ghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh lý ác tính phổ biến hệ tiêu hóa Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ nam giới hàng thứ nữ bệnh ung thư nói chung [75] Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mắc giới ước tính 564.000 người / năm (398.000 nam 166.000 nữ) [76] 80% ung thư biểu mơ tế bào gan Theo thống kê Mỹ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ đảo Ấn Độ Dương Thái Bình Dương 10,8 người 100.000 dân [43] Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư phổ biến nước [3], [9] Theo nghiên cứu Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dày lại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới [9] Ung thư biểu mô tế bào gan phát muộn tiên lượng bệnh xấu, tỷ lệ tử vong cao tử vong thời gian ngắn kể từ phát bệnh Các phương tiện thăm dị hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán sớm xác tổn thương ung thư biểu mơ tế bào gan Từ định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp theo dõi tình trạng sau điều trị Cho đến có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [39], [54], [72] Trong nút mạch gan phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng có hiệu tốt [19], [23] Việc chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ tế bào gan theo dõi sau điều trị nút mạch nhu cầu cần thiết cấp bách, có trợ giúp quan trọng phương tiện chẩn đốn hình ảnh Siêu âm chụp cắt lớp vi tính hai kỹ thuật khảo sát thường quy Tuy nhiên khảo sát tăng sinh mạch khối u sau nút nhiều hạn chế [61] Trong năm gần vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán xác định đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày khẳng định [61], [57], [94] Do thực đề tài "Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tế bào gan Xác định giá trị chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan cộng hưởng từ Đánh giá giá trị cộng hưởng từ theo dõi điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan sau nút mạch hóa dầu TỔNG QUAN 2.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1.1 Dịch tễ học Ung thư biểu mơ tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác tùy theo khu vực địa lý giới Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao châu Á, đến châu Phi, châu Âu Bắc Mỹ [85] Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân UTBMTBG vùng có tỷ lệ phát bệnh cao châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp 10-20 tuổi so với vùng có tỷ lệ thấp ( Bắc Mỹ, Bắc Âu) Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao gặp nhóm 45-55 tuổi so với Tây Âu, tỷ lệ cao 61,4 tuổi [9] Trong nghiên cứu khác Mỹ tuổi mắc bệnh trung bình 45-54 tuổi [42] Những trường hợp trẻ tuổi thường thuộc thể ung thư tế bào xơ lát thể UTBMTBG châu Á Ung thư gan tuổi thường u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [71] Phân bố theo giới: Ở tất thống kê, nam giới bị UTBMTBG nhiều nữ giới, thường từ đến 10 lần, Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ 2,14 nước châu Á Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ khoảng 3,64 [76] Nguyên nhân nam bị bệnh cao nữ chưa hiểu đầy đủ, cắt nghĩa phần nam, yếu tố nguy viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến [18] Ở Việt Nam số liệu Phạm Hồng Anh cộng tình hình bệnh ung thư Hà Nội thời gian 1996-1999 cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ nam giới thứ nữ giới số liệu giải phẫu thi thể bệnh viện lớn cho thấy UTBMTBG phổ biến ung thư [2] Ở bệnh viện Trung ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ sau ung thư dày lại loại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới, số bệnh nhân nhập viện ung thư gan ngày tăng cao 10 năm qua [9] 2.