Đề tài nghiên cứu khoa học: Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020

Đề tài trình bày một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020. Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia.

T NG QUANỔ

               3  1.1. M t s  khái ni m và các quy ch  chuyên môn trong B nh vi n ộ ố ệ ế ệ ệ

1.2. T m quan tr ng c a Quy ch  b nh vi n:ầ ọ ủ ế ệ ệ

               9  1.3. N i dung c a Quy ch  làm HSBA, kê đ n đi u tr  ộ ủ ế ơ ề ị

              9  1.4. Khái ni m, phân h ng và ch c năng nhi m v  c a b nh vi n.[5]:ệ ạ ứ ệ ụ ủ ệ ệ

               12   2.2. Phương pháp nghiên c u và c  m u : ứ ỡ ẫ

              12   2.3. Đ o đ c nghiên c u :ạ ứ ứ

               15   3.5. Th c tr ng ghi chép ph n tình tr ng ra vi nự ạ ầ ạ ệ

              18   3.6. Th c tr ng ghi chép lý do vào vi n và h i b nhự ạ ệ ỏ ệ

              18   3.7. Th c tr ng ghi chép ph n khám xét, ch n đoán, tiên lự ạ ầ ẩ ượng

              18   3.8. Th c tr ng ghi chép ph n hự ạ ầ ướng đi u trề ị

               19   3.9. Th c tr ng ghi chép ph n t ng k t b nh ánự ạ ầ ổ ế ệ

               20   3.10. Th c tr ng ghi chép c a Đi u dự ạ ủ ề ưỡng

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

M t trong nh ng tiêu ch  đánh giộ ữ ỉ á quan tr ng trong công tác kiọ ểm tra hàng năm t i các b nh vi n t  tuy n đ a phạ ệ ệ ừ ế ị ương đ n trung ế ương trong cả 

nước là vi c th c hi n “Quy ch  v  ch n đoán b nh, làm h  s  b nh án vàệ ự ệ ế ề ẩ ệ ồ ơ ệ  

kê đ n đi u tr ”. Đây là m t trong 14 quy ch  chuyên môn đã đơ ề ị ộ ế ược B  Y tộ ế ban hành theo Quy t đ nh s  1895/1997/QĐ­BYT ngày 19/9/1997 nh mế ị ố ằ  

đ m b o nh ng nguy n t c c  b n trong khám ch a b nh, kê đ n đi u trả ả ữ ệ ắ ơ ả ữ ệ ơ ề ị 

và làm HSBA. Qua đó, nâng cao ch t lấ ượng HSBA, ch t lấ ượng ch n đoán,ẩ  

đi u tr , theo dõi và chăm sóc ngề ị ườ ệi b nh t i các c  s  y t  công và t  trênạ ơ ở ế ư  toàn qu c. H  s  b nh án là tài li u khoa h c v  chuyên môn k  thu t,ố ồ ơ ệ ệ ọ ề ỹ ậ  

ch ng t  tài chính và tài li u pháp y. Vi c làm HSBA ph i đứ ừ ệ ệ ả ược ti n hànhế  

kh n trẩ ương, khách quan, th n tr ng, t  m , chính xác và khoa h c. HSBAậ ọ ỉ ỉ ọ  

được nhân viên y t  ti n hành ngay khi b nh nhân nh p vi n, nó ch a đ ngế ế ệ ậ ệ ứ ự  các thông tin quan tr ng v  cu c s ng và s c kh e c a ngọ ề ộ ố ứ ỏ ủ ườ ệi b nh trong quá kh , hi n t i và di n bi n quáứ ệ ạ ễ ế  trình đi u tr  cho ngề ị ườ ệi b nh. NVYT là 

người khai thác và ghi chép t t c  các v n đ  liên quan đ n ngấ ả ấ ể ế ườ ệi b nh từ tên tu i, đ a ch , ngh  nghi p, tình tr ng s c kh e, các tri u ch ng b nh lý,ổ ị ỉ ề ệ ạ ứ ỏ ệ ứ ệ  tâm lý, hoàn c nh gia đình h  Do đó, HSBA là h  th ngả ọ ệ ố  dữ li u c a m tệ ủ ộ  

b nh nhân trong m t đ t khám và đi u tr  n i trú hay ngo i trú t i các cệ ộ ợ ề ị ộ ạ ạ ơ 

s  y t  HSBA đở ế ược xem là công c  h u hi u đ  qu n lý ngụ ữ ệ ể ả ườ ệi b nh trong 

b nh vi n, theo dõi di n bi n c a b nh đ  k p th i đ a ra phác đ  đi u trệ ệ ễ ế ủ ệ ể ị ờ ư ồ ề ị chính xác. H  s  b nh án là tài li u quan tr ng l u tr  t i m i b nh vi n.ồ ơ ệ ệ ọ ư ữ ạ ỗ ệ ệ

