Giải phẫu ứng dụng bàn tay
Các xương bàn tay 3 1.1.2 Vùng gan bàn tay 4 1.1.3 Vùng mu bàn tay 6 1.1.4 Vùng ngón tay 7 1.1.5 Mạch máu bàn tay 9 1.1.6 Thần kinh bàn tay 9 1.2 Phân loại vết thương bàn tay
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm [8,11]:
- 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.
1.1.2.1 Da tổ chức dưới da
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan tay trừ ở vựng mụ cỏi Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu để chịu được lực va chạm
Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức.
Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan cỏc bỳp ngón tay [8,11] Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác.
Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai bên tạo nên mạc phủ mụ cỏi ở ngoài và mạc phủ mụ ỳt ở trong Ở giữa mạc gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân,mạch máu, thần kinh bên dưới [8].
Hình1.2 Phẫu tớch nụng mặt gan tay [12]
1.1.2.3 Gân, cơ vùng gan tay
Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay) và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau. Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay.
Cỏc gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay Cỏc gõn này cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương tại vùng cổ bàn tay. Ở vùng gan tay, cỏc gõn gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch - thần kinh (cung động mạch gan tay nông và cỏc nhỏnh ngón tay của dây thần kinh giữa và dây trụ) [8].
1.1.3.1 Da tổ chức dưới da
Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấu lên thành lớp dễ dàng Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đó giỳp cỏc khớp gập lại dễ dàng Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay
Tớnh chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay.
Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày đặc [11].
Dưới tổ chức dưới da là cỏc gõn duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gõy dớnh gõn [2]
Hình 1.4 Phẫu tớch nụng mặt mu tay [12]
Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái
+ Nhóm trong chạy vào ngún ỳt
+ Nhóm giữa chạy vào cỏc ngún khỏc Ứng dụng: rạch ở giữa cỏc nhúm gõn để vào mở bao khớp hay cắt đoạn xương [8].
1.1.4.1 Da tổ chức dưới da
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do cỏc vỏch xơ sợi đi từ lớp da của đầu bỳp ngún đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến chứng gõy viờm gõn xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho bỳp ngún có khả năng xúc giác tế nhị [8].
Do đặc điểm trờn nờn cỏc tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối đa chức năng của ngón tay [1,2]
M t mu tay có da m ng ặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.n h i, l p m dồi, lớp mỡ dưới da mỏng ớp mỡ dưới da mỏng ỡ dưới da mỏng ướp mỡ dưới da mỏng.i da m ng.ỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.
Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12]
Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dớnh gõn sau khâu nối [1,14,15,17].
Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11].
Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay
Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và động mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu Ngoài ra vùng mu tay cũn cú cung động mạch mu cổ tay, tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do cỏc nhỏnh bờn của động mạch quay và trụ tạo nên
Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ [5,8,11].
Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối với nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11].
Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn 11 1.2.2 Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương 15 1.2.3 Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay 19 1.3 Xử trí vết thương bàn tay
Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất đa dạng Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy; khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ khuyết hổng
Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng Tuy nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương bàn tay [63].
Theo kinh điển, Bỹchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2 nhóm:
- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại một vị trí nhất định của bàn tay Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt cỏc gõn gấp không kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay (vết thương rách da không cản trở việc kết xương).
- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu trúc tại một vị trí nhất định VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:
+ Vết thương dập nát + Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay + Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay
Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:
- Các vết thương đứt rời;
- Vết thương mặt gan bàn - ngón tay;
- Vết thương mặt mu bàn - ngón tay;
- Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp.
Biemer [22] là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn tay Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu xa không có dấu hiệu của tuần hoàn Trong các trường hợp này nếu không được phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử. Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn.
- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào.
- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng
Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng
- Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay Mất vùng này ít ảnh hưởng đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của bỳp ngún sẽ mất. Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo léo, tinh vi Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được.
Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứt rời thành 4 vùng nhỏ hơn [65]:
Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay
Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng
Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3
Hình1.8 Các vùng đứt rời bỳp ngón [65]
- Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa Trong vùng này, ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đối khó khăn khi nối lại.
Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối ĐM còn TM thỡ khụng nối, khả năng vẫn có thể thành công.
- Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón Kích thước mạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại Trong vùng này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu.
- Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay Đứt ở vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay TM mu của vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay.
-Vùng V: Được tính từ vựng trờn cung ĐM gan tay đến cổ tay Trong vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho cả bàn tay Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK giữa và TK trụ Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay.
Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [22] Nguyên tắc của “ngõn hàng ngún” là phần ngón tay bị tổn thương không thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp các khuyết mô ở cỏc ngún khỏc khi cần thiết, [60].
Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phải được giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngón tay này có thể được sử dụng để sửa chữa cỏc ngún còn lại.
1.2.1.2 Vết thương mặt gan bàn - ngón tay
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
- Nhóm hồi cứu: Các bệnh nhân từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010
+ Nghiên cứu hồ sơ + Phân loại thương tổn theo dữ liệu có trong bệnh án + Mời bệnh nhân tái khám để đánh giá kết quả điều trị.
- Nhóm tiến cứu: Các bệnh nhân từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010Thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán, phương pháp điều trị, phát hiện xử trí các biến chứng, kiểm tra kết quả điều trị sau phẫu thuật và tái khám.
