Đang tải... (xem toàn văn)
ĐĐLS xuất huyết tiêu hoá do Polyp TT ở TE 1 ®Æt vÊn ®Ò Polyp ®¹i trùc trµng (§TT) lµ mét thuËt ng÷ m« t¶ h×nh th¸i ®¹i thÓ kh«ng ®Æc hiÖu cho bÊt kú tæn th¬ng nµo nh« lªn khái bÒ mÆt niªm m¹c cña ®¹i[.]
1 đặt vấn đề Polyp đại trực tràng (ĐTT) thuật ngữ mô tả hình thái đại thể không đặc hiệu cho tổn thơng nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc đại tràng (ĐT), có cuống cuống 11,16 Polyp ĐTT bệnh phổ biến đợc quan tâm nhiều nớc toàn giới, tỷ lệ gặp châu Âu nhiều châu (châu Âu: 26%, châu 12%) [11] Tỷ lệ polyp ĐTT trẻ em thờng lành tính, hay gặp loại polyp thiếu niên (juvenile) - loại polyp không tân sinh Loại polyp thiếu niên chiếm 97% polyp trẻ em, 80% trẻ dới 10 tuổi [1, 8, 11], chủ yếu nằm phần trực tràng (TT) ĐT xích ma, 70% polyp đơn độc [8,11, 25] Biểu lâm sàng bật polyp ĐTT ỉa máu tơi cuối bÃi, kéo dài Đây nguyên nhân gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân lúng túng cho thầy thuốc chẩn đoán nh điều trị tuyến y tế sở, chẩn đoán polyp ĐTT cha đợc quan tâm nhiều, nên trẻ em ỉa máu kéo dài thờng đợc chẩn đoán hội chứng lỵ trĩ hay viêm đại tràng chảy máu mà nghĩ đến polyp Do bệnh nhân đà đợc điều trị nhiều loại thuốc gây tốn lo lắng cho gia đình bệnh nhân nh ảnh hởng đến trẻ em Gần nhờ kỹ thuật chụp đối quang kép nội soi ĐTT ống mềm trẻ em đà giúp cho chẩn đoán điều trị polyp ĐTT trẻ em dễ dàng Xuất phát từ thực tế nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng polyp đại trực tràng trẻ em giá trị chụp đối quang kép chẩn đoán với hai mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng polyp ĐTT trẻ em Nhận định giá trị chụp đối quang kép chẩn đoán polyp ĐTT trẻ em Chơng tổng quan 1.1 TìNH HìNH nghiên cứu polyp ĐTT Hiện tuyến sở, việc chẩn đoán polyp ĐTT cha đợc phổ biến rộng rÃi, phơng tiện chẩn đoán hạn chế nên hầu hết trẻ em có biểu ỉa máu đợc chẩn đoán hội chứng lỵ hay trĩ hay viêm ĐT chảy máu Do bệnh thờng kéo dài ảnh hởng đến phát triển trẻ tuyến y tế trung ơng, phát triển phơng tiện kỹ thuật nên việc chẩn đoán điều trị polyp ĐTT dễ dàng Đà có số công trình nghiên cứu polyp ĐTT trẻ em giíi cịng nh ë ViƯt Nam Trªn thÕ giíi - Từ năm 1909 Werse đà mô tả polyp thiếu niên lần - Năm 1954 Welin áp dụng kỹ thuật chụp đối quang kép phát đợc polyp 437/4437 bệnh nhân [2] - Năm 1968 Morson đa phân loại polyp ĐTT - Năm 1969 soi ĐTT lần đợc thực Wolff Shinga nội soi can thiệp cắt polyp vào tháng 9/1969 Việt Nam đà có nhiều công trình nghiên cứu nội soi cắt polyp ĐTT: - Năm 2000 tác giả Nguyễn Ngọc Khánh đa kết nghiên cứu 106 bệnh nhân từ 1-15 tuổi đợc soi ĐTT tìm thấy 82 bệnh nhân có polyp nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh polyp ĐTT trẻ em Bệnh viện Việt Đức [8] - Năm 2002 tác giả Đinh Thị Kim Liên đà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học polyp ĐTT trẻ em Bệnh viện Nhi Quốc Gia [11] Lê Quang Liêm Nguyễn Dung nghiên cứu số kết cắt polyp ĐTT trẻ em qua cắt đốt nội soi Bệnh viện Trung ơng Huế [10] 1.2 Dịch tễ học Trên giới tỷ lệ mắc polyp ĐTT khác quốc gia Khu vực châu Âu Bắc Mỹ cao nớc châu C¸c vïng mét qc gia cịng cã tû lƯ khác Nghiên cứu sàng lọc cho thấy tỷ lệ polyp 100.000 dân nớc khác khác [24] Tỷ lệ polyp gặp tổng số bệnh nhân đợc soi ĐTT khác vùng, châu Âu nhiều châu á: châu Âu 26%, châu 