B nh vi nệ ệ  đa khoa khu v c Tĩnh Giaự   là B nh vi n đa khoa h ng IIệ ệ ạ  

v i ớ 360 giường b nh, hàng năm ti p nhân trên ệ ế 18.000 b nh nhân đi u trệ ề ị 

n i, s  lộ ố ượng h  s  b nh án tăng d n qua t ng năm. Ch t lồ ơ ệ ầ ừ ấ ượng ghi chép 

HSBA đã và đang được Ban Giám đ c B nh vi n quan tâm. Phòng Kố ệ ệ ế 

ho ch t ng h p đạ ổ ợ ược Ban Giám đ cố  giao nhi m v  qu n lý và giám sátệ ụ ả  

vi c tuân th  Quy ch  HSBA t i b nh vi n.ệ ủ ế ạ ệ ệ  Tuy nhiên, qua k t qu  bìnhế ả  

b nh án hàng tháng và k t qu  ki m tra b nh vi n hàng năm thì công tácệ ế ả ể ệ ệ  

th c hi n Quy ch  h  s  b nh án đang còn nhi u b t c p.ự ệ ế ồ ơ ệ ề ấ ậ

Hi n t i, Phòng K  ho ch t ng h p ệ ạ ế ạ ổ ợ đang ti n hành ki m traế ể  HSBA theo Quy ch  b nh vi n ban hành kèm Quy t đ nh s  1895/1997/BYT­QĐế ệ ệ ế ị ố  ngày 19/9/1997 c a B  trủ ộ ưởng B  Yộ  t  ế

Tuy nhiên th c tr ng ch t lự ạ ấ ượng HSBA nói chung ch a đư ược đánh giá chính xác. C  th , ch a xác đ nh đụ ế ư ị ượ ỷ ệ ạ ềc t  l  đ t v  các c u ph n c aấ ầ ủ  HSBA

Quy ch  b nh vi n ban hành kèm Quy t đ nh s  1895/1997/BYT­QĐ ngàyế ệ ệ ế ị ố  19/9/1997 c a B  trủ ộ ưởng B  Yộ  t  ế

T i ti u m c ạ ể ụ C2.2 H  s  b nh án đồ ơ ệ ược qu n lý ch t ch , đ y đ , khoaả ặ ẽ ầ ủ  

h c và ti u m ,ọ ể ụ C2.2.17: Có b ng ch ng minh h a đãằ ứ ọ  áp d ng k t quụ ế ả đánh giá vào vi c c i ti n ch t lệ ả ế ấ ượng qu n lý h  s  b nh án.ả ồ ơ ệ  [11].  

       Nh  v y, đ  đ m b o quy n l i cho ngư ậ ể ả ả ề ợ ườ ệi b nh và tránh th t thoátấ  tài chính cho B nh vi n vi c th c hi n đúng Quy ch  làm HSBA r t quanệ ệ ệ ự ệ ế ấ  

tr ng. Hi n t i,ọ ệ ạ  ch a có nghiên c u nào đư ứ ược th c hi n đ  có th  đ a raự ệ ể ể ư  

m t b c tranh toàn c nh v  vi c ghi chép HSBA n i trú và các y u t  liênộ ứ ả ề ệ ộ ế ố  quan t i B nh vi nạ ệ ệ  đa khoa khu v c Tĩnh Giaự  nên chúng tôi ti n hànhế  nghiên c u: “ứ M t s  đánh giá v  th c hi n ghi chép h  s  b nh án n i trú ộ ố ề ự ệ ồ ơ ệ ộ  

t i B nh vi n  ạ ệ ệ đa khoa khu v c Tĩnh Gia quý 1 năm 2020 ự ”

M c tiêu : ụ

M t s  đánh giá v  th c hi n ghi chép h  s  b nh án n i trú ộ ố ề ự ệ ồ ơ ệ ộ   t i ạ  

B nh vi n  ệ ệ đa khoa khu v c Tĩnh Gia quý 1 năm 2020 ự

Đ  xu t gi i pháp nâng cao ch t l ề ấ ả ấ ượ ng HSBA n i trú t i b nh vi n ộ ạ ệ ệ  

đó không được th c hi n. Do đó ghi chép kém (thi u, s  sài, không rõ ràng)ự ệ ế ơ  

có nghĩa nghĩa là b n b  coi là vô trách nhi m dù trên th c t  đã chămạ ị ệ ự ế  sóc người b nh th t s  t t, n u đã b  k t lu n nh  v y thì ch c đ  l iệ ậ ự ố ế ị ế ậ ư ậ ắ ể ạ  nhi u h u qu  cho b n thân và cho đ n v ề ậ ả ả ơ ị

 Vi t Nam, vi c ghi chép, s  d ng và l u gi  h  s  b nh án trong

đó có hồ s  b nh án đi u dơ ệ ề ưỡng được th c hi n theo Kho n 3 Đi u 59ự ệ ả ề  

Lu t Khám b nh,ậ ệ  Ch a b nh s  40/2009/QH12 đữ ệ ố ược ban hành năm 2009 

và Quy t đ nh sế ị ố 4069/2001/QĐ­BYT ngày 28/9/2001 c a B  trủ ộ ưởng B  Yộ  

t  ban hành M u HSBA b nh vi n.[ế ẫ ệ ệ 4]