Các tiêu chí nghiên cứu 34 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34
2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Nguyên nhân gây tổn thương
2.3.2 Tiêu chí nghiên cứu vết thương
- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
- Hình thái và tính chất tổn thương:
+ Vị trí: tay tổn thương, mặt tổn thương
+ Tỡnh trạng nền tổn khuyết (nhiễm khuẩn; lộ gân, xương, khớp)
+ Tổn thương gân gấp, gân duỗi, xương bàn - ngón tay, mạch máu - thần kinh
- Phân loại VTBT chỳng tôi chia làm 4 nhóm (dựa theo cách phân loại của Bỹchler và Hasting [31] có tham khảo Chammas):
+ VT rách da đơn thuần
+ VT đơn giản (đứt gân, vết thương khớp, gãy xương hở độ I, khuyết phần mềm đơn giản)
- Các xét nghiệm cơ bản
Tùy theo loại tổn thương mà chúng tôi có xử trí phù hợp:
- Nối thần kinh - mạch máu
- Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da
2.3.3 Diễn biến quá trình điều trị
Vết thương bàn tay là lĩnh vực nghiên cứu rộng, đề tài nghiên cứu của chúng tôi có tính chất tổng hợp nên chúng tôi chỉ đánh giá kết quả điều trị trên ba tiêu chuẩn:
- Kết quả điều trị tổng hợp
Các đánh giá riêng rẽ từng loại tổn thương sẽ không áp dụng cho nghiên cứu này.
Kết quả liền vết thương được chia làm ba mức độ:
- Liền vết thương kỳ đầu
- Liền vết thương kỳ hai
- Liền vết thương do can thiệp bổ xung
Liền vết thương kỳ đầu
Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật, được khõu kớn kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, không bị viêm nhiễm, không có hoại tử tổ chức
Quá trình mụ hoỏ ở lớp biểu bì hoàn thành trong 6 đến 8 ngày, như vậy vết thương liền ngay ở kỳ đầu Mức độ liền chắc của 2 mép và vết thương cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7.
Liền vết thương kỳ hai
Khi vết thương tổn thương nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thương cách xa nhau, bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thương Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học:
- Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá)
- Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen)
- Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen)
Liền vết thương do can thiệp
Là biến chứng sau mổ gây nên tình trạng hoại tử da và tổ chức dưới da rộng có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên hay tình trạng nhiễm trùng lan tỏa buộc phải can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vết thương.
Bàn tay là một bộ phận của cơ thể tham gia vào hoạt động giao tiếp nên yếu tố thẩm mỹ sau phẫu thuật vết thương bàn tay là cần được lưu tâm Tuy nhiên rất khú đỏnh giá được kết quả thẩm mỹ do không có tiêu chuẩn đánh giá cụ thể Đồng thời, quan điểm về thẩm mỹ của từng bệnh nhân là khác nhau.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả thẩm mỹ dựa trên ý kiến của người bệnh là có hài lòng hay không hài lòng.
2.4.3 Kết quả điều trị tổng hợp
Nhằm đánh giá tổng hợp kết quả điều trị chúng tôi đề xuất các tiêu chí đánh giá bao gồm:
- Tổng tầm vận động chủ động của ngón tay (total active movement - TAM)
- chức năng bàn tay trong cuộc sống Để đỏnh giá kết quả phục hồi chức năng bàn tay, chúng tôi dựa theo bảng đánh giỏ chức năng bàn tay của hội chấn thương Mỹ [40] Bảng đánh giá bao gồm 8 tiêu chí thể hiện hoạt động của bàn tay trong sinh hoạt thường ngày: viết; cài cỳc ỏo; giữ sách khi đọc; cầm giữ điện thoại; mở bình hay lọ; sỏch túi nặng; tắm hay chải tóc
Mỗi tiêu chí phân ra các mức độ:
Kết quả là tốt khi điểm chung là 8 điểm, là khá khi điểm từ 9 đến 16, là trung bình khi điểm từ 17 đến 24, là kém khi điểm từ 25 đến 40.
Kết quả điều trị tổng hợp đánh giá đạt yêu cầu khi đạt đủ cả 4 tiêu chí: TAM > 180 o , liền vết thương kỳ đầu hay kỳ đầu hay kỳ hai, chức năng bàn tay đạt kết quả tốt hoặc khá, sự hài lòng của BN về kết quả thẩm mỹ.
Kết quả điều trị không đạt mức yêu cầu khi không đạt từ 1 tiêu chí trên trở lên.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố theo giới tính
Sự phân bố theo giới tình được trình bày theo biểu đồ 3.1 :
Biểu đồ 3.1 Phân bè theo giới tính Trong số 151 BN có 128 nam (85%) và 23 nữ (15%), tỷ lệ nam/nữ = 5,6. 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi
Sự phân bố theo nhóm tuổi được trình bày theo biểu đồ 3.2 :
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi
Trong nghiên cứu này thấy tuối thấp nhất là 1 tuổi, tuổi cao nhất là 66 tuổi, tuổi trung bình là 28 tuổi
Nhóm tuổi thanh niên và trung niên gặp ở 134 BN chiếm tỷ lệ cao nhất (88,7%) Đây là lực lượng chính tham gia trong lao động và các hoạt động xã hội. 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp
Phân bố theo nghề nghiệp được trình bày theo bảng sau:
Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Tần suất Tỷ lệ %
Công nhân, thợ thủ công 81 54
Vết thương bàn tay gặp chủ yếu ở đối tượng công nhân, thợ thủ công với tỷ lệ 54%.