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.1 Virus viêm gan B Là yếu tố nguy hàng đầu ung thư biểu mô tế bào gan, liên quan nhân qua cơng trình nghiên cứu giới ngày chứng minh rõ rệt [69], [95], [99], [55], [63] Nghiên cứu Beasley R.P cộng cho thấy 90% ung thư biểu mơ tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người HBsAg [76] 2.1.2.2 Virus viêm gan C Là yếu tố nguy thứ ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B mạn [99], [83], [86], [76], [90] Về đồng nhiễm virus HBV HCV, số nghiên cứu cho thấy làm tăng nguy xuất ung thư biểu mô tế bào gan [47] 2.1.2.3 Rượu Sự liên quan rượu ung thư gan nghiên cứu hàng ngàn trường hợp Rượu uống nhiều kéo dài nhiều năm gây xơ gan, chắn sở để gây ung thư biểu mô tế bào gan [71], [99] Ở nghiên cứu đa trung tâm người xơ gan cho thấy nguy bị ung thư biểu mô tế bào gan cao gấp 13 lần người uống nhiều rượu so với người không uống [74] Ở Việt Nam virus viêm gan B yếu tố nguy ung thư biểu mơ tế bào gan, sau virus viêm gan C; nghiện rượu yếu tố nguy quan trọng [18] 2.1.2.4 Aflatoxin Là mycotoxin tiết từ chủng nấm mốc Aspergillus flavus mọc lạc hạt ngũ cốc ẩm ướt Đó chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy ung thư biểu mô tế bào gan [4],[64] 2.1.2.5 Xơ gan bệnh gan mạn tính mức độ nguyên nhân khác Tối đại đa số (95%) ung thư biểu mô tế bào gan phát triển gan bị xơ, xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to Xơ gan thường giai đoạn phát triển nặng bệnh viêm gan mạn tính với nguyên nhân khác Người ta nghĩ tái tạo tế bào nốt xơ gan sở dễ dẫn đến biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan [18], [83], [84] 2.1.2.6 Nguy khác [18] - Dioxin (chất độc màu da cam) - Thuốc trừ sâu - Tiếp xúc với chất độc hại polyvinyl choloride, thuốc - Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy ung thư gan cao gấp 4,6 lần gia đình có người bị ung thư gan - Yếu tố dinh dưỡng: Ăn rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh - Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao nhiều so với nữ 2.2 GIẢI PHẪU HỌC 2.2.1 Hình thể ngồi liên quan Gan có hình 1/2 dưa hấu, có mặt mặt hồnh mặt tạng, có bờ bờ Trên bờ có khuyết: khuyết túi mật khuyết dây chằng tròn [24] - Mặt hoành: Là mặt lồi áp sát mặt hồnh, có phần: trên, trước, phải sau Riêng phần sau, có vùng nhu mơ nằm dây chằng vành khơng có phúc mạc che phủ gọi vùng trần gan Mặt hoành phân chia thành thùy phải trái chỗ bám dây chằng liềm [24] - Mặt tạng: Là mặt nhìn xuống sau, chia thành thùy phải, trái, vuông đuôi cấu trúc hình chữ H mà nét dọc phải hố túi mật (phía trước) rãnh tĩnh mạch chủ (phía sau); nét dọc trái rãnh dây chằng trịn (phía trước) rãnh dây chằng tĩnh mạch (phía sau); nét ngang cửa gan Các thành phần cuống gan (đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa) qua cửa gan [24] 2.2.2 Phương tiện cố định gan Gan giữ chỗ phương tiện cố định có chất phúc mạc dây chằng vành, dây chằng tam giác phải trái, dây chằng liềm, mạch nối nhỏ có chất mạch dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan Ngoài cịn có dây chằng hồnh gan có chất tổ chức liên kết [24] 2.2.3 Cấu tạo - Bao gan: Gồm lớp: mạc (chính tạng phúc mạc) bao xơ Bao gan theo thành phần cuống gan vào nhu mô qua cửa gan [24] - Mô gan: Gồm tế bào gan, mạch máu đường mật gan Đơn vị cấu trúc gan tiểu thùy, gồm bè tế bào gan hướng tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, xen kẽ với tĩnh mạch dạng xoang Bộ ba động mạch, đường mật tĩnh mạch cửa chạy khoảng chen tiểu thùy Hiện tại, người ta thường phân chia gan thành thùy, phân thùy theo đường mạch-mật để áp dụng phẫu thuật cắt, ghép gan [24] 2.2.4 Mạch máu thần kinh - Động mạch: Động mạch cấp máu cho gan động mạch gan riêng, xuất phát từ động mạch gan chung động mạch thân tạng Động mạch gan riêng vào đến cửa gan chia thành ngành phải trái cho gan [24] - Tĩnh mạch cửa: Là tĩnh mạch chức phận đưa gan chất dinh dưỡng chất độc từ đường tiêu hóa để gan chọn lọc, xử lý, dự trữ, chế biến điều hòa Tĩnh mạch