Nghiên cứu một số tự kháng thể và mối tương quan với tổn thương da trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

Nghiên cứu một số tự kháng thể trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương da... Tính thời sự của đề tài Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Systemic lupus erythematosus - SLEthuộc nhóm bệ

LÊ HUYỀN MY

NGHI£N CøU MéT Sè

Tù KH¸NG THÓ Vµ MèI T¦¥NG QUAN VíI TæN TH¦¥NG DA TR£N BÖNH NH¢N

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS TRẦN LAN ANH

Phản biện 1: PGS.TS Trần Đăng Quyết

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Duy Hưng

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ Y học cấpTrường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi giờ, ngày tháng năm

Luận án có thể được tìm thấy tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin y học trung ương

- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện bệnh viện Da liễu Trung Ương

1 Lê Huyền My, Trần Lan Anh, Lưu Phương Lan (2017) Đặc điểmlâm sàng tổn thương da trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

Tạp chí Y học Quân sự, số 322, tr 32 – 45.

2 Lê Huyền My, Trần Lan Anh (2018) Nghiên cứu một số tự kháng

thể trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương da Tạp chí Y học Thực hành, số 3 (1068), tr 39 - 41

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Tính thời sự của đề tài

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE)thuộc nhóm bệnh mô liên kết tự miễn mạn tính, có cơ chế bệnh sinh rấtphức tạp, đặc trưng bởi sự tổn thương nhiều cơ quan và cơ thể tự sinh rakháng thể chống lại các thành phần nhân hay những thành phần cấu trúckhác nhau của tế bào

Tần xuất xuất hiện tổn thương da trong SLE tương đối cao (trên 75%bệnh nhân), đứng thứ hai trong số các cơ quan bị tổn thương (sau viêmkhớp) 25 % bệnh nhân có tổn thương da xuất hiện trước các biểu hiện

hệ thống từ vài tuần tới vài tháng Mặc dù trong tiêu chuẩn chẩn đoánSLE của hội Khớp học Hoa Kỳ chỉ có 4 loại tổn thương da được đề cập,nhưng trên thực tế tổn thương da bệnh nhân SLE rất đa dạng, có thểxuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của SLE Đôi khi, những biểu hiệnhoạt tính của tổn thương da cũng có thể phản ánh tổn thương hệ thống.Nhiều loại tổn thương da có thể trở thành tổn thương hủy hoại khônghồi phục, gây mất thẩm mỹ, tác động đến tâm lý, cơ hội tìm kiếm việclàm, giao lưu…làm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng.Việc xác định rõ đặc điểm các loại tổn thương da lupus giúp thày thuốctiếp cận chẩn đoán sớm, can thiệp điều trị sớm góp phần làm giảm cácbiến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Các tự kháng thể đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học SLE.Nhóm kháng thể kháng nhân hòa tan (ENA- extractable nuclearantigen) hay gặp trong SLE gồm các tự kháng thể anti-Smith, anti U1-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB Mặc dù sự có mặt của các tự khángthể này trong SLE được biết tới từ nhiều năm nay song việc nghiên cứulàm sáng tỏ về cơ chế bệnh sinh, ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng vẫn luônđược tiếp tục Một số tự kháng thể có vai trò quan trọng đối với các tổnthương nội tạng, một số mang nhiều ý nghĩa và mối liên quan đối vớitổn thương da Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kháng thể khángnhân và các tự kháng thể trong bệnh SLE được thực hiện, tuy nhiên,chưa có nghiên cứu nào khảo sát mối tương quan giữa các kháng thể

kháng nhân hòa tan (Smith, anti U1-RNP, Ro/SSA, La/SSB) với biểu hiện của tổn thương da Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề

anti-tài “Nghiên cứu một số tự kháng thể và mối tương quan với tổn thương da trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm tổn thương da ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện Da Liễu Trung ương từ năm 2014-2017.

2 Xác định tỷ lệ dương tính và mối tương quan giữa các tự kháng thể anti-Smith, anti U1-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, với những đặc điểm tổn thương da của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.