3.1.4 Phân bố theo nguyên nhân gây vết thương bàn tay
Phân bố theo nguyên nhân gây vết thương bàn tay được trình theo biểu đồ 3.3:
TNLĐ TNSH Chém TNGT Nguyên nhân
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân gây vết thương bàn tay
Chúng tôi gặp thương tổn vết thương bàn tay do nguyên nhân tai nạn lao động (máy cán công nghiệp, dập, ép, cưa, cắt ): 80 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 53%.
Thực tế cho thấy phần lớn các trường hợp gây thương tổn ở bàn tay, ngón tay là do tai nạn trong lao động và tai nạn trong sinh hoạt Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ thấp nhất vì khi đã bị tai nạn giao thông thương tổn thường lớn và phức tạp hơn.
3.2 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng được đánh giá dựa trên các tiêu chí sau:
3.2.1 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật được trình bày theo bảng 3.2 :
Bảng 3.2 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
Thời gian trước mổ Số BN Tỷ lệ (%)
VTBT được xử trí trước 6 giờ chỉ chiếm 43%, còn lại 57% xử trí sau 6 giờ.
Kết quả phân loại VTBT được trình bày theo biều đồ 3.4 :
VT rách da đơn thuần
Biểu đồ 3.4 Phân loại chung VTBT Vết thương phức tạp chiếm tỷ lệ lớn nhất (47%), tiếp đến là vết thương đơn giản (34%), vết thương rách da đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất (4%) 3.2.3 Tay bị tổn thương
Tay bị VTBT được trình bày theo biều đồ sau:
Biểu đồ 3.5 Phân bố tay bị tổn thương Nhận xét: Có 2 BN tổn thương 2 tay nên tổng số bàn tay tổn thương là 153.
Tỷ lệ VTBT ở tay phải và tay trái là như nhau, không có sự khác biệt với p= 0,05
3.2.4 Phân bố theo bề mặt tay bị tổn thương
Vị trí bề mặt tay bị tổn thương được trình bày theo bảng sau:
Bảng 3.3 Phân bố theo bề mặt bàn tay bị tổn thương
Vị trí tổn thương Tần suất Tỷ lệ % Ở gan tay 46 30 Ở mu tay 48 31 Ở cả mu và gan tay 59 39
Mặt gan tay và mu tay có tỷ lệ tổn thương là tương đương nhau với p= 0,05 3.2.5 Các trường hợp VTBT có vết thương gân
3.2.5.1 Phân bố vết thương gân gấp và duỗi
Kết quả số lượng vết thương gân được trình bày theo biểu đồ 3.6 :
Biểu đồ 3.6 Phân bố vết thương gân gấp và duỗiVết thương gõn duỗi có tỷ lệ hay gặp hơn gân gấp với p = 0,05
3.2.5.2 Phân vùng vết thương gân duỗi trong VTBT
Bảng 3.4 Phân vùng vết thương gân duỗi
Cỏc ngón có khả năng bị tổn thương gân duỗi là như nhau với p = 0,05. Vùng tổn thương gân duỗi hay gặp ở ngón dài là vùng VI và VII.
3.2.5.3 Phân vùng vết thương gân gấp trong VTBT
B ng 3.5 Phân ảng 3.5 Phân vùng v t thết thương ương ng g p g pấp gấp ấp gấp
Cỏc ngón có khả năng bị tổn thương gân gấp là như nhau với p = 0,05. Vùng tổn thương gân gấp hay gặp là vùng II (26/49).
3.2.6 Các trường hợp VTBT có tổn thương xương
Tổn thương xương trong VTBT được trình bày theo biều đồ 3.7 :
Biểu đồ 3.7 Phân bố VTBT có tổn thương xương Nhận xét: Trong số 72 BN VTBT bị tổn thương xương có 134 xương tổn thương.
Tỷ lệ bị tổn thương xương ngón tay chiếm nhiều nhất (80%), tiếp đó là tổn thương xương bàn tay (16%) Tổn thương xương cổ tay ít gặp (4%).
3.2.7 Các trường hợp vết thương bàn tay có khuyết phần mềm phải tạo hình che phủ
Có tổng số 61 khuyết phần mềm gặp ở 44 bệnh nhân VTBT được tạo hình che phủ.
3.2.7.1 Vị trí khuyết phần mềm trong VTBT
Biểu đồ 3.8 Vị trí khuyết phần mềm trong VTBT
Tổn khuyết phần mềm chủ yếu gặp ở ngón tay (92%) bao gồm phần lớn là các tổn khuyết vùng đầu búp ngón tay rồi đến các khuyết phần mềm đốt gần và giữa.
3.2.7.3 Tình trạng nền tổn khuyết phần mềm trong VTBT
Bảng 3.6 Tình trạng nền tổn khuyết phần mềm trong VTBT
Tình trạng Đến sớm (không bội nhiễm ) Đến muộn (bẩn, dập nát nhiều, có bội nhiễm)
(%) Không lộ gân, xương, khớp 6 10 0 0
Có lộ gân, xương, khớp 54 88 1 2
Tỷ lệ khuyết phần mềm có lộ gân xương, đến sớm chiếm tỷ lệ lớn (88%) thích hợp cho tạo hình che phủ thì đầu.
3.2.8 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn - ngón tay
Chúng tôi gặp tổn thương đứt rời phân vùng theo Biemer như sau:
Bảng 3.7 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn - ngón tay
Vùng đứt rời Tần số Tỷ lệ (%)
Tổng cộng 40 100 Đứt rời vùng I chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%), tồn thương vùng này cần được tạo hình che phủ để hạn chế cắt ngắn đầu xương vùng mỏm cụt.
