BỆNH án và CASE lâm SÀNG TĂNG HUYẾT áp đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 KHOA nội TIẾT

B ỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP -ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP KHOA NỘI TIẾT Tổ 5-A4K75 Nhóm sinh viên thực hiện: Lê Thị Quỳnh - 2001511 Trần Thị Thu Trang – 2001664 Bùi Đức Văn – 2001702 HÀ NỘI – 2022 MỤC LỤC BỆNH ÁN I Hành II Hỏi bệnh 3 Lý vào viện Bệnh sử Bệnh tình Tiền sử III Khám bệnh Toàn thân Các quan IV Các xét nghiệm 5 Xét nghiệm khí máu Xét nghiệm vi sinh: Xét nghiệm nước tiểu dịch Siêu âm – Doppler Siêu âm ổ bụng X – quang khớp gối 10 V Kết luận 10 Tóm tắt bệnh án 10 Chẩn đoán 10 Tiên lượng 10 Theo dõi – Điều trị 11 CA LÂM SÀNG 24 I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Lê Thị T Tuổi: 69 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Xóm Hồng Khánh, xã Nghĩa Khánh, huyện Nghĩa Đàn, Nghệ An Số điện thoại: 0903217000 Số BHYT: TC340401647358140195 10 Ngày vào viện: 09/11/2022 AI HỎI BỆNH: Lý vào viện: Mệt mỏi nhiều Bệnh sử: - Cách vài tuần bệnh nhân đợt mệt mỏi tăng dần, tê bì lịng bàn chân, bàn tay Bệnh nhân khơng sốt, khơng khó thở, khơng đau nhức xương khớp, đại tiểu tiện bình thường, kèm mắt nhìn mờ hai bên Bệnh tình tại: - Bệnh nhân tỉnh - Mệt mỏi tăng dần - Tê bì, dị cảm lịng bàn chân - Mắt nhìn mờ, đục thủy tinh thể mắt Tiền sử: - Bản thân: ĐTĐ typ 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomix tiêm da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, khơng có đơn hạ đường huyết máu Rối loạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi trì aspirin 81mg/ngày Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại - Dị ứng thuốc, thức ăn chất khác: khơng - Gia đình: Bình thường III KHÁM BỆNH: Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Cân nặng: 64 kg - Chiều cao: 1m53 - BMI: 27,33 kg/m2 - Da niêm mạc hồng hào, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Mạch: 82 chu kì/ phút - Huyết áp: 140/90 mmHg - Tần số thở: 20 lần/ phút - Nhiệt độ: 36,8 độ C , không sốt - Bụng mềm - Không phù Các quan: * Hô hấp: + Tần số thở 20 lần/phút; kiểu thở bình thường + Khơng đau ngực, khơng tím, khơng khó thở + Rung bình thường, gõ bình thường, RRPN rõ, bên * Tuần hoàn: + Nhịp tim 82 lần/phút, nhịp tim đều; T1, T2 rõ + Mạch cảnh không thấy tiếng thổi * Tiêu hóa: +Bụng mềm khơng chướng * Thận - Tiết niệu - Sinh dục: chưa phát bất thường * Thần kinh: + Phản xạ gân xương bên + Phản xạ bệnh lý: chưa phát bất thường * Cơ xương khớp: chưa phát bất thường * Các quan khác: chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Bệnh động mạch chi IV CÁC XÉT NGHIỆM: Xét nghiệm: 1.1 Xét nghiệm huyết học tế bào: Yêu cầu xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy điếm laser ) Ngày RBC ( Số lượng hồng cầu) * HGB ( Hemoglobin)* HCT ( Hematocrit)* MCV ( Thể tích trung bình HC) MCH ( Lượng HGB trung bình HC) MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) RDW-CV (Phân bố kích thước HC) NRBC# ( Số lượng HC có nhân) PLT (Số lượng tiểu cầu) * MPV ( Thể tích trung bình TC) WBC ( Số lượng bạch cầu)* NEUT% (Tỉ lệ %BC trung tính) EO% ( Tỷ lệ %BC ưa acid) BASO% ( Tỷ lệ %BC ưa bazơ) MONO% ( Tỷ lệ %BC mono) LYM% ( Tỷ lệ %BC lympho) NEUT# ( Số lượng BC trung tính) EO# ( Số