2 Những đóng góp mới của đề tài

Đây là công trình đầu tiên trong nước nghiên cứu đặc điểm lâm sàngtổn thương da theo phân loại của Gilliam và Sontheimer, đặc điểm môbệnh học tổn thương da đặc hiệu, sự biểu hiện của tế bào dương tính vớigranzym B trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Luận án đánh giá mối tương quan giữa tỷ lệ dương tính và nồng độcủa các kháng thể kháng nhân hòa tan (anti-Smith, anti U1-RNP, anti-Ro/SSA, anti La/SSB) với đặc điểm tổn thương lupus da, với thangđiểm CLASI cải tiến đo lường mức độ nặng tổn thương lupus da và một

số biến đổi mô bệnh học Kết quả thu được cho thấy các kháng thể trên

ít nhiều đều có mối liên quan đối với tổn thương lupus da, đặc biệtkháng thể anti-SSA có nhiều mối liên quan nhất (liên quan với ban cánhbướm, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, tổn thương da bán cấp, tế bào dịdừng thượng bì, tương quan thuận với số vị trí tổn thương lupus da,điểm RCLASI hoạt động)

3 Bố cục của luận án

Luận án gồm 133 trang, gồm: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu(39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết quảnghiên cứu (31 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang) và kiếnnghị (1 trang)

Toàn bộ luận án có 30 bảng, 14 hình và 16 biểu đồ

Tài liệu tham khảo bao gồm 191 tài liệu (6 tiếng Việt và 185 tiếngAnh)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổn thương da trên bệnh nhân SLE

Năm 1979 hai nhà da liễu học người Mỹ James Gilliam và RichardSontheimer’s đã đưa ra bảng phân loại biểu hiện tổn thương da củalupus ban đỏ gồm tổn thương da đặc hiệu và không đặc hiệu dựa vàođặc điểm mô bệnh học là hiện tượng “interface dermatitis” – viêm davùng ranh giới thượng bì – trung bì Tổn thương da đặc hiệu lupus gồm

3 loại chính là tổn thương da cấp tính, bán cấp và mạn tính Tổn thương

da không đặc hiệu gồm rất nhiều loại như viêm mạch, hiện tượngraynaud, rụng tóc, loét miệng, tổn thương bọng nước có thể gặp trongnhiều bệnh lý khác nhau Một bệnh nhân SLE có thể có một hoặc nhiềuhơn một loại tổn thương da đặc hiệu kèm theo một số tổn thương dakhông đặc hiệu

1.2 Mô bệnh học tổn thương da đặc hiệu lupus

Tổn thương cấp tính: viêm da bề mặt nghèo tế bào, thượng bì khôngteo hoặc teo nhẹ, dày màng đáy hoặc không, dày sừng nang lông ít, phùnhú bì ưu thế, lắng đọng mucin lưới trung bì

Tổn thương bán cấp: dị sừng, thượng bì teo nổi trội, dày sừng nanglông, dày màng đáy, thâm nhiễm lympho trung bì nông nhẹ đến trungbình

Tổn thương dạng đĩa mạn tính: viêm da bề mặt giàu tế bào, thượng

bì teo, dày màng đáy, dày sừng nang lông, thâm nhiễm lympho dày đặcquanh mạch và quanh phần phụ, phá hủy cấu trúc phần phụ

1.3 Biểu hiện tế bào granzym B dương tính ở tổn thương da lupus:

granzym B do tế bào lympho T độc và tế bào diệt tự nhiên tiết ra, có khảnăng khởi phát chết theo chương trình của tế bào qua con đường phụthuộc caspase Sự biểu hiện của tế bào granzym B dương tính ở tổnthương lupus da gợi ý vai trò gây chết theo chương trình các tế bàosừng, một trong những cơ chế bệnh sinh chính của tổn thương lupus da

1.4 Ý nghĩa lâm sàng một số kháng thể kháng nhân hòa tan

1.4.1 Kháng thể kháng Smith: có độ đặc hiệu cao đối với SLE và

nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo hội Khớp học Hoa Kỳ Độđặc hiệu trong chẩn đoán lên tới 95-99% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 20-24% Kháng thể này có mối liên quan với một số biểu hiện tổn thương

da của bệnh SLE như ban cánh bướm, loét miệng, hiện tượngRaynaud

1.4.2 Kháng thể kháng U1-RNP: không hoàn toàn đặc hiệu cho SLE,

20-30% bệnh nhân SLE có kháng thể này Các isotype của kháng thể cóthể mang vai trò bệnh sinh riêng, IgM của anti U1-RNP ưu thế trongbệnh SLE trong khi IgG của anti U1-RNP, khi không có mặt IgM đượctìm thấy trong bệnh mô liên kết hỗn hợp Kháng thể có mối liên quanvới một số biểu hiện tổn thương da của bệnh SLE như hiện tượngRaynaud

1.4.3 Kháng thể kháng Ro/SSA: có thể được phát hiện ở 70-100%

bệnh nhân có hội chứng Sjögren, 30-70% bệnh nhân lupus, 70-80%bệnh nhân lupus sơ sinh Kháng thể kháng Ro có vai trò bệnh sinh trongviệc khởi phát tổn thương hủy hoạt mô, đặc biệt đối với những tổnthương nhạy cảm ánh sáng