cửa thông nối với hệ thống tĩnh mạch chủ tạo thành vòng nối thực quản, vòng nối trực tràng, vịng nối quanh rốn, có tăng áp lực tĩnh mạch cửa vịng nối giãn có vỡ [24] - Tĩnh mạch gan: Máu tiểu thùy từ tĩnh mạch cửa động mạch gan dẫn lưu tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy đổ vào tĩnh mạch gian tiểu thùy, cuối tập trung thành tĩnh mạch gan (phải, trái, giữa) đổ vào tĩnh mạch chủ [24] - Thần kinh: Xuất phát từ nhánh gan thần kinh lang thang trước đám rối tạng [24] 2.3 GIẢI PHẪU BỆNH Phân thành loại sau: 2.3.1 Ung thư gan thể nốt Thể nốt nốt độc ≤5cm đường kính gồm 2,3 nốt với kích thước khác Khi nốt bao bọc vỏ xơ dày rõ gọi thể có vỏ bọc Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [7] 2.3.2 Ung thư thể khối U có kích thước >5cm, u lớn chiếm phần hay toàn thùy gan Đặc điểm u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di gan làm thay đổi hình dạng khối u Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp ứ mật có màu vàng chảy máu có màu loang lổ tạp sắc Trường hợp mô u nuôi dưỡng hoại tử nhũn bã đậu lỏng mủ làm ta lầm tưởng với áp xe gan [7] 2.3.3 Ung thư thể lan tỏa Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn gan phải, gan trái Các nốt nhỏ 1-2mm 1-2cm lớn Các nốt nhỏ khó phân biệt với xơ gan Các nốt ngăn cách giải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với tạo thành giả khối, gan to Qua mặt cắt nhận thấy nốt bao quanh vành xơ Thể giả khối bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật ung thư thể khối [7] 2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn, chẩn đốn sớm khơng dựa vào kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng triệu chứng cận lâm sàng rõ bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [6] 2.4.1 Triệu chứng Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [6], [10] Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự, 20% khơng đau Đau có lan lên vai phải [6] 2.4.2 Triệu chứng thực thể Có thể sờ thấy gan to vùng sườn phải hay vùng rốn, u rắn, lổn nhổn không đều, thường không đau trừ có xuất huyết hay hoại tử [3], [6], [10] 11% nghe tiếng thổi tâm thu u có nhiều mạch máu [3] Bụng báng (1050%) có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ tĩnh mạch cửa hay di vào phúc mạc [6] 2.4.3 Triệu chứng toàn thân Vàng da nhẹ gặp giai đoạn muộn ung thư tế bào gan, chủ yếu suy gan Vàng da sớm trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào ống mật Thỉnh thoảng sốt nhẹ, sốt cao khối u hoại tử, áp xe hoá [6] 2.5 CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN 2.5.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đốn α fetoprotein chất điểm ung thư sử dụng Đó loại glycoprotein tế bào gan sản xuất thời kỳ phôi thai Ở người lớn có phát miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml Bất thường > 100 ng/ml Nồng độ từ 100-500 ng/ml gặp nhiều trường hợp có thai tháng cuối, viêm gan mạn công, xơ gan tiến triển, u tinh hồn vịi trứng Trong ung thư gan tăng khoảng 75% trường hợp thường > 500 ng/ml gợi ý, > 1000 ng/ml chắn, phương pháp định lượng điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên (+) chắn chẩn đoán ung thư gan Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng cao, lần sau cao lần trước thời gian 1-2 tuần gợi ý ung thư hóa [25] 2.5.2 Các xét nghiệm có giá trị định điều trị đánh giá tiên lượng Chức gan: Quan trọng chức tạo mật, chức đông máu chức khử độc [3] Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong trường hợp ung thư tiến triển, tế bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng men transaminase Chỉ định mổ đặt men nằm giới hạn bình thường [3] 2.5.3 Các phương pháp thăm dị hình ảnh 2.5.3.1 Siêu âm: kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi có giá trị phát cao khối u gan Siêu âm không để chẩn đốn mà cịn theo dõi u gan hướng dẫn cho phương