3,3 33,3 16,7 10 6,7 6,7 6,7 3,3 Nhìn vào bảng ta thấy hình thái tổn thương thần kinh mắc phải bệnh nhân SLE phát nhờ MRI chiếm 20% (viêm não herpes, abces não, lao màng não, xuất huyết não), hình thái tổn thương thần kinh nguyên phát 80% Tỷ lệ có tương ứng với tỷ lệ tổn thương thần kinh mắc phải tổn thương thần kinh nguyên phát trình bày (73,3%-26,7%) Nh để phân biệt loại hình tổn thương thần kinh cần kết hợp triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Đặc biệt MRI cịn có giá trị cao phát bệnh nguyên đặc hiệu: viêm não herpes, lao màng não Các hình thái tổn thương thần kinh ngun phát theo đặc điểm tín hiệu MRI Hình thái tổn thương Tăng tín hiệu T2 Nhồi máu não Teo não Chúng 45,8% 41,7% 12,5% F.Cotton 51,7% 12,5% 10,3% Dễ dàng nhận thấy bất thường MRI hay gặp tăng tín hiệu T2, chiếm tỷ lệ 45,8% Theo nghiên cứu F.Cotton cộng (bệnh viện Lyon) tỷ lệ 51,7% Nh có phù hợp với kết nghiên 22 cứu chúng tơi Bất thường tăng tín hiệu T2 bao gồm tổn thương sau: thối hóa myelin, tổn thương chất trắng, hội chứng não phía sau có hồi phục viêm não lupus Trong trường hợp tổn thương chất trắng nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tổn thương cạnh não thất, 1trường hợp tổn thương sâu, trường hợp tổn thương vỏ não Thống kê có khác biệt với nghiên cứu F.Cotton cộng cho rằng: tổn thương chất trắng hay gặp tổn thương vỏ tổn thương chất trắng sâu Hội chứng não phía sau có hồi phục (bệnh lí chất trắng phía sau có hồi phục- leucoencephalopathie posterieure reversible) rối loạn điều hòa mạch máu MRI cho thấy hình ảnh phù vỏ não lan tỏa, đối xứng, chủ yếu phía sau ưu tuần hồn sau Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ gặp hội chứng 8,3% (2/24) Tỷ lệ nghiên cứu F.Cotton 20% (8/40) có cao so với tỷ lệ mà đưa Viêm não lupus có tỷ lệ 21% (5/24) mơ tả nốt tăng tín hiệu T2 quanh tiểu động mạch Cơ chế tượng giải thích tổn thương thối hóa mạch, tăng thấm thành mạch, thâm nhiễm fibrin viêm mạch Tỷ lệ nhồi máu não chiếm tỷ lệ 41,7% (10/24) Đặc trưng của tổn thương nhồi máu lupus tổn thương đa ổ, nhỏ, nhận diện tốt qua MRI, khó phát chụp CT Theo nghiên cứu F.Cotton, đưa tỷ lệ tổn thương 12,5% (5/40), có thấp so với nghiên cứu Teo não chiếm tỷ lệ thấp 12,5% (3/24) Teo não không tương xứng tuổi, biểu chẩn đốn hình ảnh nếp nhăn vỏ não giãn rộng, khe rãnh não thất giãn rộng Tổn thương phân type theo vị trí: vỏ, vỏ, vỏ-dưới vỏ; theo mức độ: lan tỏa, khu trú Trong trường hợp teo não nghiên cứu chúng tơi có trường hợp teo não lan tỏa trường hợp 23 khu trú Nghiên cứu F.Cotton đưa tỷ lệ teo não 10,3%(6/58), tỷ lệ không khác biệt với tỷ lệ nghiên cứu 2.2 Đặc điểm dịch não tủy Trong tổn thương thần kinh nguyên phát: - Màu sắc: 91,7%, vàng 8,3% - áp lực: tăng nhẹ 66,7%, bình thường 33,3% - Chỉ số sinh hóa Protein: tăng 1g/l 8,3%, tăng 1g/l 66,7%, bình thường 25% Glucose: tăng nhẹ 33,3%, bình thường 66,7% Muối: tăng 16,6%, bình thường 66,7%, giảm 16,6% -Thành phần tế bào: tăng 41,7%, bình thường 58,3% Trong bạch cầu lympho chiếm ưu Nh vậy: tổn thương thần kinh trung ương nguyên phát dịch não tủy thay đổi chủ yếu theo chiều hướng sau: màu sắc trong, áp lực tăng nhẹ, protein tăng nhẹ (