lượng BC ưa acid) BASO# ( Số lượng BC ưa bazơ) MONO# ( Số lượng BC mono) LYM# ( Số lượng BC lympho) LUC# ( Số lượng BC lớn không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ BC lớn không bắt màu) Tế bào bất thường Tế bào kích thích 1.2 Xét nghiệm sinh hóa máu điện giải đồ: Yêu cầu xét nghiệm Sinh hóa Ngày Định lượng Urê Định lượng Glucose Định lượng Creatinin Định lượng Acid uric Định lượng Calci toàn phần Định lượng Protein toàn phần Định lượng Albumin Định lượng Bilirubin toàn phần Định lượng Bilirubin trực tiếp Đo hoạt độ AST (GOT) Đọ hoạt độ ALT (GPT) Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase) Định lượng Cholesteron toàn phần Định lượng Triglycerid Định lượng HDL -C (High density lipoprotein cholesterol) Định lượng LDL -C (Low density lipoprotein cholesterol) Định lượng HbA1c Điện giải Điện giải đồ (Na, K, Cl) Natri Kali (P) Clo Miễn dịch Định lượng FT4 (Free thyroxine) Định lượng TSH ( Thyroid Stimulating hormone) Định lượng NT - proBNP (ProBNP) Định lượng Cortisol Định lượng ACTH ( Andrenocorticotropic hormone) 1.3 Xét nghiệm nước tiểu dịch: *Ngày 7/11/2022 Yêu cầu xét STT nghiệm Nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy t LEU PRO SG GLU NIT PH KET UBG Viên Uống sau ăn tối 17/11/2022 - Chăm sóc cấp Thứ năm - Thử DMMM 6h-11h-17h-22h Ngày - Ăn tự túc (chính) -Chờ xét nghiệm xử trí tiếp Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + = 10 đơn vị Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x 18 Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, 21h: 18 đơn vị Janumet 50mg/1000mg tab 28’s x Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối Micardis 40mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 7h Crestor 10mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Plavix 75mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h BRIOZCAL x Viên 20 Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Xyzal 5mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Augmentin BD 1g x Viên (bổ sung) Thuốc uống chia làm lần, 8h – 14h Janumet 50mg/1000mg x 01 Viên Uống sau ăn sáng 18/11/2022 - Chăm sóc cấp Thứ sáu - Thử DMMM 6h-11h-17h-22h Ngày 10 - Ăn tự túc (chính) -Chờ xét nghiệm xử trí tiếp Actrapid 100 UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 24 Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, Tiêm trước ăn 30 phút 6h: 08 đơn vị + = 10 đơn vị 11h: 08 đơn vị + = 10 đơn vị 17h: 08 đơn vị + = 10 đơn vị Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x 18 Đơn vị Thuốc tiêm da chia làm lần, 21h: 18 đơn vị 21 Janumet 50mg/1000mg tab 28’s x Viên Thuốc uống chia làm lần, sau ăn tối Micardis 40mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 7h Crestor 10mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Plavix 75mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h BRIOZCAL x Viên Thuốc uống chia làm lần, 8h Lyrica 75mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Xyzal 5mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Augmentin BD 1g x Viên (bổ sung) Thuốc uống chia làm lần, 8h14h Janumet 50mg/1000mg x 01 Viên Uống sau ăn sáng 22 CASE LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 69 tuổi, tiền sử ĐTĐ typ 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomix tiêm