3.3 Các phương pháp điều trị
3.3.1 Tổng hợp các phương pháp điều trị Điều trị VTBT gồm nhiều phương pháp được trình bày theo bảng sau:
Bảng 3.8 Tổng hợp các phương pháp điều trị
Phương pháp Tần số Tỷ lệ (%)
Xử trí tổn thương gân
Xử trí tổn thương xương
KHX gãy : ghim kim Kirschner 8
KHX gãy : nẹp vis 36 27 Điều trị bảo tồn 52 39
Xử trí tổn thương đứt rời
Tạo hình che phủ khuyết phần mềm 56
Nẹp bột cẳng bàn tay 71
Nhận xét: Xử trí VTBT là rất đa dạng từ khâu da đơn thuần đến những kỹ thuật phức tạp như nối gân, kết hợp xương, tạo hình che phủ, nối ngón3.3.2 Các phương pháp che phủ khuyết phần mềm
Các phương pháp che phủ khuyết phần mềm được trình bày theo bảng sau: Bảng 3.9 Các phương pháp che phủ khuyết phần mềm
Phương pháp che phủ khuyết phần mềm Tần số Tỷ lệ (%)
Chúng tôi thực hiện 56 can thiệp ở 61 tổn khuyết phần mềm là do chúng tôi đã sử dụng 1 vạt bẹn có cuống và 1 vạt vi phẫu để che phủ cựng lỳc nhiều tổn khuyết phần mềm ở cùng 1 bàn tay.
Tổn khuyết phần mềm chủ yếu ở đầu búp ngón tay nờn cỏc vạt tại chỗ được sử dụng là chính (52%).
Biến chứng sau mổ được thống kê và trình bày theo bảng sau:
Bảng 3.10 Biến chứng sau mổ
Biến chứng Tần số Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng, hoại tử mép vết mổ 8 35
Hoại tử từ 25 đến 50 % vạt 3 23
Biến chứng sau mổ của chúng tôi gặp ở 16 BN (1 BN bị chảy máu sau mổ gây hoại tử vạt) chiếm tỷ lệ 11%.
Kết quả .50 1 Liền vết thương 50
Kết quả liền vết thương được trình bày theo biểu đồ 3.9 :
Liền VT do can thiệp
Biểu đồ 3.9 Kết quả liền vết thương Liền vết thương kỳ đầu và kỳ hai đạt kết quả cao (94%), liền vết thương do can thiệp bổ xung là 6%
Kết quả thẩm mỹ được đánh giá dựa trên ý kiến của bệnh nhân và trình bày theo biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.10 Kết quả thẩm mỹ Chúng tôi khám lại được cho 50 bệnh nhân trong số 110 bệnh nhân sau mổ 3 tháng đạt tỷ lệ 45% Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng về thẩm mỹ đạt 78%, không hài lòng là 22% do bàn tay bị biến dạng, mất ngón, sẹo co kộo… làm bệnh nhân không tự tin khi giao tiếp.
3.5.3 Kết quả điều trị tổng hợp
Kết quả điều trị tổng hợp được trình bày theo biểu đồ sau:
Biểu đồ 3.11 Kết quả điều trị tổng hợp
Kết quả điều trị đạt yêu cầu là 37 bệnh nhân chiếm 74%, kết quả không đạt yêu cầu là 23 bệnh nhân có tỷ lệ là 26%.
3.5.4 Kết quả điều trị tổng hợp và loại VTBT
Liên quan giữa kết quả điều trị tổng hợp và loại VTBT được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.11 Liên quan giữa kết quả điều trị tổng hợp với loại VTBT
Tổng cộng Đạt yêu cầu
VT rách da đơn thuần 1 0 1
Trong 14 BN VTBT đơn giản, kết quả điều trị đạt yêu cầu ở 13 BN (93%). Ở VTBT phức tạp, kết quả điều trị đạt yêu cầu có 19 BN chiếm tỷ lệ 63%.
MỘT SỐ ẢNH LÂM SÀNG
Trường hợp 1: BN Cao Thị H, nữ, 17 tuổi, Số Bệnh án 10109409
BN bị tai nạn lao động máy cắt ngày 09/08/2010, làm đứt dời đốt 1 ngón 2 tay T dưới gốc móng dạng chộo vỏt (mỏm cụt vùng IV) BN được phẫu thuật trong ngày, che phủ mỏm cụt bằng vạt Venkataswami bên trụ Sau mổ vạt hồng, vết mổ liền tốt
C D Ảnh minh họa 3.1: Cao Thị H, 17 tuổi
A, B: Trước mổ C: Kết quả ngay sau mổ D: Kết quả 7 ngày
Trường hợp 2: BN Lờ Đỡnh H, nam, 31 tuổi, Số Bệnh án 10072057
Bị tai nạn sinh hoạt do kẹt tay vào cánh cửa ngày 03/07/2010 gây vết thương khuyết phần mềm gần toàn bộ gan đốt 3 ngón 4 tay phải Tổn khuyết phần mềm không lộ xương, nhưng có một phần tổ chức dập nỏt dớnh dầu mỡ. Chúng tôi tiến hành ghép da có chuẩn bị (rửa, cắt lọc làm sạch nền tổn khuyết rồi ghép da sau 3 ngày) Kết quả sau mổ 14 ngày, mảnh da ghép sống hoàn toàn, hình dáng bỳp ngún 4 chấp nhận được, nơi cho mảnh da ghộp vựng cổ tay liền v t thết ngón cái ư ng t t.ốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu
E F Ảnh minh họa 3.2: Lờ Đỡnh H, 31 tuổi
A, B: Trước mổ C, D, E: Kết quả ngay sau mổ 14 ngày F: Sẹo nơi lấy mảnh da ghép ở cổ tay phải
Trường hợp 3: BN Bùi Quang H, nam, 20 tuổi, Số bệnh án :10006783
BN bị tai nạn lao động ngày 26/02/2010, vết thương bàn tay trái được chuyển đến khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà Nội điều trị trong ngày Khám thấy có rách da vùng mu đốt 1 ngón 4 bàn tay trái dài 2 cm, ngón 4 hạn chế vận động Trên phim chụp X.quang bàn tay trái thấy hình ảnh góy nền xương đốt 1 ngón 4 bàn tay trái Chẩn đoán xác định là gãy hở độ II nền xương đốt 1 ngón
4 tay trái BN được phẫu thuật ngày 27/02/10, xử trí nắn ổ gãy, kết hợp xương bằng nẹp vít 4 lỗ Hậu phẫu ổn định, cắt chỉ vết mổ vào ngày thứ 7 sau mổ Bệnh nhân bắt đầu tập vận động từ ngày thứ 6 sau mổ Kiểm tra sau 6 tuần, bệnh nhân hết đau vận động tốt, trên phim X.quang có hình ảnh can xương Kiểm sau 7 tháng (09/2010), bàn tay trái vận động như bình thường, trên phim X.quang có hình ảnh can xương tốt Bệnh nhân được mổ tháo nẹp vít ngày 24/09/2010.