 Hi n t i, B  Y t  ch a đ a ra khái ni m th  nào là ch t lệ ạ ộ ế ư ư ệ ế ấ ượng c aủ  HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy ch  v  HSBA, kê đ n đi u tr  trongế ề ơ ề ị  

“Quy   ch   b nhế ệ  vi n”   theo   quy t   đ nh   s   1895/1997/QĐ­BYT   ngàyệ ế ị ố  19/9/1997. Theo đó, HSBA được coi là đ t ch t lạ ấ ượng n u đ m b o cácế ả ả  

n i dung sau: độ ược ghi đúng và đ y đầ ủ các m c trong HSBA; có thông tinụ  chính xác và khách quan; đ m b o v  m t th iả ả ề ặ ờ  gian (th i gian hoàn thànhờ  HSBA, th c hi n y l nh, theo dõi và chăm sóc ngự ệ ệ ườ  b nh); và có hình th ci ệ ứ  

s ch s , không rách nát, t y xóa, ch  vi t d  đ c.ạ ẽ ẩ ữ ế ễ ọ

Các bi u m u theo dõi h  s  b nh án đóng vai trò đ c bi t quanể ẫ ồ ơ ệ ặ ệ  

tr ng t i cácọ ạ  b nh vi n, là tài li u ph i đệ ệ ệ ả ượ ưc l u tr  m t cách c n th nữ ộ ẩ ậ  

theo quy ch  l u trế ư ữ HSBA. HSBA v a là tài li u khoa h c v  chuyên mônừ ệ ọ ề  

k  thu t, ch ng t  tài chínhỹ ậ ứ ừ  và là tài li u pháp lý. Nó đệ ược xem nh  côngư  

c  h u hi u đ  qu n lý b nh nhânụ ữ ệ ể ả ệ  đi u tr  n i trú t i b nh vi n ho c đi uề ị ộ ạ ệ ệ ặ ề  

tr  ngo i trú. HSBA còn cung c p thông tinị ạ ấ  giúp cho các th y thu c bi tầ ố ế  

được nguyên nhân gây b nh, ch n đoán b nh đ  ra yệ ẩ ệ ể  l nh đi u tr , theo dõiệ ề ị  

Tác gi  Dả ương Văn Lâm (2012) .[6]  Nghiên c u can thi p áp d ngứ ệ ụ  

qu n lý ch t lả ấ ượng toàn di n đ  tăng cệ ể ường ch t lấ ượng h  s  b nh án t iồ ơ ệ ạ  

b n Khoa lâm sàng B nh vi n Tai Mũi H ng Trung ố ệ ệ ọ ương năm 2012: Đ aư  

ra khuy n ngh  Đ i v i B  Y t  c n có nh ng nghiên c u đánh giá toànế ị ố ớ ộ ế ầ ữ ứ  

di n h  th ng bi u m u y t  trên toàn qu c, c n hoàn thi n b  sung vàệ ệ ố ể ẫ ế ố ầ ệ ổ  

ch nh s a t ng HSBA cho phù h p v i t ng chuyên khoa theo t ng tuy n.ỉ ử ừ ợ ớ ừ ừ ế  Khuy n cáo v i b nh vi n: C n có ch  tài thế ớ ệ ệ ầ ế ưởng ph t rõ ràng đ a vi cạ ư ệ  

th c hi n n i quy, quy ch  chuyên môn, quy ch  HSBA tr  thành tiêu chíự ệ ộ ế ế ở  đánh giá ch t lấ ượng hoang thành công vi c cu i năm c a cán b  viên ch cệ ố ủ ộ ứ  lao đ ng cu i năm.ộ ố

T i B nh vi n đa khoa khu v c Tĩnh Gia, trong quá trình ki m traạ ệ ệ ự ể  

b nh vi n hàng năm và ki m tra b nh vi n đ nh k , đ t xu t, bình HSBAệ ệ ể ệ ệ ị ỳ ộ ấ  cho th y vi c th c hi n ghi chép các bi u m u, phi u  đi u tr , chămấ ệ ự ệ ể ẫ ế ề ị  

sóc cho th y vi c ghi chép HSBA c a bác s  và đi u dấ ệ ủ ỹ ề ưỡng còn m t sộ ố 

v n đ  t n t i nh : ch  x u khó xem, vi t t t, ghi không đúng quy đ nh  ấ ề ồ ạ ư ữ ấ ế ắ ị

V  công tác ghi chép c a đi u dề ủ ề ưỡng: Trong quá trình ki m tra th cể ự  

hi n ghi chép các bi u m u, phi u chăm sóc cho th y đi u dệ ể ẫ ế ấ ề ưỡng viên đang ph i ghi chép nhi uả ề  thông tin, thông tin b  trùng l p (cùng m t thôngị ặ ộ  tin nh ng ph i ghi   nhi u phi uư ả ở ề ế  khác nhau). Có khi đi u dề ưỡng viên ph iả  dành th i gian chăm sóc “h  s ” h n làờ ồ ơ ơ  chăm sóc ngườ ệi b nh. Nhi u đi uề ề  

dưỡng ch a nh n th c đư ậ ứ ượ ầc t m quan tr ng vàọ  vai trò c a h  s  ghi chépủ ồ ơ  

đi u dề ưỡng nên vi c ghi chép còn chi u l , đ i phó, ghiệ ế ệ ố  nh ng thông tinữ  không có giá tr  nhi u khi l i không th ng nh t v i bác sĩ. Ghiị ề ạ ố ấ ớ  không k pị  

th i sau khi nh n  đ nh, th c hành chăm sóc ngờ ậ ị ự ười b nh mà t p trungệ ậ  ghi vào m t th i đi m nh t đ nh trong ngày. Ch t lộ ờ ể ấ ị ấ ượng ghi chép trình bày  các phi u

ở ế  không b o đ m (ch  x u khó xem, ghi chép, bi u di n khôngả ả ữ ấ ể ễ  

      Thông tin v  ngề ườ ệi b nh do đi u dề ưỡng ghi chép thường là không 

đ c hi u (khôngặ ệ  th y khác bi t gi a nh ng ngấ ệ ữ ữ ườ ệi b nh có b nh lý khácệ  nhau, thông tin không toàn di n, không liên t c, tính chính xác và trung th cệ ụ ự  còn h n ch  Nhi u thông tin chạ ế ề ỉ là sao chép l i nh n đ nh c a bác sĩ trongạ ậ ị ủ  khi l i thi u nh ng thông tin c n thi t, vìạ ế ữ ầ ế  v y n i dung thông tin ghi chép ítậ ộ  

có giá tr  cho nên bác sĩ và nh ng cán b  y tị ữ ộ ế khác ít s  d ng ho c khôngử ụ ặ  

đ  ý đ n nh ng thông tin ghi chép c a đi u dể ế ữ ủ ề ưỡng

Đi u 15 c a Thông t  s  07/2011/TT­BYT ngày 14/01/2011 Hề ủ ư ố ướ  ng

d nẫ  công tác đi u dề ưỡng v  chăm sóc ngề ườ ệi b nh trong b nh vi n, trongệ ệ  

đó quy đ nh [ị 2]. Tài li u chăm sóc ngệ ườ ệi b nh trong h  s  b nh án g m:ồ ơ ệ ồ  phi u theo dõi ch c năngế ứ  s ng, phi u đi u dố ế ề ưỡng và m t s  bi u m uộ ố ể ẫ  khác theo Quy t đ nh s  4069/QĐ­BYTế ị ố  do b nh vi n quy đ nh. Tài li uệ ệ ị ệ  

chăm sóc ngườ ệi b nh trong h  s  b nh án ph i b oồ ơ ệ ả ả  đ m các yêu c u: Ghiả ầ  các thông tin v  ngề ườ ệi b nh chính xác và khách quan và Th ng nh t thôngố ấ  tin v  công tác chăm sóc ngề ườ ệi b nh c a đi u dủ ề ưỡng viên, h  sinh viên vàộ  

c a bác sĩ đi u tr  Nh ng khác bi t trong nh n đ nh, theo dõi vàủ ề ị ữ ệ ậ ị  đánh giá tình tr ng ngạ ười b nh ph i đệ ả ược k p th i trao đ i và th ng nh t gi aị ờ ổ ố ấ ữ  

nh ngữ  ngườ ựi tr c ti p chăm sóc, đi u tr  ngế ề ị ườ ệi b nh. 

1.1. M t s  khái ni m và các quy ch  chuyên môn trong B nh vi n ộ ố ệ ế ệ ệ

B  Y t  ban hành 14 Quy ch  chuyên môn trong “Quy ch  b nhộ ế ế ế ệ  

vi n” nh mệ ằ  đ m b o ch t lả ả ấ ượng các d ch v  y t  b nh vi n cung c p, đápị ụ ế ệ ệ ấ  

ng nhu c u chăm sóc

ứ ầ  s c kh e ngày càng cao c a nhân dân, góp ph n th cứ ỏ ủ ầ ự  

hi n th ng l i nhi m v  chungệ ắ ợ ệ ụ  c a toàn Ngành Y t  Trong đó có qui chủ ế ế 

ch n đoán, làm HSBA, kê đ n và đi u trẩ ơ ề ị cũng là qui ch  r t quan tr ngế ấ ọ  trong khám b nh và ch a b nh.ệ ữ ệ [1].  Quy ch  b nh vi n là c  s  pháp lý vàế ệ ệ ơ ở  

là xương s ng cho m i ho t đ ng c aố ọ ạ ộ ủ  h  th ng b nh vi n. Ngoài ra, quyệ ố ệ ệ  

ch  b nh vi n còn là c  s  cho cán b  y t  rènế ệ ệ ơ ở ộ ế  luy n, chuyên môn, c ng cệ ủ ố đoàn k t n i b , đ ng th i đ m b o quy n l i cho cánế ộ ộ ồ ờ ả ả ề ợ  b  và ngộ ườ ệi b nh. Đây cũng là c  s  đ  xác đ nh và x  lý các vi ph m c a NVYT.ơ ở ể ị ử ạ ủ  Quy đ nhị  chuyên môn k  thu t trong h  s  b nh án khám ch aỹ ậ ồ ơ ệ ữ  b nh: Theo đi u 59.ệ ề  Quy đ nh chuyên môn k  thu t trong h  s  b nh án khám ch aị ỹ ậ ồ ơ ệ ữ  b nh:ệ  

1.1.1. H  s  b nh án là tài li u y h c, y t  và pháp lý; m i ngồ ơ ệ ệ ọ ế ỗ ườ  i

b nh ch  có m tệ ỉ ộ  h  s  b nh án trong m i l n khám b nh, ch a b nh t i cồ ơ ệ ỗ ầ ệ ữ ệ ạ ơ 

s  khám b nh, ch a b nh.ở ệ ữ ệ  

1.1.2. Vi c l p h  s  b nh án đệ ậ ồ ơ ệ ược quy đ nh nh  sau :ị ư  

a) Người b nh đi u tr  n i trú và ngo i trú trong các c  s  khámệ ề ị ộ ạ ơ ở  

b nh, ch aệ ữ  b nh đ u ph i đệ ề ả ượ ậc l p h  s  b nh án;ồ ơ ệ  

b) H  s  b nh án đồ ơ ệ ượ ậc l p b ng gi y ho c b n đi n t  và ph iằ ấ ặ ả ệ ử ả  

được ghi rõ, đ y đ  các m c có trong h  s  b nh án;ầ ủ ụ ồ ơ ệ  

c) H  s  b nh án bao g m các tài li u, thông tin liên quan đ n ngồ ơ ệ ồ ệ ế ườ  i

b nh vàệ  quá trình khám b nh, ch a b nh;ệ ữ ệ  

1.1.3. Vi c l u tr  h  s  b nh án đệ ư ữ ồ ơ ệ ược quy đ nh nh  sau:ị ư

a) H  s  b nh án đồ ơ ệ ượ ưc l u tr  theo các c p đ  m t c a pháp lu t vữ ấ ộ ậ ủ ậ ề 

b o v  bíả ệ  m t nhà nậ ước;

b) H  s  b nh án n i trú, ngo i trú đồ ơ ệ ộ ạ ượ ưc l u tr  ít nh t 10 năm; hữ ấ ồ 

s  b nhơ ệ  án tai n n lao đ ng, tai n n sinh ho t đạ ộ ạ ạ ượ ưc l u tr  ít nh t 15 năm;ữ ấ  

h  s  b nh án đ iồ ơ ệ ố  v i ngớ ườ ệi b nh tâm th n, ngầ ườ ệi b nh t  vong đử ượ ư  c l u

tr  ít nh t 20 năm;ữ ấ

c) Trường h p l u tr  h  s  b nh án b ng b n đi n t , c  s  khámợ ư ữ ồ ơ ệ ằ ả ệ ử ơ ở  

b nh,ệ  ch a b nh ph i có b n sao d  phòng và th c hi n theo các ch  đữ ệ ả ả ự ự ệ ế ộ 

l u tr  quy đ như ữ ị  t i đi m a và đi m b kho n này.ạ ể ể ả

1.1.4. Ngườ ứi đ ng đ u c  s  khám b nh, ch a b nh quy t đ nh vi cầ ơ ở ệ ữ ệ ế ị ệ  cho phép khai thác h  s  b nh án trong các trồ ơ ệ ường h p sau đây:ợ

a) Sinh viên th c t p, nghiên c u viên, ngự ậ ứ ười hành ngh  trong c  sề ơ ở khám b nh, ch a b nh đệ ữ ệ ược mượn h  s  b nh án t i ch  đ  đ c ho c saoồ ơ ệ ạ ỗ ể ọ ặ  chép ph c vụ ụ cho vi c nghiên c u ho c công tác chuyên môn k  thu t;ệ ứ ặ ỹ ậ

b) Đ i di n c  quan qu n lý nhà nạ ệ ơ ả ước v  y t  tr c ti p qu n lý cề ế ự ế ả ơ 

s  khámở  b nh, ch a b nh, c  quan đi u tra, vi n ki m sát, tòa án, thanh traệ ữ ệ ơ ề ệ ể  chuyên ngành y t , c  quan b o hi m, t  ch c giám đ nh pháp y, pháp y tâmế ơ ả ể ổ ứ ị  

th n, lu t s  đầ ậ ư ượ  mc ượn h  s  b nh án t i ch  đ  đ c ho c sao chépồ ơ ệ ạ ỗ ể ọ ặ  

ph c v  nhi m v  đụ ụ ệ ụ ược giao theo th m quy n cho phép;ẩ ề

c) Ngườ ệi b nh ho c ngặ ườ ại đ i di n c a ngệ ủ ườ ệi b nh được nh n b nậ ả  tóm t t hắ ồ s  b nh án theo quy đ nh t i kho n 1 Đi u 11 c a Lu t này.ơ ệ ị ạ ả ề ủ ậ