da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, khơng có đơn hạ đường huyết máu Rối loạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi trì aspirin 81mg/ngày Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại Đã khám vào ngày 07/11/2022 mệt mỏi tăng dần, tê bì lịng bàn chân, bàn tay Bệnh nhân khơng sốt, khơng khó thở, khơng tiểu buốt rắt Sau nhập viện vào ngày 09/11/2022 Qua thăm khám hỏi bệnh thấy triệu chứng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng - Phù nhẹ chi - Tim - Mạch mu chân, mạch dày sau bắt rõ - Mạch cảnh khơng có tiếng thổi - Tê bì, dị cảm lịng bàn chân - Mắt nhìn mờ, đục thủy tinh thể mắt - Bụng mềm - HA 140/90 M 82 * Trước sau nhập viện bệnh nhân thực số xét nghiệm: - Một số kết xét nghiệm sinh hóa: Yêu cầu xét nghiệm Sinh hóa Ngày Định lượng Urê Định lượng Glucose Định lượng Creatinin Định lượng Acid uric Định lượng Calci toàn phần Định lượng Protein toàn phần 23 Định lượng Albumin Định lượng Bilirubin toàn phần Định lượng Bilirubin trực tiếp Đo hoạt độ AST (GOT) Đọ hoạt độ ALT (GPT) Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase) Định lượng Cholesteron toàn phần Định lượng Triglycerid Định lượng HDL -C (High density lipoprotein cholesterol) Định lượng LDL -C (Low density lipoprotein cholesterol) Định lượng HbA1c Điện giải Điện giải đồ (Na, K, Cl) Natri Kali (P) Clo Miễn dịch Định lượng FT4 (Free thyroxine) Định lượng TSH ( Thyroid Stimulating hormone) Định lượng NT - proBNP (ProBNP) Định lượng Cortisol Định lượng ACTH ( Andrenocorticotropic hormone) - Một số kết xét nghiệm máu: Yêu cầu xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy điếm laser ) Ngày RBC ( Số lượng hồng cầu) * HGB ( Hemoglobin)* HCT ( Hematocrit)* MCV ( Thể tích trung bình HC) MCH ( Lượng HGB trung bình HC) MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) RDW-CV (Phân bố kích thước HC) NRBC# ( Số lượng HC có nhân) PLT (Số lượng tiểu cầu) * MPV ( Thể tích trung bình TC) WBC ( Số lượng bạch cầu)* NEUT% (Tỉ lệ %BC trung tính) EO% ( Tỷ lệ %BC ưa acid) 25 BASO% ( Tỷ lệ %BC ưa bazơ) MONO% ( Tỷ lệ %BC mono) LYM% ( Tỷ lệ %BC lympho) NEUT# ( Số lượng BC trung tính) EO# ( Số lượng BC ưa acid) BASO# ( Số lượng BC ưa bazơ) MONO# ( Số lượng BC mono) LYM# ( Số lượng BC lympho) LUC# ( Số lượng BC lớn không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ BC lớn khơng bắt màu) Tế bào bất thường Tế bào kích thích - Xét nghiệm nước tiểu ngày 07/11/2022 STT Yêu cầu xét nghiệm Nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động) LEU PRO SG GLU NIT PH KET UBG 26 ERY BIL Câu 1: Anh chị trình bày triệu chứng để có chẩn đốn Đái tháo đường typ kèm rối loạn lipid máu bệnh động mạch chi * Trả lời: * Triệu chứng chẩn đoán ĐTĐ: - Tiền sử: Đái tháo đường typ 2: 15 năm - Triệu chứng: + Lâm sàng: mệt mỏi + Cận lâm sàng: Định lượng Glucose máu: 6.9 mmol/l ( (bình thường: 3.9-6.4) HbA1c: 13% ( 5.7 – 6.4%) - - Triệu chứng biến chứng: + Mắt: nhìn mờ, đục thủy tinh thể + Rối loạn lipid máu (Định lượng Triglycerid tăng: 4.66 mmol/l; HDL-C giảm) + Tăng HA ( 140/90 mmHg) + Xơ vữa gốc ĐM chi bên phải + Tắc mạn tính động mạch chày Triệu chứng bệnh động mạch chi dưới: + Triệu chứng lâm sàng:  Tê bì lòng bàn chân, bàn tay  Phù nhẹ chi  Mạch mu chân, mạch dày sau