E F Ảnh minh họa 3.3: BN Bùi Quang H, 20 tuổi
A: Xq trước mổ B: Xq sau mổ 6 tuần C: Xq sau mổ 7 tháng D, E, F: 7 tháng sau mổ
Trường hợp 4: BN Nguyễn Ngọc N, nam, 28 tuổi, Số Bệnh án 10094876
BN bị tai nạn lao động máy cắt ngày 07/09/2010, làm đứt dời ngang đốt 2 ngón 2 tay T Phần chi đứt rời được đặt trong túi nylon nằm trong nước đá tan BN được phẫu thuật nối lại ngón bằng kỹ thuật vi phẫu Sau mổ, ngón tay sống tốt, BN ra viện ngày 16/09/2010
E Ảnh minh họa 3.4: Nguyễn Ngọc N, 28 tuổi
A, B: Trước mổ C, D, E: Kết quả ngay sau mổ 3 ngày
Trường hợp 5: BN Trần Thanh S, nam, 21 tuổi, Số Bệnh án 10094927
BN bị tai nạn lao động máy dập ngày 30/07/2010, bị VTBT phải làm đứt gần dời ngang gốc ngón 2 cũn dớnh vạt da phía mu ngón 1, đầu chi thiếu máu nhợt nhạt, vỡ xương nhiều mảnh nền đốt 1 ngón 2, gãy chỏm đốt bàn ngón 2; đứt gân duỗi dài ngón 1, đứt gân gấp dài và ngắn ngón 1 BN được phẫu thuật trong ngày nối vi phẫu ngón 2, nối gân gấp dài ngón 1, gân duỗi dài ngón 1 Sau mổ, ngón tay sống tốt, BN ra viện ngày 12/08/2010
E F Ảnh minh họa 3.5: Trần Thanh S, 21 tuổi
A, B: Trước mổ C, D, E: Kết quả ngay sau mổ 11 ngày F: Xq sau mổ 11 ngày
Trường hợp 6: BN Trần Tiến L, nam, 49 tuổi, Số Bệnh án 09225443
B tai n n lao ịnh khi mất da và phần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu độo vỏt một bên ở phía bờng ng y 16/12/2009 gây v t thàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ết ngón cái ư ng khuy t ph n m mết ngón cái ần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ềm chộo vỏt một bên ở phía bờ g n to n b gan ần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ àn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ộo vỏt một bên ở phía bờ đốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trựm lờn toàn bộ đầut 2 ngón 1 tay ph i, có t n thải, có tổn thương mất 1 phần chỏm ổn thương mất 1 phần chỏm ư ng m t 1 ph n ch mất da và phần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng. xư ng đốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trựm lờn toàn bộ đầut 2 Chúng tôi ti n h nh ph u thu t che ph t n khuy t b ng v tết ngón cái àn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ẫu thuật che phủ tổn khuyết bằng vạt ật này, cần cắt ngắn bớt đầu ủ khuyết ngón cái ổn thương mất 1 phần chỏm ết ngón cái ằng vạt ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu da b ng ng y 16/12/2009 C t cu ng v t ng y 18/01/2010 Khám l i sau 10ụ Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu àn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ắt ngắn bớt đầu ốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu àn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu tháng, hình d ng b p ngún 1 tay ph i g n bình thạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu ỳp ngún 1 tay phải gần bình thường, da của vạt hơi ải, có tổn thương mất 1 phần chỏm ần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ường, da c a v t h iủ khuyết ngón cái ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu s m m u h n so v i da l nh xung quanh, s o quanh v t m m m i, giãnẫu thuật che phủ tổn khuyết bằng vạt ần mềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ớp mỡ dưới da mỏng àn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng ẹo quanh vạt mềm mại, giãn ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu ềm chộo vỏt một bên ở phía bờ ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu s o n i cho v t.ẹo quanh vạt mềm mại, giãn ạt có thể trựm lờn toàn bộ đầu
I Ảnh minh họa 3.6: Trần Tiến L, 49 tuổi
A, B: Trước mổ C: Kết quả sau mổ vạt da mỡ vùng bụng D, E, F: Kết quả sau mổ cắt cuống G, H: Kết quả sau 10 tháng I: Sẹo nơi cho vạt
4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, giới tính chủ yếu là nam giới, chiếm 85%, gấp 5 lần nữ giới Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác về các tổn thương riêng rẽ trong vết thương bàn tay