1.4.4 Kháng thể kháng La/SSB: Kháng thể kháng La tương đối đặc

hiệu trong SLE và hội chứng Sjögren Tuy nhiên, ít khi kháng thể kháng Lađược phát hiện đơn độc mà thường được phát hiện cùng với kháng thểkháng Ro Trong SLE, tỷ lệ kháng thể khoảng 10 - 25% Có mối liên quangiữa anti La/SSB với một số biểu hiện tổn thương da của bệnh SLE nhưtổn thương da bán cấp, nhạy cảm ánh sáng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 80 bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theotiêu chuẩn ACR 1997, được điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương từ tháng 12/2014 đến tháng 12/2017

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: bệnh nhân chẩn đoán xác định là SLE, cótổn thương da, đã hoặc chưa được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch,không phân biệt tuổi, giới, đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân mắc các bệnh mô liên kết tự miễn

khác như viêm bì cơ, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết phối hợp… hoặc cácbệnh da có nhạy cảm với ánh sáng, không đồng ý tham gia nghiên cứu,không thu thập được đủ các xét nghiệm cần thiết.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lấy theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.Các đối tượng được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệttuổi tác, giới tính, mức độ hoạt động và hủy hoại vĩnh viễn

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương

đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE, đồng ý tham gia sẽ được đưa vào nghiêncứu, thực hiện theo các bước:

- Phỏng vấn để thu thập thông tin cá nhân

- Đánh giá tổn thương da đặc hiệu lupus và tổn thương da không đặc

hiệu, điểm CLASI cải tiến (revised cutaneous lupus erythematosusdisease area and severity Index)

- Sinh thiết tổn thương da đặc hiệu hoạt tính, nhuộm HE, PAS,

nhuộm Alcian Blue pH 2,5, đọc tiêu bản mô bệnh học

- Làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch với marker granzym B xác

định tế bào granzym B +

- Làm xét nghiệm ELISA xác định tự kháng thể (Smith,

anti-SSA, anti-SSB, anti U1-RNP)

2.2.5 Địa điểm và phương pháp tiến hành các xét nghiệm cận lâm

2 2

) 2 1 (

) 1 (





Z  p p

2.2.5.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường được thực hiện tại

các khoa phòng tương ứng của Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.2.5.2 Xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch

Được thực hiện tại khoa Huyết học, sinh hóa, miễn dịch và giải phẫubệnh bệnh viện Da liễu Trung ương

- Nhuộm HE: hóa chất Hematoxylin Harris sản xuất bởi Diapath – Italia, eosin sản xuất bởi Thermo Scientific – Anh

- Nhuộm PAS: hóa chất sản xuất bởi Thermo Scientific – Anh

- Nhuộm Alcian blue pH 2,5: hóa chất sản xuất bởi Cell Marque, Mỹ

- Nhuộm hóa mô miễn dịch với granzym B: kháng thể đơn dòng sảnxuất bởi Cell Marque, Mỹ; các hóa chất khác của hãng DakoCytomation (Đan Mạch)

2.2.6 Các tiêu chuẩn, thang điểm sử dụng trong nghiên cứu

- Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn của hội Khớp họcHoa Kỳ - ACR 1997

- Đánh giá mức độ nặng tổn thương lupus da đặc hiệu theo thang điểmCLASI cải tiến

2.2.7 Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm

toán thống kê SPSS 20.0

2.2.8 Đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại các cơ sở y tế có uy tín với sự đồng ýcủa lãnh đạo các đơn vị Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp,tất cả các đối tượng nghiên cứu đều tự nguyện tham gia Các số liệu thuđược chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và chăm sóc sức khỏe ngườibệnh, không phục vụ cho các mục đích khác

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới

3.2 Đặc điểm tổn thương da trên bệnh nhân SLE

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.2: Phân bố các loại TT da lupus đặc hiệu

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các loại TT da không đặc hiệu

Nhiều loại tổn thương da không đặc hiệu thường gặp ở bệnh nhânSLE Nhạy cảm ánh sáng là triệu chứng có tỷ lệ cao nhất (78,8%), tiếptheo là rụng tóc telogen (65%), tổn thương mạch máu (41,3%), tổnthương niêm mạc miệng (32,5%), tổn thương bọng nước chiếm 3,8%

Hiện

tượn

g rayna

móng

Viêm

mạc

h dạng

ạng li

Sẹ

eo da tr

Biểu đồ 3.2: Phân bố các loại TT mạch máu

Các dát đỏ viêm mạch ở lòng bàn tay bệnh nhân SLE là dấu hiệugặp nhiều nhất trong các tổn thương mạch máu 26,3% Giãn mạchquanh móng chiếm tỷ lệ 13,8%, tiếp theo là hiện tượng Raynaud 10%,xuất huyết quanh móng 8,8% Viêm mạch dạng mạng lưới và sẹo teo datrắng sứ chiếm 1,3%