pháp can thiệp điều trị u gan sinh thiết [35] Siêu âm 2D: cho phép đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước cấu trúc khối u Siêu âm phát huyết khối tĩnh mạch, di vào hạch hay vào phủ tạng khác Siêu âm có độ nhạy cao, độ đặc hiệu không cao [13] Các dấu hiệu siêu âm HCC: Thể ổ: hình ảnh u khối trịn đặc Kích thước khối u giai đoạn sớm 3cm, giai đoạn muộn lên 10cm Cấu trúc tăng âm, giảm âm hỗn hợp, xung quanh thường có viền giảm âm (rim sign) hình quầng (halo sign) [13] Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước khơng lớn (3-5cm) nằm tập trung thùy rải rác khắp gan phải trái Khối tăng âm, giảm âm hỗn hợp [13] Thể lan tỏa: Hình ảnh vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn không rõ [13] Các dấu hiệu gián tiếp: HCC gây giãn đường mật kích thước to HCC thường xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), tĩnh mạch gan (15%) tĩnh mạch chủ [13] Dấu hiệu siêu âm Doppler HCC Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch u hay xung quanh u, ngoại vi hay trung tâm u HCC thường tăng sinh mạch [13] Trong trường hợp mạch u nhỏ dòng chảy chậm cần dùng Doppler lượng để nhìn thấy rõ [59] 2.5.3.2 Chụp cắt lớp vi tính Giá trị chẩn đốn ung thư tế bào gan CLVT tương đương với siêu âm độ nhạy Nhưng độ đặc hiệu độ xác cao siêu âm, đặc biệt với khối u kích thước nhỏ 3cm [81] Khảo sát cắt lớp vi tính HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [11], [58] 10 Ở khơng thuốc: Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) đồng khơng đồng (do dịch hoại tử), đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát dựa vào biến dạng bờ gan đè đẩy mạch máu xung quanh khối u Nếu có chảy máu u vơi hóa thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [33], [45] Ở tiêm thuốc: - Ở động mạch: đa số u tăng tỉ trọng phần hay toàn ngấm thuốc sớm, tăng tỉ trọng sớm u nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ động mạch, đặc điểm có giá trị chẩn đốn phân biệt với u gan khác đặc biệt với u máu dạng hang gan [52], [58], [66] Theo Catalano O cộng tổn thương HCC động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng 1% giảm tỉ trọng [34] - Ở tĩnh mạch cửa hay muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với nhu mô gan [37], [58] Theo Catalano O cộng tổn thương HCC tĩnh mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng 85% giảm tỉ trọng Ở muộn đồng tỉ trọng 11% giảm tỉ trọng 89% [34] Một số u có vỏ bao bên ngồi, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp phim khơng cản quang tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang Ở muộn, vách, vỏ bao u trở nên tăng tỉ trọng Tắc tĩnh mạch cửa chứng quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác tính trước khối u gan Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy sau đến thân tĩnh mạch Thông động-tĩnh mạch cửa: CLVT thấy cản quang đồng thời tĩnh mạch cửa động mạch chủ động mạch, tĩnh mạch cửa chưa cản quang Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: gặp Trên CLVT có hình giảm tỉ trọng lòng tĩnh mạch gan giãn tĩnh mạch phía thượng lưu Hội chứng BuddChiari gặp thâm nhiễm hay chèn ép tĩnh mạch gan hay gặp hình ảnh thâm nhiễm phần tĩnh mạch gan Ngồi ra, CLVT cịn cho phép phát huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, hạch ... duỗi T1 T2 Chuỗi xung Spin Echo (SE): chuỗi xung hay dùng khám CHT ổ bụng: Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15 -20ms Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 810 mm, khoảng cách hai lớp cắt 0-3mm Ma trận 12 8-256... số Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 cách giảm thời gian TE TR cần ngắn thời gian T1 tổ chức cần làm rõ ảnh (T1 gan máy 1. 5T khoảng 500ms, 12 máy 0.5T 300ms) Một phương... SE góc lật 18 00) Thay đổi thông số cho độ đối quang khác ảnh T1 VÀ T2*: với góc lật lớn (>600) TE ngắn (