1.1.5. Các đ i tố ượng quy đ nh t i kho n 4 Đi u này khi s  d ngị ạ ả ề ử ụ  thông tin trong h  s  b nh án ph i gi  bí m t và ch  đồ ơ ệ ả ữ ậ ỉ ược s  d ng đúngử ụ  

m c đích nh  đã đ  nghụ ư ề ị v i ngớ ười đ ng đ u c  s  khám b nh, ch aứ ầ ơ ở ệ ữ  

b nh.ệ

1.2. T m quan tr ng c a Quy ch  b nh vi n:ầ ọ ủ ế ệ ệ

Theo quy t   đ nh s  1895/1997/QĐ­BYT  ngày 19/09/1997 c a Bế ị ố ủ ộ 

trưởng Bộ Y t  v  vi c ban hành “Quy ch  b nh vi n”, Quy ch  b nhế ề ệ ế ệ ệ ế ệ  

vi n g m 153 Quy đ nhệ ồ ị  cho toàn ngành th c hi n. Quy ch  b nh vi n đự ệ ế ệ ệ ượ  cchia làm 5 ph n: Quy ch  tầ ế ổ ch c b nh vi n; quy ch  nhi m v , quy nứ ệ ệ ế ệ ụ ề  

h n, ch c trách cá nhân; quy ch  qu n lýạ ứ ế ả  b nh vi n; quy ch  chuyên môn;ệ ệ ế  

và quy ch  công tác m t s  khoa.ế ộ ố  

1.3. N i dung c a Quy ch  làm HSBA, kê đ n đi u trộ ủ ế ơ ề ị. 

D a trên quy đ nh c a B  Y t  ban hành, B nh vi n cũng đã banự ị ủ ộ ế ệ ệ  hành các văn b n liên quan đ n vi c ghi chép HSBA, đ c bi t là HSBA n iả ế ệ ặ ệ ộ  trú nh m b o vằ ả ệ quy n l i cho ngề ợ ườ ệi b nh và tránh th t thoát cho B nhấ ệ  

vi n do B o hi m xã h i tệ ả ể ộ ừ ch i thanh toán do sai sót trong vi c ghi chépố ệ  HSBA. T  đó tăng cừ ường ch t lấ ượ  HSBA và nâng cao ch t lng ấ ượng d chị  

v  y t  nh :ụ ế ư

1.4. Khái ni m, phân h ng và ch c năng nhi m v  c a b nh vi n.[ệ ạ ứ ệ ụ ủ ệ ệ 5]: 

B nh vi n đa khoa khu v c Tĩnh Gia là B nh vi n đa khoa h ng II.ệ ệ ự ệ ệ ạ  

Th c hi n ch c năng nhi m v  đự ệ ứ ệ ụ ược quy đ nh t i M c 6 ph n 1 quy chị ạ ụ ầ ế 

B nh vi n ban hành kèm theo Quy t đ nh 1895/1997/QĐ­BYT.ệ ệ ế ị

Hi n   nay   B nh   vi n   đa   khoa   khu   v c   Tĩnh   Gia   có   9   khoa   lâmệ ệ ệ ự  sàng: Khoa N i, Khoa Ngo i, Khoa s n, Khoa nhi, khoa Đông y, khoa H iộ ạ ả ồ  

s c c p c u, khoa Truy n nhi m, Khoa PT­GMHS, khoa Liên chuyên khoaứ ấ ứ ề ễ

1.5 Quy đ nh v  h  s  b nh án: ị ề ồ ơ ệ

Ngày 23/11/2009, Qu c h i ban hành Lu t khám b nh, ch a b nhố ộ ậ ệ ữ ệ  

2009. Lu t này quy đ nh quy n và nghĩa v  c a ngậ ị ề ụ ủ ườ ệi b nh, người hành 

ngh  khám b nh, ch a b nh và c  s  khám b nh, ch a b nh; đi u ki nề ệ ữ ệ ơ ở ệ ữ ệ ề ệ  

đ i v i ngố ớ ười hành ngh  khám b nh, ch a b nh và c  s  khám b nh, ch aề ệ ữ ệ ơ ở ệ ữ  

b nh; quy đ nh chuyên môn k  thu t trong khám b nh, ch a b nh; áp d ngệ ị ỹ ậ ệ ữ ệ ụ  

k  thu t, phỹ ậ ương pháp m i trong khám b nh, ch a b nh; sai sót chuyênớ ệ ữ ệ  môn k  thu t, gi i quy t khi u n i, t  cáo và tranh ch p trong khám b nh,ỹ ậ ả ế ế ạ ố ấ ệ  

ch a b nh; đi u ki n b o đ m công tác khám b nh, ch a b nh.ữ ệ ề ệ ả ả ệ ữ ệ

H  s  b nh án là m t trong nh ng n i dung tr ng tâm và đồ ơ ệ ộ ữ ộ ọ ược đ nhị  nghĩa t iạ  Lu t khám b nh, ch a b nh năm 2009ậ ệ ữ ệ [3]. C  th  nh  sau:ụ ể ư

