Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực tĩnh gia quý 1 năm 2020

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm quy chế chuyên môn Bệnh viện 1.2 Tầm quan trọng Quy chế bệnh viện .7 1.3 Nội dung Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị 1.4 Khái niệm, phân hạng chức nhiệm vụ bệnh viện .8 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .10 2.1 Đối tượng : 10 2.2 Phương pháp nghiên cứu cỡ mẫu : 10 2.3 Đạo đức nghiên cứu : 11 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 12 3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo khoa: 12 3.2 Thực trạng ghi chép phần hành .12 3.3 Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh 13 3.4 Thực trạng ghi ghép phần chẩn đoán 13 3.5 Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện .14 3.6 Thực trạng ghi chép lý vào viện hỏi bệnh 14 3.7 Thực trạng ghi chép phàn khám xét, chẩn đoán, tiên lượng 14 3.8 Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị 15 3.9 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án .16 3.10 Thực trạng ghi chép Điều dưỡng .16 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .17 DỰ KIÊN KẾT LUẬN 17 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 17 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BS: BYT: CLS: HA: HSBA: ICD: KTV: NVYT: XNCLS: Bác sỹ Bộ y tế Cận lâm sàng Huyết áp Hồ sơ bệnh án Phân loại thống kê quốc tế bệnh tật vấn đề sức khỏe liên quan Kỹ thuật viên Nhân viên y tế Xét nghiệm cận lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ Một tiêu đánh giá quan trọng công tác kiểm tra hàng năm bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương nước việc thực “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị” Đây 14 quy chế chuyên môn Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyện tắc khám chữa bệnh, kê đơn điều trị làm HSBA Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi chăm sóc người bệnh sở y tế cơng tư tồn quốc Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, xác khoa học HSBA nhân viên y tế tiến hành bệnh nhân nhập viện, chứa đựng thơng tin quan trọng sống sức khỏe người bệnh khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh NVYT người khai thác ghi chép tất vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình họ Do đó, HSBA hệ thống liệu bệnh nhân đợt khám điều trị nội trú hay ngoại trú sở y tế HSBA xem công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh bệnh viện, theo dõi diễn biến bệnh để kịp thời đưa phác đồ điều trị xác Hồ sơ bệnh án tài liệu quan trọng lưu trữ bệnh viện Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia Bệnh viện đa khoa hạng II với 360 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân 18.000 bệnh nhân điều trị nội, số lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua năm Chất lượng ghi chép HSBA Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tổng hợp Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA bệnh viện Tuy nhiên, qua kết bình bệnh án hàng tháng kết kiểm tra bệnh viện hàng năm cơng tác thực Quy chế hồ sơ bệnh án nhiều bất cập Hiện tại, Phòng Kế hoạch tổng hợp tiến hành kiểm tra HSBA theo Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế Tuy nhiên thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa đánh giá xác Cụ thế, chưa xác định tỷ lệ đạt cấu phần HSBA Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế Tại tiểu mục C2.2 Hồ sơ bệnh án quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học tiểu mụ, C2.2.17: Có chứng minh họa áp dụng kết đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án [11] Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tránh thất tài cho Bệnh viện việc thực Quy chế làm HSBA quan trọng Hiện tại, chưa có nghiên cứu thực để đưa tranh toàn cảnh việc ghi chép HSBA nội trú yếu tố liên quan Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia nên tiến hành nghiên cứu: “Một số đánh giá thực ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý năm 2020” Mục tiêu : Một số đánh giá thực ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý năm 2020 Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng HSBA nội trú bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia CHƯƠNG TỔNG QUAN Theo Luật nhiều nước, cơng việc chăm sóc hay điều trị mà khơng ghi chép lại hồ sơ (có làm mà khơng ghi) coi điều khơng thực Do ghi chép (thiếu, sơ sài, khơng rõ ràng) có nghĩa nghĩa bạn bị coi vô trách nhiệm dù thực tế chăm sóc người bệnh thật tốt, bị kết luận để lại nhiều hậu cho thân cho đơn vị Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng lưu giữ hồ sơ bệnh án có hồ sơ bệnh án điều dưỡng thực theo Khoản Điều 59 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 ban hành năm 2009 Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Mẫu HSBA bệnh viện.[4] Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa khái niệm chất lượng HSBA, nhiên BYT ban hành quy chế HSBA, kê đơn điều trị “Quy chế bệnh viện” theo định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 Theo đó, HSBA coi đạt chất lượng đảm bảo nội dung sau: ghi đầy đủ mục HSBA; có thơng tin xác khách quan; đảm bảo mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực y lệnh, theo dõi chăm sóc người bệnh); có hình thức sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc Các biểu mẫu theo dõi hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng bệnh viện, tài liệu phải lưu trữ cách cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA HSBA vừa tài liệu khoa học chuyên mơn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp lý Nó xem cơng cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện điều trị ngoại trú HSBA cung cấp thông tin giúp cho thầy thuốc biết nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để y lệnh điều trị, theo dõi chăm sóc Đã có số tác giả nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú: Tác giả: Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang Đỗ Thanh Liêm [8] với đề tài Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016 kết cho thấy: Đa số HSBA ghi chép đầy đủ cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80100% Làm đủ xét nghiệm CLS đạt 76,6%, Cho định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, danh pháp, đường dùng, thời gian dùng cách dùng đạt 76% Kết XNCLS sử dụng ghi chép vào HSBA có 31,8% tờ điều trị ghi kết CLS Có mối liên quan khoa Lâm sàng biến số làm đủ xét nghiệm Tác giả Dương Văn Lâm (2012) [6] Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án bốn Khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012: Đưa khuyến nghị Đối với Bộ Y tế cần có nghiên cứu đánh giá toàn diện hệ thống biểu mẫu y tế toàn quốc, cần hoàn thiện bổ sung chỉnh sửa HSBA cho phù hợp với chuyên khoa theo tuyến Khuyến cáo với bệnh viện: Cần có chế tài thưởng phạt rõ ràng đưa việc thực nội quy, quy chế chuyên môn, quy chế HSBA trở thành tiêu chí đánh giá chất lượng hoang thành công việc cuối năm cán viên chức lao động cuối năm Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia, trình kiểm tra bệnh viện hàng năm kiểm tra bệnh viện định kỳ, đột xuất, bình HSBA cho thấy việc thực ghi chép biểu mẫu, phiếu điều trị, chăm sóc cho thấy việc ghi chép HSBA bác sỹ điều dưỡng số vấn đề tồn như: chữ xấu khó xem, viết tắt, ghi khơng quy định Về công tác ghi chép điều dưỡng: Trong trình kiểm tra thực ghi chép biểu mẫu, phiếu chăm sóc cho thấy điều dưỡng viên phải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị trùng lặp (cùng thông tin phải ghi nhiều phiếu khác nhau) Có điều dưỡng viên phải dành thời gian chăm sóc “hồ sơ” chăm sóc người bệnh Nhiều điều dưỡng chưa nhận thức tầm quan trọng vai trò hồ sơ ghi chép điều dưỡng nên việc ghi chép chiếu lệ, đối phó, ghi thơng tin khơng có giá trị nhiều lại không thống với bác sĩ Ghi không kịp thời sau nhận định, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào thời điểm định ngày Chất lượng ghi chép trình bày phiếu khơng bảo đảm (chữ xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn không quy ước…) Thông tin người bệnh điều dưỡng ghi chép thường không đặc hiệu (không thấy khác biệt người bệnh có bệnh lý khác nhau, thơng tin khơng tồn diện, khơng liên tục, tính xác trung thực cịn hạn chế Nhiều thơng tin chép lại nhận định bác sĩ lại thiếu thơng tin cần thiết, nội dung thơng tin ghi chép có giá trị bác sĩ cán y tế khác sử dụng không để ý đến thông tin ghi chép điều dưỡng Điều 15 Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, quy định [2] Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức sống, phiếu điều dưỡng số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT bệnh viện quy định Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án phải bảo đảm yêu cầu: Ghi thông tin người bệnh xác khách quan Thống thơng tin cơng tác chăm sóc người bệnh điều dưỡng viên, hộ sinh viên bác sĩ điều trị Những khác biệt nhận định, theo dõi đánh giá tình trạng người bệnh phải kịp thời trao đổi thống người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh 1.1 Một số khái niệm quy chế chuyên môn Bệnh viện Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày cao nhân dân, góp phần thực thắng lợi nhiệm vụ chung toàn Ngành Y tế Trong có qui chế chẩn đốn, làm HSBA, kê đơn điều trị qui chế quan trọng khám bệnh chữa bệnh.[1] Quy chế bệnh viện sở pháp lý xương sống cho hoạt động hệ thống bệnh viện Ngồi ra, quy chế bệnh viện cịn sở cho cán y tế rèn luyện, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán người bệnh Đây sở để xác định xử lý vi phạm NVYT Quy định chuyên môn kỹ thuật hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: Theo điều 59 Quy định chuyên môn kỹ thuật hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: 1.1.1 Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh 1.1.2 Việc lập hồ sơ bệnh án quy định sau : a) Người bệnh điều trị nội trú ngoại trú sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập hồ sơ bệnh án; b) Hồ sơ bệnh án lập giấy điện tử phải ghi rõ, đầy đủ mục có hồ sơ bệnh án; c) Hồ sơ bệnh án bao gồm tài liệu, thơng tin liên quan đến người bệnh q trình khám bệnh, chữa bệnh; 1.1.3 Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án quy định sau: a) Hồ sơ bệnh án lưu trữ theo cấp độ mật pháp luật bảo vệ bí mật nhà nước; b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ 15 năm; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong lưu trữ 20 năm; c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử, sở khám bệnh, chữa bệnh phải có dự phòng thực theo chế độ lưu trữ quy định điểm a điểm b khoản 1.1.4 Người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh mượn hồ sơ bệnh án chỗ để đọc chép phục vụ cho việc nghiên cứu công tác chuyên môn kỹ thuật; b) Đại diện quan quản lý nhà nước y tế trực tiếp quản lý sở khám bệnh, chữa bệnh, quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, tra chuyên ngành y tế, quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư mượn hồ sơ bệnh án chỗ để đọc chép phục vụ nhiệm vụ giao theo thẩm quyền cho phép; c) Người bệnh người đại diện người bệnh nhận tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định khoản Điều 11 Luật 1.1.5 Các đối tượng quy định khoản Điều sử dụng thông tin hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật sử dụng mục đích đề nghị với người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh 1.2 Tầm quan trọng Quy chế bệnh viện: Theo định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh viện gồm 153 Quy định cho toàn ngành thực Quy chế bệnh viện chia làm phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; quy chế công tác số khoa 1.3 Nội dung Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị Dựa quy định Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện ban hành văn liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt HSBA nội trú nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh tránh thất thoát cho Bệnh viện Bảo hiểm xã hội từ chối tốn sai sót việc ghi chép HSBA Từ tăng cường chất lượng HSBA nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như: 1.4 Khái niệm, phân hạng chức nhiệm vụ bệnh viện.[5]: Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia Bệnh viện đa khoa hạng II Thực chức nhiệm vụ quy định Mục phần quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT Hiện Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia có khoa lâm sàng: Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa sản, Khoa nhi, khoa Đông y, khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Truyền nhiễm, Khoa PT-GMHS, khoa Liên chuyên khoa 1.5 Quy định hồ sơ bệnh án: Ngày 23/11/2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 Luật quy định quyền nghĩa vụ người bệnh, người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh; quy định chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh; áp dụng kỹ thuật, phương pháp khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chun mơn kỹ thuật, giải khiếu nại, tố cáo tranh chấp khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện bảo đảm công tác khám bệnh, chữa bệnh 19 Phụ lục 1: Các biến số nghiên cứu Phương pháp thu thập Mục họ tên người bệnh Kiểm tra HSBA Họ tên người bệnh viết chữ in hoa có dấu Mục sinh ngày viết rõ Kiểm tra HSBA ngày tháng năm sinh; Năm sinh viết rõ năm sinh; viết rõ tuổi Mục ghi vào ô trống Kiểm tra HSBA Giới tính giá trị Mục ghi rõ nghề Kiểm tra HSBA Nghề nghiệp nghiệp bệnh nhân Mục dân tộc thành phần Kiểm tra HSBA Dân tộc dân tộc bệnh nhân ghi rõ ràng, dễ hiểu Mục cho BN có Kiểm tra HSBA Ngoại kiều quốc tịch Việt Nam ghi Mục địa cho Kiểm tra HSBA thông tin số nhà, đường Đị phố, phường, quận, thành phố ghi đầy đủ HSBA bệnh nhân thành phố Mục nơi làm việc cho Kiểm tra HSBA Nơi làm việc HSBA bệnh nhân nhi khơng phải ghi Mục BHYT thông tin Kiểm tra HSBA thời gian hiệu lực thẻ BHYT BHYT ghi số thẻ điền vào ô trống 10 Họ tên, địa Mục ghi đầy đủ Kiểm tra HSBA người nhà thông tin họ tên (tên), địa chỉ, mối quan hệ với người bệnh, số điện thoại liên lạc STT Nội dung Định nghĩa 20 11 Năm sinh 12 Vào viện 13 Trực tiếp vào khoa 14 Nơi giới thiệu 15 Vào khoa 16 Chuyển khoa 17 Chuyển viện 18 Ra viện 19 Ghi Mã ICD 20 Tổng số ngày điều trị 21 Mục kết điều trị 22 Lý vào viện 23 Hỏi bệnh (Quá trình bệnh lý; Tiền sử bệnh ) người cần báo tin Mục sinh ngày viết rõ ngày tháng năm sinh; viết rõ năm sinh; viết rõ tuổi Mục vào viện ghi rõ ngày vào viện Mục tiếp nhận phụ thuộc mục ghi giá trị Mục nơi giới thiệu thuộc mục lựa chọn ghi giá trị 2, Mục vào khoa ghi tên khoa vào ô chữ nhật Mục ghi NB không chuyển khoa Mục ghi người bệnh khơng có định chuyển viện Mục ghi đủ thông tin ngày tháng năm viện Ghi đầy đủ ; không sửa chữa; phù hợp với chẩn đoán Mục ghi tổng số ngày điều trị vào trống (tính từ ngày người bệnh nhập viện đến ngày người bệnh viện, chuyểnviện Mục điền vào ô trống giá trị từ đến 5(khỏi, đỡ, không thay đổi…) Ghi đầy đủ mục; không sửa chữa Mục ghi thông tin gồm thời gian khởi phát, diễn bến bệnh chẩn đoán, Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 21 24 25 26 27 28 29 30 trình điều trị tuyến (nếu có) người bệnh đến khám bệnh viện Thông tin tiền sử bệnh thân người bệnh: phát triển thể lực, bệnh mắc/hiện mắc, phương pháp điều trị, chế độ ăn uống sinh hoạt… Mục Bác sỹ điều trị khám Khám toàn thân toàn thân:tinh thần, thể trạng da, niêm mạc, hạch ngoại vi… Mục Bác sỹ điều trị khám Khám quan quan: quan bị bệnh, quan khác Mục bệnh nhân không Các xét nghiệm cần thiết có định làm xét CLS cần làm nghiệm khơng phải ghi Mục tóm tắt bệnh Mục Bác sỹ điều trị khám án bệnh tóm tắt bệnh án Bác sĩ điều trị khám Mục Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, bệnh, ghi nhận xét, y lệnh y lệnh điều trị điều trị hàng ngày hàng ngày Y lệnh toàn diện: Nhận xét, định Nhận xét, định thuốc, phân thuốc, phân cấp cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ chăm sóc, theo dõi, dinh dưỡng, định thủ thuật, chế độ dinh dưỡng, ghi vào bệnh án Kết định thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng kết XNCLS sử dụng chép vào bệnh sử dụng ghi án chép vào HSBA Chỉ định thuốc hàng Mục định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên ngày đầy đủ: tên thuốc rõ thuốc rõ ràng, ràng, danh pháp, hàm Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 22 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 danh pháp,đường dùng, thời gian dùng cách dùng Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS Thơng tin hành tờ điều trị Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký Mục q trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Mục kết cận lâm sàng Mục phương pháp điều trị Mục chẩn đoán viện lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng cách dùng Kiểm tra HSBA Bác sỹ điều trị kí ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS Ghi đầy đủ mục: Họ tên, Kiểm tra HSBA tuổi, buồng điều trị, chẩn đốn … Kiểm tra HSBA Có biên hội chẩn có đầy đủ chữ ký Ghi trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Ghi cận lâm sàng Ghi đầy đủ phương pháp điều trị Ghi đầy đủ chẩn đoán viện mã ICD Ghi đầy đủ theo ô đánh số Mục kết điều trị váo mức độ 1,2,3,4 Mục tình trạng Ghi đầy đủ theo trạng người người bệnh viện bệnh viện Mục hướng điều trị Ghi hướng điều trị chế chế độ tiếp độ theo Phiếu chăm sóc điều Ghi đầy đủ mục; ; thời dưỡng ghi đầy đủ gian; kẻ ngang hết ngày; ký, mục; thời gian; ghi rõ họ tên kẻ ngang hết ngày; Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 23 42 43 44 45 ký, ghi rõ họ tên Phiếu theo dõi ghi đầy đủ mục: mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Phiếu truyền dịch: ghi bắt đầu - kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Các phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết Thực công tác điều dưỡng theo quy định Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục; mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục; ghi bắt đầu - kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết Ghi đầy đủ mục; Thực Kiểm tra HSBA công tác điều dưỡng phần thực y lệnh, chăm sóc 24 Phụ lục 2: PHIẾU PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN Số phiếu : Số lưu trữ BA: …… PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TĨNH GIA 2020 Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………………… Khoa điều trị : ……………………………………………………………… STT Nội dung khảo sát 10 11 12 13 14 Họ tên người bệnh Năm sinh Giới tính Nghề nghiệp Dân tộc Ngoại kiều Đị Nơi làm việc BHYT Họ tên, địa người nhà Năm sinh Vào viện Trực tiếp vào khoa Nơi giới thiệu Đạt Không đạt Ghi 25 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Vào khoa Chuyển khoa Chuyển viện Ra viện Ghi Mã ICD Tổng số ngày điều trị Mục kết điều trị Lý vào viện Hỏi bệnh (Quá trình bệnh lý; Tiền sử bệnh ) Khám toàn thân Khám quan Các xét nghiệm CLS cần làm Mục tóm tắt bệnh án Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, y lệnh điều trị hàng ngày Y lệnh toàn diện: Nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật, kết XNCLS sử dụng ghi chép vào HSBA Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, danh pháp,đường dùng, thời gian dùng cách dùng Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu 26 XNCLS 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Thơng tin hành tờ điều trị Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký Mục trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Mục kết cận lâm sàng Mục phương pháp điều trị Mục chẩn đoán viện Mục kết điều trị Mục tình trạng người bệnh viện Mục hướng điều trị chế độ Phiếu chăm sóc điều dưỡng ghi đầy đủ mục; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ tên Phiếu theo dõi ghi đầy đủ mục: mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Phiếu truyền dịch: ghi bắt đầu - kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Các phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết Thực công tác điều dưỡng theo quy định NGƯỜI KHẢO SÁT 27 Phụ lục 3: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đạt không đạt STT Nội dung Yêu cầu đạt Họ tên người 46 bệnh Mục họ tên người bệnh viết chữ in hoa có dấu 47 Năm sinh Mục sinh ngày viết rõ ngày tháng năm sinh; viết rõ năm sinh; viết rõ tuổi 48 Giới tính Mục ghi vào trống giá trị 49 Nghề nghiệp Mục ghi rõ nghề nghiệp bệnh nhân 50 Dân tộc 51 Ngoại kiều 52 Đị Mục dân tộc thành phần dân tộc bệnh nhân ghi rõ ràng, dễ hiểu Mục cho BN có quốc tịch Việt Nam khơng phải ghi Mục địa cho thông tin số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố ghi đầy Không đạt - Mục họ tên người bệnh không viết chữ in hoa có dấu - Có ghi khơng đọc - Khơng ghi Khơng ghi Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc Khơng ghi -Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc Khơng ghi -Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc Khơng ghi -Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc Khơng ghi -Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc Khơng ghi -Có ghi khơng có ghi chữ xấu không đọc được, 28 53 Nơi làm việc 54 BHYT 55 Họ tên, địa người nhà 56 Năm sinh 57 Vào viện 58 Trực tiếp vào khoa đủ HSBA bệnh nhân thành phố Mục nơi làm việc cho HSBA bệnh nhân nhi ghi ghi không đầy đủ Mục BHYT thơng tin thời gian cịn hiệu lực thẻ BHYT ghi số thẻ điền vào ô trống - Khơng ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi không đầy đủ Mục ghi đầy đủ thông tin họ tên (tên), địa chỉ, mối quan hệ với người bệnh, số điện thoại liên lạc người cần báo tin Mục sinh ngày viết rõ ngày tháng năm sinh; viết rõ năm sinh; viết rõ tuổi - Khơng ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ - Khơng ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ - Khơng ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ - Không ghi - Có ghi khơng Mục vào viện ghi rõ có ghi chữ xấu khơng đọc được, ngày vào viện ghi không đầy đủ ghi sai ngày Mục tiếp nhận phụ thuộc mục ghi giá trị - Không ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ ghi sai ngày 29 59 Nơi giới thiệu 60 Vào khoa 61 Chuyển khoa - Không ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ ghi sai - Không ghi Mục vào khoa ghi tên khoa - Có ghi khơng có ghi vào chữ xấu không đọc được, ô chữ nhật ghi không đầy đủ ghi sai - Không ghi - Có ghi khơng Mục khơng phải ghi có ghi chữ xấu khơng đọc được, NB không chuyển khoa ghi không đầy đủ ghi sai Mục nơi giới thiệu thuộc mục lựa chọn ghi giá trị 2, 62 Chuyển viện Mục ghi người bệnh khơng có định chuyển viện 63 Ra viện Mục ghi đủ thông tin ngày tháng năm viện 64 Ghi Mã ICD Ghi đầy đủ ; khơng sửa chữa; phù hợp với chẩn đốn - Có bệnh nhân chuyển viện không ghi ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi không đầy đủ ghi sai - Không ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ ghi sai - Khơng ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi không đầy đủ ghi mã ICD không với chẩn đoán bệnh 30 65 Tổng số ngày điều trị 66 Mục kết điều trị 67 Lý vào viện Hỏi bệnh (Quá 68 trình bệnh lý; Tiền sử bệnh ) 69 Khám toàn thân 70 Khám quan 71 Các xét nghiệm - Không ghi - Có ghi khơng có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không đầy đủ ghi sai Mục điền vào ô trống - Khơng ghi - Có ghi khơng có ghi giá trị từ đến chữ xấu không đọc được, 5(khỏi, đỡ, không thay ghi không đầy đủ đổi…) ghi sai Ghi đầy đủ mục; khơng - Khơng ghi sửa chữa - Có ghi chữ xấu không đọc Mục ghi thông tin - Không ghi gồm thời gian khởi phát, - Có ghi chữ xấu khơng đọc diễn bến bệnh chẩn đốn, q trình điều trị tuyến (nếu có) người bệnh đến khám bệnh viện Thông tin tiền sử bệnh thân người bệnh: phát triển thể lực, bệnh mắc/hiện mắc, phương pháp điều trị, chế độ ăn uống sinh hoạt… Mục Bác sỹ điều trị - Khơng ghi khám tồn thân:tinh thần, - Có ghi chữ xấu khơng đọc thể trạng da, niêm mạc, hạch ngoại vi… Mục Bác sỹ điều trị - Không ghi khám quan: quan - Có ghi chữ xấu bị bệnh, quan khác không đọc Mục bệnh nhân - Có ghi chữ xấu Mục ghi tổng số ngày điều trị vào trống (tính từ ngày người bệnh nhập viện đến ngày người bệnh viện, chuyểnviện 31 CLS cần làm khơng cần thiết có định làm xét nghiệm khơng phải ghi Mục Bác sỹ điều trị Mục tóm tắt bệnh 72 khám bệnh tóm tắt bệnh án án Bác sĩ điều trị Mục Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi khám bệnh, ghi nhận xét, 73 nhận xét, y y lệnh điều trị hàng lệnh điều trị hàng Y lệnh toàn diện: Nhận xét, Nhận xét, định thuốc, định thuốc, phân phân cấp chăm sóc, theo cấp chăm sóc, dõi, chế độ dinh dưỡng, theo dõi, chế độ định thủ thuật, ghi 74 dinh dưỡng, vào bệnh án Kết xét định thủ thuật, nghiệm cận lâm sàng kết XNCLS sử dụng chép vào sử dụng bệnh án ghi chép vào HSBA Chỉ định thuốc hàng ngày đầy Mục định thuốc đủ, tên thuốc rõ hàng ngày đầy đủ: tên ràng, danh thuốc rõ ràng, danh 75 pháp,đường pháp, hàm lượng, liều dùng, thời gian dùng, đường dùng, thời dùng cách gian dùng cách dùng dùng Bác sĩ kí ghi rõ Bác sỹ điều trị kí ghi rõ họ họ tên sau tên sau thăm khám, 76 thăm khám, y y lệnh, hội chẩn, phiếu lệnh, hội chẩn, XNCLS phiếu XNCLS không đọc - Bệnh nhâncần thiết có định làm xét nghiệm khơng định - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi Có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không quy định - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không quy định Bác sỹ điều trị khơng kí ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS 32 Thơng tin hành 77 tờ điều trị Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển 78 khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký Mục trình 79 bệnh lý diễn biến lâm sàng Ghi đầy đủ mục: Họ tên, tuổi, buồng điều trị, chẩn đốn … Có biên hội chẩn có đầy đủ chữ ký Ghi q trình bệnh lý diễn biến lâm sàng 80 Mục kết cận lâm sàng Ghi cận lâm sàng 81 Mục phương pháp điều trị Ghi đầy đủ phương pháp điều trị 82 Mục chẩn đoán Ghi đầy đủ chẩn đoán viện viện mã ICD Mục kết điều 83 trị Mục tình trạng 84 người bệnh viện Mục hướng điều 85 trị chế độ 86 Phiếu chăm sóc điều dưỡng ghi đầy đủ mục; thời gian; kẻ Ghi đầy đủ theo ô đánh số váo mức độ 1,2,3,4 Ghi đầy đủ theo trạng người bệnh viện Ghi hướng điều trị chế độ Ghi đầy đủ mục; ; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ tên - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng quy định Khơng có biên hội chẩn có đầy đủ chữ ký - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu không đọc ghi không đầy đủ, khơng ghi mã ICD - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu không đọc - Không ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi không quy định 33 ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ tên Phiếu theo dõi ghi đầy đủ mục: mạch (đỏ), 87 nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Phiếu truyền dịch: ghi bắt đầu - kết thúc, tốc 88 độ, liều lượng, số lô; Bs định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Các phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ mục; thời 89 gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết Thực công 90 tác điều dưỡng theo quy định Ghi đầy đủ mục; mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Ghi đầy đủ mục; ghi bắt đầu - kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Ghi đầy đủ mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết Ghi đầy đủ mục; Thực công tác điều dưỡng phần thực y lệnh, chăm sóc - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi không quy định - Không ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng quy định - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu không đọc được, ghi không quy định - Khơng ghi - Có ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi không quy định ... hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý năm 2020? ?? Mục tiêu : Một số đánh giá thực ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý năm 2020 Đề xuất giải... có nghiên cứu thực để đưa tranh tồn cảnh việc ghi chép HSBA nội trú yếu tố liên quan Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia nên tiến hành nghiên cứu: ? ?Một số đánh giá thực ghi chép hồ sơ bệnh án nội. .. Phương pháp: Hồi cứu * Cỡ mẫu Chọn 30% số Hồ sơ bệnh án bệnh nhân vào điều trị nội trú khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia viện 01/ 01/ 2020 đến 31/ 03 /2020 lưu