Bảng 3.3: Điểm RCLASI hoạt động trung bình

Loại TT da

đặc hiệu

hoạt động trung bình

Bảng 3.4: Điểm RCLASI hủy hoại trung bình

Loại TT da

đặc hiệu

hủy hoại trung bình

Mạn tính

Dày sừng 17 35,4 11 84,6 13 87,5 <0,001 Thượng bì teo 16 33,3 9 69,2 10 62,5 0,02 Dày màng đáy 21 43,8 10 76,9 15 93,8 <0,001

Dày sừng, thượng bì teo, dày màng đáy, thoái hóa lỏng màng đáy

là những dấu hiệu gặp nhiều ở tổn thương bán cấp và mạn tính (p <

0,05) Tổn thương da bán cấp có số lượng tế bào dị sừng ở thượng bìcao nhất (53,8%) Phù trung bì nông gặp nhiều nhất ở tổn thương dacấp tính 60,4% (p <0,05) Tế bào dị sừng ở nhú trung bì và ĐTB ăn sắc

TT Mạn tính

TT bọng nước

Bảng 3.7: Tỷ lệ biểu hiện granzym B ở các tổn thương da đặc hiệu

Granzym B

TT Cấp tính TT Bán cấp

hiện granzym B dương tính/vi trường ở các tổn thương cấp, bán cấp,mạn tính lần lượt là 16,5±19,1, 17,7±12,8, 22,8±17,1 % Sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.8: Một số dấu hiệu mô bệnh học ở nhóm biểu hiện granzym

Dương tính (%) (n = 66)

Tỷ lệ dày sừng nang lông và viêm quanh phần phụ cao hơn ở nhómbiểu hiện granzym B dương tính so với nhóm âm tính (p < 0,05)

3.2.2 Liên quan giữa các tự kháng thể với đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học tổn thương lupus da

Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính và nồng độ trung bình

của các tự kháng thể

Các tự kháng thể

trung bình

anti-Bảng 3.10: Tỷ lệ dương tính các tự kháng thể theo nhóm có và không điều trị thuốc ức chế miễn dịch trong 1 tháng gần đây

Các tự kháng thể

Chưa điều trị (n=62)

Đã điều trị

Bảng 3.11: Liên quan giữa các tự kháng thể với một số triệu chứng

lâm sàng tổn thương lupus da

Triệu chứng U1-RNP Smith Ro/SSA La/SSB

bán cấp

Ban cánh

bướm 3,03 0,14 2,87 0,04 6 3,29 0,01 2,02 0,19Nhạy cảm

= 0,02); kháng thể anti-Smith liên quan với ban cánh bướm (OR = 2,87,

p = 0,046), loét miệng (OR = 3,15, p = 0,02); kháng thể anti-SSA liênquan với ban cánh bướm (OR = 3,29, p = 0,01), nhạy cảm ánh sáng (OR

= 4,96, p = 0,004), loét miệng (OR = 3,12, p = 0,04), tổn thương lupus

da bán cấp (OR = 8,1, p = 0,03); kháng thể anti-SSB liên quan với loétmiệng (OR = 2,87, p = 0,04), tổn thương da bán cấp (OR = 4,04, p =0,04)

Bảng 3.12: Liên quan giữa các tự kháng thể với một số biến đổi mô

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nồng độ các kháng thể

với số vị trí tổn thương da

Có mối tương quan tuyến tính đồng biến giữa nồng độ kháng thểanti-Smith và anti-SSA với số vị trí tổn thương lupus da (r = 0,237, p =0,034), (r = 0,298, p = 0,007) Không có mối tương quan giữa nồng độcác kháng thể còn lại với số vị trí tổn thương lupus da

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nồng độ kháng thể

với điểm RCLASI hoạt động

Có mối tương quan tuyến tính đồng biến giữa nồng độ anti-SSA vớiđiểm RCLASI hoạt động(r = 0,363, p = 0,001) Không có mối tươngquan giữa nồng độ các kháng thể còn lại với điểm RCLASI hoạt động

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm tuổi, giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Trong tổng số 80 bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnhnhân là 33,4 ± 13,3 Nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất (28,8%)

Tỷ lệ nam/nữ là 1/6 Kết quả này hoàn toàn phù hợp với những kết quảnghiên cứu trước đây, bệnh lupus ban đỏ hệ thống chủ yếu xảy ra ở phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ, giai đoạn có sự hoạt động mạnh nhất của nộitiết tố sinh dục nữ, yếu tố góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh