Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị polyp dạ dày bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 đặt vấn đề Polyp khối u hình cầu hay bán cầu, giới hạn rõ mọc từ thành dày, không chân (polyp sesile) có chân dài hay ngắn (polyp pédiculé), niêm mạc dày xung quanh polyp phần lớn bình thờng, có viêm, ®êng kÝnh cđa polyp cịng lµ mét u tè hớng tới chẩn đoán ung th hoá Tất polyp đợc phát nên đợc cắt bỏ, không đơn làm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học polyp dày dạng thơng tổn tiền ung th [7] Polyp dày phổ biến, chiếm từ 10% khối u dày [16], lâm sàng đặc biệt, polyp dày thờng đợc phát cách tình cờ, song rối loạn tiêu hoá thiếu máu gợi ý hớng tới chẩn đoán Ngày nay, với phát triển nội soi ống mềm phơng tiện chẩn đoán đại khác nên việc phát polyp dày không khó khăn nữa, nhng phần lớn đợc điều trị lấy bỏ qua nội soi ống mềm Các nghiên cứu giới tập trung nhiều vào polyp đại trực tràng đờng hình thành ung th liên quan chặt chẽ với polyp vị trí này, dày đại đa số trờng hợp ung th liên quan đến Helicobacter pylori [15], viêm teo dày hay dị sản ruột, nguy cao lại dạng polyp tuyến có kÝch thíc lín vµ ë ngêi lín ti [31] Mét số nghiên cứu cho thấy polyp tăng sản có khả kèm theo ổ dị sản ung th hoá khu trú polyp [22] Khả ác tính hoá theo dõi polyp dày chiếm 1,3% trờng hợp [22], [31], [39] ë ViƯt Nam cho ®Õn cha cã nghiên cứu hoàn chỉnh dạng bệnh lý này, tần suất polyp dày gặp không nhiều nên kinh nghiệm Bệnh lý polyp dày cần đợc quan tâm mức có thái độ xử trí thích hợp để ngăn ngừa ung th hoá sau Sự lựa chọn phơng pháp điều trị cắt polyp qua nội soi ống mềm dựa u điểm: tránh đợc mổ cho ngời bệnh, nằm viện, giá thành rẻ, theo dõi tổn thơng sau điều trị cách tiện lợi Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng kết điều trị polyp dày nội soi ống mềm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục đích: Mô tả hình ảnh nội soi tổn thơng mô bệnh học polyp dày Đánh giá kết điều trị polyp dày b»ng néi soi èng mỊm Ch¬ng Tỉng quan tài liệu 1.1 Cơ sở giải phẫu, mô học sinh lý dày 1.1.1 Cở sở giải phẫu [4] 1.1.1.1 Vị trí, hình thể dày Dạ dày phình to ống tiêu hoá, nối thực quản - tá tràng, nằm sát dới vòm hoành trái, sau cung sờn trái thợng vị trái Dạ dày gồm có hai thành trớc sau, hai bờ cong lớn nhỏ, hai đầu: tâm vị trên, môn vị dới Kể từ xuống dới, dày gồm có: - Tâm vị vùng kho¶ng - 4cm, n»m ë kÕ cËn thùc qu¶n, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông thực quản với dày, val đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết tâm vị - Thân vị nối tiếp phía dới đáy vị, hình ống cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dới mặt phẳng qua góc khuyết BCN - Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải sau - ống môn vị: 1.1.1.2 Cấu tạo dày Gồm líp kĨ tõ ngoµi vµo - Líp mạc - Lớp dới mạc - Lớp cơ: lớp (ngoài