Nghiên cứu của Hoàng Ngọc Sơn [15] nam chiếm 89,7%, Vũ Bá Cương [3] nam chiếm 86%, Ðào Văn Giang [5] nam chiếm 94%
Nam giới là lực lượng chính tham gia lao động, đặc biệt là các công việc lao động liên quan tới máy móc Đây là những công việc lao động nặng, đòi hỏi nhiều sức lực, có nguy cơ cao bị VTBT như máy cưa, máy dập, mỏy cỏn,…dẫn đến tỉ lệ bị VTBT ở nam giới tăng cao Mặt khác VTBT xảy ra do đâm chém nhau hầu như chỉ xảy ra ở nam giới
Chúng tôi phân loại tuổi của bệnh nhân theo cỏc nhúm khác nhau cho phù hợp với chức năng tâm sinh lý cũng như đặc điểm hoạt động xã hội, qua đó chúng tôi nhận thấy: lứa tuổi có tỷ lệ cao nhất là độ tuổi lao động (17-60 tuổi) chiếm 88,7% Tuổi cao nhất là 66 (1 trường hợp) và tuổi thấp nhất là 1
(2 trường hợp) Tuổi trung bình là 28 tuổi.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Ngọc Sơn [15] nhóm tuổi 14-60 chiếm 87,1%, tuổi trung bình là 27 Theo Lưu Danh Huy [9] nhóm tuổi 14-60 chiếm 99% và tuổi trung bình là 31
Qua đây chúng tôi nhận thấy tầm quan trọng của việc xử trí vết thương bàn tay kịp thời và đúng cách nhằm hạn chế các di chứng nặng nề cho nhóm tuổi đang có khả năng lao động và học tập, ít ảnh hưởng xấu cho bệnh nhân và gia đình.
Nhóm đối tượng công nhân, thợ thủ công bị VTBT chiếm tỷ lệ cao nhất 54% Đây là đối tượng thường xuyên tiếp xúc với nguy cơ gây tai nạn lao động do máy móc, hay công việc phải tiếp xúc với vật sắc nhọn, không được hướng dẫn và trang bị bảo hộ lao động hợp lý.
4.1.4 Nguyên nhân gây vết thương bàn tay
Nguyên nhân hàng đầu gây VTBT là do TNLĐ (53%), tiếp đến là do TNSH (23%) TNGT có thể gây ra nhiều thương tổn khỏc trờn cơ thể nhưng gây VTBT thì lại chiếm một tỉ lệ thấp (7%).
Đặc điểm lâm sàng
4.2.1 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trước 6 giờ sau khi bị tai nạn của chúng tôi đạt 43%, từ 6 đến 24 giờ là 57% Để đạt được kết quả này là do chúng tôi có một phòng tiểu phẫu đặt tại khoa và có sự phối hợp tốt với phòng cấp cứu ngoại nờn cỏc bệnh nhân VTBT cấp cứu trong giờ hành chính thường được phẫu thuật sớm Do chúng tôi cũng tiến hành phẫu thuật cho các BN theo hẹn tại phòng tiểu phẫu nên đôi khi một số bệnh nhân VTBT được chúng tôi sơ cứu VT, cho thuốc giảm đau và kháng sinh trong thời gian đợi mổ
Với các bệnh nhân VTBT cấp cứu trong đêm thì tùy vào mức độ tổn thương mà chúng tôi có xử trí thích hợp Đối với vết thương đơn giản chúng tôi tiến hành phẫu thuật ngay sau khi đánh giá chính xác thương tổn Còn với vết thương phức tạp khó, vết thương khuyết phần mềm lớn, vết thương cú kốm góy xường được chỉ định kết hợp xương bằng nẹp viss, vết thương đứt nhiều gân, chúng tôi thường phẫu thuật trì hoãn Bệnh nhận được nhập viện, sơ cứu đúng, cho thuốc giảm đau, kháng sinh dự phòng và bệnh nhân sẽ được mổ sớm vào sáng hôm sau Chúng tôi nhận thấy đây là cách xử trí thích hợp, do trong đêm trực chúng tôi không có đầy đủ kíp phẫu thuật, phẫu thuật viên chính có thể không đủ tỉnh táo để tiến hành phẫu thuật Chúng tôi sẽ phẫu thuật cho bệnh nhân vào sáng hôm sau là thích hợp mà vẫn đảm bảo được kết quả là tốt nhất
Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật muộn sau 24 giờ sau khi bị tai nạn là5% xẩy ra ở những bệnh nhân ngoại tỉnh cách Hà nội trên 200 km có thời gian chuyển viện quỏ lõu, ở những bệnh nhân VTBT rất nặng như tổn khuyết phần mềm rộng kết hợp dập nát, cụt chấn thương mà chúng tôi cần tiến hành phẫu thuật dưới gây mê sau khi thảo luận tìm ra biện pháp xử trí thích hợp.
Thời gian trước mổ có liên quan tới kết quả điều trị VTBT Ở VTBT đứt rời, VTBT có tổn thương mạch máu gây thiếu máu ở vùng đầu bỳp ngún thỡ cần được mổ sớm là rõ ràng [5] Ở VTBT dập nát nặng, vấn đề mổ sớm cũng cần được đặt ra do tình trạng phù nế sẽ gây ra hiện tượng thiếu máu cục bộ cho phần chi nằm dưới tổn thương [29] Vì vậy cần có một hệ thống xử trí cấp cứu sớm, đúng VTBT có dấu hiệu rối loạn tuần hoàn.