12% Bệnh bị nam nhiều nữ tuổi hay gặp dới tuổi [1, 8,10, 11, 28, 33] 1.3 Cơ chế bệnh sinh polyp ĐTT Cơ chế bệnh sinh polyp ĐTT cha rõ Tuy nhiên ngời ta thấy có mối liên quan polyp với số yếu tố: Chế độ ăn thuốc: Chế độ ăn xơ, rau, thiếu yếu tố vi lợng, nhiều thịt, nhiều mỡ động vật liên quan đến chế sinh bệnh polyp ĐTT Chế độ ăn nhiều mỡ động vật làm phát triển lợng axit mật sterol trung tính làm thay đổi vi trùng sẵn có ruột, thay đổi làm phát triển tơng đối số lợng vi trùng yếm khí đặc biệt clostridium làm biến đổi axit mật sterol trung tính thành u [11, 31] Chế độ ăn thiếu vitamin A, C, E canxi làm tăng nguy sinh bệnh Ngoài số tác nhân khác đợc nêu lên có liên quan đến nguyên nhân phát sinh phát triển polyp nh hóa trị liệu, thuốc kháng viêm, thuốc [11, 18, 23, 28] Ỹu tè di trun: Ngêi ta chøng minh đợc gen APC có liên quan đến polyp ĐTT Yếu tố di truyền đợc thể rõ bệnh đa polyp tuyến gia đình bệnh đa polyp thiếu niên mang tính gia đình Tỷ lệ truyền bệnh cho gia đình 50% [11, 26, 32] Yếu tố vi trùng: Trên thành niêm mạc ruột viêm nhiễm kéo dài có nhiều loại vi trùng có nguy phát sinh polyp Bản thân bệnh lý viêm đại trực tràng mÃn, viêm ĐTT thể loét, bệnh Crohn đà có tổn thơng viêm lồi vào lòng ruột giống nh polyp Đó polyp dạng không u, giả polyp dạng viêm, viêm xơ polyp tăng sản [11, 30] 1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh phân loại polyp 1.4.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh Các polyp phân làm loại: polyp tân sản polyp không tân sản [1, 8,11, 21, 22, 27] Polyp tân sản u tuyến lành tính u tuyến ác tính, gặp hầu hết ngời lớn Một polyp tuyến bao gồm tế bào cha trởng thành có tốc độ phân chia vợt đòi hỏi cần thiÕt cho sù thay thÕ c¸c nhung mao Khi polyp tăng trởng kích thớc chúng có xu hớng trở nên loạn sản hơn, kích thớc polyp tuyến tơng quan với nguy ác tính xâm lấn cđa polyp Polyp tun cã d¹ng: + D¹ng èng tuyến: Thành phần nhung mao chiếm 125% + Dạng nhung mao: Thành phần nhung mao chiếm 76100% + Dạng hỗn hợp: Thành phần nhung mao chiếm 2675% Hội chứng đa polyp tuyến gia đình: + Đa polyp gia đình + Héi chøng Gardner + Héi chøng Turcot Polyp kh«ng tân sản polyp viêm Hamartoma, bao gồm tế bào biểu mô biệt hoá cao, trởng thành, điển hình tế bào Polyp viêm: di chuyển tế bào từ đáy lên tới bề mặt chậm bình thờng Polyp Hamartoma có nhiều loại tế bào gồm tế bào biểu mô hấp thụ, tế bào dạng giọt nớc, tế bào paneth thấy toàn lớp biểu mô, có sợi trơn lớp biểu mô dải colagen tham gia phân nhánh polyp Trong loại Hamartoma bao gåm: + Polyp thiÕu niªn (Juvenile) + Héi chứng đa polyp thiếu niên + Hội chứng Peutz- Jeghers: có tính chất gia đình + Bệnh Cowden Trong loại polyp viêm (giả polyp) gồm: + Polyp viêm thờng liên quan đến bệnh lý viêm loét ĐT, bệnh Crohn polyp hậu trình viêm + Polyp lympho lành tính + Viêm ĐT dạng nang 1.4.2 Phân loại polyp 14 1.4.2.1 Bệnh polyp ĐTT gia đình Bệnh mang tính gia đình, thờng gặp trẻ lớn, trẻ nhỏ trẻ bú Rất nhiều polyp có cuống hình thành (cuống trục mạch máu nuôi dỡng) rải rác khắp ĐT dày đặc bề mặt TT Biểu hay đau bụng, đại tiện máu, thăm TT thấy nhiều polyp, chụp đối quang kép khung ĐT thấy rõ polyp khung ĐT Trẻ lớn, tiềm ung th hoá cao Nên mổ sớm cắt toàn bé §T 1.4.2.2 Héi chøng Peutz - Jeghers BƯnh polyp ruột non phối hợp