bắt rõ + Triệu chứng cận lâm sàng  Xét nghiệm Dopler hệ động mạch chi dưới: + Xơ vữa vơi hóa gây hẹp không động mạch chi bên phải: chỗ hẹp khoảng 50% động mạch chày trước Hẹp không đều, chỗ hẹp khoảng 90% diện tích lịng mạch chày bên trái Tắc hoàn toàn động mạch chày + Không thấy huyết khối hệ tĩnh mạch cho hai bên Chưa thấy suy van hệ tĩnh mạch nông chi hai bên Phù nhẹ phần mềm vùng cổ chân hai bên Câu 2: Nêu biến chứng đái tháo đường type xuất bệnh nhân? Hướng điều trị tốt cho bệnh nhân gì? Bên cạnh đơn thuốc kê, bệnh nhân cịn phải tuân thủ biện pháp điều trị không dùng thuốc nào? 27 Trả lời: * Các biến chứng đái tháo đường type xuất bệnh nhân T: - Tăng huyết áp (bệnh nhân điều trị tăng huyết áp thường xuyên nên HA thời điểm nhập viện kiểm sốt tốt, số HA bình thường) - Bệnh võng mạc đái tháo đường: Đục thủy tinh thể 02 mắt thay 01 năm - Biến chứng thần kinh: Tê bì chân tay - Bệnh mạch máu ngoại vi - Tắc mạn tính ĐM chày trước bên trái ĐM chày sau bên * Hướng điều trị: - Kiểm soát nồng độ đường máu, số huyết áp, mỡ máu bệnh nhân thường xuyên - Điều trị dự phòng biến chứng: nhiễm khuẩn tiết niệu, loãng xương, nhồi máu tim, đọt quỵ, viêm xơ hóa phát triển từ gan nhiễm mỡ - Làm chậm diễn biến biến chứng, giảm nhẹ triệu chứng, nâng cao chất lượng sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân * Các biện pháp điều trị không dùng thuốc: - Chế độ ăn uống theo phần ăn bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp: ăn muối, đường, mỡ động vật, ăn giàu chất xơ - Chế độ vận động nhẹ nhàng, hợp lí bệnh nhân yếu nửa người có nguy cao bị mắc bệnh lỗng xương - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, tránh bị lạnh đột ngột Câu 3: Plavix 75 mg có thành phần hoạt chất Clopidogrel Trong phần thuốc điều trị bác sĩ có kê cho bệnh nhân dùng Plavix 75 mg x1 viên dùng lần vào 8h tối Mục đích việc kê thuốc là? Trả lời: Thuốc Clopidogrel sử dụng cho người lớn để ngăn ngừa rối loạn tắc nghẽn mạch huyết khối Trong trường hợp bệnh nhân định Clopidogrel để phòng ngừa tắc nghẽn mạch huyết khối do: - Bệnh lý động mạch ngoại biên: từ siêu âm Dopler bệnh nhân chẩn đốn tắc mạn tính động mạch chày trước bên trái đoạn 2/3 động mạch chày sau hai bên, động mạch mác xơ vữa, hẹp nhẹ cấp máu bàn chân giảm bên trái => Trong trường hợp bệnh nhân định Clopidogrel thuốc chống kết tập tiểu cầu thay dự phòng huyết khối 28 Câu 4: Đơn thuốc bệnh nhân vào ngày 9/11/2022 gồm có: - Crestor 10mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h - Plavix 75mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Actrapia x 10 đơn vị Tiêm da, 6h Actrapid x 10 đơn vị Tiêm da, 11h Actrapid x 10 đơn vị Tiêm da, 17h Lyrika 75mg x viên Uống tối 21h Lantus x 20 đơn vị Tiêm da, 21h - Actrapid Lantus có hoạt chất Insulin khác thời gian đỉnh tác dụng mạnh nhất: Actrapid có hoạt chất Human Insulin tác dụng ngắn có đỉnh tác dụng (nhóm Rapid acting), Lantus có tác dụng kéo dài khơng có đỉnh tác dụng (nhóm Glargine hay Long lasting) Hãy giải thích phối hợp Actrapid với Lantus đơn thuốc bệnh nhân? Test phải thực trước lần tiêm Insulin cho bệnh nhân? • Sự phối hợp Actrapid Lantus sau: 6h, 11h, 17h: 10 UI Actrapid 21h: 20 UI Lantus Trả lời : - Do thời gian tác dụng Human Insulin kéo dài khoảng 4.5h nên cách