BỆNH án và CASE lâm SÀNG TĂNG HUYẾT áp đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 KHOA nội TIẾT

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP -ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP KHOA NỘI TIẾT Tổ 5-A4K75 Nhóm sinh viên thực hiện: Lê Thị Quỳnh - 2001511 Trần Thị Thu Trang – 2001664 Bùi Đức Văn – 2001702 HÀ NỘI – 2022 MỤC LỤC BỆNH ÁN I Hành II Hỏi bệnh 3 Lý vào viện Bệnh sử Bệnh tình Tiền sử III Khám bệnh Toàn thân Các quan IV Các xét nghiệm 5 Xét nghiệm khí máu Xét nghiệm vi sinh: Xét nghiệm nước tiểu dịch Siêu âm – Doppler Siêu âm ổ bụng X – quang khớp gối 10 V Kết luận 10 Tóm tắt bệnh án 10 Chẩn đoán 10 Tiên lượng 10 Theo dõi – Điều trị 11 CA LÂM SÀNG 24 BỆNH ÁN Mã bệnh án: 22004852828 I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Lê Thị T Giới tính: Nữ Tuổi: 69 Nghề nghiệp: Hưu trí Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Địa chỉ: Xóm Hồng Khánh, xã Nghĩa Khánh, huyện Nghĩa Đàn, Nghệ An Số điện thoại: 0903217000 Số BHYT: TC340401647358140195 10 Ngày vào viện: 09/11/2022 II HỎI BỆNH: Lý vào viện: Mệt mỏi nhiều Bệnh sử: - Cách vài tuần bệnh nhân đợt mệt mỏi tăng dần, tê bì lịng bàn chân, bàn tay Bệnh nhân khơng sốt, khơng khó thở, khơng đau nhức xương khớp, đại tiểu tiện bình thường, kèm mắt nhìn mờ hai bên Bệnh tình tại: - Bệnh nhân tỉnh - Mệt mỏi tăng dần - Tê bì, dị cảm lịng bàn chân - Mắt nhìn mờ, đục thủy tinh thể mắt Tiền sử: - Bản thân: ĐTĐ typ 15 năm, điều trị trajenta 5mg/ngày, novomix tiêm da sáng 14 UI, chiều 12UI, tiêm sai, khơng có đơn hạ đường huyết máu Rối loạn lipid máu điều trị crestor 10mg/ngày Bệnh động mạch chi trì aspirin 81mg/ngày Đau xương khớp điều trị thuốc giảm đau không rõ loại - Dị ứng thuốc, thức ăn chất khác: khơng - Gia đình: Bình thường III KHÁM BỆNH: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Cân nặng: 64 kg - Mạch: 82 chu kì/ phút - Chiều cao: 1m53 - Huyết áp: 140/90 mmHg - BMI: 27,33 kg/m - Tần số thở: 20 lần/ phút - Da niêm mạc hồng hào, không - Nhiệt độ: 36,8 độ C , không sốt xuất huyết da - Bụng mềm - Không phù Các quan: * Hô hấp: + Tần số thở 20 lần/phút; kiểu thở bình thường + Khơng đau ngực, khơng tím, khơng khó thở + Rung bình thường, gõ bình thường, RRPN rõ, bên * Tuần hoàn: + Nhịp tim 82 lần/phút, nhịp tim đều; T1, T2 rõ + Mạch cảnh không thấy tiếng thổi * Tiêu hóa: +Bụng mềm khơng chướng * Thận - Tiết niệu - Sinh dục: chưa phát bất thường * Thần kinh: + Phản xạ gân xương bên + Phản xạ bệnh lý: chưa phát bất thường * Cơ xương khớp: chưa phát bất thường * Các quan khác: chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Bệnh động mạch chi IV CÁC XÉT NGHIỆM: Xét nghiệm: 1.1 Xét nghiệm huyết học tế bào: Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy điếm laser ) Ngày 07/11 09/11 RBC ( Số lượng hồng cầu) * 5.00 4.78 4.0-5.2 T/L HGB ( Hemoglobin)* 143 135 135-175 g/L HCT ( Hematocrit)* 0.421 0.39 0.36-0.46 L/L MCV ( Thể tích trung bình HC) 84.2 80,8 80-100 G/L MCH ( Lượng HGB trung bình HC) 28.7 28.2 26-34 Pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 340 350 