VTBT phức tạp (47%) và VTBT đứt dời (15%) chủ yếu là do nguyên nhân tai nạn lao động và thường xẩy ra ở đối tượng công nhân, thợ thủ công.
VT thương rách da đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp 4% là do hầu hết các bệnh nhân này đều được điều trị ngoại trú, chỉ có một tỷ lệ thấp nhập viện là do bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác.
Trong thực tế nghiên cứu chúng tôi nhận thấy VTBT phức tạp dạng dập nát thường rất nặng, hầu hết các thành phần trong bàn tay bị tổn thương nên khả năng xử trí bảo tồn các ngón tay bị tổn thương như kết hợp lại xương gãy, nối lại gân và thần kinh là rất khó thực hiện.
Trong nghiên cứu này ở 151 bệnh nhân có 153 bàn tay bị tổn thương với tỷ lệ VTBT phải là 53,3% và tay trái là 46,6%, tỷ lệ VTBT bị cả hai tay chiếm 1,3% Như vậy không có sự khác biệt về bàn tay bị tổn thương
Kết quả này là khác với nghiên cứu của Vũ Bá Cương [3] tay phải tổn thương là 35%, Lưu Danh Huy [9] thấy tay phải tổn thương là 64%, Hoàng Ngọc Sơn [15] tỷ lệ tay phải tổn thương chiếm 39,7%
Không có sự khác biệt về tỉ lệ bị VTBT giữa tay phải và tay trái có thể giải thích là do hầu hết các hoạt động sống đều cần có sự tham gia như nhau của cả hai tay Trong tai nạn do đâm chém nhau gặp một tỉ lệ cao bị tổn thương ở tay phải thì bù lại trong các hoạt động lao động tay trái thường kém nhanh nhạy và linh hoạt hơn dẫn đến dễ bị tai nạn hơn (do đa phần thuận tay phải). 4.2.4 Mặt bàn tay bị tổn thương
Kết quả nghiên cứu thu được cho thấy tỷ lệ mặt gan tay tổn thương đơn thuần (30%) và mu tay đơn thuần (31%) là tương đương nhau.
Tổn thương phối hợp cả gan và mu tay chiếm tỷ lệ khá lớn (39%) gặp ở VTBT đứt dời và ở khoảng 50% VTBT phức tạp Đó là do nguyên nhân gây tổn thương tác động cả vào mặt gan tay và mu tay gặp ở TNLĐ (máy cán, máy ép, máy dập…) Những tổn thương này thường phức tạp, rất nặng với nhiều tổn thương cả mặt gan và mu tay
4.2.5 Các trường hợp VTBT có tổn thương gân
4.2.5.1 Phân bố vết thương gân gấp và duỗi
Có 49 gân gấp tổn thương ở 35 bệnh nhân với tỷ lệ trung bình 1,4 gân tổn thương ở mỗi bệnh nhân.
93 gân duỗi tổn thương ở 49 bệnh nhân với tỷ lệ trung bình 1,9 gân tổn thương ở mỗi bệnh nhân Số lượng trung bình gân duỗi tổn thương ở nghiên cứu này thấp hơn của Vũ Bá Cương [3] là 2,4.
Vết thương đứt gân duỗi hay gặp nhiều hơn gân gấp và tỷ lệ trung bình gân duỗi tổn thương cao hơn là do gân duỗi nằm dưới tổ chức dưới da mỏng, đồng thời mặt mu tay là mặt cong lồi nên dễ gặp vết thương đứt gân duỗi hơn so với gân gấp.
4.2.5.2 Phãn vựng vết thương gãn duoĩi trong VTBT
Trong 93 trường hợp tổn thương gân duỗi, tổn thương gân ở cỏc ngún có khả năng xẩy ra là như nhau Vùng thương tổn gân hay gặp ở ngón dài là vùng VI và VII (65%).
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Bá Cương [3] là cỏc ngún dài có vết thương gân hay xẩy ra ở vùng VI và vùng VII (67,53%).
Hiện tượng đứt gân duỗi cỏc ngún dài trong VTBT hay rơi vào vùng
VI va VII là do trong tai nan, bàn tay thường ở tư thế hơi gấp cỏc ngún nờn vựng mu bàn - cổ tay hay bị tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây tổn thương.
Do đó gân duỗi cỏc ngún dài ở vùng VI, VII hay bị tổn thương trong VTBT. 4.2.5.3 Phân vùng vết thương gân gấp trong VTBT
Tổn thương gân gấp hay gặp ở vùng II, III (84%) là vùng liên quan với khớp Cỏc ngún bị tổn thương gân gấp có tỷ lệ như nhau.
Hoàng Ngọc Sơn [15] cũng có kết quả nghiờn cứu tương tự với vựng gõn gấp hay tổn thương là vùng II, III là 66,6% (do tác giả có nghiên cứu cả vùng V nằm trên dây chằng vòng cổ tay nên kết quả có thấp hơn nghiên cứu này)
Kết quả .75 1 Liền vết thương 75
Liền vết thương kỳ đầu là 135 BN (89%), kỳ hai 7 (5%), do can thiệp 9 (6%) Nguyên nhân liền vết thương kỳ hai và do can thiệp đã được trình bày trong mục biến chứng.