H  s  b nh án là tài li u y h c, y t  và pháp lý; m i ngồ ơ ệ ệ ọ ế ỗ ườ ệi b nh ch  có m tỉ ộ  

h  s  b nh án trong m i l n khám b nh, ch a b nh t i c  s  khám b nh,ồ ơ ệ ỗ ầ ệ ữ ệ ạ ơ ở ệ  

ch a b nh.ữ ệ

H  s  b nh án đồ ơ ệ ược quy đ nh nh  sau:ị ư

­ Ngườ ệi b nh đi u tr  n i trú và ngo i trú trong các c  s  khám b nh,ề ị ộ ạ ơ ở ệ  

ch a b nh đ u ph i đữ ệ ề ả ượ ậc l p h  s  b nh án;ồ ơ ệ

­ H  s  b nh án đồ ơ ệ ượ ậc l p b ng gi y ho c b n đi n t  và ph i đằ ấ ặ ả ệ ử ả ượ  cghi rõ, đ y đ  các m c có trong h  s  b nh án;ầ ủ ụ ồ ơ ệ

­ H  s  b nh án bao g m các tài li u, thông tin liên quan đ n ngồ ơ ệ ồ ệ ế ườ  i

b nh và quá trình khám b nh, ch a b nh;ệ ệ ữ ệ

Nh  v y đ  kh c ph c nh ng t n t i, b t c p trong ghi chépư ậ ể ắ ụ ữ ồ ạ ấ ậ  h  sồ ơ 

đi u dề ưỡng c n có m t đánh giá t ng quát v  th c tr ng ghi chép h  sầ ộ ổ ề ự ạ ồ ơ 

đi uề  dưỡng hi n nay t i các b nh vi n đ  đ  xu t các gi i pháp can thi pệ ạ ệ ệ ể ề ấ ả ệ  phù h p.ợ  

Đ I TỐ ƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ

2.1. Đ i tố ượng :

  Nghiên c u mô t  đứ ả ược th c hi n trên b nh án n i trú xu t vi nự ệ ệ ộ ấ ệ  

đượ ưc l u trữ t i phòng K  ho ch t ng h pạ ế ạ ổ ợ  c a các khoa N i, khoa Ngo i,ủ ộ ạ  khoa   S n,   khoa   Nhiả   B nh   án   xu t   vi n   t   ngày   01/01/2020   đ nệ ấ ệ ừ ế  31/03/2020. 

2.2. Phương pháp nghiên c u và c  m u : ứ ỡ ẫ

*  Phương pháp:  H i c u ồ ứ

*  C  m uỡ ẫ

Ch n ọ 30% s  H  s  ố ồ ơ b nh án b nh nhân vào đi u tr  n i trú t i ệ ệ ề ị ộ ạ các khoa N i, khoa Ngo i, khoa S n, khoa Nhi c a ộ ạ ả ủ B nh vi n ệ ệ đa khoa khu v cự  Tĩnh Gia và đã ra vi n 01/01/2020 đ n 31/03/2020 l u tr  t i phòng KHTH.ệ ế ư ữ ạ

Nh  v y ư ậ kho ng cách m u là ả ẫ 2. Rút h  s : Tính kho ng cách m u:ồ ơ ả ẫ  

H  s  đ u tiên rút ng u nhiên trong ồ ơ ầ ẫ 2 b nh án đ u tiên, ti p theo kho ngệ ầ ế ả  cách 2 b nh án l u tr  thì rút 1 b nh án nghiên c u (Theo s  th  t  l u trệ ư ữ ệ ứ ố ứ ự ư ữ 

l n lầ ượt). Đi n thông tin theo phi u đi u tra.ề ế ề

S  HSBA nghiên c u đố ứ ược đ n h t 31/03/2020: 711ế ế

B  công c  và thu th p s  li uộ ụ ậ ố ệ : 

Các bi n đ  kh o sát: Ph  l c 1ế ể ả ụ ụ

Phi u kh o sát HSBA: Ph  l c 2 và 3.ế ả ụ ụ

Thu th p s  li u d a vào phi u thu th p so n s n đậ ố ệ ự ế ậ ạ ẵ ượ ki m tra trênc  ể  HSBA

Trong đ  tài này ch  kh o sát, mô t  đánh giá vi c có ghi chép các n iề ỉ ả ả ệ ộ  dung theo ph  l c 1 và ph  l c 2 và 3.ụ ụ ụ ụ

M c đ t và không đ t: Đứ ạ ạ ược đánh giá theo ph  l c 3ụ ụ

D  li u sau khi đữ ệ ược ghi nh n vào phi u thu th p thông tin c aậ ế ậ ủ  nghiên c u viên, đứ ược ki m tra xem đã đ y đ  thông tin và để ầ ủ ược ghi nh nậ  

rõ ràng hay không trước khi g n mã s  và nh p vào máy tính. Các d  li uắ ố ậ ữ ệ  

được mã hóa đ  thu n ti n cho vi c nh p và phân tích d  li u. D  li uể ậ ệ ệ ậ ữ ệ ữ ệ  