315-363 g/L RDW-CV (Phân bố kích thước HC) 13.5 12.4 10-15 % NRBC# ( Số lượng HC có nhân) 0.00 0.00 PLT (Số lượng tiểu cầu) * 253 270 150-400 G/L MPV ( Thể tích trung bình TC) 7.8 9.1 5-20 fL WBC ( Số lượng bạch cầu)* 8.23 7.76 4.0-10.0 G/L NEUT% (Tỉ lệ %BC trung tính) 53.9 58.4 45-75 % EO% ( Tỷ lệ %BC ưa acid) 3.0 2.6 0-8 % BASO% ( Tỷ lệ %BC ưa bazơ) 0.7 0.6 0-1 % MONO% ( Tỷ lệ %BC mono) 8.2 8.2 0-8 % G/L LYM% ( Tỷ lệ %BC lympho) 33.4 30.2 25-45 % NEUT# ( Số lượng BC trung tính) 4.43 4.53 1.8-7.5 G/L EO# ( Số lượng BC ưa acid) 0.25 0.20 0-0.8 G/L BASO# ( Số lượng BC ưa bazơ) 0.06 0.05 0-0.1 G/L MONO# ( Số lượng BC mono) 0.68 0.64 0-0.8 G/L LYM# ( Số lượng BC lympho) 2.75 2.34 1.0-4.5 G/L LUC# ( Số lượng BC lớn không bắt màu) 0.04 LUC% (Tỷ lệ BC lớn không bắt màu) 0.4 Tế bào bất thường 0 % Tế bào kích thích 0 % G/L 0-4 % 1.2 Xét nghiệm sinh hóa máu điện giải đồ: Yêu cầu xét nghiệm Kết Đơn vị Khoảng tham chiếu Sinh hóa Ngày Định lượng Urê 07/11 6.6 Định lượng Glucose 6.9 Định lượng Creatinin 48 Định lượng Acid uric 339 Định lượng Calci toàn phần 2.33 Định lượng Protein toàn phần 09/11 7.8 15/11 mmol/L Ngày 07/11: 1.7 -8.3 Ngày 09/11: 2.5- 6.1 mmol/L 48 Người lớn: 3.9-6.0 μmol/L Ngày 07/11: 64-104 Ngày 09/11: 45-90 μmol/L 208 – 428 2.42 mmol/L 2.15 – 2.55 76.6 76.3 g/L 66 – 87 Định lượng Albumin 47.7 45.2 g/L 35 – 52 Định lượng Bilirubin toàn phần 5.9 μmol/L < 17.1 Định lượng Bilirubin trực tiếp 2.1 Đo hoạt độ AST (GOT) 24 Đọ hoạt độ ALT (GPT) 30 Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase) μmol/L < 5.1 22 U/L Ngày 07/11: < 35 Ngày 09/11: < 31 27 U/L Ngày 07/11 < 35 Ngày 09/11: < 31 38 U/L 8.0 – 61 Định lượng Cholesteron toàn phần 5.52 mmol/L < 5.2 Định lượng Triglycerid 4.66 mmol/L < 2.26 Định lượng HDL -C (High density lipoprotein cholesterol) 0.92 mmol/L >= 0.9 Định lượng LDL -C (Low density lipoprotein cholesterol) 3.08 mmol/L = 0.9 Định lượng LDL -C (Low density lipoprotein cholesterol) 3.08 mmol/L Trong trường hợp bệnh nhân định Clopidogrel thuốc chống kết tập tiểu cầu thay dự phòng huyết khối 28 Câu 4: Đơn thuốc bệnh nhân vào ngày 9/11/2022 gồm có: - Crestor 10mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h - Plavix 75mg x Viên Thuốc uống chia làm lần, 20h Actrapia x 10 đơn vị Tiêm da, 6h Actrapid x 10 đơn vị Tiêm da, 11h Actrapid x 10 đơn vị Tiêm da, 17h Lyrika 75mg x viên Uống tối 21h Lantus x 20 đơn vị Tiêm da, 21h - Actrapid Lantus có hoạt chất Insulin khác thời gian đỉnh tác dụng mạnh nhất: Actrapid có hoạt chất Human Insulin tác dụng ngắn có đỉnh tác dụng (nhóm Rapid acting), Lantus có tác dụng kéo dài khơng có đỉnh tác dụng (nhóm Glargine hay Long lasting) Hãy giải thích phối hợp Actrapid với Lantus đơn thuốc bệnh nhân? Test phải thực trước lần tiêm Insulin cho bệnh nhân? • Sự phối hợp Actrapid Lantus sau: 6h, 11h, 17h: 10 UI Actrapid 21h: 20 UI Lantus Trả lời : - Do thời gian tác dụng Human Insulin kéo dài khoảng 4.5h nên cách tiếng (6h, 11h, 17h), bệnh nhân tiêm Actrapid lần, tiêm thực trước bữa ăn 30 phút để kịp thời kiểm soát đường huyết bệnh nhân sau