dọc, vòng, chéo): lớp lớp có vùng thần kinh Auerback - Lớp dới niêm mạc - Lớp niêm mạc: Hình ảnh nội soi định khu niêm mạc dày soi lúc đói (dạ dày sạch) Bình thờng: Khi nhịn đói, dày có dịch nớc bọt niêm mạc dày đỏ bóng niêm mạc thực quản, tuỳ theo vị trí giải phẫu mà hình ảnh niêm mạc dày khác + Tâm vị giới hạn trên: CCRT 35 - 40cm, đờng Z đờng ranh giới chuyển tiếp niêm mạc thực quản màu hồng nhạt sang niêm mạc dày màu hồng sẫm, đờng Z cách lỗ thực quản 2cm + Tâm vị giới hạn dới: Khi soi quặt ngợc (Retrovision) dài khoảng - 3cm niêm mạc nhẵn bóng, phía túi có nếp gấp tạo thành van, màu niêm mạc màu hồng sẫm + Phình vị (đáy vị): Nhìn rõ mạch máu dới niêm mạc, nếp gấp niêm mạc vùng thờng chạy không theo hớng + Thân vị: Là phần đứng dày, để dễ mô tả thân vị có hai qui ớc BCL thân vị nếp niêm mạc chạy dọc, màu hồng nhạt BCN thân vị nhẵn, nếp gấp niêm mạc màu hồng nhạt + Hang vị: Niêm mạc nhẵn nếp niêm mạc dày bơm căng, màu hồng sẫm + Môn vị: Dài 0,5cm bơm dày, lỗ môn vị tròn, niêm mạc màu hồng sẫm Hình 1.1 Giới hạn tâm vị Hình 1.2 Đáy vị Hình 1.3 Thân vị Hình 1.4 Môn vị Hình 1.5 Hang vị Hình 1.6 Bờ cong nhỏ 1.1.1.3 Liên quan dày 1.1.1.4 Mạch máu dày Vòng mạch BCL Vòng mạch BCN Những động mạch vị ngắn Động mạch vùng đáy vị tâm vị 1.1.1.5 Thần kinh dày 1.1.1.6 Bạch huyết dày 1.1.2 Mô học dày [1] 1.1.3 Sinh lý học dày 1.2 Phân loại đặc điểm polyp dày 1.2.1 Phân loại polyp dày Có nhiều loại polyp khác dày, trớc ngời ta đề cập đến số loại nh: polyp đơn độc, bệnh đa polyp dày, viêm dày sản phì đại (Ménétrier) Cho đến năm 1999, ngời ta xếp loại polyp dày vào tổn thơng lành tính mà ý đến polyp biểu mô mà Nhiều tác giả đà tìm cách phân loại khác Bảng sau tóm tắt số phân loại chính: Bảng 1.1 Phân loại polyp biểu mô dày Elster Koch (1976) (1979) Quá sản Quá sản rÃnh thành rÃnh dạng ổ polyp Polyp Polyp sản sản U tuyến lành biệt hoá U tuyến lành biệt hoá vừa Lesbro;Mi ng (1977) Polyp sản Appelmann (1984) Quá sản rÃnh thành ổ Polyp u Polyp sản Polyp sản tuyến Polyp Polyp nhó tuyÕn Polyp tuyÕn Polyp u U tuyÕn lành Nakamusa (1985) Týp I Týp II với vùng thoái hoá trung tâm Týp III với vùng sâu khối u Týp IV giống u lành đại tràng Năm 1988, Potet [57] dùng từ polyp biểu mô lành tính phân chia thành: - Polyp đơn độc gồm: + Polyp sản (Hyperplasique) + U tuyến lành (Adénome) + Polyp loạn sản phôi (Adénome displasier) - Bệnh đa polyp - Niêm mạc dày phì đại khổng lồ, bệnh Ménétrier Sau ngời ta bổ sung thêm số loại khác phân chia nh bảng dới đây: Bao gồm nếp niêm mạc[27], [44],[49], [50], [56]: - Loạn sản phôi: + Hội chứng Peutz - Jeghers + Polyp thiÕu nhi (Juvenile polyp) + BÖnh Cowden - Polyp viêm sản:+ Polyp sản + Sa niêm mạc dạng polyp + Polyp tuyến đáy dày + Polyp viêm dạng xơ + Polyp Cronkhite - Canada + Quá sản dạng lympho - U: + U tuyến lành + Ung th biểu mô + U cacxinoit + Đa polyp lympho bào + U mô đệm - Các nếp gấp niêm mạc: + Nếp gấp khổng lồ (không viªm) + Héi chøng Zollinger - Ellison + BƯnh Me'ne'trier + Bệnh tăng tiết sản dày + Xâm nhập ác tính (ung th biểu mô u lympho) + Nếp gấp khổng lồ viêm 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học polyp dày 1.2.2.1 Loạn sản phôi Hội chứng Peutz - Jeghers [44]: - Đặc điểm lâm sàng: Bệnh gặp giới sắc tộc, có yếu tố gia đình, thờng biểu triệu chứng tuổi niên, tái phát nhiều đau bụng dội, giảm bớt ấn mạnh vào bụng, sôi bụng, muộn có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá nặng Tổn thơng da xuất nhạt dần tuổi dậy sau (đốm sắc tố quanh vùng miệng; môi; niêm mạc; gan bàn tay, bàn chândo di truyền gen trội nhiễm sắc thể thờng) Tổn thơng polyp thờng gặp ruột non, dày đại tràng, tần suất gặp nhiều thờng thấy ruột non, đặc biệt hỗng tràng - Mô bệnh học: Điển hình gồm tập hợp trơn chia nhánh, bắt nguồn từ lớp niêm, xung quanh bao bọc niêm mạc giống niêm mạc dày bình thờng nhng dày đặc xếp lộn xộn Phần lớn biểu mô phủ niêm mạc dày, nhng có tuyến môn vị nang nhỏ thấy tế bào viêm Rất gặp polyp kết hợp với ung th biểu mô hang vÞ  Polyp thiÕu nhi (Juvenile polyp) [2] [49]: - Đặc điểm lâm sàng: Thờng gặp lứa tuổi thiếu nhi Đôi gọi polyp ứ đọng, tổn thơng hình tròn mặt nhẵn, kích thớc tõ - 2cm, cã cng hĐp - M« bƯnh học: Gồm chủ yếu nang tuyến nhỏ không đều, lợp thành biểu mô phủ niêm mạc dày Thờng có loét bề mặt xâm nhập viêm mÃn tính Hình polyp thiếu nhi gần giống polyp sản Bệnh Cowden [44]: - Đặc điểm lâm sàng: Bệnh hội chứng gặp có phối hợp tổn thơng da mặt (týp tricholemmoma) với polyp dày Ngoài bệnh nhân có tăng tần suất ung th giáp trạng ung th vú Các tổn thơng dày thờng polyp nhỏ, đờng kính vài mm, cuống - Mô bệnh học: đợc mô tả y văn, nói chung chúng chứa lớp đệm dày, rộng có bó niêm lộn xộn chia thành nhiều thuỳ 1.2.2.2 Polyp viêm sản: Polyp sản [56]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học: Sa niêm mạc dạng polyp [56]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học: Polyp đáy tuyến [27]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học: Polyp viêm dạng xơ [56]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bÖnh häc:  Héi chøng Cronkhite - Canada [23]: - Đặc điểm lâm sàng: - Mô bệnh học: ... nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng kết điều trị polyp dày nội soi ống mềm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục đích: Mô tả hình ảnh nội soi tổn thơng mô bệnh học polyp dày Đánh giá kết. .. điều trị polyp dày: 1.3.2.1 Cắt polyp dày nội soi ống mềm, lọng điện - nhiệt pince 1.3.2.2 Cắt polyp qua đờng mở ổ bụng: - Mở dày cắt polyp - Cắt đoạn dày có polyp (cắt 2/3; 3/4; 4/5) - Cắt dày. .. triển nội soi tiêu hoá - Soi dày - Chỉ định soi dày: Tất bệnh nhân có hội chứng dày - tá tràng, chia nhóm: + Soi cấp cứu: Mục tiêu phát tổn thơng, tìm nguyên nhân gây chảy máu để điều trị + Soi