Kết quả bệnh nhân hài lòng về thẩm mỹ là 39 (78%) Số bệnh nhân không hài lòng thẩm mỹ 11 bệnh nhân (22%) 9 bệnh nhân không hài lòng gặp ở bệnh nhân VTBT phức tạp gây biến dạng hoàn toàn hình dạng của bàn tay, 2 bệnh không hài lòng do mỏm cụt bàn tay.
Kết quả thẩm phụ thuộc nhiều vào tâm lý cũng như trình độ hiểu biết của bệnh nhân 11 bệnh nhân có kết quả thẩm mỹ kém ở đối tượng công nhân, thợ thủ công với mức độ tổn thương bàn tay rất nặng gây biến dạng bàn tay và sẹo xấu khiến bệnh nhân có tâm lý mất tự tin trong giao tiếp.
4.5.3 Kết quả điều trị tổng hợp
Trong 110 bệnh nhân sau mổ 3 tháng, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị cho 50 bệnh nhân đạt tỷ lệ 45% Kết quả điều trị tổng hợp đạt yêu cầu là
37 bệnh nhân chiếm 74%, không đạt yêu cầu là 13 bệnh nhân có tỷ lệ là 26%.
- Về đặc điểm tổn thương liên quan đến kết quả điều trị
Kết quả không đạt yêu cầu chủ yếu gặp bệnh nhân VTBT phức tạp (11/13) Do đây là tổn thương phối hợp nhiều thành phần cấu trúc bàn tay
Nghiờn cứu của Bỹchler cũng cho thấy kết quả vận động chủ động ngón tay sau điều trị (active range of motion - ROM) ở nhóm tổn thương phối hợp gân và xương là thấp hơn nhóm tổn thương riêng rẽ (gân hay xương) tại vị trí đốt gần ngón tay (bảng 4.1) [31].
Bảng 4.1 Kết quả vận động chủ động ngón tay ở tổn thương đơn độc gân duỗi hay gãy xương và tổn thương phối hợp tại vị trí đốt gần ngón tay theo Bỹchler
VT gân duỗi đơn độc n = 19 3 4 93
VT phối hợp (gãy xương và đứt gân) n = 30
Tác giả James (1962) cũng đã nhận xét là kết quả điều trị gãy xương đốt gần và giữa ngón tay liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương phần mềm, da, mạch máu thần kinh và khớp [47].
Kết quả điều trị của chúng tôi là khả quan, do chúng tôi bước đầu đã xây dựng được kíp điều trị VTBT Tuy nhiên cần phải nhận thấy VTBT là một lĩnh vực chuyên khoa sâu yêu cầu có một hệ thống xử trí cấp cứu VTBT hợp lý, hoạt động bởi một đội ngũ bác sỹ, điều dưỡng chuyên khoa.
Qua nghiên cứu 151 bệnh nhân có vết thương bàn tay được điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pụn từ tháng 9/ 2009 đến 9/2010, chúng tôi xin được đưa ra một số kết luận như sau: Đặc điểm lâm sàng.
BN gặp chủ yếu là nam giới (85%), đang trong độ tuổi lao động (88,7%) Nguyên nhân tổn thương hay gặp do tai nạn lao động (53%) tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (23%).
Vết thương phức tạp chiếm tỷ lệ 47%, tiếp đến là vết thương đơn giản 34%. Tay bị tổn thương: tay phải 46,4%, tay trái 52,3%, cả hai tay 1,3% Mặt bàn tay bị tổn thương: gan tay 30%, mu tay 31%, cả hai 39%.
Có 142 vết thương gân bao gồm 93 gân duỗi, 49 gân gấp, số gân khâu nối 124 chiếm tỷ lệ 87%.
Có 134 xương tổn thương, số xương được phẫu thuật là 44.
Có 61 tổn khuyết phần mềm được tạo hình che phủ.
Có 40 tổn thương đứt rời bàn - ngón tay, số ngón được trồng và nối lại là 9 có tỷ lệ 22,5%
Kết quả điều trị vết thương bàn tay
Kết quả điều trị đạt yêu cầu 74%, không đạt yêu cầu 26%.
Kết quả điều trị đạt yêu cầu ở nhóm VTBT đơn giản 93%, ở nhóm VTBT phức tạp 63%
1 Bệnh viện Xanh Pụn cần xây dựng một đơn vị phẫu thuật bàn tay.
2 Bệnh nhân có vết thương bàn tay cần được bác sỹ chuyên khoa xử trí ngay từ khâu sơ cứu đến khi điều trị thực thụ và phục hồi chức năng.
1 Đặng Kim Châu, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc, (1982),
Phẫu thuật bàn tay , Nhà xuất bản Y học.
2 Võ Văn Châu, (2000), “Dựng đảo da liên cốt sau ngược dòng để che phủ chỗ thiếu phần mềm ở bàn tay”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội.
3 Vũ Bá Cương, (2000), “Nhận xét bước đầu kết quả phẩu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu tại bệnh viện Việt _ Đức năm 1997-1999”, Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội.
4 Vũ Nhất Định, Vũ Kim Hùng, (2001), “Sử dụng vạt diều bay che phủ khuyết hổng da ngón cái bàn tay”, Y học thực hành, số 4, 34-35.
5 Đào Văn Giang, (2007), “Đỏnh giỏ kết quả của phẫu thuật nối lại bàn tay, ngón tay đứt rời bằng kết quả vi phẫu tại bệnh viện Việt Đức từ 2005 đến 2007”, Luận văn Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.