Bệnh án răng trẻ em đau nhức răng hàm trên bên phải sau khi đã trám trước đó

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỆNH ÁN RĂNG TRẺ EM Học viên: ĐẶNG NHẬT QUANG Mã sinh viên: 22150111077 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023 BỆNH ÁN KHOA RĂNG TRẺ EM I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên: Mai Hồng Minh - Tuổi: 10 - Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Học sinh - Địa chỉ: B15 Đào Tông Nguyên, Thị trấn Nhà Bè, Huyện Nhà Bè, TPHCM - Điện thoại: 0974353336 - Mã y tế: 23026796 - Lý do vào viện: Đau nhức răng hàm trên bên phải sau khi đã trám trước đó II BỆNH SỬ - Cách đây 5 tháng, người nhà đưa bé đến khám răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP HCM để trám răng 16 bị sâu vỡ lớn và được chuyển khoa Răng trẻ em trám răng 16 bằng Composite - Cách đây 4 tháng, răng 16 có đau khi ăn nhai và được điều trị lấy miếng trám cũ, che tủy và trám lại bằng GIC - Ngày 11/09/2023, bé thấy đau nhức vùng răng 16 tự phát kể cả không ăn nhai, đau âm ỉ liên tục, cơn đau kéo dài 10 -15 phút, đau tăng vào ban đêm - Đến ngày 12/09/2023, người nhà đưa bé đến tái khám được tư vấn nội nha răng 16 III TIỀN SỬ 3.1 Bản thân: Toàn thân - Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn - Chưa từng phẫu thuật - Không có dị tật bẩm sinh - Không có các bệnh lý về máu - Phát triển bình thường về thể chất và tinh thần Răng Hàm Mặt - Tự chải răng 2 lần/ ngày vào buổi sáng & tối bằng bàn chải và kem đánh răng - Không sử dụng chỉ nha khoa - Không có thói quen khám răng định kỳ 3.2 Gia đình: - Chưa phát hiện bất thường IV KHÁM LÂM SÀNG 4.1 Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng: thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: ⦁ Chiều cao: 1m46 ⦁ Cân nặng: 40kg ⦁ HA: 110/70 mmHg ⦁ Mặch: 80 lân/phút ⦁ Nhịp thở$: 20 lân/phút ⦁ Nhiệt độ : 37 độ C 4.2 Thăm khám cơ quan: ⦁ Tim mạch: T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lýnh lý ⦁ Hô hâ'p: Không ho, âm phề' bào rõ ⦁ Tiều hóa: Bụng mềm không u cục Gan lách không ló$n ⦁ Tiề't niệ6u: Nu$ó$c tiề7u vàng trong, thặ6n không ló$n ⦁ Thân kinh, co$ xu$o$ng khó$p : Không teo co$, cú$ng, khó$p ⦁ Các co$ quan khác: Hiệ6n tặi chu$a phát hiệ6n bâ't thu$ờ$ng 4.3 Khám chuyên khoa: 4.3.1 Ngoài mặt Hình 1: Ảnh ngoài mặt nhìn thẳng và nhìn nghiêng • Mặt cân xứng qua đường giữa • Da niêm hồng hào • Không chấn thương dị tật, u bướu • Không sờ thấy hạch ngoại biên • Tuyến nước bọt bình thường, không sưng, không đau • Cảm giác da bình thường, không có khối sưng, đau ngoài mặt 4.3.2 Khám khớp thái dương hàm: • Khớp TDH 2 bên cân xứng, không sưng • Ấn vào khớp 2 bên không đau • Hàm dưới vận động trong giới hạn bình thường, trơn tru • Không nghe tiếng kêu ở khớp khi vận động hàm dưới 4.3.3 Trong miệng - Khám mô mềm: - Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái: bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết - Lỗ ống wharton, lỗ ống Stenon không viêm, không đau - Lưỡi mềm, hoạt động bình thường - Thắng môi bình thường - Nước bọt loãng lượng vừa, tính chất bình thường -Khám khớp cắn: - Hạng I Angle (P), Hạng III Angle (T) theo R6 - Cắn phủ : 1mm - Cắn chìa : 0.5 mm - Há miệng tối đa: 40mm - Khớp cắn ngược R15,16- R45,46 - Khám răng: Hàm trên: + Răng 16: • Có miếng trám GIC cũ • Không phát hiện sưng ở nướu răng và ngách hành lang • Không lung lay • Gõ dọc (+) nhẹ + R13,23 đang mọc, lệch ngoài + R12,22 lệch trong + R15,14,25,26 sâu men + R17,27 chưa mọc Hàm dưới: + R36,46 có miếng trám GIC cũ - Khám mô nha chu: • Mảng bám mỏng, bám mặt ngoài và mặt trong ⅔ thân răng ở R12 - >22.Còn lại các răng khác mảng bám mỏng, bám mặt ngoài và mặt trong dưới ⅓ thân răng • Nướu đổi màu, viêm nhẹ, nướu đỏ ở mặt ngoài R13 ->23 • Thăm dò có chảy máu vùng răng 11,21 • Không có túi nha chu V