tiếng (6h, 11h, 17h), bệnh nhân tiêm Actrapid lần, tiêm thực trước bữa ăn 30 phút để kịp thời kiểm soát đường huyết bệnh nhân sau bữa ăn - Vào lúc 21h, bệnh nhân tiêm Lantus thay cho Actrapid trước ngủ Lantus có hoạt lực kéo dài đến 20 tiếng – dài nhiều so với giấc ngủ bệnh nhân, kiểm soát đường huyết bệnh nhân ổn định mức mong muốn đêm ban đêm thời điểm bệnh nhân nhân viên y tế không phát kiểm soát biến chứng tăng đường huyết 29 * Test thử đường máu mao mạch phải thực trước lần tiêm Insulin để kiểm tra tác dụng liều Insulin trước đó, từ điều chỉnh liều Insulin cho lần tiêm để không gây biến chứng hạ đường huyết (dùng liều Insulin) tăng đường huyết (dùng không đủ liều Insulin) Câu 5: Janumet thuốc có chứa hoạt chất: Metformin, Sitagliptin Hai hoạt chất có tác dụng kết hợp điều trị đái tháo đường type 2? Giải thích bệnh nhân kê Insulin kết hợp Janumet để kiểm soát đường huyết định Janumet liều nhất/ngày sau bữa ăn tối, đồng thời phải uống nguyên viên thuốc, không bẻ, nhai nghiền? Trả lời: * Janumet gồm hoạt chất: - Metformin: thuộc nhóm biguanid, làm giảm sản xuất glucose gan, chậm hấp thu glucose ruột, tăng độ nhạy cảm với Insulin - Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 tăng hoạt tính GLP1 GIP tăng tiết Insulin, giảm tiết glucagon - Sử dụng hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với để kết hợp chế tác dụng khác => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm tác dụng phụ dùng nhóm thuốc - Metformin bào chế kết hợp với thuốc điều trị đái tháo đường thuộc nhóm khác (sitagliptin) để giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, hạn chế việc ngại quên uống thuốcở gan, chậm hấp thu glucose ruột, tăng độ nhạy cảm với Insulin - Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 => tăng hoạt tính GLP1 GIP => tăng tiết Insulin, giảm tiết glucagon - Sử dụng hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với để kết hợp chế tác dụng khác => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm tác dụng phụ dùng nhóm thuốc - Metformin bào chế kết hợp với thuốc điều trị đái tháo đường thuộc nhóm khác (sitagliptin) để giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, hạn chế việc ngại quên uống thuốc 30 * Thuốc định lần ngày vào sau bữa ăn tối do: - Metformin sitagliptin có thời gian tác dụng dài vòng 24h => dùng liều nhất/ngày - Metformin base yếu => uống thuốc sau bữa ăn, uống nguyên viên, để giảm nguy gây rối loạn tiêu hóa * Bệnh nhân dùng kết hợp Janumet Insulin do: - Việc phối hợp thuốc điều trị bệnh đái tháo đường typ điều tránh khỏi theo thời gian ngày, chức tụy tiết Insulin nội sinh giảm Tác dụng nhóm thuốc điều trị đái tháo đường type biguanid hay gliptin ngày giảm => đòi hỏi phải bổ sung Insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu cách đầy đủ Câu 6: Tại đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân Augmentin lại sử dụng sau bệnh nhân nhập viện ngày thứ mà không dùng từ đầu? Trả lời: Augmentin loại kháng sinh có thành phần hoạt chất kết hợp amoxicillin clavulanate có tác dụng chống nhiễm trùng nhiễm khuẩn xương khớp Mặt khác tiểu đường trình bị bệnh có biến chứng xương khớp (nếu điều trị kịp thời có khả khỏi) Nên Augmentin sử dụng để tránh nhiễm trùng xương khớp tránh tác dụng phụ thuốc 31