bữa ăn - Vào lúc 21h, bệnh nhân tiêm Lantus thay cho Actrapid trước ngủ Lantus có hoạt lực kéo dài đến 20 tiếng – dài nhiều so với giấc ngủ bệnh nhân, kiểm sốt đường huyết bệnh nhân ổn định mức mong muốn đêm ban đêm thời điểm bệnh nhân nhân viên y tế khơng phát kiểm sốt biến chứng tăng đường huyết 29 * Test thử đường máu mao mạch phải thực trước lần tiêm Insulin để kiểm tra tác dụng liều Insulin trước đó, từ điều chỉnh liều Insulin cho lần tiêm để không gây biến chứng hạ đường huyết (dùng liều Insulin) tăng đường huyết (dùng không đủ liều Insulin) Câu 5: Janumet thuốc có chứa hoạt chất: Metformin, Sitagliptin Hai hoạt chất có tác dụng kết hợp điều trị đái tháo đường type 2? Giải thích bệnh nhân kê Insulin kết hợp Janumet để kiểm soát đường huyết định Janumet liều nhất/ngày sau bữa ăn tối, đồng thời phải uống nguyên viên thuốc, không bẻ, nhai nghiền? Trả lời: * Janumet gồm hoạt chất: - Metformin: thuộc nhóm biguanid, làm giảm sản xuất glucose gan, chậm hấp thu glucose ruột, tăng độ nhạy cảm với Insulin - Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 tăng hoạt tính GLP1 GIP tăng tiết Insulin, giảm tiết glucagon - Sử dụng hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với để kết hợp chế tác dụng khác => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm tác dụng phụ dùng nhóm thuốc - Metformin bào chế kết hợp với thuốc điều trị đái tháo đường thuộc nhóm khác (sitagliptin) để giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, hạn chế việc ngại quên uống thuốcở gan, chậm hấp thu glucose ruột, tăng độ nhạy cảm với Insulin - Sitagliptin: thuộc nhóm ức chế enzym DPP-4 => tăng hoạt tính GLP1 GIP => tăng tiết Insulin, giảm tiết glucagon - Sử dụng hoạt chất khác nhóm thuốc kết hợp với để kết hợp chế tác dụng khác => kiểm soát đường huyết nhanh hơn, giảm tác dụng phụ dùng nhóm thuốc - Metformin bào chế kết hợp với thuốc điều trị đái tháo đường thuộc nhóm khác (sitagliptin) để giảm số lượng viên thuốc uống hàng ngày, hạn chế việc ngại quên uống thuốc 30 * Thuốc định lần ngày vào sau bữa ăn tối do: - Metformin sitagliptin có thời gian tác dụng dài vòng 24h => dùng liều nhất/ngày - Metformin base yếu => uống thuốc sau bữa ăn, uống nguyên viên, để giảm nguy gây rối loạn tiêu hóa * Bệnh nhân dùng kết hợp Janumet Insulin do: - Việc phối hợp thuốc điều trị bệnh đái tháo đường typ điều tránh khỏi theo thời gian ngày, chức tụy tiết Insulin nội sinh giảm Tác dụng nhóm thuốc điều trị đái tháo đường type biguanid hay gliptin ngày giảm => đòi hỏi phải bổ sung Insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu cách đầy đủ Câu 6: Tại đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân Augmentin lại sử dụng sau bệnh nhân nhập viện ngày thứ mà không dùng từ đầu? Trả lời: Augmentin loại kháng sinh có thành phần hoạt chất kết hợp amoxicillin clavulanate có tác dụng chống nhiễm trùng nhiễm khuẩn xương khớp Mặt khác tiểu đường q trình bị bệnh có biến chứng xương khớp (nếu điều trị kịp thời có khả khỏi) Nên Augmentin sử dụng để tránh nhiễm trùng xương khớp tránh tác dụng phụ thuốc 31