Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực tĩnh gia quý 1 năm 2020

HSBA được nhân viên y tếtiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quantrọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại vàdiễn biến quá trình

1.1 Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện 6

1.2 Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện 7

1.3 Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị 8

1.4 Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện 8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng : 10

2.2 Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu : 10

2.3 Đạo đức nghiên cứu : 11

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 12

3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa: 12

3.2 Thực trạng ghi chép phần hành chính 12

3.3 Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh 13

3.4 Thực trạng ghi ghép phần chẩn đoán 13

3.5 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện 14

3.6 Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh 14

3.7 Thực trạng ghi chép phàn khám xét, chẩn đoán, tiên lượng 14

3.8 Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị 15

3.9 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 16

3.10 Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng 16

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 17

DỰ KIÊN KẾT LUẬN 17

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những tiêu chỉ đánh giá quan trọng trong công tác kiểm trahàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cảnước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kêđơn điều trị” Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế banhành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảonhững nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làmHSBA Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị,theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư trên toàn quốc

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính

và tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, kháchquan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học HSBA được nhân viên y tếtiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quantrọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại vàdiễn biến quá trình điều trị cho người bệnh NVYT là người khai thác và ghichép tất cả các vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghềnghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh giađình họ Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợtkhám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế HSBA được xem làcông cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biếncủa bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác Hồ sơ bệnh án là tàiliệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện

Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II với

360 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân trên 18.000 bệnh nhân điều trị nội, sốlượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua từng năm Chất lượng ghi chép HSBA đã

và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tổng hợp

được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chếHSBA tại bệnh viện Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kếtquả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh

án đang còn nhiều bất cập

Hiện tại, Phòng Kế hoạch tổng hợp đang tiến hành kiểm tra HSBA theoQuy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Tuy nhiên thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giáchính xác Cụ thế, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA.Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Tại tiểu mục C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học vàtiểu mụ, C2.2.17: Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vàoviệc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án [11]

Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tàichính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng.Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bứctranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tạiBệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện

đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị màkhông được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều

đó không được thực hiện Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng)

có nghĩa nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế đã chămsóc người bệnh thật sự tốt, nếu đã bị kết luận như vậy thì chắc để lại nhiềuhậu quả cho bản thân và cho đơn vị

Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án trong đó

có hồ sơ bệnh án điều dưỡng được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59 LuậtKhám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và Quyếtđịnh số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hànhMẫu HSBA bệnh viện.[4]

Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng củaHSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về HSBA, kê đơn điều trị trong

“Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997.Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau:được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thông tin chính xác vàkhách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện

y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức sạch sẽ, không ráchnát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc

Các biểu mẫu theo dõi hồ sơ bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan trọngtại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ một cách cẩn thận theo quy chếlưu trữ HSBA HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng

từ tài chính và là tài liệu pháp lý Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản

lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú HSBA còn

cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh,chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc.

Đã có một số tác giả nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú: Tác giả: Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang và Đỗ Thanh Liêm [8] với

đề tài Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Trung tâm Y tếhuyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016 kết quả cho thấy: Đa

số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 100% Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLSphù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tênthuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt76% Kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờđiều trị ghi kết quả CLS Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và biến sốlàm đủ các xét nghiệm cơ bản

80-Tác giả Dương Văn Lâm (2012) [6] Nghiên cứu can thiệp áp dụngquản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốnKhoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012: Đưa rakhuyến nghị Đối với Bộ Y tế cần có những nghiên cứu đánh giá toàn diện hệthống biểu mẫu y tế trên toàn quốc, cần hoàn thiện bổ sung và chỉnh sửa từngHSBA cho phù hợp với từng chuyên khoa theo từng tuyến Khuyến cáo vớibệnh viện: Cần có chế tài thưởng phạt rõ ràng đưa việc thực hiện nội quy, quychế chuyên môn, quy chế HSBA trở thành tiêu chí đánh giá chất lượng hoangthành công việc cuối năm của cán bộ viên chức lao động cuối năm

Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia, trong quá trình kiểm tra bệnhviện hàng năm và kiểm tra bệnh viện định kỳ, đột xuất, bình HSBA cho thấyviệc thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu điều trị, chăm sóc cho thấy việcghi chép HSBA của bác sỹ và điều dưỡng còn một số vấn đề tồn tại như: chữxấu khó xem, viết tắt, ghi không đúng quy định

Về công tác ghi chép của điều dưỡng: Trong quá trình kiểm tra thựchiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc cho thấy điều dưỡng viên đangphải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị trùng lặp (cùng một thông tinnhưng phải ghi ở nhiều phiếu khác nhau) Có khi điều dưỡng viên phải dành

thời gian chăm sóc “hồ sơ” hơn là chăm sóc người bệnh Nhiều điều dưỡngchưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trò của hồ sơ ghi chép điều dưỡngnên việc ghi chép còn chiếu lệ, đối phó, ghi những thông tin không có giá trịnhiều khi lại không thống nhất với bác sĩ Ghi không kịp thời sau khi nhậnđịnh, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào một thời điểmnhất định trong ngày Chất lượng ghi chép trình bày ở các phiếu không bảođảm (chữ xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn không đúng quy ước…) Thông tin về người bệnh do điều dưỡng ghi chép thường là không đặchiệu (không thấy khác biệt giữa những người bệnh có bệnh lý khác nhau,thông tin không toàn diện, không liên tục, tính chính xác và trung thực cònhạn chế Nhiều thông tin chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ trong khi lạithiếu những thông tin cần thiết, vì vậy nội dung thông tin ghi chép ít có giá trịcho nên bác sĩ và những cán bộ y tế khác ít sử dụng hoặc không để ý đếnnhững thông tin ghi chép của điều dưỡng.

Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướngdẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đóquy định [2] Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếutheo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theoQuyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định Tài liệu chăm sóc ngườibệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi các thông tin vềngười bệnh chính xác và khách quan và Thống nhất thông tin về công tácchăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị.Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnhphải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chămsóc, điều trị người bệnh

1.1 Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện

Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện”nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhucầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực hiện thắnglợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế Trong đó có qui chế chẩn đoán, làmHSBA, kê đơn và điều trị cũng là qui chế rất quan trọng trong khám bệnh vàchữa bệnh.[1] Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọihoạt động của hệ thống bệnh viện Ngoài ra, quy chế bệnh viện còn là cơ sởcho cán bộ y tế rèn luyện, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, đồng thờiđảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh Đây cũng là cơ sở để xác định

và xử lý các vi phạm của NVYT Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơbệnh án khám chữa bệnh: Theo điều 59 Quy định chuyên môn kỹ thuật trong

hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh:

1.1.1 Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnhchỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khámbệnh, chữa bệnh

1.1.2 Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau :

a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi

rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến ngườibệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

1.1.3 Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo

vệ bí mật nhà nước;

b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơbệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơbệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất

20 năm;

c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khámbệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưutrữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này

1.1.4 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việccho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc saochép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh trachuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâmthần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụnhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tómtắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này

1.1.5 Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thôngtin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đíchnhư đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.2 Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện:

Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộtrưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh việngồm 153 Quy định cho toàn ngành thực hiện Quy chế bệnh viện được chia

làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chứctrách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; và quy chếcông tác một số khoa

1.3 Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị

Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện cũng đã ban hànhcác văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trúnhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh viện doBảo hiểm xã hội từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA Từ

đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:

1.4 Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện.[5]:

Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II.Thực hiện chức năng nhiệm vụ được quy định tại Mục 6 phần 1 quy chế Bệnhviện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT

Hiện nay Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia có 9 khoa lâmsàng: Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa sản, Khoa nhi, khoa Đông y, khoa Hồisức cấp cứu, khoa Truyền nhiễm, Khoa PT-GMHS, khoa Liên chuyên khoa