với tợng có hắc tố da niêm mạc Polyp thờng có 2, chủ yếu ruột non, thấy dày ĐT Các polyp hay gây lồng ruột ruột non, ác tính hoá, thờng đợc coi nh bệnh lành tính, nhng có thông báo ác tính hoá Hội chứng gặp trẻ em 1.4.2.3 Hội chứng Gardner Đây hội chứng có bệnh polyp (polyposis) gặp ĐT, có phối hợp với u xơ, nang dạng biểu bì u xơng, thờng hàm hàm dới Các u xơ thờng dới da Các polyp dày đặc so với bệnh polyp gia đình lan tới ruột non Bệnh di truyền trội, tự thân Các polyp có nguy cao biến đổi ác tính hoá phải điều trị cách cắt toàn ĐT ảnh 1: Hình ảnh polypose đà đợc chẩn đoán chụp đối quang mổ cắt toàn ĐT Ngoài phân loại theo : [8, 9, 10, 11, 13] Theo sè lỵng polyp + Polyp đơn độc: thờng gặp 70-90% trờng hợp polyp ĐTT gồm polyp đơn độc thiếu niên polyp đơn độc ngêi lín + §a polyp: cã polyp trë lên Theo tính vị trí: + Polyp ĐT lên + Polyp ĐT ngang + Polyp §T xuèng + Polyp ë §T xÝch ma + Polyp TT Theo tÝnh chÊt + Polyp cã cuèng + Polyp cuống 1.5 Biểu lâm sàng polyp ĐTT Biểu lâm sàng nói chung nghèo nàn Đối với bệnh nhân có polyp kích thớc nhỏ hầu nh triệu chứng có chảy máu vi thể đợc phát nội soi ĐTT [33] Bệnh nhân có polyp lớn polyp bị viêm nhiễm ỉa phân nhầy máu ỉa máu tơi, cuối bÃi, kéo dài Polyp vị trÝ thÊp cã thĨ g©y kÝch thÝch nh héi chứng lỵ Bệnh nhân có polyp lớn đa polyp thấy dấu hiệu đau bụng, bán tắc ruột, lồng ruột Các dấu hiệu thờng biểu thành đợt kéo dài Ngoài gỈp mét sè biÕn chøng cđa polyp: lång rt cÊp mÃn tính, rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy táo bón kéo dài, thiếu máu, sa polyp hậu môn 1.6 Tiến triển biến chứng polyp ĐTT Tiến triển [13,19,24,29,] Ngời ta xác tốc độ phát triển polyp, cá thể, loại polyp có tốc độ phát 10 triển khác Tuy vậy, nghiên cứu theo dõi nhiều năm nội soi nhiều tác giả nhận thấy polyp ĐTT phát triển chậm 15% tự teo Trong khoảng 3-5 năm polyp mọc, thờng lớn đợc dới 10mm Biến chứng: - Ung th hóa: Báo cáo viện K Trung ơng, tỷ lệ polyp ĐTT ung th hóa chiếm 14,1% - Chảy máu: thờng gặp triệu chứng chủ điểm quan trọng polyp ĐTT Thờng chảy máu số lợng ít, gặp chảy máu ạt gây thiếu máu cấp đứt polyp Nguyên nhân chảy máu polyp ĐTT di chuyển cọ sát phân, xoắn vặn nhiễm trùng 1.7 Chẩn đoán polyp ĐTT Lâm sàng: - ỉa máu thờng gặp với đặc điểm: máu đỏ tơi, cuối bÃi, kéo dài, số lợng ít, máu nhỏ giọt sau phân bao phân thành vệt sọc ỉa máu triệu chứng đặc hiệu nên bệnh nhân thầy thuốc hay nhầm lỵ, trĩ, viêm ĐT chảy máu Tuy nhiên triệu chứng điểm lý đa bệnh nhân đến khám - ỉa nhầy máu - Sa lồi polyp hậu môn, polyp - Có thể có triệu chứng khác nh rối loạn tiêu hóa, đau bụng quặn lên lồng ruột mÃn Cận lâm sàng: - Chụp khung ĐT đối quang kép ...2 đại trực tràng trẻ em giá trị chụp đối quang kép chẩn đoán với hai mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng polyp ĐTT trẻ em Nhận định giá trị chụp đối quang kép chẩn đoán polyp ĐTT trẻ em Chơng... có polyp nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh polyp ĐTT trẻ em Bệnh viện Việt Đức [8] - Năm 2002 tác giả Đinh Thị Kim Liên đà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học polyp. .. ngang + Polyp ë §T xuèng + Polyp ë §T xÝch ma + Polyp TT Theo tÝnh chÊt + Polyp cã cuèng + Polyp cuống 1.5 Biểu lâm sàng polyp ĐTT Biểu lâm sàng nói chung nghèo nàn Đối với bệnh nhân có polyp