được nh p b ng ph n Excel và phân tích th ng kê thông thậ ằ ầ ố ường

2.3. Đ o đ c nghiên c u :ạ ứ ứ

      Đ  tài nghiên c u hoàn toàn nh m m c đích khoa h c, không vì m cề ứ ằ ụ ọ ụ  đích khác

Trung th c v i các s  li u thu th p đự ớ ố ệ ậ ược, tính toán đ m b o chính xác.ả ảKhông làm h  h ng hay th t l c b nh án, hoàn tr  l i phòng l u tr  sauư ỏ ấ ạ ệ ả ạ ư ữ  khi thu th p s  li u .ậ ố ệ

Thi t k  nghiên c u chúng tôi hoàn toàn không can thi p vào ch tế ế ứ ệ ấ  

lượng đi u tr  mà b nh nhân đã đề ị ệ ược hưởng, vì th  không liên quan đ n yế ế  

đ c.ứ

14

trên

4 Ghi mã ICD ph i phù h p v i ch n ả ợ ớ ẩ

5 Đ y đ  ch  ký, ghi rõ h  tên c a ầ ủ ữ ọ ủ

B ng 3.2: cho th y các m c nh  trong ph n hành chính   ph n thôngả ấ ụ ỏ ầ ờ ầ  tin chung c a HSBA đủ ược ghi chép v i t  l  đ t r t cao nh  m c h  tênớ ỷ ệ ạ ấ ư ụ ọ  

b nh nhân   99.5%. Ch a ghi đ y đ  các m c theo quy đ nh chi m t iệ ư ầ ủ ụ ị ế ớ  10.7%

3.3. Ch t lấ ượng ghi chép ph n qu n lý ngầ ả ườ ệi b nh

B ng 3. 3: B ng tóm t t ch t lả ả ắ ấ ượng ph n qu n lý ngầ ả ườ ệi b nhSTT Qu n lý ngả ườ ệi b nh Ghi đ tạ Ghi không đ tạ

1 N i chuy n đ nơ ể ế

2 Khoa khám b nh, c p c uệ ấ ứ

3 Khi vào khoa đi u trề ị

4 Ra vi nệ

3.7. Th c tr ng ghi chép ph n khám xét, ch n đoán, tiên lự ạ ầ ẩ ượng

B ng 3.7: Th c tr ng ghi chép ph n khám xét, ch n đoán, tiên lả ự ạ ầ ẩ ượng

TT Khám b nhệ

Ghi đ tạ Ghi không đ tạ

Số 

lượng

3.8. Th c tr ng ghi chép ph n hự ạ ầ ướng đi u trề ị

B ng 3.8: Th c tr ng ghi chép ph n hả ự ạ ầ ướng đi u trề ị

TT Hướng đi u trề ị

Ghi đ tạ Ghi không đ tạ

Số 

lượng

1 Bác sĩ đi u tr  khám b nh, ghi nh n xét, ra yề ị ệ ậ  

l nh đi u tr  hàng ngàyệ ề ị

2

Y l nh toàn di n: Nh n xét, ch  đ nh thu c,ệ ệ ậ ỉ ị ố  

phân   c p   chăm   sóc,   theo   dõi,   ch   đ   dinhấ ế ộ  

dưỡng, ch  đ nh th  thu t, k t qu  XNCLSỉ ị ủ ậ ế ả  

y l nh, h i ch n, phi u XNCLSệ ộ ẩ ế

5 Thông tin hành chính   các t  đi u trở ờ ề ị

6

Người   b nh   n ng   xin   v ,   chuy n   tuy n,ệ ặ ề ể ế  

chuy n khoa ph i h i ch n và có đ y đ  chể ả ộ ẩ ầ ủ ữ 

ký

5 M c k t qu  đi u trụ ế ả ề ị

6 M c tình tr ng ngụ ạ ườ ệi b nh ra vi nệ

7 M c hụ ướng đi u tr  và các ch  đ  ti p theoề ị ế ộ ế

3.10. Th c tr ng ghi chép c a Đi u dự ạ ủ ề ưỡng

B ng 3.10.  Th c tr ng ghi chép c a Đi u dả ự ạ ủ ề ưỡng

TT Hướng đi u trề ị

Phi u chăm sóc đi u dế ề ưỡng ghi đ y đ  các ầ ủ

m c; th i gian; k  ngang h t ngày; ký, ghi rõ ụ ờ ẻ ế

h  và tênọ

2 Phi u theo dõi ghi đ y đ  các m c: m ch ế ầ ủ ụ ạ

(đ ), nhi t đ  (xanh), HA, nh p th , nỏ ệ ộ ị ở ước ti uể

3

Phi u truy n d ch: ghi gi  b t đ u ­ k t thúc, ế ề ị ờ ắ ầ ế

t c đ , li u lố ộ ề ượng, s  lô; Bs ch  đ nh, ĐD th cố ỉ ị ự