Chẩn đoán sơ bộ - Viêm nướu 2 hàm do mảng bám - Viêm tuỷ cấp R16 - R15,14,25,26 sâu men - Cắn ngược R15,16 - 45,46 VI Chẩn đoán phân biệt - Viêm tuỷ cấp R16 - Abcess quanh chóp cấp R16 VII Đề nghị cận lâm sàng Đề nghị chụp Panorex hoặc phim quanh chóp R16 Phim X- Quang: Phim quanh chóp răng 16: + Nhận xét: Hình ảnh X quang cho thấy răng 16 có miếng trám cũ lớn, chân răng đã đóng chóp, lamina dura không liên tục, khoảng dây chằng nha chu dãn ở chân trong răng 16 Các răng kế cận chưa ghi nhận bất thường trên phim XIII Biện luận chẩn đoán Ở bệnh nhân này, em chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục có triệu chứng R16 ( viêm tuỷ cấp R16) vì bệnh nhân có bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng điển hình của một tình trạng viêm quanh chóp cấp với triệu chứng cơ năng là đau tự phát, đau âm ỉ liên tục, mỗi cơn kéo dài 10-15 phút, tăng đau vào buổi tối Hỏi tiền sử bệnh nhân có che tuỷ và trám răng 16 trước đây Khám lâm sàng răng 16 có miếng trám GIC lớn kèm gõ dọc (+), vùng mô mềm quanh chóp R16 sờ không đau, không sưng, không abscess Phim quanh chóp R16 cho thấy lamina dura không liên tục, dãn dây chằng nha chu chân trong R16 Cho thấy đã có tình trạng viêm quanh chóp vùng chân trong R16 Đối với bệnh nhân này, cần chẩn đoán phân biệt với tình trạng viêm quanh chóp cấp răng cũng có triệu chứng đau nhưng thường là đau liên tục, dữ dội, đau lan lên thái dương, răng cảm giác trồi, lung lay Niêm mạc đáy hành lang xung huyết, phù nề, đỏ, ấn đau Đặc biệt đau tăng khi gõ dọc cho thấy tình trạng viêm quanh chóp Đối với viêm quanh chóp cấp thì tủy răng có thể còn sống hoặc chết IX Tóm tắt bệnh án - Bệnh nhân nữ 10 tuổi đến khám vì lý do đau răng + Khám lâm sàng thấy: - Răng 16 có miếng trám GIC cũ, gõ dọc (+) nhẹ, có hiện tượng đau nhức tự phát, liên tục âm ỉ, đau nhiều vào ban đêm - Viêm nướu - R15,14,25,26 sâu men - Cắn ngược R15,16 - 45,46 + X quang: răng 16 có miếng trám cũ lớn, chân răng đã đóng chóp, lamina dura không liên tục, khoảng dây chằng nha chu dãn, thấu quang vùng quanh chóp chân trong răng 16 X Chẩn đoán xác định - Viêm tuỷ cấp R16 - Viêm nướu 2 hàm - R15,14,25,26 sâu men - Cắn ngược R15,16 - 45,46 XI Kế hoạch điều trị - Cạo vôi răng - Nội nha R16 và phục hồi R16 - Theo dõi sâu men R15,14,25,26 - Chỉnh nha làm đều răng và cắn ngược R15,16-45,46 XII Tiến hành điều trị Thời gian Nội dung Kết quả 12/09/2023 • Khám, chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị • Giải thích cụ thể cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tình trạng răng miệng và kế hoạch điều trị • Khám lâm sàng: chụp phim quanh chóp răng 16 18/09/2023 • Cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng • Nội nha R16: + Mở tuỷ + Lấy sạch tủy còn sót bằng trâm gai + Đo CDLV: ống trong 19 mm; ống ngoài xa, ngoài gần 17 mm + Sửa soạn ống tuỷ bằng trâm tay đến F3 ống trong; F1 ống ngoài xa, ngoài gần + Thử cone + Bơm rửa NaCl 0,9% + Đặt mèche + Trám tạm bằng chất trám tạm Ceivitron + Mở miếng trám tạm + Bơm rửa NaCl 0,9% + Thấm khô ống tủy bằng cone giấy + Trám bít ống tủy + Chụp phim kiểm tra sau trám bít + Trám tạm bằng chất trám tạm Ceivitron 22/09/2023 + Trám kết thúc răng 16 bằng GIC XIII Tiên lượng và dự phòng 13.1 Tiên lượng: Khá - Phim X-quang sau điều trị cho thấy đã bít kín tốt hệ thống ống tủy răng 16 - Bệnh nhân hợp tác tốt, tuân thủ các hướng dẫn chăm sóc sau điều trị, hướng dẫn vệ sinh răng miệng 13.2 Dự phòng: - Tái khám sau 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng tiếp theo - Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, thói quen ăn uống - Lên kế hoạch phục hình cố định cho răng 16 để tránh nứt tét răng - Tái khám định kỳ 6 tháng/ lần - Theo dõi sự mọc răng và sâu men răng - Chỉnh nha điều trị răng lệch lạc và cắn chéo vùng hàm I, IV