1.5 Quy định về hồ sơ bệnh án:

Ngày 23/11/2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh

2009 Luật này quy định quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghềkhám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện đối vớingười hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; quyđịnh chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh; áp dụng kỹ thuật,phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chuyên môn kỹ thuật,giải quyết khiếu nại, tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh; điềukiện bảo đảm công tác khám bệnh, chữa bệnh

Hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung trọng tâm và được địnhnghĩa tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.[3] Cụ thể như sau:

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ

sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữabệnh

Hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

- Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

- Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi

rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

- Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến ngườibệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

Như vậy để khắc phục những tồn tại, bất cập trong ghi chép hồ sơ điềudưỡng cần có một đánh giá tổng quát về thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡnghiện nay tại các bệnh viện để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng :

Nghiên cứu mô tả được thực hiện trên bệnh án nội trú xuất viện đượclưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của các khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản,khoa Nhi Bệnh án xuất viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/03/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu :

* Phương pháp: Hồi cứu

* Cỡ mẫu

Chọn 30% số Hồ sơ bệnh án bệnh nhân vào điều trị nội trú tại các khoaNội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi của Bệnh viện đa khoa khu vực TĩnhGia và đã ra viện 01/01/2020 đến 31/03/2020 lưu trữ tại phòng KHTH

Như vậy khoảng cách mẫu là 2 Rút hồ sơ: Tính khoảng cách mẫu: Hồ

sơ đầu tiên rút ngẫu nhiên trong 2 bệnh án đầu tiên, tiếp theo khoảng cách 2bệnh án lưu trữ thì rút 1 bệnh án nghiên cứu (Theo số thứ tự lưu trữ lần lượt).Điền thông tin theo phiếu điều tra

Số HSBA nghiên cứu được đến hết 31/03/2020: 711

Bộ công cụ và thu thập số liệu:

Các biến để khảo sát: Phụ lục 1

Phiếu khảo sát HSBA: Phụ lục 2 và 3

Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn được kiểm tra trênHSBA

Trong đề tài này chỉ khảo sát, mô tả đánh giá việc có ghi chép các nộidung theo phụ lục 1 và phụ lục 2 và 3

Mức đạt và không đạt: Được đánh giá theo phụ lục 3

Dữ liệu sau khi được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin của nghiêncứu viên, được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và được ghi nhận rõ rànghay không trước khi gắn mã số và nhập vào máy tính Các dữ liệu được mãhóa để thuận tiện cho việc nhập và phân tích dữ liệu Dữ liệu được nhập bằngphần Excel và phân tích thống kê thông thường.

2.3 Đạo đức nghiên cứu :

Đề tài nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích khoa học, không vì mục đíchkhác

Trung thực với các số liệu thu thập được, tính toán đảm bảo chính xác.Không làm hư hỏng hay thất lạc bệnh án, hoàn trả lại phòng lưu trữ saukhi thu thập số liệu

Thiết kế nghiên cứu chúng tôi hoàn toàn không can thiệp vào chất lượngđiều trị mà bệnh nhân đã được hưởng, vì thế không liên quan đến y đức

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa:

Bảng 3.1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa

3.3 Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh

Bảng 3 3: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

3.5 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện

Bảng 3.5 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện:

TT Nội dung tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt Số

lượng

Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

1 Mục kết quả điều trị

3.6 Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh

Bảng 3.6 Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh

TT Nội dung tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt Số

3.7 Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng

Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng

3.8 Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

1 Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y

lệnh điều trị hàng ngày

2

Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc,

phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh

dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS

được sử dụng và ghi chép vào HSBA

3

Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ

ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời gian

dùng và cách dùng

4 Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra

y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS

5 Thông tin hành chính ở các tờ điều trị

6 Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển

khoa phải hội chẩn và có đầy đủ chữ ký

3.9 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

Bảng 3.9: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ %