Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài trình bày một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020. Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia.
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện 7 1.2. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện: 9 1.3. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị. 9 1.4. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện.[5]: 9 CHƯƠNG 2 12 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1. Đối tượng : 12 2.2. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu : 12 2.3. Đạo đức nghiên cứu : 13 CHƯƠNG 3 15 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 15 3.1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa: 15 3.5. Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện 18 3.6. Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh 18 3.7. Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng 18 3.8. Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị 19 3.9. Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 20 3.10. Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng 20 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 21 DỰ KIÊN KẾT LUẬN 21 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 21 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BS: BYT: CLS: HA: HSBA: Bác sỹ Bộ y tế Cận lâm sàng Huyết áp Hồ sơ bệnh án Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên ICD: KTV: NVYT: XNCLS: quan Kỹ thuật viên Nhân viên y tế Xét nghiệm cận lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những tiêu chỉ đánh giá quan trọng trong cơng tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đốn bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chun mơn đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐBYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA. Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đốn, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế cơng và tư trên tồn quốc. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thơng tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong q khứ, hiện tại và diễn biến q trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là cơng cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II với 360 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân trên 18.000 bệnh nhân điều trị nội, số lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua từng năm. Chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm. Phịng Kế hoạch tổng hợp được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tn thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì cơng tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang cịn nhiều bất cập Hiện tại, Phịng Kế hoạch tổng hợp đang tiến hành kiểm tra HSBA theo Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYTQĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tuy nhiên thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thế, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYTQĐ ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Tại tiểu mục C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học và tiểu mụ, C2.2.17: Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án. [11]. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thốt tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh tồn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia nên chúng tiến hành nghiên cứu: “Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020” Mục tiêu : Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020 Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng HSBA nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Theo Luật của nhiều nước, nếu cơng việc chăm sóc hay điều trị mà khơng được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà khơng ghi) thì coi như điều đó khơng được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, khơng rõ ràng) có nghĩa nghĩa là bạn bị coi là vơ trách nhiệm dù trên thực tế đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt, nếu đã bị kết luận như vậy thì chắc để lại nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vị Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án trong đó có hồ sơ bệnh án điều dưỡng được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và Quyết định số 4069/2001/QĐBYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Mẫu HSBA bệnh viện.[4] Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về HSBA, kê đơn điều trị trong “Quy chế bệnh viện” theo định số 1895/1997/QĐBYT ngày 19/9/1997. Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau: được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thơng tin chính xác và khách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hồn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc Các biểu mẫu theo dõi hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ một cách cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp lý. Nó được xem như cơng cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. HSBA cịn cung cấp thơng tin giúp cho các thầy thuốc biết được ngun nhân gây bệnh, chẩn đốn bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc Đã có một số tác giả nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú: Tác giả: Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang Đỗ Thanh Liêm [8] với đề tài Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016 kết quả cho thấy: Đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80 100%. Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLS phù hợp với chẩn đốn bệnh đạt 70%. Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt 76%. Kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờ điều trị ghi kết quả CLS. Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và biến số làm đủ các xét nghiệm cơ bản Tác giả Dương Văn Lâm (2012) .[6] Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lượng tồn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn Khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012: Đưa ra khuyến nghị Đối với Bộ Y tế cần có những nghiên cứu đánh giá tồn diện hệ thống biểu mẫu y tế trên tồn quốc, cần hồn thiện bổ sung và chỉnh sửa từng HSBA cho phù hợp với từng chun khoa theo từng tuyến. Khuyến cáo với bệnh viện: Cần có chế tài thưởng phạt rõ ràng đưa việc thực hiện nội quy, quy chế chun mơn, quy chế HSBA trở thành tiêu chí đánh giá chất lượng hoang thành cơng việc cuối năm của cán bộ viên chức lao động cuối năm Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia, trong quá trình kiểm tra bệnh viện hàng năm và kiểm tra bệnh viện định kỳ, đột xuất, bình HSBA cho thấy việc thực ghi chép biểu mẫu, phiếu điều trị, chăm sóc cho thấy việc ghi chép HSBA của bác sỹ và điều dưỡng cịn một số vấn đề tồn tại như: chữ xấu khó xem, viết tắt, ghi khơng đúng quy định Về cơng tác ghi chép của điều dưỡng: Trong q trình kiểm tra thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc cho thấy điều dưỡng viên đang phải ghi chép nhiều thơng tin, thơng tin bị trùng lặp (cùng một thơng tin nhưng phải ghi ở nhiều phiếu khác nhau). Có khi điều dưỡng viên phải dành thời gian chăm sóc “hồ sơ” hơn là chăm sóc người bệnh. Nhiều điều dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trị của hồ sơ ghi chép điều dưỡng nên việc ghi chép cịn chiếu lệ, đối phó, ghi những thơng tin khơng có giá trị nhiều khi lại khơng thống nhất với bác sĩ. Ghi không kịp thời sau nhận định, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào một thời điểm nhất định trong ngày. Chất lượng ghi chép trình bày các phiếu khơng bảo đảm (chữ xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn khơng quy ước…). Thơng tin về người bệnh do điều dưỡng ghi chép thường là khơng đặc hiệu (khơng thấy khác biệt giữa những người bệnh có bệnh lý khác nhau, thơng tin khơng tồn diện, khơng liên tục, tính chính xác và trung thực cịn hạn chế. Nhiều thơng tin chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ trong khi lại thiếu những thơng tin cần thiết, vì vậy nội dung thơng tin ghi chép ít có giá trị cho nên bác sĩ và những cán bộ y tế khác ít sử dụng hoặc khơng để ý đến những thơng tin ghi chép của điều dưỡng Điều 15 của Thơng tư số 07/2011/TTBYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn cơng tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đó quy định [2]. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐBYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các u cầu: Ghi các thơng tin về người bệnh chính xác và khách quan và Thống nhất thơng tin về cơng tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh. 1.1. Một số khái niệm và các quy chế chun mơn trong Bệnh viện Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chun mơn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của tồn Ngành Y tế. Trong đó có qui chế chẩn đốn, làm HSBA, kê đơn và điều trị cũng là qui chế rất quan trọng trong khám bệnh và chữa bệnh.[1]. Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện. Ngồi ra, quy chế bệnh viện cịn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện, chun mơn, củng cố đồn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh. Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của NVYT Quy định chun mơn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: Theo điều 59. Quy định chun mơn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: 1.1.1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1.1.2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau : a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án; b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thơng tin liên quan đến người bệnh và q trình khám bệnh, chữa bệnh; 1.1.3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau: a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước; b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm; c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phịng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này 1.1.4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật; b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép; c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này 1.1.5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thơng tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 28 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Mục kết cận lâm sàng chính Mục phương pháp điều trị Mục chẩn đoán ra viện Mục kết điều trị Mục tình trạng người bệnh ra viện Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo Phiếu chăm sóc điều dưỡng ghi đầy đủ mục; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ và tên Phiếu theo dõi ghi đầy đủ mục: mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Phiếu truyền dịch: ghi bắt đầu kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Các phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời gian; Ghi quả cận lâm sàng chính Ghi đầy đủ phương pháp điều trị Ghi đầy đủ chẩn đốn ra viện và mã ICD. Ghi đầy đủ theo các ơ đánh số váo các mức độ 1,2,3,4 Ghi đầy đủ theo trạng người bệnh ra viện Ghi hướng điều trị các chế độ tiếp theo Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ các mục; ; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ và tên Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục; mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ các mục; ghi giờ bắt đầu kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lô; Bs chỉ định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Ghi đầy đủ mục; thời Kiểm tra HSBA gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết quả 29 BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết quả Ghi đầy đủ mục; Thực Kiểm tra HSBA Thực hiện công tác công tác điều dưỡng 45 điều dưỡng theo phần thực hiện y lệnh, chăm quy định sóc 30 Phụ lục 2: PHIẾU PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN Số phiếu : . Số lưu trữ BA: …… PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TĨNH GIA 2020 Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………………… Khoa điều trị : ……………………………………………………………… STT 4. Nội dung khảo sát 10 Họ tên người bệnh Năm sinh Giới tính Nghề nghiệp Dân tộc Ngoại kiều Đị chỉ Nơi làm việc BHYT Họ tên, địa chỉ người nhà Đạt Không đạt Ghi chú 31 11 Năm sinh 12 Vào viện 13 Trực tiếp vào khoa 14 Nơi giới thiệu 15 Vào khoa 16 Chuyển khoa 17 Chuyển viện 18 Ra viện 19 Ghi Mã ICD 20 Tổng số ngày điều trị 21 Mục kết quả điều trị 22 Lý do vào viện 32 23 Hỏi bệnh (Quá trình bệnh lý; Tiền sử bệnh ) 24 Khám tồn thân 25 Khám các cơ quan 26 Các xét nghiệm CLS cần làm 27 Mục tóm tắt bệnh án 28 29 30 31 Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày Y lệnh tồn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời gian dùng và cách dùng Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS 32 Thơng tin hành chính ở các tờ điều trị 33 Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn và 33 có đầy đủ chữ ký 34 Mục q trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 35 Mục kết quả cận lâm sàng chính 36 Mục phương pháp điều trị 37 Mục chẩn đốn ra viện 38 Mục kết quả điều trị 39 Mục tình trạng người bệnh ra viện 40 41 42 43 44 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo Phiếu chăm sóc điều dưỡng ghi đầy đủ các mục; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ họ và tên Phiếu theo dõi ghi đầy đủ các mục: mạch (đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu,… Phiếu truyền dịch: ghi giờ bắt đầu kết thúc, tốc độ, liều lượng, số lơ; Bs chỉ định, ĐD thực hiện; kẻ ngang hết ngày Các phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết quả 34 45 Thực hiện công tác điều dưỡng theo quy định NGƯỜI KHẢO SÁT 35 Phụ lục 3: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đạt và không đạt STT 46 Nội dung Họ tên người bệnh 47 Năm sinh 48 Giới tính 49 Nghề nghiệp 50 Dân tộc 51 Ngoại kiều u cầu đạt Khơng đạt Mục họ tên người bệnh khơng được viết Mục họ tên người bệnh bằng chữ in hoa có dấu được viết bằng chữ in hoa Có ghi nhưng khơng có dấu đọc được Khơng ghi Mục sinh ngày được viết rõ ngày tháng năm sinh; hoặc viết rõ năm sinh; hoặc viết rõ tuổi Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Mục này được ghi vào ơ Có ghi nhưng khơng trống đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc giá trị 1 hoặc 2 Khơng ghi Mục này được ghi rõ nghề Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng nghiệp của bệnh nhân chữ xấu khơng đọc Khơng ghi Mục dân tộc là thành Có ghi nhưng khơng phần dân tộc của bệnh đúng hoặc có ghi nhưng nhân được chữ xấu khơng đọc ghi rõ ràng, dễ hiểu Mục này được cho là BN Khơng ghi có Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng quốc tịch Việt Nam thì chữ xấu khơng đọc khơng phải ghi 36 52 Đị chỉ 53 Nơi làm việc 54 BHYT 55 Họ tên, địa chỉ người nhà 56 Năm sinh 57 Vào viện Mục địa chỉ được cho là Khơng ghi các thơng tin về số nhà, Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng đường phố, phường, quận, thành phố được ghi chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ đầy đủ trong HSBA của bệnh nhân ở thành phố Mục nơi làm việc được Khơng ghi cho là HSBA của bệnh Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng nhân nhi thì chữ xấu khơng đọc khơng phải ghi được, ghi khơng đầy đủ Mục BHYT là thơng tin về thời gian cịn hiệu lực của thẻ BHYT được ghi và số thẻ được điền vào ơ trống Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ Mục này được ghi đầy đủ thơng tin họ tên (tên), địa chỉ, mối quan hệ với người bệnh, số điện thoại liên lạc của người cần báo tin Mục sinh ngày được viết rõ ngày tháng năm sinh; hoặc viết rõ năm sinh; hoặc viết rõ tuổi Mục vào viện ghi rõ giờ và ngày vào viện Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ 37 hoặc ghi sai ngày giờ 58 Trực tiếp vào khoa 59 Nơi giới thiệu 60 Vào khoa 61 Chuyển khoa 62 Chuyển viện 63 Ra viện Không ghi Mục tiếp nhận phụ thuộc Có ghi nhưng khơng mụ c đúng hoặc có ghi nhưng này được ghi giá trị 1 chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ hoặc 2 hoặc ghi sai ngày giờ Khơng ghi Mục nơi giới thiệu thuộc Có ghi nhưng khơng mục này được lựa chọn đúng hoặc có ghi nhưng ghi giá trị 1 hoặc 2, hoặc chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Khơng ghi Mục vào khoa ghi tên khoa Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng vào chữ xấu khơng đọc ơ chữ nhật được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Khơng ghi Mục này khơng phải ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc NB khơng chuyển khoa được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Có bệnh nhân chuyển Mục này khơng phải ghi viện nhưng khơng ghi hoặc ghi nhưng khơng người bệnh khơng có chỉ đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc định chuyển viện được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Mục này ghi đủ thơng tin Khơng ghi ngày tháng năm khi ra Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng viện 38 64 Ghi Mã ICD 65 66 Ghi đầy đủ ; khơng sửa chữa; phù hợp với chẩn đốn Tổng số ngày điều trị Mục này ghi tổng số ngày điều trị vào ơ trống (tính từ ngày người bệnh nhập viện đến ngày người bệnh ra viện, chuyểnviện Mục kết quả điều trị Mục này điền vào ô trống trong các giá trị từ 1 đến 5(khỏi, đỡ, không thay đổi…) 67 Lý do vào viện 68 Hỏi bệnh (Q trình bệnh lý; Tiền sử bệnh ) chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi mã ICD khơng đúng với chẩn đốn bệnh Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Khơng ghi Có ghi nhưng khơng đúng hoặc có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đầy đủ hoặc ghi sai Ghi đầy đủ các mục; Khơng ghi khơng sửa chữa Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Mục này ghi các thơng tin Khơng ghi gồm thời gian khởi phát, Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được diễn bến bệnh và chẩn đốn, q trình điều trị của tuyến dưới (nếu có) cho đến khi người bệnh đến khám tại bệnh viện Thơng tin tiền sử bệnh của bản thân người bệnh: sự phát triển thể 39 69 Khám tồn thân Khám các cơ 70 quan 71 Các xét nghiệm CLS cần làm Mục tóm tắt 72 bệnh án Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi 73 nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày Y lệnh tồn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế 74 độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA lực, những bệnh từng mắc/hiện mắc, phương pháp điều trị, chế độ ăn uống và sinh hoạt… Mục này Bác sỹ điều trị khám tồn thân:tinh thần, thể trạng da, niêm mạc, hạch ngoại vi… Mục này Bác sỹ điều trị khám các cơ quan: cơ quan bị bệnh, các cơ quan khác Mục này bệnh nhân khơng cần thiết có chỉ định làm xét nghiệm thì khơng phải ghi Mục này Bác sỹ điều trị khám bệnh tóm tắt bệnh án Mục này Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh điều trị hàng ngày Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và sao chép vào bệnh án Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Bệnh nhâncần thiết có chỉ định làm xét nghiệm nhưng khơng chỉ định Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đúng quy định 40 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh 75 pháp,đường dùng, thời gian dùng và cách dùng Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi 76 thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS Thơng tin hành 77 chính ở các tờ điều trị Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, 78 chuyển khoa phải hội chẩn và có đầy đủ chữ ký Mục q trình 79 bệnh lý và diễn biến lâm sàng Mục kết quả 80 cận lâm sàng 81 Mục phương pháp điều trị 82 Mục chẩn đốn ra viện Mục này chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ: tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đúng quy định Bác sỹ điều trị kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS Bác sỹ điều trị khơng kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS Ghi đầy đủ các mục: Họ tên, tuổi, buồng điều trị, chẩn đốn … Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đúng quy định Có biên bản hội chẩn và có đầy đủ chữ ký Ghi q trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng Ghi quả cận lâm sàng Ghi đầy đủ phương pháp điều trị Ghi đầy đủ chẩn đốn ra viện và mã ICD. Khơng có biên bản hội chẩn và có đầy đủ chữ ký Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu 41 83 84 85 86 87 88 89 không đọc được. ghi không đầy đủ, không ghi mã ICD Ghi đầy đủ theo các ơ Khơng ghi Mục kết quả đánh số váo các mức độ Có ghi nhưng chữ điều trị xấu khơng đọc được 1,2,3,4 Mục tình trạng Khơng ghi Ghi đầy đủ theo trạng người bệnh ra Có ghi nhưng chữ xấu người bệnh ra viện khơng đọc được viện Mục hướng điều Khơng ghi Ghi hướng điều trị và các trị và các chế độ Có ghi nhưng chữ chế độ tiếp theo xấu khơng đọc được tiếp theo Phiếu chăm sóc Khơng ghi điều dưỡng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi đầy đủ các mục; Ghi đầy đủ các mục; ; không đúng quy định thời gian; kẻ thời gian; kẻ ngang hết ngang hết ngày; ngày; ký, ghi rõ họ và tên ký, ghi rõ họ và tên Phiếu theo dõi Khơng ghi ghi đầy đủ các Ghi đầy đủ các mục; Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi mục: mạch (đỏ), mạch (đỏ), nhiệt độ khơng đúng quy định nhiệt độ (xanh), (xanh), HA, nhịp thở, HA, nhịp thở, nước tiểu,… nước tiểu,… Phiếu truyền Khơng ghi dịch: ghi giờ bắt Có ghi nhưng chữ xấu Ghi đầy đủ các mục; ghi khơng đọc được, ghi đầu kết thúc, giờ bắt đầu kết thúc, không đúng quy định tốc độ, liều tốc độ, liều lượng, số lô; lượng, số lô; Bs Bs chỉ định, ĐD thực chỉ định, ĐD hiện; kẻ ngang hết ngày thực hiện; kẻ ngang hết ngày Các phiếu thủ Ghi đầy đủ các mục; thời Không ghi 42 thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời gian; BS, KTV ký; Bệnh gian; BS, KTV nhân ký tên, nhận xét kết ký; Bệnh nhân ký tên, nhận xét kết Ghi đầy đủ các mục; Thực hiện công Thực hiện công tác điều 90 tác điều dưỡng dưỡng phần thực hiện y theo quy định lệnh, chăm sóc Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đúng quy định Khơng ghi Có ghi nhưng chữ xấu khơng đọc được, ghi khơng đúng quy định ... hành nghiên? ?cứu: ? ?Một? ?số? ?đánh? ?giá? ?về? ?thực? ?hiện? ?ghi? ?chép? ?hồ? ?sơ? ?bệnh? ?án? ?nội? ?trú? ? tại? ?Bệnh? ?viện? ?đa? ?khoa? ?khu? ?vực? ?Tĩnh? ?Gia? ?quý? ?1? ?năm? ?2020? ?? Mục tiêu : Một? ?số ? ?đánh? ?giá? ?về ? ?thực? ?hiện? ?ghi? ?chép? ?hồ ? ?sơ ? ?bệnh? ?án? ?nội? ?trú? ?... ? ?thực? ?hiện? ?ghi? ?chép? ?hồ ? ?sơ ? ?bệnh? ?án? ?nội? ?trú? ? Bệnh? ?viện? ?đa? ?khoa? ?khu? ?vực? ?Tĩnh? ?Gia? ?q? ?1? ?năm? ?2020 3 Đề? ?xuất giải pháp nâng cao chất lượng HSBA? ?nội? ?trú? ?tại? ?bệnh? ?viện đa? ?khoa? ?khu? ?vực? ?Tĩnh? ?Gia CHƯƠNG? ?1 TỔNG QUAN Theo Luật của nhiều nước, nếu cơng việc chăm sóc hay điều trị mà ... chính xác.? ?Hồ? ?sơ? ?bệnh? ?án? ?là? ?tài? ?liệu quan trọng lưu trữ? ?tại? ?mỗi? ?bệnh? ?viện Bệnh? ?viện? ?đa? ?khoa? ?khu? ?vực? ?Tĩnh? ?Gia? ? là? ?Bệnh? ?viện? ?đa? ?khoa? ?hạng II với 360 giường? ?bệnh, hàng? ?năm? ?tiếp nhân trên ? ?18 .000? ?bệnh? ?nhân điều trị